Fascículo 1

Relatos de
Casos Cirúrgicos
Surgical Cases Reports.
Fascículo 1 - julho/agosto/setembro de 2015 - www.cbc.org.br
SUMÁRIO / CONTENTS
Adenocarcinoma originado em cisto de duplicação gástrica sem invasão
para o estômago
Adenocarcinoma arising in a gastric duplication cyst without invasion to the stomach
wall
Luciana Marins Cavalcanti; Alexandra Vale dos Santos; Marcelo Gominho; Marconi
Meira; Ana Carolina Leite de Moura
Doença de Ormond produzindo envolvimento intestinal extenso com boa
resposta ao tratamento com corticosteroides
Ormond’s disease producing large intestinal involvement with a great response to
corticosteroids.
Paulo Everton Garcia Costa; Gleydson Beserra Nobre; Olavo Napoleão A. Júnior
Úlcera péptica em divertículo de Meckel
Peptic ulcer of Meckel’s diverticulum
Luiz Antonio Rodrigues; Gilson Leal Botelho
Pseudomixoma retroperitoneal (mucocele apendicular)
Pseudomyxoma retroperitonei (appendiceal mucocele)Dyonisio Saad José Bichara;
Vespasiano de Cerqueira Luz Neto; Musse José Matuck; Danilo Gil Bichara
Cistoadenocarcinoma mucinoso de mesentério
Mesentery mucinous cistoadenocarcinoma
Ricardo Pastore; Adilha Misson Rua Micheletti; Calline Alves Franco; Sheila Jorge
Adad; Eduardo Crema.
Câncer de cólon avançado com fístula cutânea tratado com ressecção
ampla em dois pacientes
Advanced colon cancer with cutaneous fistula treated by extended resection: report two
cases.
Mário Henrique Leite de Alencar; Júnea Caris de Oliveira; Antônio Talvane Torres de
Oliveira; Armando Geraldo Franchini Mellani; André Luiz Silveira
Ganglioneuroma retroperitoneal. Relato de caso
Ganglioneuroma retroperitoneal. Case report
Alexandre Ferreira Oliveira; Leonardo José Vieira; Agner Alexandre Moreira; João
Baptista de Paula Fraga; Rómmel Ribeiro Lourenço Costa
Diagnóstico ultrassonográfico de corpo estranho transverso
à luz duodenal com perfuração hepática
Sonographic diagnosis of a foreign body traversing the duodenum lumen with liver
perforation
Roni Leonardo Teixeira; Helder Chaves; Flávio Augusto Menin; Camila Michelan
CORPO EDITORIAL
DIRETOR DE PUBLICAÇÕES
José Eduardo Ferreira Manso – TCBC - RJ
EDITOR
João Eduardo M. T. de M. Ettinger – TCBC – BA
EDITORES ADJUNTOS
Antonio Claudio Jamel Coelho – TCBC – RJ
Fernando de Barros – TCBC – RJ
Júlio Cesar Beitler – TCBC – RJ
EDITORES ASSOCIADOS
Alexandre Ferreira Oliveira – TCBC – MG
Guilherme Pinto Bravo Neto – TCBC – RJ
Jurandir Marcondes Ribas Filho – TCBC – PR
Luiz Gustavo de Oliveira e Silva – TCBC – RJ
Manoel Domingos da Cruz Gonçalves – ECBC – RJ
Nicolau Gregori Czeczko – TCBC – PR
Victor Senna Diniz – AcCBC – RJ
ASSISTENTE DE PUBLICAÇÃO
Maria Ruth Monteiro
ASSISTENTE DE REDAÇÃO
David S. Ferreira Jr.
Cavalcanti
Adenocarcinoma originado em cisto de duplicação gástrica sem invasão para o estômago.
_______________________________________________________________________________Relato de caso
ADENOCARCINOMA ORIGINADO EM CISTO DE DUPLICAÇÃO GÁSTRICA SEM
INVASÃO PARA O ESTÔMAGO.
ADENOCARCINOMA ARISING IN A GASTRIC DUPLICATION CYST WITHOUT INVASION TO
THE STOMACH WALL
Luciana Marins Cavalcanti1; Alexandra Vale dos Santos2; Marcelo Gominho2; Marconi Meira,
TCBC-PE2; Ana Carolina Leite de Moura3.
RESUMO
Esse relato descreve um caso raro de adenocarcinoma originado em cisto de duplicação gástrica, sem invasão
da parede do estômago, em uma paciente do sexo feminino de 40 anos de idade. O primeiro diagnóstico,
baseado nos achados da ultrassonografia e da tomografia computadorizada, foi cisto pancreático. O
diagnóstico definitivo foi esclarecido com os achados operatórios e do estudo histopatológico. Cistos duplicados
devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de massas císticas do trato gastrointestinal, e a possibilidade de
malignidade nesses cistos, mesmo que raro, deve ser considerada.
Descritores: Cistos. Adenocarcinoma. Trato Gastrointestinal.
ABSTRACT
This report describes a rare case of adenocarcinoma arising in a gastric duplication cyst, without invasion to
the stomach wall, in a 40 years old female patient. The first diagnosis, based on ultrasonographic and CT
findings, was a pancreatic cyst. The definitive diagnosis was based on operating findings and histopathologic
study. Duplication cysts should be included in the differential diagnosis of cystic masses of the gastrointestinal
tract, and the possibility of malignancy within these cysts, even very rare, should be considered.
Keywords: Cysts. Adenocarcinoma. Gastrointestinal Tract.
INTRODUÇÃO
As
duplicações
gástricas
são
formações
císticas
semelhantes
aos
divertículos e representam menos de 4%
das duplicações do tubo digestivo. São
preferencialmente encontradas na grande
curvatura do estômago, sem comunicação
com a cavidade gástrica. Provocam, em
70% dos casos, sintomas obstrutivos ou
massas palpáveis, sendo usualmente
diagnosticadas na infância 1. Focos de
neoplasia
podem,
raramente,
ser
encontrados na parede cística, sendo
descritos apenas seis casos na literatura2.
Neste trabalho, relatamos um caso de
duplicação
gástrica
com
focos
de
adenocarcinoma, em paciente adulta e
oligossintomática.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 40 anos
de idade, parda, admitida no Hospital da
Restauração – Recife/PE, com história de
vômitos e náuseas há um ano, associados a
uma perda de peso de aproximadamente
20Kg, neste período. Negava trauma ou
alcoolismo. Tabagista, um maço/dia, há 20
anos. Ao exame físico encontrava-se em
bom estado geral, sem adenomegalias
periféricas. O abdome era plano, flácido,
doloroso
à
palpação
profunda
em
epigástrio, com massa palpável com seis
centímetros de diâmetro. Possuía uma
ultrassonografia
de
abdome
que
evidenciava imagem cística na região
epigástrica,
adjacente
à
cabeça
do
2
pâncreas, medindo 6,6x4,4 cm .
