A Fisioterapia no tratamento da espondilite anquilosante
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1 A Fisioterapia no tratamento da espondilite anquilosante Jair de Souza Rezende Júnior ¹ Dayana Priscila Maia Mejia ² E-mail: [email protected] Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia- Faculdade Ávila Resumo Introdução: a espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva. Geralmente se inicia no adulto jovem, preferencialmente no sexo masculino, na cor branca .Objetivo: a intervenção fisioterapêutica tem como objetivo atuar de maneira preventiva retardando o processo de evolução da patologia.Objetivos Específicos: 1. Estudar o processo de evolução da doença buscando a melhor forma de tratamento para os pacientes. 2. Entender a Fisioterapia como fator que retarde a evolução do paciente. 3. Descrever os efeitos da Fisioterapia e os fatores que contribuem para a melhora da funcionalidade do paciente. Resultados: a conduta fisioterapêutica atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da espondilite anquilosante, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas. Conclusão: observou-se que há poucos trabalhos disponíveis que mostrem a efetividade da intervenção fisioterapêutica em espondilite anquilosante.Contudo, podemos alcançar objetivos no tratamento, que estão relacionadas na redução da dor, rigidez articular, inflamação, e sua conseqüente incapacidade funcional. Palavras-chave: Anquilose; Espondilolistese; limitação funcional. 1.INTRODUÇÃO A Espondilite Anquilosante é uma doença inflamatória sistêmica de padrão reumatismal que atinge de forma predominante a coluna vertebral , sofrendo as articulações sacro-ilíacas, inflamação das inserções de ligamentos, cápsulas articulares e tendões, nomeadamente ao nível da face plantar do calcanhar e dos contornos da bacia. A forma juvenil da doença costuma aparecer inicialmente com artrite periférica , na maioria dos casos nas grandes articulações dos membros inferiores, a espondilite anquilosante tem o ápice de sua evolução após alguns anos , já na fase adulta , geralmente com a lombalgia inflamatória ,já nessa fase a evolução da doença é muito agressiva e praticamente impossível a não utilização de medicação e fisioterapia para o portador da espondilite anquilosante ter as mínimas condições na sua vida diária. O diagnóstico da espondilite anquilosante normalmente é tardio , pois, os sinais e sintomas são semelhantes as patologias mais comuns da coluna , como dores causadas pela má postura e dores traumáticas. Para o diagnóstico da espondilite anquilosante anquilosante são necessárias alguns critérios clínicos , critério radiológico , além de exames laboratoriais para a confirmação da inflamação na coluna. O exame radiológico serão avaliados as articulações sacroilíacas e da coluna ,onde poderá revelar alguns sinais da doença , porém na fase inicial as imagens adquiridas no exame de raio __________________________________________________________________________ ¹ Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia ² Orientadora , fisioterapeuta especialista em metodologia do ensino superior , mestranda em bioética e direito em saúde . 2 x , podem ser normal , com isso dificultando ainda mais o diagnóstico da espondilite anquilosante. Geralmente inicia-se no adulto jovem, preferencialmente no sexo masculino, comum em populações brancas, onde a prevalência do HLA-B27 (antígeno leucocitário humano), é significativamente maior. Entre as manifestações clínicas, tanto as articulações sacroilíticas como a sínfise pubiana serão comprometidas pelo processo inflamatório, geralmente a primeira manifestação da espondilite anquilosante, será uma sacroílite (SATO, 2004). A evolução costuma ser ascendente, acometendo progressivamente a coluna dorsale cervical, contribuindo para o desenvolvimento da “postura do esquiador”, caracterizada pela retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical (com projeção da cabeça para a frente). Dependendo da sua atividade e gravidade, altera a qualidade de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade física, social, econômica ou psicológica. Devido os acometimentos na coluna vertebral, acima citados, esses pacientes podem apresentar desequilíbrios musculares, onde a cadeia muscular anterior fica contraída e a cadeia muscular posterior fica alongada, ocorrendo a diminuição da flexibilidade dos músculos levantador da escápula, esternocleidomastóideo, escalenos e subocciptal, eretores da espinha cervical anterior , torácicos superiores e músculos abdominais. Os músculos do tórax anteriores (intercostais), os músculos peitorais maior e menor, grande dorsal, serrátil anterior, eretores da espinha torácica, rombóides e trapézio médio, extensores do quadril, extensores lombares e flexores do quadril ficam contraídos. De