Intoxição por Paracetamol Anti histamínicos Antigripais

Curso de Atualização em Toxicologia - 2015
INTOXICAÇÃO POR OUTROS
MEDICAMENTOS
Andréia Paiva Pinheiro Pires Rangel
2015
PARACETAMOL
PARACETAMOL
Introdução
 Paracetamol ou acetominofem ou N-acetil-aminofenol;
 Introduzido no mercado farmacêutico em 1955; tornou-se popular no
Brasil na década de 80;
 Analgésico e antipirético mais utilizado nos EUA; sendo a causa mais
frequente de intoxicação farmacológica e principal causa de morte
por superdosagem de medicamentos nos EUA;
 Uma overdose de PC, reconhecida desde 1966, pode causar necrose
hepática fulminante.
 Doses terapêuticas repetidas ou doses levemente excessivas podem
causar hepatotoxicidade em indivíduos suscetíveis, como alcoólatras.
 Principal causa de falência hepática aguda nos EUA.
PARACETAMOL
Apresentações
 Isolado: Tylenol ®, Dôrico ®, Tylaflex ®
 Associação: Tandrilax ®, Tylex ®, Buscopan Plus ®
PARACETAMOL
Farmacologia
 Ação: Inibidor da COX, sem poder anti-inflamatório
Absorção: rápida e quase completa pelo TGI
Pico Plasmático: 1 a 2 horas após ingestão . Sobredosagem: >
4 horas.
Meia vida: 2 a 4 horas
Metabolização: hepática
Excreção: urinária
PARACETAMOL
Metabolismo e Efeito Tóxico
 90% do PARACETAMOL é conjugado a sulfato e glucuronídeo e
excretado na urina;
 Pequena quantidade é excretada na urina sem sofrer metabolização;
 5% é metabolizado via citocromo P450 em NAPQI (N-acetil-p-
benzoquinoneimina), composto tóxico para as células hepáticas;
 NAPQI é rapidamente conjugado ao Glutation hepático, formando
composto atóxico que é eliminado na urina;
 Quando mais de 70-80% do estoque de glutation está depletado o
NAPQI começa a lesar os hepatócitos (necrose centrolobular).
5%
Excreção
urinária
60%
Conjugação com
Ác. Glicurônico
PARACETAMOL
5%
30%
Conjugação
com Sulfato
Bioativação pelo
Citocromo P450
NAPQI
Composto
Atóxico
Conjugação
Glutation
> 70% do
estoque de
Glutation
esgotado
Lesão hepática
PARACETAMOL
Metabolismo: particularidades na criança
 Crianças (< 6 anos) possuem uma maior capacidade de
conjugação por sulfatação;
 Crianças tem uma oferta e regeneração maior de glutation;
 Crianças tem menor atividade do complexo citocromo P450;
.
Menor produção do metabólito tóxico.
PARACETAMOL
Toxicidade
 Dano hepático por ingestão de PC pode ocorrer nas seguintes
circunstâncias:
 Ingesta excessiva de PC;
 Atividade excessiva do complexo citocromo P450;
 Capacidade diminuída de glicuronidação ou sulfatação;
 Depleção do estoque de glutation.
 Exemplos: uso de álcool e drogas; comorbidades; idade
avançada; estado nutricional comprometido.
PARACETAMOL
Dose terapêutica
 Adultos :
 325 mg a 1000 mg/dose de 4/4 ou 6/6 horas
 Dose máxima diária: 4 g/dia
 Crianças:
 10-15 mg/kg/dose de 4/4 a 6/6 horas
 Dose máxima diária: 80 mg/kg/dia
PARACETAMOL
Dose Tóxica
 Adultos: > 7,5 g;
 Crianças: > 140 mg/kg;
 Ingesta de mais de 4 g/dia, durante vários dias, com alteração de
TGO.
 Trabalhos recentes  dose > 12 g para adultos e
>200mg/kg para crianças.
 Atravessa barreira placentária. Sem comprovação de
teratogenicidade.
PARACETAMOL
Manifestações Clínicas
Variam de acordo com:
 Idade do paciente;
 Dose ingerida;
 Precocidade da descontaminação gástrica;
 Apresentação da medicação;
 Existência de doença hepática prévia;
 Uso de bebida alcoólica, de drogas indutoras do sistema P450 ou
de agentes que diminuem a conjugação;
Manifestações Clínicas
Fase I
(2h-24h)
 Assintomático ou sintomas gastrintestinais
 Praticamente não são detectadas alterações
laboratoriais.
Fase II
(24h-72h)
 Dor em hipocôndrio direito
 Alteração de Bbs, TAP, enzimas hepáticas
 Início do comprometimento renal
Fase III
(72h-96h)
 Necrose hepática (necrose centro-lobular)
 Icterícia, distúrbio da coagulação, encefalopatia
hepática, insuf. renal anúrica
 Falência de múltiplos órgãos (ÓBITO)
Fase IV
(4d -2 sem)
 Recuperação completa, se houver hepatócitos
íntegros. Regeneração hepática em 3 a 6 meses.