Uma tomografia computadorizada de
abdome
evidenciou
uma
formação
hipodensa arredondada, medindo cerca de
7,0x6,8x7,0cm3,
de
contornos
bem
definidos, em íntimo contato com o colo e
corpo do pâncreas (Figura 1). A paciente foi
submetida a uma laparotomia exploradora,
cujo achado foi uma massa cística ao nível
do antro gástrico, na grande curvatura, foi
realizada ressecção da mesma, incluindo
segmento do estômago.
O
laudo
histopatológico
relata
duplicação gástrica completa em bolsa
cega, com presença de neoplasia epitelial
glandular, bem diferenciada, invadindo a
serosa (Figura 2). Mesmo permanecendo
assintomática
e
com
seguimentos
endoscópicos e tomográficos normais, a
paciente foi reoperada e submetida à
___________________________________________
1. Hospital Regional do Agreste, Caruaru, PE, BR; 2. Serviço de Cirurgia Geral do Hospital da Restauração,
Recife, PE, BR; 2.Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Paraíba, PB, BR.
Cavalcanti
Adenocarcinoma originado em cisto de duplicação gástrica sem invasão para o estômago.
gastrectomia subtotal com reconstrução em
Y de Roux. O estudo histopatológico da
peça cirúrgica mostrou todas as camadas
gástricas livre de células neoplásicas e
presença de linfonodos com implantes
neoplásicos. A paciente foi encaminhada à
Oncologia Clínica.
DISCUSSÃO
A duplicação gastrointestinal é uma
rara anormalidade congênita, localizada
mais frequentemente no íleo. A duplicação
gástrica representa 2-8% das duplicações,
com cerca de 100 casos descritos, perdendo
em raridade apenas para o duodeno 3.
Wendell descreveu o primeiro caso, em
1911, na Alemanha. A origem embriológica
das duplicidades não é inteiramente
conhecida, existindo inúmeras teorias,
nenhuma inteiramente satisfatória. A mais
aceita é a recanalização defeituosa após a
fase sólida do trato gastrointestinal. São
formações
císticas
semelhantes
aos
divertículos. Em 80% dos casos permanece
como uma formação cística fechada, sem
comunicação com a cavidade gástrica 3.
Caracteristicamente o cisto de duplicação
gástrica é composto pelas três paredes
gástricas: mucosa, muscular lisa e serosa 1.
Figura 1. Massa cística em íntimo contato com o
pâncreas.
Figura 2. Peça cirúrgica da duplicação gástrica em bolsa cega e Histologia (HE – 50x.)
evidenciando parede gástrica completa e zona de infiltração de adenocarcinoma (círculo).
Setenta por cento das duplicações
gástricas produzem sintomas, secundários
à compressão local, sendo usualmente
deflagrados na infância. Tumores palpáveis,
vômitos, perda de peso e episódios
intermitentes de obstrução intestinal são os
sinais mais comuns4. Os diagnósticos
diferenciais incluem: cisto e pseudocisto de
pâncreas, cisto de mesentério e os tumores
gástricos intramurais5. Em raríssimos
casos atrofia gástrica, metaplasia intestinal
ou adenocarcinoma são detectados na
parede cística, podendo ou não se estender
ao órgão duplicado. Esse dado pode sugerir
que as duplicações são fatores de risco à
neoplasia gástrica.
Radiografias
contrastadas
habitualmente
evidenciam
apenas
a
1
compressão do cisto na cavidade gástrica .
Ultrassonografia de abdome rotineiramente
confirma
o
diagnóstico4.
Pode
ser
necessária a complementação com a
2
Cavalcanti
Adenocarcinoma originado em cisto de duplicação gástrica sem invasão para o estômago.
tomografia
computadorizada
ou
a
ressonância magnética de abdome.
Devido à vascularização comum da
duplicação e dos órgãos normais, o
tratamento cirúrgico pode ser difícil e
geralmente requer abordagem individual.
Ressecção parcial, marsupialização e
mucosectomia do restante da duplicação ou
drenagem por Y de Roux têm sido
empregadas4. Na presença de neoplasia
detectada no cisto de duplicação, uma nova
abordagem com ampliação da ressecção
gástrica pode se fazer necessária.
AGRADECIMENTOS
À Professora Patrícia Jungmann pelo
diagnóstico histopatológico.
REFERÊNCIAS
1. Sleisenger MH, Fordtran JS. Doenças
gastrointestinais.
Fisiopatologia,
diagnóstico e tratamento. 4a Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.
2. Kuraoka K, Nakayama H, Kagawa T,
Ichikawa T, Yasui W. Adenocarcinoma
arising from a gastric duplication cyst
with invasion to the stomach: a case
report with literature review. J Clin
Pathol. 2004:57(4):428-31.
3. Dani R. Gastroenterologia Essencial. 3a
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2006.
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Cirurgia. 2a Ed. Rio de Janeiro: Medsi;
1996.
5. Macpherson RI. Gastrointestinal tract
duplications:
clinical,
pathology,
etiologic, and radiologic consideratios.
Radiographics. 1993;13(5):1063-80.
Endereço para correspondência:
Luciana Marins Cavalcanti
E-mail: [email protected]
3
Costa
Doença de Ormond produzindo envolvimento intestinal extenso com boa resposta ao tratamento com
corticosteoides.
_______________________________________________________________________________Relato de caso
DOENÇA DE ORMOND PRODUZINDO ENVOLVIMENTO INTESTINAL EXTENSO
COM BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO COM CORTICOSTEROIDES.
ORMOND’S DISEASE PRODUCING LARGE INTESTINAL INVOLVEMENT WITH A GREAT
RESPONSE TO CORTICOSTEROIDS.
Paulo Everton Garcia Costa, ACBC-CE1; Gleydson Beserra Nobre, AsCBC-CE2; Olavo Napoleão
A. Júnior, ACBC-CE3.
RESUMO
Os autores descrevem um caso de fibrose retroperitoneal idiopática em uma mulher de 56 anos de
idade, com um envolvimento incomum do intestino grosso, estômago e pâncreas. Durante
procedimento cirúrgico, visualizou-se grande envolvimento intestinal e de outros órgãos e a massa não
foi extraída. Após análise de múltiplas biópsias, não houve evidência de malignidade com presença de
fibrose extensa de tecido parenquimatoso, sugerindo doença de Ormond. Um curso de baixas doses de
prednisona foi feito com grande resposta clínica e redução da massa retroperitoneal.
Descritores: Fibrose retroperioneal. Hormônios do cortex adrenal. Terapêutica
ABSTRACT
The authors describe a 56-year-old woman case of idiopathic retroperitoneal fibrosis with an
uncommon involvement of the large intestine, stomach and pancreas. During the surgery procedure, a
large involvement of intestinal and other organs was found, and the mass was not extracted. Multiple
biopsies were realized and they showed us an absence of malignant process and an extense fibrosis of
parenchyma tissue, suggesting Ormond’s disease. A course of low doses of prednisone was done with a
great clinical response and reduction of retroperitoneal mass.