acordo com Kisner (2005), deve-se aplicar técnicas de alongamento nas estruturas que encontram-se contraídas e fortalecer os grupos musculares que estão com a flexibilidade diminuída e alongadas, extensão na coluna dorsal, rotação de tronco e pescoço. Os programas domiciliares são de grande importância em todos os aspectos patológicos crônicos do aparelho locomotor. Sem dúvida, na espondilite anquilosante esta importância, é ainda maior, já que o único tratamento efetivo de que se dispõe para lutar contra a anquilose é o exercício físico (GABRIEL, 2001). A intervenção fisioterapêutica é parte fundamental do tratamento. Atua de maneira preventiva ou retardando as complicações, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas, intervindo na melhora das atividades de vida diária dos portadores desse aspecto patológico. Portanto, será fundamental insistir na motivação do paciente, procurando, a mudança de hábitos sedentários por outros mais ativos, com sessões curtas de exercícios ativos de intensidades leves, onde o paciente possa sentir-se a vontade e confortável na prática do mesmo. 2. A INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA A intervenção da fisioterapia atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da espondilite anquilosante, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas , com isso possibilitando ao portador da espondilite anquilosante uma significante melhoria nas atividades diárias e consequentemente na qualidade de vida desse indivíduo,existem meios mais eficientes para conseguir ganhar ou simplesmente aumentar a amplitude de movimento é trabalhar de forma mais categórica as atividades funcionais dentro dos programas de alongamentos para usar cada vez mais a amplitude conquistada com a partir da intervenção da fisioterapia , porém sem que essa amplitude de movimento cause dor ao paciente.As principais atividades , devem trabalhar os movimentos ativos dos pacientes tanto de membros superiores e inferiores .repetindo aquela situação básica , sem causar dor ao paciente , e ainda possibilitando o mesmo a voltar a praticar no mínimo as mais simples atividades diárias , e com isso ocorrerá uma enorme melhora funcional e qualidade de vida do paciente. 3 2.1 MÉTODOS E TÉCNICAS Hidroterapia O objetivo da hidroterapia no tratamento de pacientes com Espondilite Anquilosante é combater os problemas respiratórios adquiridos ,trabalhar também para a diminuição da dor e aumento da mobilidade articular, indivíduo com Espondilite Anquilosante é portador de uma enorme rigidez muscular , provocando dores crônicas nas regiões lombar , tórax e cervical, causando a diminuição da mobilidade articular do mesmo obrigando-o a movimentar-se em bloco surgindo assim disfunções musculares e complicações na marcha. Dentro da hidroterapia existem algumas técnicas/métodos utilizados no tratamento da Espondilite Anquilosante tais como :Método de Bad Ragaz e Método de Watsu. Eletroterapia A utilização da eletroterapia em pacientes reumáticos , incluindo pacientes com espondilite anquilosante , são bem aceitos , pois as diversas formas e técnicas da eletroterapia dentro da fisioterapia, atuam em vários seguimentos na recuperação do paciente , como a diminuição da analgesia , a diminuição da rigidez muscular e articular , desencadeada pela patologia , com isso contribuindo na melhora funcional do paciente, algumas técnicas de eletroterapias utilizadas em paciente reumáticos , incluindo os pacientes portadores da espondilite anquilosante , são de grande importância como o tens , ondas curtas e o laser.Basicamente todas trabalhos utilizados na eletroterapia , tem como os principais objetivos relaxamento da musculatura(normalmente muito tensa e rígida) ,diminuição da rigidez articular e a diminuição da dor , dor essa sendo um dos principais vilões aliados da espondilite anquilosante, 3. METODOLOGIA Neste artigo serão utilizadas pesquisas de revisão bibliográfica e artigos científicos online tomando como base: lilacs e scielo. Pois, consultamos os termos: anquilose, articulações, reumatologia. Onde, por meio de suas concepções sobre os efeitos da intervenção fisioterapêutica nas atividades de vida diária em pacientes com espondilite anquilosante, estaremos debatendo, questionando, para que possamos ter uma análise de estudo dos mesmos no qual tiraremos nossa própria conclusão, sobre o estudo realizado. Partindo do princípio, acredito serem estas as intervenções mais eficazes para melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores dessa doença. Aplicamos critérios de inclusão, baseado em pesquisa de livros e artigos científicos de 2000 a 2009. Quanto aos critérios de exclusão, utilizamos os anos de publicação fora do período acima citado, pois o assunto abordado tem poucos livros , revistas e até artigos cientificos publicados sobre a espondilite anquilosante , com isso dificultando consideravelmente o diagnóstico e principalmente o tratamento da espondilite anquilosante. 