Estado atual da radioterapia em rabdomiossarcoma

Estado atual da radioterapia
em rabdomiossarcoma
Henrique Braga
Médico Residente em Radioterapia
Universidade de São Paulo
Introdução
•
Tumor de partes moles mais comum na infância
–
•
Aproximadamente metade de todos os sarcomas de partes moles em crianças
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG)
–
IRS I (1988), IRS II (1993), IRS III (1995), IRS IV (2001)
Soft Tissue Committee of the Children’s Oncology Group (COG)
–
COG (“IRS V” 2008), ARST (“IRS VI”)
Grupo Coorperativo Brasileiro para Estudo dos Sarcomas na Infância (GCBSI)
•
Terapêutica Multimodal: Risco-Adaptada
–
Histologia
–
Sítio de Localização
–
Idade ao Diagnóstico
–
Amplitude da Ressecção Cirúrgica
–
Tamanho Tumoral (“T”)
–
Acometimento Linfonodal (“N”)
–
Metástases (“M”)
Histologia
Melhor
Prognóstico
•
Botrióide
•
Embrionário
•
Alveolar
•
Indiferenciados
Pior
Prognóstico
McDonald SM et al. In: Halperin EC, et al. Pediatric Radiation Oncology . 5th ed. Philadelphia: ippincott Willians & Wilkins; 2011.
Sítios de Localização
Sítios favoráveis:
Órbita
Genito-urinário nãopróstata / não-bexiga
Cabeça e Pescoço nãoparameníngeo (NP)
Paratesticular
Trato Biliar
McDonald SM et al. In: Halperin EC, et al. Pediatric Radiation Oncology . 5th ed. Philadelphia: ippincott Willians & Wilkins; 2011.
Sítios de Localização
Sítios desfavoráveis:
Próstata / Bexiga
Parameníngeo
Retroperitôneo / Tronco
Extremidades
McDonald SM et al. In: Halperin EC, et al. Pediatric Radiation Oncology . 5th ed. Philadelphia: ippincott Willians & Wilkins; 2011.
Estadiamento
• Estadiamento Cirúrgico-Patológico
-
“Grupo Clínico”
Guia a dose para RT
Grupo
Definição
I
Tumor localizado, ressecção completa, margens livres, sem comprometimento linfonodal
II
Tumor localizado, ressecção macro-total com:
(A) Margens +
(B) Linfonodos + , ressecados
(C) Ambos
III
Tumor localizado, ressecção incompleta ou biópsia apenas
IV
Metástases à distância
McDonald SM et al. In: Halperin EC, et al. Pediatric Radiation Oncology . 5th ed. Philadelphia: ippincott Willians & Wilkins; 2011.
Estadiamento
• Estadiamento IRSG
* Pre-tratamento
Estadio
Sítio do tumor primário
Tumor
Linfonodos
Regionais
Metástases à
distância
1
Órbita, CP não-parameníngeo,
GU não-próstata/bexiga, Trato
biliar
Qualquer tamanho
N0 / N1
M0
2
Outros
≤ 5 cm
N0
M0
3
Outros
≤ 5 cm
N1
M0
> 5 cm
N0 / N1
M0
4
Qualquer sítio
Qualquer tamanho
M1
RANEY RB, et al. The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG): major lessons from the IRS-I through IRS-IV studies as background for the current IRS-V treatment protocols. Sarcoma (2001) 5, 9- 15.
Estadiamento
• Estadiamento IRS V
-
Guia o prazo para início da RT
Risco
Baixo Risco
Risco Intermediário
Alto Risco
Histologia
Estadio
Grupo
Embrionário
1
I, II, III
Embrionário
2, 3
I, II
Embrionário
2, 3
III
Alveolar
1, 2, 3
I, II, III
Qualquer
4
IV
Childhood Rhabdomyosarcoma Treatment (PDQ®). National Cancer Institute.
Quimioterapia
• Padrão:
Vincristina, Dactinomicina, Ciclofosfamida (VAC)
• Outros:
Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida
Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida / Ifosfamida, Etoposideo
Vincristina, Doxorrubicina, Ifosfamida
Ciclofosfamida, Topotecano
Ifosfamida, Doxorrubicina
Ifosfamida, Etoposideo
Irinotecano, Vincristina
Vincristina, Dactinomicina
Carboplatina, Etoposideo
Vinorelbine, Ciclofosfamida
Vincristina, Irinotecano, Temozolamida
• Dactinomicina e Doxorrubicina devem ser suspensas durante a RT
NCCN - National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version 3.2012. Soft Tissue Sarcoma.