Keywords: Retroperitoneal Fibrosis. Adrenal Cortex Hormones. Therapeutics.
INTRODUÇÃO
A fibrose retroperitoneal idiopática é
uma
rara
doença
inflamatória
do
retroperitônio descrita pela primeira vez por
Albarran,
em
1905,
e
definida,
posteriormente, como entidade clínica por
Ormond, em 1948, ficando conhecida como
Doença de Ormond. São descritos poucos
casos na literatura, sendo sua maioria
referindo ao envolvimento ureteral, com
consequente hidronefrose e insuficiência
renal como sinais mais proeminentes da
doença. Raramente, são relatados casos de
envolvimento gástrico e pancreático desta
doença1-3.
Relatamos o caso de uma paciente com
queixa de massa abdominal epigástrica e
mesogástrica que, aos exames de imagem,
evidenciou ser de origem retroperitoneal, sem
nenhum sinal clínico de envolvimento renal
ou ureteral. Durante o ato operatório
evidenciou-se extenso envolvimento intestinal
e o exame histopatológico confirmou o
diagnóstico de fibrose retroperinoneal. Foi
iniciado curso de corticoide em doses baixas.
A paciente evoluiu com melhora clínica
importante e redução da massa. O relato
deste caso ressalta uma forma não usual de
apresentação da doença de Ormond, bem
como, os aspectos relacionados com sua
terapêutica.
RELATO DO CASO
Paciente, sexo feminino, 56 anos de
idade, procurou nosso Serviço em setembro
de 2004, quando notou o surgimento de uma
massa abdominal localizada no epigástrio que
aumentou com o passar do tempo e ocupou
também o mesogástrio, associando-se à perda
ponderal importante, 18kg em um ano, e dor
na
topografia
da
massa.
Realizou
ultrassonografia abdominal que evidenciou
uma massa retroperitoneal de 9,5x3,7x5,5
cm sem origem definida. Foi solicitada
tomografia computadorizada (TC) de abdômen
(Figura 1) que mostrou extensa massa de
___________________________________________
1.Clínica Cirúrgica I e Serviço de Transplante Hepático do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade
Federal do Ceará; 2.Hospital Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza; 3.Hospital Geral de Fortaleza.
Costa
Doença de Ormond produzindo envolvimento intestinal extenso com boa resposta ao tratamento com
corticosteoides.
aspecto neoplásico de provável origem do
cólon transverso com sinais de obstrução do
colédoco, ocasionando dilatação das vias
biliares,
intra
e
extra-hepáticas,
e
adenomagalias mediastinais. A dosagem do
antígeno carcinoembrionário foi normal
(0,83ng/ml). Com suspeita de neoplasia
maligna de retroperitônio, em novembro de
2004, optou-se pela laparotomia exploradora
(LE)
que
evidenciou
extensa
massa
retroperitoneal envolvendo alças intestinais,
cólon transverso, estômago e pâncreas; foi
realizada
gastrojejunostomia
e
ileotransversoanastomose, além de múltiplas
retiradas de fragmentos da massa, os quais
parte não foram ressecados devido à invasão
do tronco celíaco. O laudo histopatológico
relatou a presença de inflamação exsudativa
crônica com fibrose.
Havendo dúvidas entre os achados
operatórios
e
anatomopatológicos,
foi
realizada nova LE, em maio de 2005, com
obtenção de amostras mais abundantes da
massa retroperitoneal. Desta vez, o laudo
descreveu proliferação densa de colágeno de
padrão queloidiano fibroso hialino, contendo
infiltrados linfo-histiocitários e plasmocitários
de permeio, além de ausência de indícios de
neoplasia maligna associada, sugerindo
doença de Ormond. Foi iniciado um curso de
corticoterapia em doses baixas (20mg/dia),
gerando, ao longo de quase um ano de
terapia, uma melhora clinica considerável
com diminuição da massa, confirmada por
TC abdominal de controle (Figura 2),
ausência de anorexia e de crises álgicas.
Figura 1. Tomografia computadorizada
abdomen anterior à corticoterapia.
de
Figura 2. Tomografia computadorizada
abdômen posterior à corticoterapia.
de
DISCUSSÃO
A fibrose retroperitoneal idiopática ou
doença de Ormond é uma condição bastante
rara, cuja incidência chega a 1 caso por
200.000
habitantes2,
não
havendo
predominância de raça, mas acometendo
quase três vezes mais homens do que
mulheres. Sua fisiopatologia é ainda bastante
controversa, mas acredita-se que seja uma
reação imunomediada a um polímero de
lipídios oxidados chamado de ceroide, sendo
encontrado em até 90% dos pacientes com
fibrose
retroperitoneal
idiopática 1.
Os
achados clínicos da doença normalmente são
devidos
à
obstrução
de
estruturas
retroperitoneais pela massa, sendo raro o
acometimento fora do retroperitônio4. Existe,
ainda, uma relação com outras doenças
fibrosantes e imunomediadas, como a
tireiodite de Riedel, a fibrose mediastinal, a
colangite esclerosante, o pseudotumor de
órbita, dentre outras, porém não se sabe se
fazem parte de uma mesma doença. Devido à
sua raridade, a terapêutica proposta também
permanece controversa. Classicamente, a
corticoterapia tem sido utilizada como
tratamento padrão com resultados favoráveis,
principalmente nas fases iniciais da doença
em que o processo inflamatório é mais
evidente do que a fibrose dos estágios finais 5.
Entretanto,
em
alguns
casos,
doses
inaceitavelmente altas de corticoide são
requeridas para a tentativa do controle da
lesão. Outras drogas vêm sendo utilizadas
tanto isoladamente quanto associado aos
corticoides,
como
as
drogas
imunossupressoras e o tamoxifen, porém a
2
Costa
Doença de Ormond produzindo envolvimento intestinal extenso com boa resposta ao tratamento com
corticosteoides.
casuística é ainda limitada, o que impede um
estudo
comparativo
mais
preciso.
O
tratamento cirúrgico só é requerido nos casos
de obstrução acentuada dos ureteres ou de
outros órgãos abdominais; manifestações leve
e moderada podem ser tratadas somente com
tratamento clínico.
S.
Idiopathic
retroperinoneal
fibrosis: prompt diagnosis preserves organ
function,
Ferretti S, Cortellini P, et al. Idiopathic
retroperitoneal
fibrosis.
G
Ital
Nefrol.
2004;21(2):132-8.
5. Chutaputti
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Burrell
MI,
Boyer
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Pseudotumor of the pancreas associated
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response to corticosteroid therapy. Am J
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2. Khan AN, Chandramonhan M, MacDonald
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1(12):[12
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Disponível
Endereço para correspondência:
Paulo Everton Garcia Costa
E-mail: [email protected]
em:
http://www.emedicine.com/retroperitonea
lfibrosis/htm.