PARACETAMOL
Investigação e Diagnóstico
 História clínica:
 Identificação dos agentes envolvidos;
 Dose ingerida;
 Uso concomitante de outras medicações;
 Tempo decorrido da ingestão;
 Ingestão aguda ou repetida;
 Existência de comorbidades;
 Circunstância (acidental, tentativa de suicídio, erro de
administração, auto-medicação).
PARACETAMOL
Diagnóstico e Exames Laboratoriais
 Dosagem sérica do PC (nomograma de Rumack-Matthew) –
coletar 4 horas após a ingesta. Usado para estimar o risco de
toxicidade hepática.
 TGO, TGP, TAP na admissão e repetir diariamente por 3 dias ou
até que os níveis voltem ao normal;
 Se função hepática alterada: creatinina, uréia, eletrólitos,
bilirrubinas, glicemia, amilase, hemograma e gasometria.
PARACETAMOL
90%
60%
25%
PARACETAMOL
Tratamento
 Descontaminação
 Lavagem gástrica (até 1 -2 horas após ingestão)
 Carvão ativado (1 dose até 6 horas após ingestão)
 Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA (NAC) - Fluimucil ®
PARACETAMOL
Tratamento
 Antídoto – N-ACETILCISTEÍNA (NAC)
 Liga-se diretamente com o metabólito tóxico (substitui o
Glutation) e aumenta a síntese do Glutation hepático;
 Diminui entre 21% e 28 % mortalidade em caso de insuficiência
hepática;
 Melhor resposta: até 8-10 horas após a ingesta;
 Efeitos adversos: reação alérgica (EV) e trato gastrointestinal (VO);
 VO ou EV ????
PARACETAMOL
Tratamento
 Protocolo NAC
Via Oral (total: 72 horas)
Ataque: 140mg/kg
Manutenção : 70 mg/kg de 4/4h (17 doses)
Via Endovenosa (total: 20 horas)
Ataque: 150mg/kg em 15 min
BIC: 50 mg/kg em 4 horas + 100 mg/kg em 16 horas
PARACETAMOL
Tratamento - ATENÇÃO
 Deve haver intervalo de 1 a 2 horas entre o CA e o antídoto;
 O antídoto deve ser administrado nas primeiras 8 horas após a
ingestão do paracetamol;
 Se o uso de CA retardar a administração do antídoto (< 8 horas
após a ingestão), ele não deve ser utilizado.
 Deve-se repetir a dose de NAC se ocorrer vômito na primeira
hora após a administração.
PARACETAMOL
Tratamento
 A duração do tratamento com NAC pode ser
modificada em função do quadro clínico do paciente:
 O NAC pode ser suspenso se os níveis de PC são indetectáveis e na
ausência de hepatotoxicidade.
PARACETAMOL
Conclusão
 Exposição ao PC é freqüente;
 Intoxicação por PC é potencialmente grave (hepatite
fulminante);
 Introdução precoce do antídoto (NAC) é fundamental;
 Se o paciente sobrevive, ocorre recuperação completa do quadro
sem fibrose residual;
ANTI-HISTAMÍNICOS
ANTI-HISTAMÍNICOS
Farmacologia
 Ação: bloqueio competitivo dos receptores H1 (músculo liso,
endotélio e SNC);
 Classificação: 1ª e 2ª geração;
 Absorção rápida por via oral atingindo concentração sanguínea
máxima dentro de 1-2h;
 Ampla distribuição:
 1ª geração: penetram facilmente no SNC;
 2ª geração: menos lipofílicos, dificuldade de penetrar em SNC.
ANTI-HISTAMÍNICOS
Classificação
1ª Geração
 Cetotifeno
 Clemastina
 Dexclofeniramina
 Ebastina
 Prometazina
 Hidroxizina
2ª Geração
 Astemizol
 Cetirizina
 Levocetirizina
 Fexofenadina
 Loratadina
 Desloratadina
 Terfenadina
ANTI-HISTAMÍNICOS
Manifestações Clínicas
 Depressão do SNC: sonolência, torpor, coma, ataxia e confusão
mental, mais comum em adultos. Estímulo do SNC também
é descrito (hiperreflexia e convulsões).
 Efeitos anticolinérgicos mais evidentes em crianças
(hipertermia, rubor de face, secura de mucosas, midríase,
taquicardia, retenção urinária, confusão mental e alucinações).
 Hipotensão ou Hipertensão, taquicardia sinusal.
ANTI-HISTAMÍNICOS
Tratamento
 LG: está indicada nas primeiras horas após a ingestão em situações
especiais.
 CA em doses repetidas + SM
 Sintomáticos e suporte
ANTIGRIPAIS (DESCONGESTIONANTES
SISTÊMICOS)
ANTIGRIPAIS
Associações
Simpatomimético
Anti-histamínico
Analgésico
Simpatomimético
Analgésico
Anti-histamínico
Analgésico
Cafeína
Analgésico
ANTIGRIPAIS
Ações

Simpatomiméticos (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina)
 Estimulam receptores alfa adrenérgicos do trato respiratório.