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Esopatias (inflamações nas inserções dos tendões e/ou ligamentos nos ossos) costumam ser manifestações iniciais na doença de início juvenil e acometem preferencialmente a inserção de tendão de Aquiles e a fáscia plantar , devido essas áreas acometidas poderá aplicar crioterapia e eletroterapia, para minimizar a dor , onde facilitará seus exercícios (Dzieazic , 2001). Por outro lado, Sato (2004), estudou alterações patológicas que afetam basicamente as fixações ligamentares aos ossos, acometimento das articulações sacro-ilíacas juntamente com artropatia inflamatória periférica. Em cima desse quadro clínico, indicou termoterapia com infravermelho e compressa quente, para minimizar dor, espasmo muscular, melhor amplitude de movimento. De acordo com Kisner (2005), devemos examinar se há sinais de diminuição da flexibilidade muscular, restrições articulares, fraqueza muscular e comprometimentos do equilíbrio. 4 Iniciar os exercícios e os procedimentos de mobilização em um grau apropriado à condição do paciente. A espondilite anquilosante, dependendo da sua atividade e gravidade, altera a qualidade de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade física, social, econômica ou psicológica. Portanto, exige um conjunto de medidas terapêuticas , através da reparação ou manutenção da capacidade de executar tarefas no seu dia-a-dia, ou seja, reparação ou manutenção da capacidade funcional, promovendo a melhora na qualidade de vida Buss (2004). Segundo Rebelatto (2004), um dos principais problemas enfrentando pelas pessoas portadoras dessa patologia é a dificuldade de realizar suas atividades da vida diária , tais como:realizar seus cuidados pessoais de pentear o cabelo, escovar os dentes, fazer a barba, vestir-se e enxugar-se sozinho, necessita-se de auxílio para alimentar-se, para realizar transferência na cama, para sentar, até mesmo o calçar os sapatos, fazer o uso de escadas e tomar banho. Pretende-se verificar com esta pesquisa bibliográfica, a eficácia de um tratamento fisioterapêutico em uma doença que é considerada como uma condição crônica e progressiva do grupo das espondiloartropatias. É um grupo inter-relacionado de doenças que apresentam características epidemiológicas, clínicas, anatomopatológicas, radiológicas e imunogenéticas. Estas características são: alterações patológicas que afetam basicamente as fixações ligamentares aos ossos (entesite), acometimento das articulações sacro-ilíacas juntamente com artropatia inflamatória periférica, ausência de fator reumatóide e associação com o HLA-B27 (gen leucocitário humano). Essa associação sugere que esta demarcação genética é imunologicamente mediada, e responde à exposição de fatores ambientais em indivíduos predispostos ao desenvolvimento desta doença. Inicialmente, o paciente apresenta sacroílite e costuma queixar-se de dor lombar baixa de ritmo inflamatório, caracterizada por melhorar com o movimento e piorar com o repouso, apresentando rigidez matinal prolongada (SATO, 2004). A intervenção fisioterapêutica atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da espondilite anquilosante, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas, e com isso, adotando medidas terapêuticas, através da reparação ou manutenção da capacidade de executar tarefas no seu dia-a-dia, promove melhora na qualidade de vida (BUSS et al., 2004). O meio mais eficaz de conseguir aumentos permanentes na ADM (amplitude de movimento) é integrar as atividades funcionais no programa de alongamento para usar a amplitude conquistada. Os movimentos ativos devem estar dentro de uma amplitude de movimento que não cause dor. Os movimentos funcionais para os membros superiores ou inferiores ou a coluna devem envolver; estender os braços na direção de objetos, segurar, rodar, inclinar-se, empurrar e puxar objetos; e agachar-se. Assim que tenham sido conseguidos aumentos, ainda que pequenos, na extensibilidade dos tecidos e na amplitude de movimento, fazer o paciente usar a amplitude ganha com movimentos que simulem atividades funcionais (KISNER, 2005). Os principais objetivos no tratamento desses pacientes, serão respectivamente: o alívio das dores, diminuição das inflamações e das contraturas, manutenção da postura, manutenção das funções articulares e evitar deformidades atróficas. Tendo como condutas, hidroterapia aplicando técnicas de halliwick (equilíbrio, independência individual, reeducação postural), watsu (alongamento com movimentos rotacionais, relaxamento), bad ragaz (promove reeducação, fortalecimento, alongamento e inibição do tônus muscular), eletroterapia e massoterapia: analgésica e relaxamento; cinesioterapia: como se trata de uma moléstia deformante é necessário contrabalancear a tendência anquilosante, realizando: flexibilidade da coluna vertebral, flexibilidade das articulações periféricas, alongamentos musculares, mobilizações passivas, fortalecimentos e expansibilidade torácica. 