3. Fung Y, Yee J, Simpson WL, Glajchen N,
Harpaz
N.
CT
appearence
involvement
in
multifocal
of
gastric
idiopatihc
fibroesclerosis. J Comput Assist Tomogr.
2001;25(2):239-41.
3
Rodrigues
Úlcera péptica em divertículo de Meckel
_______________________________________________________________________________Relato de caso
ÚLCERA PÉPTICA EM DIVERTÍCULO DE MECKEL.
PEPTIC ULCER OF MECKEL’S DIVERTICULUM.
Luiz Antonio Rodrigues, TCBC-RJ1; Gilson Leal Botelho2.
RESUMO
O divertículo de Meckel é a malformação congênita mais frenquente no intestino delgado. Surge do ducto
vitelino e pode possuir mucosa gástrica ectópica com perfuração de úlcera. Apesar da melhora das
técnicas de imagem, o diagnóstico dessa malformação é frequentemente tardio. O diagnóstico é sugerido
com a presença de complicações.
Descritores: Divertículo de Meckel. Ducto vitelino. Mucosa gástrica
ABSTRACT
Meckel’s diverticulum is the congenital mal-formation more frequent of the small intestine. It arises from
vitelline duct and can own ectopic gastric mucosa with perforate ulcer. Despite improved imaging
techniques, diagnosis of this mal-formation is frequently delayed. Diagnosis is suggested by the presence
of complications.
Keywords: Meckel Diverticulum. Vitelline Duct. Gastric Mucosa.
INTRODUÇÃO
O divertículo de Meckel (DM) é a
anomalia congênita mais frequente do
intestino delgado e é de difícil diagnóstico1.
Origina-se do fechamento incompleto do
canal
onfalomesentérico.
Encontra-se
localizado 40 a 60 cm da válvula íleocecal, na
borda antimesentérica. Embora tenha sido
descrito em 1809 por Johann Meckel, foi
relatado por Hildanus em 1598.
RELATO DO CASO
Um paciente de 39 anos de idade deu
entrada no Serviço de Emergência com
história de dor abdominal que irradiava para
a região inguinal direita. Em sua história
pregressa, relatava litíase renal. Estava
afebril, hidratado e não apresentava náuseas
ou vômitos. O abdome era flácido, pouco
distendido e com peristaltismo presente.
Ficou em observação. Doze horas após, houve
piora do quadro clínico, localizando-se a dor
no mesogástrio e flanco direito com irradiação
para a bolsa escrotal. Ao exame, o abdome
estava doloroso e sem sinais de irritação,
porém com o peristaltismo diminuído.
Foi
realizada
tomografia
computadorizada de abdômen que mostrou
líquido na goteira parietocólica direita. O
hemograma mostrou leucocitose com desvio
para a esquerda. A laparotomia foi realizada,
notando-se
líquido
serossanguinolento,
divertículo de Meckel perfurado e fibrina nas
alças do intestino delgado (Figura 1). O
exame histopatológico mostrou a presença de
mucosa gástrica com úlcera perfurada
(Figura 2). Realizou-se a ressecção segmentar
do íleo, lavagem da cavidade abdominal e
fechamento da parede por planos.
Figura 1. Segmento de íleo ressecado com o
Divertículo de Meckel perfurado, meso inflamado
e fibrina.
___________________________________________
1.Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina Souza Marques; 2.Serviço de Cirurgia do Hospital Estadual
Getúlio Vargas.
Rodrigues
Úlcera péptica em divertículo de Meckel
Figura 2. Imagem de exame histopatológico em
coloração de hematoxilina e eosina (HE) com
presença de mucosa gástrica e úlcera perfurada.
DISCUSSÃO
Durante a vida fetal, o conduto
onfalomesentérico une o saco vitelino ao
intestino médio. Este conduto se fecha,
desaparecendo por completo entre a quinta e
a sétima semanas da vida intrauterina. A
persistência
de
parte
do
canal
onfalomesentérico
apresenta-se
como
divertículo, cisto ou fístula. Este canal
embrionário
é
revestido
por
células
pluripotenciais, podendo, pois, encontrar-se
tecido ectópico no divertículo. A mucosa
gástrica se apresenta em cerca de 50% dos
casos e, em aproximadamente, 5% a mucosa
ectópica é de células pancreáticas2. Pode
haver, embora raramente, a ocorrência de
mucosa colônica.
Em geral, o DM é um achado de
exames de
imagem, laparotomias
ou
necropsias. Dentre as manifestações clínicas,
estão os sintomas de úlcera péptica, de
obstrução intestinal, de diverticulite e o de
encarceramento em uma hérnia inguinal –
hérnia de Littré. Complicações raras são as
neoplasias que incluem as benignas,
leiomiomas, angiomas e lipomas e, as
malignas,
adenocarcinoma,
sarcoma
e
carcinoide. Buchler, em 1984, relatou a
ocorrência de mucosa gástrica ectópica em 40
a 80% dos DM3. As células parietais desta
mucosa, que produzem ácido, não são
inibidas pelos fatores reguladores da
secreção, levando algumas vezes à evolução
para úlcera péptica, podendo perfurar ou
sangrar.
Um estudo finlandês apresentou 71
pacientes com DM, dos quais 46 (65,5%)
eram
assintomáticos
e
25
(34,5%)
sintomáticos. Destes casos sintomáticos,
nove (36%) tinham úlcera péptica e cinco
(55,5%) estavam perfuradas; oito (32%)
apresentaram obstrução intestinal; cinco
(20%) diverticulite; dois (8%) invaginação
intestinal e um (4%) perfuração4. Há um
relato de Proye que mostra o sincronismo de
perfuração de DM e de úlcera duodenal5.
Na exploração de paciente com queixas
gastrointestinais,
o
DM
pode
ser
diagnosticado através do trânsito intestinal
baritado. No paciente sintomático e naquele
com diagnóstico confirmado de DM, a mucosa
gástrica ectópica é identificada através de
cintigrafia com pertecnetato de Tc99m. Nos
casos de hemorragia digestiva baixa, o uso da
cápsula endoscópica tem mostrado o
sangramento de DM, assim como a
angiografia. A tomografia computadorizada
(TC) pode auxiliar no diagnóstico de
diverticulite aguda ou perfuração.
No atual relato, o diagnóstico foi feito
indiretamente através da TC, que mostrou
líquido livre na cavidade peritoneal, e da
laparotomia, sendo confirmado pelo exame
histopatológico.
REFERÊNCIAS
1. Fasone MA, Toro A, Guastella T, Di Carlo I.
Meckel’s diverticulum masked by a long
period gastric symptoms--a case report.
Acta Chir Belg. 2005;105(4): 413-4.
2. Evers BM, Townsend CM, Thompson JC.
Small intestine. In: Schwarts SI, editor.