 Efedrina e peseudoefedrina também tem ação beta adrenérgica
 Anti-histamínicos (clorfeniramina, pirilamina, carbinoxamina)
 Efeitos anticolinérgicos, diminuem secreções de mucosas, usual ação
depressora no SNC, mas pode ocorrer estimulação em crianças.
 Cafeína
 Metilxantina estimulante beta adrenérgico
 Potencializa efeitos simpatomiméticos
ANTIGRIPAIS
Toxicidade
 Simpatomiméticos
 Dose tóxica fenilefrina e efedrina: 2-3 x dose terapêutica
 Dose tóxica pseudoefedrina: 4-5x dose terapêutica
 Anti-histamínicos
 Dose tóxica: 3-5x dose terapêutica
 Crianças são mais sensíveis que adultos
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
 Simpatomiméticos
 Hipertensão
 Taquicardia ou bradicardia reflexa
 Dor anginosa, podem ocorrer alterações no ECG (bloqueio
atrioventricular)
 Hipertermia ou hipotermia
 Outros: dispnéia, alterações do metabolismo da glicose; retenção urinária;
sudorese; alterações comportamentais, alucinações, psicoses.
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
 Anti-histamínicos
 Manifestações anticolinérgicas - secura de mucosas, midríase,
rubor de pele, febre, taquicardia, alucinações, movimentos de
coreoatetose, convulsões
 SNC: mais comum é a depressão. Sedação leve até profunda.
Confusão, desorientação, incoordenação.
 Estimulação paradoxal do SNC pode ocorrer, especialmente em
crianças.
ANTIGRIPAIS
Manifestações Clínicas
 Cafeína
 Intensifica estímulos beta adrenérgicos dos simpatomiméticos:
taquicardia, arritmias, hipertensão, agitação, hiperexcitabilidade
SNC
ANTIGRIPAIS
Tratamento
 Pequena Dosagem
 CA + SM, não provocar vômito
 Intoxicação Aguda
 Suporte e monitorização cardiorrespiratória
 LCA + SM (até 4 horas após ingestão)
 Observação 4 a 8 horas
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Mecanismo Ação e Apresentações
 Simpatomiméticos (agonistas alfa adrenérgicos);
 Efedrina: Rinisone ®
 Fenilefrina: Decongex ®, Naldecon ®
 Nafazolina: Sorine adulto ®, Neosoro ®
 Oximetazolina: Afrin ®, Freenal ®, Desfrin ®
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Farmacologia
 Absorção: completa e rápida pelo TGI e mucosa nasal;
 Início dos efeitos: poucos minutos após absorção;
 Duração efeitos: 4-6 horas;
 Metabolismo: hepático;
 Excreção: urinária;
A toxicidade pode ocorrer pela ingestão de soluções para
uso tópico ou por uso tópico excessivo
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Manifestações Clínicas
 Hipertensão grave seguida de hipotensão rebote;
 Hipotermia;
 Depressão respiratória, apnéia;
 Taquicardia ou bradicardia reflexa;
 Arritmias, dor anginosa.
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
Tratamento
 Ingestão há até 1 hora: CA;
 Suporte e sintomáticos.
BRONCODILATADORES
BRONCODILATADORES
Introdução
 Ação: beta-2 agonistas
 Curta duração
 Fenoterol: Berotec ®
 Salbutamol: Aerolin ®
 Terbutalina:
 Longa duração
 Formoterol
 Salmeterol
BRONCODILATADORES
Toxicidade
 Em concentração elevada ou superdosagem, desaparece
seletividade dos receptores β2, ocorrendo efeitos sistêmicos e
cardíacos (receptores β1);
 Dose tóxica pode ocorrer numa dose única maior que a
terapêutica máxima diária.
BRONCODILATADORES
Manifestações Clínicas
 Intoxicação Aguda (perde seletividade β2):
 Hipotensão, taquicardia, arritmias;
 Hipocalemia, hiperglicemia, acidose lática;
 Tremores musculares; agitação. Raramente: convulsão.
 Reações Adversas:
 Tremores, agitação, ansiedade, palpitação, taquicardia;
 Hipotensão, tontura, fraqueza, desmaio;
 Rubor, cefaléia, náusea, sudorese, salivação;
 Retenção e dificuldade urinária / Dispnéia;
 Hiperglicemia, ↓K, acidose lática
BRONCODILATADORES
Tratamento
 Suporte;
 Carvão ativado (1 dose);
 Monitorização cardíaca por 4-6h;
 Hipotensão: fluidos EV, pode ser necessário beta-bloqueador
(cautela em asmáticos);
 Hipocalemia: usualmente transitória com reversão
espontânea;
 Hiperglicemia (crianças): monitorizar até normalizar.
ANTICONCEPCIONAIS
ANTICONCEPCIONAIS
Manifestações Clínicas
 Baixa toxicidade
 Intoxicação aguda:
 Hemorragia uterina de privação (sexo feminino)até 3 dias após
 Náuseas, vômitos, cólica, diarréia: pode ocorrer até 12 horas
após a ingesta
 Tratamento
 Orientações gerais
 Sintomáticos
OBRIGADA!
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