5 Uma das prioridades da reabilitação desses pacientes deverá ser dirigida ao aparelho respiratório. Devido diminuição da mobilidade da caixa torácica, pode causar doenças respiratórias como pneumonia, atelectasia. Os músculos intercostais internos e externos podem ficar contraídos com aderência. Com isso sobrecarrega o diafragma que fica fadigado, devido o aumento do trabalho respiratório, empregando exercícios respiratórios como: inspiração profunda, compressão-descompressão, redirecionamento de fluxo, respiração associada aos membros superiores, liberação diafragmática, que visam a conservação ou aumento da expansibilidade torácica, prevenindo complicações respiratórias. Podemos também, intervir auxiliando na confecção de órtoses, na ergonomia da residência do acometido. Para isso, será fundamental insistir na motivação do paciente, procurando a mudança de hábitos sedentários por outros mais ativos, assim melhorando suas atividades de vida diária. O relato deste estudo demonstra que o acometimento articular periférico é caracterizado pela presença de oligoartrite e entesopatias. A oligoartrite predomina-se em grandes articulações de membros inferiores, como tornozelos, joelhos e coxofemorais. Ombros, esternoclaviculares e articulações costocondrais (causando dor torácica) também podem ser acometidas. As entesopatias (inflamações nas inserções dos tendões e/ou ligamentos nos ossos) costumam ser manifestações iniciais na doença de início juvenil e acometem preferencialmente a inserção de tendão de Aquiles e a fáscia plantar. Devido essas áreas acometidas poderá aplicar crioterapia e eletroterapia, para minimizar dor, onde facilitará seus exercícios Dziedzic (2001). Por outro lado, Sato (2004), estudou alterações patológicas que afetam basicamente as fixações ligamentares aos ossos, acometimento das articulações sacro-ilíacas juntamente com artropatia inflamatória periférica. Em cima desse quadro clínico, indicou termoterapia com infravermelho e compressa quente, para minimizar dor, espasmo muscular, melhorar amplitude de movimento. De acordo com Kisner (2005), devemos examinar se há sinais de diminuição da flexibilidade muscular, restrições articulares, fraqueza muscular e comprometimentos do equilíbrio. Iniciar os exercícios e os procedimentos de mobilização em um grau apropriado à condição do paciente. A espondilite anquilosante, dependendo da sua atividade e gravidade, altera a qualidade de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade física, social, econômica ou psicológica. Portanto, exige um conjunto de medidas terapêuticas, através da reparação ou manutenção da capacidade de executar tarefas no seu dia-a-dia, ou seja, reparação ou manutenção da capacidade funcional, promovendo a melhora na qualidade de vida (BUSS et al., 2004). A Fisioterapia atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da espondilite anquilosante, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas, e com isso, adotando medidas terapêuticas, através da reparação ou manutenção da capacidade de executar tarefas no seu dia-a-dia, promove melhora na qualidade de vida (BUSS et al., 2004). O meio mais eficaz de conseguir aumentos permanentes na ADM (amplitude de movimento) é integrar as atividades funcionais no programa de alongamento para usar a amplitude adquirida. Segundo Rebelatto (2004), um dos principais problemas enfrentados pelas pessoas portadoras dessa patologia é a dificuldade de realizar suas atividades da vida diária, tais como: realizar seus cuidados pessoais de pentear cabelo, escova os dentes, fazer a barba, vestir-se e enxugarse sozinho, necessita-se de auxilio para alimentar-se, para realizar transferência na cama, para sentar, até mesmo o calçar sapato, fazer o uso de escadas e tomar banho. 6 Segundo Kisner (2005), se o paciente tem mobilidade limitada ou dolorosa, examinar e indicar quais tecidos estão limitando a função e o estado da patologia. Determinar se o tratamento será dirigido primariamente para alívio da dor ou para alongamento de uma limitação de articulação ou de tecido mole. A qualidade da dor ao testar a amplitude de movimento ajuda a determinar o estágio de recuperação e a dosagem das técnicas usadas para o tratamento. Se a dor ocorre antes da limitação do tecido, como quando ocorre com a defesa muscular após uma lesão aguda ou durante o estágio ativo de uma doença, podem-se técnicas articulares suaves de inibição rítmica. Se a dor for experimentada após ser encontrada a limitação tecidual devido ao alongamento de tecido