Principles of Surgery. 7th ed. New York:
McGraw-Hill; 1999. p.1217-63.
3. Büchler M, Bittner R, Malfertheiner P,
Krautzberger W. Ulcer perforation in
Meckel’s diverticulum. Leber Magen Darm.
1984;14(4):185-7.
4. Aarnio P, Salonen IS. Abdominal disorders
arising from 71 Meckel’s diverticulum. Ann
Chir Gynaecol. 2000;89(4):281-4.
5. Proye C. Synchronous perforation of a
Meckel’s diverticulum and duodenal ulcer.
J R Coll Surg Edinb. 2002;47(5):713;
author reply 713.
Endereço para correspondência:
Luiz Antonio Rodrigues
E-mail: [email protected]
2
Bichara
Pseudomixoma retroperitoneal (mucocele apendicular)
_______________________________________________________________________________Relato de caso
PSEUDOMIXOMA RETROPERITONEAL (MUCOCELE APENDICULAR).
PSEUDOMYXOMA RETROPERITONEI (APPENDICEAL MUCOCELE).
Dyonisio Saad José Bichara, TCBC-MG1; Vespasiano de Cerqueira Luz Neto, ACBC1; Musse
José Matuck, ACBC-MG2; Danilo Gil Bichara1.
RESUMO
Cistoadenocarcinoma mucinoso do apêndice vermiforme, um tipo de mucocele do apêndice, é uma
neoplasia indolente caracterizada pela metaplasia focal ou difusa do epitélio superficial da mucosa,
associada à dilatação do apêndice e produção de muco para a luz apendicular. No presente estudo,
os autores relataram um adenocarcinoma mucinoso retroperitoneal do apêndice observado em um
homem de 60 anos de idade. A laparotomia foi indicada com apendicectomia e drenagem do trajeto
da fístula. Não foi observado implante ou invasão de órgão adjacente na cavidade abdominal e o
diagnóstico histológico foi feito, realizando tratamento oncológico após a cirurgia.
Descritores: Apêndice. Mucocele. Pseudomixoma retroperitoneal. Adenocarcinoma, mucinoso.
ABSTRACT
Mucinous cystoadenocarcinoma of the vermiform appendix, a type of mucocele of appendix, is an
indolent neoplasm characterized by focal or diffuse metaplasia of the superficial epithelium of
mucosae, associated an appendix dilation and mucinous secretion into the appendiceal lumen. At
present study the authors related a retroperitonei mucinous adenocarcinoma of appendix observed
in a 60-yr-old man. Laparotomy was indicated, appendicectomy, drainage of the fistula trajectory,
no implants or organ invasion on the abdominal cavity was observed, histological diagnosis was
postoperatively made and the patient was to oncology treatment after the surgery.
Keywords: Appendix. Mucocele. Pseudomyxoma retroperitonei. Adenocarcinoma, Mucinous.
INTRODUÇÃO
A dilatação do lúmen apendicular por
secreção mucinosa denomina-se mucocele,
causada por proliferação ou hiperplasia
epitelial não neoplásica, indistinguível dos
pólipos hiperplásicos do cólon: cistoadenoma
mucinoso
ou
cistoadenocarcinoma
mucinoso1.
Os cistoadenocarcinomas do apêndice
produzem dilatação cística com filamentos de
mucina, havendo penetração de células
neoplásicas na parede apendicular e podendo
disseminar implantes na cavidade peritoneal.
Neste estágio, a cavidade torna-se distendida,
com mucina semissólida, caracterizando o
pseudomixoma peritoneal1. Raramente há
disseminação para órgãos sólidos. Os
cistoadenocarcinomas mucinosos primários
geralmente se originam de lesões no apêndice
ou nos ovários, podendo acometer outros
órgãos. O diagnóstico é feito por tomografia
computadorizada,
ultrassonografia,
ressonância magnética ou citologia após
aspiração com agulha fina1,2, quando o
derrame mucinoso apendicular localiza-se no
retroperitônio, circunscrito por uma carapaça
de tecido fibroso, impedindo a disseminação e
contaminação da cavidade abdominal.
RELATO DO CASO
Paciente masculino, 60 anos de idade,
leucoderma, hígido, encaminhado para
avaliação e tratamento com o diagnóstico de
hérnia lombar direita, há dois meses. Ao
exame
físico,
evidenciou-se
tumoração
localizada na região lombar direita, de
consistência mole, irredutível, do tamanho de
uma bola de tênis, indolor, causando
desconforto com a movimentação. Abdome
flácido, indolor à palpação superficial e
profunda, sem visceromegalias. O laudo da
ultrassonografia
sugeriu tumoração de
consistência
espessa,
compatível
com
hematoma retroperitoneal em fase de
organização.
O paciente foi submetido à punção
lombar percutânea, com aspiração de líquido
claro, espesso, de consistência gelatinosa.
Realizou-se então a lombotomia direita para a
____________________________________________
1. Hospital Santa Rita, Contagem, MG; 2. Hospital Casa de Caridade, São Lourenço, MG.
Bichara
Pseudomixoma retroperitoneal (mucocele apendicular)
remoção de carapaça fibrótica retroperitoneal,
contendo líquido gelatinoso. O local operado
foi drenado através da região lombar. O
exame anatomopatológico evidenciou material
de aspecto mucoso, fragmentos de tecido
muscular, áreas de necrose e hemorragia,
depósito de exsudato fibrinoleucocitário, sem
sinais de neoplasia na amostra. O paciente
evoluiu com fístula cutânea e drenagem
contínua
de
secreção
clara,
aspecto
gelatinoso. Hipótese diagnóstica: mucocele
apendicular:
cistoadenoma
mucinoso
apendicular?
Optamos por realizar um enema opaco
cujo resultado foi inconclusivo. A seguir
realizou-se uma fistulografia percutânea que
evidenciou material de contraste no ceco e no
cólon ascendente (Figura 1). O paciente foi
submetido à laparotomia através de uma
incisão paramediana direita, infraumbilical.
Aberta a cavidade, não encontramos líquido
livre, hipertrofia ganglionar ou implantes
peritoneais. O apêndice apresentava-se
aumentado de volume e tamanho, com
presença de fístula na extremidade, aderido
ao flanco direito e com a serosa íntegra
(Figura
2).
Realizada
apendicectomia,
englobando a implantação cecal, o meso
apêndice e o trajeto fistuloso retroperitoneal
até a pele.
O laudo anatomopatológico relata:
“lesão tumoral constituída por células
atípicas,
núcleos
hipercrômicos,
índice
mitótico aumentado, estruturas adenoides e
papilares com áreas de diferenciação
mucinosa e apenas pontos de infiltração da
parede, compatíveis com adenocarcinoma
mucinoso do apêndice cecal” (Figura 3). O
paciente foi encaminhado à oncologia para
acompanhamento e tratamento adjuvante.