Radioterapia – Grupo I
Grupo I
Ressecção completa
:
Margens livres
e
Linfonodos ( − )
• “ ADJUVÂNCIA”
Fator de risco = Histologia
Dose
IRS IV
COG D9602
I (Embrionário)
0
0
I (Alveolar)
41,4 Gy
36 Gy
Breneman J, et al. Local control with reduced-dose radiotherapy for low-risk rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group D9602 study.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jun 1;83(2):720-6.
Radioterapia – Grupo II
Grupo II
Ressecção Macro-Total :
Margens ( + )
e/ou Linfonodos ( + ) ressecados
• “DOENÇA MICROSCÓPICA”
Dose
II
* IIA (Baixo Risco)
Embrionários
Linfonodos (−)
41,4 Gy
36 Gy
(COG D9602)
Breneman J, et al. Local control with reduced-dose radiotherapy for low-risk rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group D9602 study.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jun 1;83(2):720-6.
Radioterapia – Grupo III
Grupo III
Doença residual
:
Ressecção Incompleta (<50%)
ou
apenas Bx
• “DOENÇA GROSSEIRA”
Dose
III
IRS III
IRS IV, COG D9803, ARST
50,4 a 59,4 Gy
50,4 Gy
45 Gy
* Órbita
Afastado WBRT
(COG D9602 / COG
ARST0331)
Michalski JM, et al. Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapyfor localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group
trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jul 15;59(4):1027-38.
Arndt CA, et al. Vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide compared with vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide alternating with vincristine, topotecan, and cyclophosphamide for
intermediate-risk rhabdomyosarcoma: children's oncology group study D9803. J Clin Oncol. 2009 Nov 1;27(31):5182-8.
Radioterapia – Grupo III
Grupo III
Doença residual
:
Ressecção Incompleta (<50%)
ou
apenas Bx
• “Neoadjuvância” para o Grupo III
- Lesões irressecáveis para Preservação de órgão
•
•
Possibilitar cirurgia de second-look
Cabeça e Pescoço NP, Vias biliares, vulva, útero
QT (VAC)
Reavaliação na 12ª semana
Lesão Não-Cirúrgica
Cirurgia
RDT 50,4 Gy
Re-estadiamento
RDT na 15ª semana PO
Ressecção completa
Margens +
ou N1
Doença Macro
36 Gy
41,4 Gy
50,4 Gy
Radioterapia – Grupo III
Grupo III
Doença residual
:
Ressecção Incompleta (<50%)
ou
apenas Bx
• Considerações para o Grupo III não operados
- Delineamento do Volume
IRS IV
CTV (50,4 Gy)= GTVPRE + 2,0cm
IRS V
“Cone Down Boost”
CTV1 (36 – 41,4 Gy)= GTVPRE + 1,5 cm
CTV2 (50,4 Gy)= GTVPRE + 0,5 cm
36 Gy : N0
41,4 Gy: N+
ARST0331 / ARST0431 / ARST0531 / GCBSI
CTV1 (36 – 41,4 Gy)= GTVPRE + 1,0 cm
CTV2 (50,4 Gy)= GTVPOS + 0,5 cm
McDonald MW, et al. Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):884-91.
Radioterapia – Grupo IV
Grupo VI
M1
• “METASTÁTICO”
Dose
VI
50,4 Gy
-
Em lesão primária e sítios metastáticos
-
Se > 1 metástase pulmonar ou derrame pleural +
RT pulmão total 15Gy (> 6 anos)
12 Gy (< 6 anos)
Considerar boost
Radioterapia – Tempo para início
Risco
Baixo Risco
Grupo
IRS IV e COG
II
3ª semana
III
3ª semana
10ª
12ª / 15ª na preservação de órgão
Risco
Intermediário
III
3ª semana
12ª / 15ª na preservação de órgão
Parameníngeo
Alto Risco
IV
GCBSI
semana
ARST
13ª semana
* Vagina = 25ª semana
[28ª (D9602) ou 24ª (ARST0331)]
10ª
4ª semana
semana
D0 (até 2 semanas do diagnóstico)
15ª semana
10ª
20ª semana
semana
Michalski JM, et al. Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapyfor localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group
trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jul 15;59(4):1027-38.
Novas Perspectivas
• COG ARST 0531(“IRS VI”)
-
ARST 0531: Recrutando
RMS Risco intermediário: VAC vs. VAC / VI (Irinotecano)
RT precoce: na 4ª semana
Objetivo secundário: comparar RT precoce (4ª. Semana) vs.
tardia (10ª semana), através de dados prévios do IRS IV
Mesmas doses dos protocolos anteriores
Planejamento IMRT sempre que disponível
Clinicaltrials.gov. COG-ARST0531 .Combination Chemotherapy and Radiation Therapy in Treating Patients With Newly Diagnosed Rhabdomyosarcoma. NCT00354835