capsular ou periarticular retraído, a articulação rígida poderá ser agressivamente alongada com técnicas de mobilização intraarticular e o tecido periarticular com as técnicas de alongamentos suaves específicas as estruturas retraídas são usadas para melhorar gradualmente o movimento, contudo sem exacerbar a dor. Gabriel (2001), cita que é de grande importância no tratamento fisioterapêutico, trabalhar em cima da intervenção respiratória e do aparelho locomotor, que visa fundamentalmente a redução da dor e da rigidez articulares através da eletroanalgesia e da termoterapia, além da importante prevenção de deformidades incapacitantes por meio da cinesioterapia. Visa também manter ou recuperar a amplitude de movimentos da coluna vertebral, inclusive da coluna cervical quando envolvida, além dos quadris e ombros quando acometidos. Podendo utilizar primeiramente exercícios respiratórios, devido a diminuição da expansão da caixa torácica, reexpandir com inspiração profunda, redirecionamento de fluxo, liberação diafragmática. Também, devem-se fazer exercícios de rotação do pescoço e tronco, na posição de quatro apoio, bipedestação, rotação de ombro e pendulares. Também, a adequação dos calçados, treina de marcha, bem como o emprego das palmilhas, e calcanheiras antiimpacto, no alívio da talalgia. Há muitos tipos de intervenções fisioterapêuticas elaboradas para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e, consequentemente, a amplitude de movimento. Alongamento e mobilização são termos gerais que descrevem qualquer manobra fisioterapêutica que aumente a extensibilidade dos tecidos moles restritos (KISNER, 2005). Segundo Buss et al. (2004), atuamos de maneira preventiva ou retardando as complicações. Exprimem que o único tratamento efetivo de que se dispõe para lutar contra a anquilose é o exercício físico com natação, bicicleta ergométrica. A reabilitação física desses pacientes deve ser dirigida aos aparelhos respiratório, caixa torácica, com: inspiração profunda, compressão-descompressão, redirecionamento de fluxo, respiração associada aos membros superiores, liberação diafragmática, que visam a conservação ou aumento da expansibilidade torácica, prevenindo complicações respiratórias, devido, contraturas e rigidez apresentadas, na região torácica, caso o paciente venha apresentar alguma dessas doenças respiratórias, primeiramente, faremos higiene brônquica, com vibrocompressão, drenagem postural, huffing, estimular tosse, depois reexpandir. E aparelho locomotor, que visa fundamentalmente na redução da dor e de rigidez articulares através da eletroanalgesia e da termoterapia, além da importante prevenção de deformidades incapacitantes por meio da cinesioterapia, visa também manter ou recuperar amplitude de movimentos da coluna vertebral, inclusive da coluna cervical quando envolvida, além dos quadris e ombros quando acometidos (SATO, 2004). Segundo Gabriel (2001), na fase inicial do tratamento do paciente espondilítico, de forma preventiva, serão acrescentadas atividades aeróbicas associadas a algumas práticas desportivas. Esportes esses recomendados que possam favorecer a extensão de tronco, quadris e joelhos e a flexão e abdução de ombros, tais como: natação (estilo craw), tênis (flexão e extensão de joelhos e quadris, ainda favorecendo a expansão da caixa torácica , marchas 7 prolongadas (reforçam o trabalho muscular das extremidades inferiores), juntamente com a corrida (teste de Cooper). Devido ocorrer acometimento da coluna dorsal e cervical, contribuindo para o desenvolvimento da “postura do esquiador”, caracterizada pela retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical. Após adquirir essa postura, ocorre diminuição da mobilidade da caixa torácica, pode causar doenças respiratórias como pneumonia, atelectasia, entre outras. Os músculos intercostais internos e externos podem ficar contraídos com aderência. Com isso sobrecarrega o diafragma que fica fadigado, devido o aumento do trabalho respiratório. Então, para reabilitação do aparelho respiratório empregam-se os exercícios respiratórios como: inspiração profunda, compressão-descompressão, redirecionamento de fluxo, respiração associada aos membros superiores, liberação diafragmática, que visam a conservação ou aumento da expansibilidade torácica, prevenindo complicações respiratórias, devido, contraturas e rigidez apresentadas, na região torácica, caso o paciente venha apresentar alguma dessas doenças respiratórias, primeiramente, faremos higiene brônquica, com vibrocompressão, drenagem postural, huffing, estimular tosse, depois reexpandir (AZEREDO, 2000). Kisner (2005), comenta que devido os acometimentos na coluna vertebral, acima citados, esses pacientes podem apresentar comprometimentos musculares com diminuição da flexibilidade ficando alongados os músculos (levantador da escápula, esternocleidomastóideo, escalenos e subocciptal, eretores da espinha cervical anterior e torácicos superiores e inferiores, rombóides e trapézio médio, reto do abdome, extensores do quadril, extensores lombares). E diminuição de mobilidade, contraindo os músculos do (tórax anterioresintercostais, os músculos peitoral maior e menor, grande dorsal, serrátil anterior, ílio-psoas). Então, devemos aplicar técnicas de alongamento nas estruturas que encontram-se contraídas e fortalecer os grupos musculares que estão com a flexibilidade diminuída, extensão na coluna dorsal, rotação de tronco e pescoço. O objetivo da hidroterapia no tratamento de pacientes com Espondilite Anquilosante é combater os problemas respiratórios adquiridos ,trabalhar também para a diminuição da dor e aumento da mobilidade articular.O indivíduo com Espondilite Anquilosante é portador de uma enorme rigidez muscular , provocando dores crônicas nas regiões lombar , tórax e cervical, causando a diminuição da mobilidade articular do mesmo obrigando-o a movimentar-se em bloco surgindo assim disfunções musculares e complicações na marcha. Dentro da hidroterapia existem algumas técnicas/métodos utilizados no tratamento da Espondilite Anquilosante tais como :Método de Bad Ragaz e Método de Watsu. No Bad Ragaz, os técnicas são realizados em águas quentes, com o objetivo de fortalecimento, alongamento e relaxamento muscular , trabalhando exercícios de estabilização e exercícios resistidos agindo diretamente na rigidez muscular causada pela Espondilite Anquilosante.Os exercícios utilizados no Bad Ragaz são treinamento de marcha , estabilização de tronco,com intuito de ganhar amplitude articular. A técnica de Watsu é realizada em água morna tal como o método de Bad Ragaz , com o objetivos semelhantes quais sejam relaxamento muscular , enfatizando principalmente o alongamento, combatendo a rigidez muscular adquirida através da Espondilite Anquilosante. O método de Watsu é bem simples ,pois através deste o Fisioterapeuta trabalha com o seu paciente, posições simples que incluem os movimentos básicos e de livre flutuação, contribuindo desta forma para a grande eficácia do método possibilitando uma grande melhoria nas AVD’S dos pacientes com Espondilite Anquilosante. Ruoti (2000), o combate aos problemas respiratórios está entre os principais efeitos da hidroterapia. De acordo com os especialistas, a água é capaz de ajudar a resolver o problema. A própria pressão que a água exerce sobre a caixa torácica auxilia nos exercícios para os músculos respiratórios, melhorando a capacidade pulmonar. O lado positivo é que a 8 hidroterapia alia exercícios específicos, o que ajuda a corrigir a postura corporal, relaxar e alongar os músculos respiratórios contribuindo para a melhora da função pulmonar . Também, podemos melhorar a flexibilidade e fortalecer a musculatura da coluna vertebral, onde facilita a recuperação funcional, proporcionando um ambiente que aumente a habilidade, tanto do paciente como do fisioterapeuta. Com o objetivo de facilitar exercícios de amplitude de movimento, favorecer o relaxamento do paciente atividade com descarga de peso, simulação de atividades funcionais. A flutuabilidade dá ao paciente uma ausência relativa de peso e retira as cargas das articulações permitindo a realização de movimentos ativos com maior facilidade e permite ao profissional um acesso tridimencional ao mesmo. Aplicam-se as técnicas de halliwick (equilíbrio, independência individual, reeducação postural), watsu (alongamento com movimentos rotacionais, relaxamento), bad ragaz (promove reeducação, fortalecimento, alongamento e inibição do tônus muscular). A utilização da eletroterapia em pacientes reumáticos , incluindo pacientes com espondilite anquilosante , são bem aceitos , pois as diversas formas e técnicas da eletroterapia dentro da fisioterapia, atuam em vários seguimentos na recuperação do paciente , como a diminuição da analgesia , a diminuição da rigidez muscular e articular , desencadeada pela patologia , com isso contribuindo na melhora funcional do paciente , e com isso buscar a melhora da qualidade de vida ou no mínimo a realização das atividades de vida diária ( AVD’S). As técnicas ou melhor dizendo os equipamentos utilizados (na eletroterapia) , no auxílio do tratamento fisioterapêutico podem ser o TENS , Ondas curtas e o Laser. O Tens trabalha diretamente com o relaxamento muscular e a diminuição da analgesia do paciente , com isso buscando sempre a melhora funcional do mesmo. Em relação ao ondas curtas a sua utilização no tratamento em pacientes com espondilite anquilosante , só poderá ser indicado na fase não aguda da patologia , pois a utilização do calor aumenta o metabolismo do paciente e outras alterações fisiológicas também. Efeitos fisiológicos , sendo a principal