Figura 1. Fistulografia (perfil): trajeto fistuloso
cutâneo-apendicular, região lombar direita.
Figura 2. Exposição ceco-apendicular: apêndice
congesto,
aumentado
de
volume.
Fístula
apendicular
(ponta)
secretando
para
o
retroperitônio.
Figura 3. Peça cirúrgica aberta: lesão tumoral,
vegetante circunscrita à mucosa do apêndice
cecal.
DISCUSSÃO
Há controvérsias na etiologia da
mucocele do apêndice cecal. Atualmente, são
consideradas verdadeiras neoplasias, cujas
expressões histopatológicas mais importantes
são os cistoadenoma e o cistoadenocarcinoma
do apêndice2. O tumor progride devido à
produção de muco, esfoliação de células
tumorais e redistribuição destas no abdome.
Metástases hematogênicas ou linfáticas
podem ocorrer, sendo duas a três vezes mais
comuns em mulheres, presentes em 2:10.000
laparotomias2. O diagnóstico clínico, na
maioria das vezes, é difícil de ser feito.
Apresentam taxas de sobrevida em cinco e
dez anos de 75% e 60%, respectivamente,
variando de 21 meses a 12 anos2,3.
Os achados clínicos e apresentação são
inespecíficos. O paciente queixa-se de dor,
distensão abdominal e massa amorfa. Febre,
anorexia, náuseas, vômitos e perda ponderal
podem estar associados, assim como
2
Bichara
Pseudomixoma retroperitoneal (mucocele apendicular)
sintomas urinários ou de apendicite aguda 2.
Pela forma de disseminação, o diagnóstico é
baseado no aspecto macroscópico de ascite
mucinosa e implantes superficiais, numa
distribuição característica, assim como nos
achados da histologia de adenoma do
apêndice sem atipia ou atividade mitótica
significante, associada a outros tumores
semelhantes no peritônio2,4. É importante
frisarmos que a apresentação retroperitoneal
da doença, a negatividade para neoplasia do
material na primeira intervenção, a cavidade
abdominal livre de implantes tumorais e
acometimento
de
outros
órgãos
não
apresentam
similares
na
bibliografia
consultada.
Objetivo do tratamento: operações
agressivas
e
debridamentos
repetidos,
incluindo
apendicectomia,
ooforectomia
bilateral devem ser adotados inicialmente.
Havendo acometimento peritoneal difuso
pensar na possibilidade de citorredução
completa com a realização de peritonectomia
e
quimioterapia
intraperitoneal
pósoperatória. Ascites recorrentes e obstrução
intestinal
estão
associadas
à
maior
2,3,5
morbidade
.
REFERÊNCIAS
1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V.
Patologia Estrutural e Funcional. 4a Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.
2. Mércio AAP, Weindorfer M, Weber AL,
Mano AC. Neoplasias malignas primárias
de
apêndice
cecal.
Medicina.
1999;32(2):193-8.
3. Haritopoulos KN, Brown DC, Lewis P,
Mansour F, Eltauar AR, Labruzzo C, et al.
Appendiceal mucocele: a case report and
review of the literature. Int Surg.
2001;86(4):259-62.
4. Costa OL, Buaiz V, Gonçalves CS.
Pseudomixoma
peritoneal:
abordagem
cirúrgica em dois casos. Rev Col Bras Cir.
2002;29(4):234-6.
5. Carditello A, Pollicino A, Pino G, Stilo F,
Basile M. Mucin-secreting tumor of the
appendix with large gelatinous effusion.
Chir Ital. 2002;54(1):99-102.
Endereço para correspondência:
Musse José Matuck
E-mail: [email protected]
3
Pastore
Cistoadenocarcinoma mucinoso de mesentério
_______________________________________________________________________________ Relato de caso
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO DE MESENTÉRIO.
MESENTERY MUCINOUS CISTOADENOCARCINOMA.
Ricardo Pastore, ACBC-MG1; Adilha Misson Rua Micheletti2; Calline Alves Franco3; Sheila
Jorge Adad2; Eduardo Crema, TCBC-MG4.
RESUMO
O relato de caso é sobre um tumor de 8cm de diâmetro no hipocôndrio esquerdo de uma mulher de
55 anos de idade. Foi diagnosticado como cistoadenocarcinoma primário no mesentério, dado que os
ovários da paciente eram normais e a apendicectomia tinha sido previamente executada por causa de
apendicite aguda. Após a excisão cirúrgica e seis ciclos de quimioterapia, a paciente não apresentou
recorrência ao longo de quatro anos. Este tumor é raro e há apenas quatro outros relatos na
literatura. Sua origem permanece controversa.
Descritores: Cistoadenocarcinoma, Mucinoso. Mesentério. Neoplasias.
ABSTRACT
This case report is on a tumor of 8 cm in diameter in the left hypochondrium of a 55-year-old
woman. The diagnosis was primary mucinous cystadenocarcinoma of the mesenterium, given that
the patient’s ovaries were normal and appendicectomy had previously been performed because of
acute appendicitis. After surgical excision and six cycles of chemotherapy, the patient did not
present any recurrence over a four-year follow-up period. This tumor rarely occurs, and there are
only four other reports in the literature. Its origin remains controversial.
Keywords: Cystadenocarcinoma, Mucinous. Mesentery. Neoplasms.
INTRODUÇÃO
Os tumores císticos primários do
mesentério e retroperitônio são raros, com 28
casos
descritos1.
Há
24
casos
no
retroperitônio1-3 e quatro no mesentério1,4,5
(Tabela 1). Esses tumores ocorrem mais
frequentemente em pacientes do sexo
feminino3, por isto, a princípio são
diagnosticados como primários do ovário na
maioria dos casos. Várias hipóteses tentam
explicar sua origem: 1) seriam remanescentes
dos ductos mülleriano ou paramesonéfrico 1,5;
2) do tecido implantado nas superfícies
serosas durante a migração dos ovários 5; 3)
de variante monodérmica de hamartoma ou
teratoma cístico1; 4) da duplicação intestinal;
5) de metaplasia celômica em cisto mesotelial
pré-existente1.
Relatamos
um
caso
de
cistoadenocarcinoma mucinoso primário do
mesentério, inicialmente diagnosticado como
tumor de ovário.
RELATO DO CASO
Paciente de 55 anos de idade,
feminino, admitida no Hospital Escola da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
(HE-UFTM) em setembro de 2002 com dor
abdominal há um ano, em queimação
epigástrica,
associada
ao
aumento
progressivo
do
volume
abdominal,
e
antecedente
de
apendicectomia
por
apendicite aguda e laqueadura tubária há
vários anos. Ao exame físico, o abdome era
doloroso à palpação superficial e profunda no
hipocôndrio e flanco esquerdos, onde se
palpava massa móvel e amolecida, de
aproximadamente 8,0cm em seu maior eixo.