peça do tratamento da espondilite anquilosante através das ondas curtas , a utilização das ondas curtas na fase não aguda da espondilite , seria o efeito térmico em relação ao paciente , e com isso aumentando o fluxo sanguíneo , melhorando as inflamações adquiridas , podendo ganhar ainda mais elasticidade do tecido ,diminuição da rigidez articular ,diminuição dos espasmos musculares , mas principalmente diminuição da dor , com isso melhorando consideravelmente a mobilidade do paciente , prejudicada por conseqüência da espondilite anquilosante. Porém vale ressaltar que a utilização dos ondas curtas no tratamento da espondilite anquilosante só poderá ser indicada na fase não aguda , ou seja , no início da doença , contudo esta é o principal problema relacionada a espondilite anquilosante , que é o diagnóstico , geralmente o paciente só vai descobrir que tem espondilite anquilosante , num estágio mais avançando ,onde as suas limitações já estão alojadas e até mesmo as mais simples atividades não são mais realizadas. O Principal o objetivo do laser no tratamento da espondilite anquilosante é na diminuição da dor , o paciente com dor de imediato apresentará algumas limitações funcionais e articulares , limitações essas características da espondilite anquilosante , com isso agravando ainda mais o quadro do paciente portador da espondilite anquilosante. O laser entrará como técnica ,de alternativa e principalmente de auxiliar no tratamento da espondilite anquilosante , entendase que diminuindo a dor , aumenta a mobilidade articular e como conseqüência a melhora nas atividades de vida diária (AVD’S) do paciente , sendo essa a primeira meta a ser alcançado durante o tratamento fisioterapêutico em pacientes portadores da espondilite anquilosante. Uma das técnicas mais utilizadas pelos fisoterapeutas é a crioterapia ,porém ,no tratamento da espondilite anquilosante, a crioterapia vem sendo muito questionada nos últimos anos. A espondilite anquilosante é uma patologia de origem reumática , tendo a utilização do gelo (crioterapia) para combater a analgesia e os processos inflamatórios desencadeados pela espondilite anquilosante , sendo que , a analgesia e a inflamação são dois dos principais 9 sintomas da espondilite anquilosante , por isso, existem algumas correntes dentro da fisioterapia que ainda defende a utilização da crioterapia , como instrumento de auxílio no tratamento da espondilite anquilosante . Outras características importantes da espondilite anquilosante são as limitações funcionais e a rigidez muscular afetando toda a coluna vertebral , essas características batem de frente com a utilização da crioterapia como instrumento que possa auxiliar no tratamento da espondilite anquilosante , a corrente que é contra a indicação da crioterapia , apresenta como peça chave o gelo e os seus efeitos diretos , ou seja o gelo vai trabalhar de forma direta e proveitosa nos processos inflamatórios e na analgesia do portador da espondilite anquilosante , todavia age de forma negativa , no aumento da rigidez muscular e articular do(s) paciente(s) portador(es) da espondilite anquilosante. Retomando o tratamento específico da espondilite anquilosante , a fisioterapia tem diversas técnicas novas para auxiliar nos tratamentos de problemas na coluna vertebral , essas técnicas que vão dar um novo horizonte , uma pespectiva boa de melhora nas sua condiçoes físicas nos pacientes portadores da espondilite anquilosante , como o RPG e o Pilates , onde trabalhamos os problemas posturais e alongamentos do paciente , mas vale ressaltar que essas técnicas , só serão utéis caso a doença seja diagnosticada de forma imediata ou no máximo no nível intermediária da mesma. Os pacientes portadores de espondilite anquilosante (EA) não podem ficar períodos longos de imobilização , os exercícios físicos praticados regularmente , tem como objetivo manter a mobilidade e a flexibilidade da coluna vertebral , sem prejuízos para o indivíduo. A falta da prática de exercícios , poderá gerar uma incapacidade funcional permanente , por isso a utilização de novas técnicas que possam auxiliar no tratamento de pacientes com espondilite anquilosante (EA).Aconselha-se a sua prática diária e treino de postura a todas as pessoas portadoras de espondilite anquilosante , com isso entra as indicações das novas técnicas citadas a cima tais como :RPG e Pilates. A utilização do RPG e do Pilates , seguem a linha de melhorar a mobilidade articular , diminuir a analgesia , além de diminuir a rigidez muscular , e com o trabalho de alongamento , o objetivo também é o mesmo , além de trabalhar e melhorar a marcha , que é totalmente comprometida por consequência da espondilite anquilosante , e por fim proporcionar ao paciente , a pelo menos voltar a fazer as suas atividades de vida diária (AVD’S). O Pilates vem sendo muito procurado , por diversos tipos de pessoas/pacientes, inclusive sendo indicados por diversos reumatologistas para vários situações, e vem crescendo as correntes de indicações (Pilates), para o tratamento da espondilite anquilosante , já que a técnica estimula toda a parte física do doente/paciente. O Pilates trabalha também de forma harmoniosa a correção postural e a respiração simultânea do paciente ,pontos esses que são totalmente afetados pela espondilite anquilosante , alterações posturais e problemas respitarórios .Porém a utilização do Pilates tem que ser muito cuidadosa e bem realizada , feitas apenas por profissionais capacitadas de prefência com fisioterapeutas e que tenham participados e concluindo de forma satisfatória o curso de Pilates para o sucesso do tratamento da espondilite anquilosante seja maior e o objetivo traçado no tratamento seja alcançado. CONCLUSÃO Estudos revelam que a espondilite anquilosante é considerada o protótipo das espondiloartropatias, e foi reconhecida há milhares de anos pelos achados em estruturas esqueléticas encontradas em museus, mas somente no final do século XIX uma descrição clínica apurada da doença foi realizada. Foi de grande importância ter realizado este artigo, onde foram pesquisados, foram estudados e foram aprendidas coisa além do imaginado, sobre esse aspecto patológico, que antes era 10 achado ser uma simples doença desconhecida, pois, foi visto que existem muitos casos na população. Observou-se que há poucos trabalhos disponíveis que mostrem a efetividade da intervenção fisioterapêutica em espondilite anquilosante, e o comprometimento cinésio-funcional. Apesar dessas dificuldades, podemos alcançar objetivos no tratamento, que estão relacionadas na redução da dor, da rigidez articular, da inflamação, e da sua conseqüente incapacidade funcional, através da prevenção das deformidades osteoarticulares, em principal na coluna vertebral e no quadril, com uma visão paralela psicossocial e profissional do paciente. Um ponto muito importante ,porém muito difícil de ser alcançado dentro da relação tratamento da espondilite anquilosante e a fisioterapia seria o trabalho de prevenção da doença, difícil porque, geralmente a o portador da espondilite anquilosante , só vai saber que tem a doença geralmente num estágio de intermediária para avançado , com isso tornando-se mais complexo o tratamento da espondilte anquilosante. O tratamento preventivo seria importante , uma vez que a gravidade da doença , ocorre com a calcificação da coluna vertebral já consolidada , e o portador da espondilte anquilosante , já apresentando problemas posturais , problemas respiratórios ,analgesia, processos inflamatórios ,perda funcional e problemas na marcha ou seja o portador da espondile , já encontra-se num nível da doença no mínimo intermediário , e com isso as chances de sucesso com a fisioterapia (como tratamento) são menores. A espondilite anquilosante ,como as demais doenças de origem reumática dependeria de um diagnóstico bem antecipado e preciso ,quase que perfeito , pois o diagnóstico especificamente da espondilite e complexo , visto que os sinais e sintomas da doença ,geralmente só são identificados num estágio mais avançado da doença , ou seja com calcificação já alojada no paciente portador da espondilite anquilosante. Portanto, seria importante um estudo mais aprofundado voltados para diagnosticar de forma preventiva a espondilite anquilosante,com isso o fisioterapeuta estaria mais preparado para contribuir com a melhora e recuperação do seu paciente portador de espondilite anquilosante ,chegando ao primeiro objetivo que qualquer fisioterapeuta planeja em seu paciente com espondilite , que é no minímo melhorar as atividades de vida diária de seus pacientes. Desta forma seria de grande relevância estudos mais aprofundados relacionados a espondilite anquilosante , tais como estudos de casos , pesquisas de campo a longo prazo , com isso publicar novas literaturas ,para resultados mais específicos , e com isso melhorar ou até mesmo criar novas técnicas e métodos para um tratamento fisioterapêutico mais eficaz , dando aos pacientes uma possibilidade de melhora de sua possível e provável incapacidade funcional , mas com o principal objetivo de melhorar a capacidade vital ou simplesmente a melhoria nas atividades de vida diária (AVD’S) de cada paciente portador de espondilite anquilosante . REFERÊNCIAS AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia respiratória no hospital geral. São Paulo: Manole, 2000. BRAUN, J; SIEPER, J. Leflunomide in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003; 62: FRI0173. BUSS, D. C.; SILVA, M. D.; AGUIAR JÚNIOR, A. S. A.; ZABOTI, A. F. Conceitos, avaliação e tratamento da espondilite anquilosante. 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