A paciente foi submetida à tomografia
computadorizada de abdome que evidenciou
duas lesões císticas que ocupavam desde o
hipocôndrio esquerdo até a crista ilíaca
esquerda (Figura 1).
Foi então submetida à laparotomia
mediana infraumbilical. Ao inventário da
cavidade o útero, as tubas uterinas e os
ovários estavam normais. Havia duas lesões
císticas ligadas à raiz do mesentério do íleo
por meio de um pedículo. Não havia
aderência ao intestino ou a qualquer víscera.
As lesões foram ressecadas sem ruptura dos
cistos e a análise histopatológica identificou o
cisto
maior
como
cistoadenocarcinoma
(Figura
2)
e
o
cisto
menor como
cistoadenoma.
___________________________________________________________________________________________
1. Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Triangulo Mineiro – UFTM; 2. Departamento de Patologia
da UFTM; 3. Faculdade de Medicina da UFTM; 4.Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFTM.
Pastore
Cistoadenocarcinoma mucinoso de mesentério
Tabela 1. Tumores císticos de mesentério.
Autor
Idade
Tamanho
Extensão além
do tumor
Nódulo mural
Banerjee R (1988)
38
11cm
-
-
recorrência 4 anos após
Banerjee R (1988)
58
7cm
-
-
desconhecida
Linden PA (2000)
32
18cm
-
-
Desconhecida
Talwae A (2004)
32
12cm
+
-
desconhecida
Evolução
da doença até o momento, cinco anos após a
ressecção da tumoração.
Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome
com contraste oral e venoso mostrando (1) lesão
cística de parede fina sem septação e (2) outra
grande lesão cística septada com nódulo
hiperdenso aderido à sua porção medial. As lesões
estão aderidas e ambas se originam ao nível da
raiz do mesentério esquerdo.
Figura 2. Cisto maior mostrando a superfície
interna acastanhada e granulosa e com septos.
Após o tratamento cirúrgico, a paciente
foi submetida à poliquimioterapia adjuvante
com
seis
ciclos
mensais.
No
acompanhamento
pós-operatório
e
quimioterápico foi realizada dosagem de
marcadores tumorais, exame clínico e
radiológico, não detectando sinais de recidiva
DISCUSSÃO
Os tumores císticos de serosas
abdominais parecem crescer de forma
indolente1-5, como neste caso. Com relação à
média de idade, ocorrência do tumor e ao seu
aspecto macro e microscópico, nosso caso
também não difere dos outros descritos na
literatura, mas merece destaque por se tratar
de uma neoplasia rara.
As lesões císticas de mesentério e
retroperitôneo devem ser ressecadas2, mesmo
aquelas com aspecto benigno, devido ao risco
de transformação maligna. Todo esforço deve
ser feito para removê-las sem ruptura, pois
há relato de menor sobrevida e recidiva
quando esta complicação ocorre no ato
cirúrgico5. No presente caso, o cisto foi
ressecado sem ruptura. Linden e Ashley5
consideram desnecessária a ressecção dos
ovários no momento da operação; entretanto,
é importante a avaliação deste órgão para
diagnóstico
diferencial
com
cistoadenocarcinoma primário do ovário, que
requer conduta cirúrgica mais agressiva e é o
sítio mais frequente de tumores com este
aspecto morfológico.
No caso de lesões císticas do abdome e
da pelve é importante lembrar a possibilidade
de se tratar se um cistoadenocarcinoma de
mesentério, pois requer excisão cirúrgica sem
ruptura dos cistos. Além disso, pode-se
adotar conduta cirúrgica conservadora que
preserva a fertilidade da mulher. É
importante a avaliação histopatológica do
material
ressecado
para
confirmar
o
diagnóstico e avaliar a existência de nódulo
mural, porque a existência desse parece estar
relacionado a um pior prognóstico pósoperatório.
2
Pastore
Cistoadenocarcinoma mucinoso de mesentério
REFERÊNCIAS
1. Banerjee R, Gough J. Cystic mucinous
tumours
of
the
mesentery
and
retroperitoneum: report of three cases.
Histopathology. 1988;12(5):527-32.
2. Mikami M, Tei C, Takehara K, Komiyama
S, Suzuki A, Hirose T. Retroperitoneal
primary mucinous adenocarcinoma with a
mural nodule of anaplastic tumor: a case
report and literature review. Int J Gynecol
Pathol. 2003;22(2):205-8.
3. Talwar A, Bell NJ, Nicholas D. Mucinous
cystadenoma of colonic mesentery: report
of
a
case.
Dis
Colon
Rectum.
2004;17(8):1412-4.
4. Tangjitgamol
S,
Manusirivithaya
S,
Sheanakul
C,
Leelahakorn
S,
Thawaramara
T,
Kaewpila
N.
Retroperitoneal
mucinous
cystadenocarcinoma: a case report and
review of literature. Int J Gynecol Cancer.
2002;12(4):403-8.
5. Linden
PA,
Ashley
SW.
Mucinous
cystadenocarcinoma of the mesentery.
Surgery. 2000;127(6):707-8.
Endereço para correspondência:
Ricardo Pastore
E-mail: [email protected]
3
Alencar
Câncer de cólon avançado com fístula cutânea tratado com ressecção ampla em dois pacientes.
__________________________________________________________________________________ Relato de caso
CÂNCER DE CÓLON AVANÇADO COM
RESSECÇÃO AMPLA EM DOIS PACIENTES.
ADVANCED COLON CANCER WITH
RESECTION: REPORT TWO CASES.
FÍSTULA
CUTÂNEA
TRATADO
COM
CUTANEOUS FISTULA TREATED BY EXTENDED
Mário Henrique Leite de Alencar, ACBC-GO1; Júnea Caris de Oliveira, ACBC-SP2; Antônio Talvane Torres
de Oliveira, TCBC-SP3; Armando Geraldo Franchini Mellani, ACBC-SP2; André Luiz Silveira4.
RESUMO
Cirurgias ampliadas em monobloco para o tratamento de tumores do cólon localmente
avançados, na ausência de linfonodos comprometidos, proporcionam uma sobrevida média
que varia entre 40% e 68% em cinco anos, além de representar a última oportunidade de
tratamento eficaz. Os autores apresentam dois casos clínicos de tumores de cólon com fístula
cutânea tratados com sucesso para a cirurgia radical e reconstrução com tela de Márlex,
seguindo os preceitos da cirurgia oncológica.
Descritores: Cólon. Neoplasias do cólon. Fístula cutânea. Oncologia médica/cirurgia.
ABSTRACT
Surgeries enlarged in monobloc for the treatment of colon tumors locally advanced in the
absence of committed linfonodos, they provide a medium survival that varies from 40% to
68% in five years, besides representing the last chance of effective treatment. The authors
presented two clinical cases of colon tumors with cutaneous fistula, treaties with success for
radical surgery and reconstruction with Márlex screen following the precepts of the oncology
surgery.
Keywords: Colon. Colonic neoplasms. Cutaneous Fistula. Medical Oncology/surgery.
INTRODUÇÃO
Tumores
colorretais
localmente
avançados são aqueles que se aderem ou
invadem órgãos e estruturas adjacentes.
Representam cerca de 5 a 10% dos casos e, em
geral, formam grandes massas tumorais com
baixo índice de metástases. Na progressão do
tumor por contiguidade, as estruturas e/ou
órgãos
adjacentes
são
envolvidos
por
aderências
inicialmente
inflamatórias
e,
posteriormente,
tornam-se
neoplásicas.
Formam-se tumores que chegam a atingir
grandes
dimensões,
às
vezes,
com
aparecimento de fístulas, o que aumentam
ainda mais o volume pelo componente
inflamatório associado. Ressecções amplas ou
em “monobloco” constituem o procedimento
oncológico padrão, visto que 33% a 84% das
aderências são tumorais. A ausência de
ressecção
de
órgãos
ou
estruturas
comprometidas macroscopicamente e a lise
das aderências tumorais geram queda de
sobrevida1.
O
fator
prognóstico
mais
importante
constitui
o
estadiamento
clinicopatológico. A média de sobrevida em
cinco anos na presença de invasão de órgãos
ou estruturas contíguas é de 40% e na
ausência de linfonodos comprometidos chega a
68% 2.
RELATO DO CASO
CASO 1
Paciente com 45 anos de idade,
masculino, branco, procurou nosso Serviço
referindo dor lombar forte e progressiva à
direita irradiada para o membro inferior
ipsilateral há seis meses. No último mês,
evoluiu com abscesso dorsal à direita com
saída de secreção purulenta de odor fétido.
______________________________________________
1. Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC/GO; 2. Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Baixo do
Hospital de Câncer de Barretos; 3. Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Alto do Hospital de Câncer de
Barretos; 4. Hospital de Câncer de Jales – SP.
Alencar
Câncer de cólon avançado com fístula cutânea tratado com ressecção ampla em dois pacientes.
Procurou serviço médico em sua cidade e
realizou
tomografia
computadorizada
de
abdome que revelou grande coleção no
subcutâneo com extensão para musculatura
profunda e trajeto fistuloso de 0,5cm de
diâmetro para a pele, sem adenomegalia
retroperitoneal. Retirou-se fragmento deste
local para exame anatomopatológico que
evidenciou adenocarcinoma grau II com
extensa necrose. O exame físico mostrava boa
condição geral, IMC (índice de massa corporal)
de 21 e IK (índice de Karnofisk) de 90%. No
abdome, havia massa palpável no flanco e na
fossa ilíaca direita, aparentemente fixa, e
fístula cutânea tumoral para o dorso com
saída de material necrótico e secreção
purulenta. Os exames de estadiamento
revelaram volumosa lesão expansiva lobulada
intra
e
retroperitoneal
medindo
15,5x14,3x13,3cm, com sinais de invasão
locorregional
da
musculatura
ilíaca
e
retroperitoneal, além da parede de flanco e
fossa ilíaca direita sem nítido plano de
clivagem com o cólon ascendente. Os exames
laboratoriais estavam normais, destacando-se
o Antígeno Carcinoembrionário (CEA) de 20,84
e albumina de 3,6. O paciente foi submetido à
laparotomia exploradora com achado de
grande tumor do ceco com invasão de
musculatura e nervo femoral. A tática
operatória consistiu em ressecção ampla do
tumor, parede abdominal, nervo femoral e asa
do osso ilíaco à direita em monobloco (Figura
1).
Figura 1. Ato cirúrgico (caso 1). Aspecto final, após
a retirada do tumor do retroperitônio e seus
elementos; nervo femoral, veia cava inferior e asa
do ilíaco serrada (canto inferior direito).
A
reconstrução
do
arcabouço
musculoaponeurótico foi feita com tela de
Márlex, seguido de fechamento primário da
pele. O paciente recebeu suporte nutricional
parenteral após o procedimento e alta
hospitalar no 15o dia de pós-operatório em
bom estado geral.
O estadiamento patológico foi de
adenocarcinoma bem diferenciado infiltrando
toda a espessura da parede abdominal até o
tecido conjuntivo retroperitoneal e periósteo do
osso ilíaco com margens livres. Os linfonodos
estavam livres de comprometimento, portanto,
estadiamento IIB.
CASO 2
Paciente do sexo masculino de 51 anos
de idade foi encaminhado ao nosso Serviço
referindo que há, aproximadamente, três
meses foi submetido à apendicectomia
videolaparoscópica,
com
resultado
anatomopatológico de apendicite exsudativa
fibrino-purulenta. Evoluiu com saída de
secreção purulenta pelo orifício do dreno no
40o dia de pós-operatório. A investigação
posterior evidenciou, através da colonoscopia,
grande lesão vegetante que ocupava a região
correspondente ao que seria o óstio do
apêndice cecal. A biópsia mostrou tratar-se de
neoplasia maligna. Ao exame abdominal, o
paciente apresentava massa palpável com
8,0cm de diâmetro, no flanco e fossa ilíaca
direitos, além de dreno de Penrose com saída
de secreção purulenta pelo trajeto fistuloso
cutâneo tumoral (Figura 2), sem adenomegalia.
Estava em bom estado geral, IMC de 24 e com
IK de 90%. A tomografia de abdome revelou
massa
localizada
no
ceco,
medindo
8,0x10,8x6,3cm, infiltrando gordura pericecal
sem plano de clivagem com a musculatura da
parede abdominal e com o músculo psoas,
além de adenomegalia pericecal e junto ao
terço distal da veia cava inferior. Seus exames
laboratoriais mostravam CEA de 11,23 e
albumina de 3,9.
Foi submetido à laparotomia com
achado de grande tumor do cólon direito
aderido
à
parede
abdominal
anterior,
retroperitônio e lobo hepático direito. Realizada
ressecção ampla do tumor, nervo femoral por
infiltração
tumoral,
parede
abdominal
incluindo
trajeto
fistuloso,
além
de
segmentectomia hepática (VI), e enterectomia
2
Alencar
Câncer de cólon avançado com fístula cutânea tratado com ressecção ampla em dois pacientes.
segmentar. Utilizou-se tela de Márlex para
reconstrução da parede abdominal. Paciente
evoluiu com bom estado geral e recebeu alta
hospitalar no 15o dia de pós-operatório. O
estadiamento patológico foi de adenocarcinoma
tubular com áreas mucinosas grau II
infiltrando até o tecido adiposo. Epíplon, fígado
e
linfonodos
mesentéricos
livres
de
comprometimento neoplásico. Estágio IIB.
Ambos os pacientes foram submetidos à
quimioterapia adjuvante (fluoracila).
Figura 2. (caso 2) Visão lateral do paciente com
destaque para orifício de fístula cutânea em flanco
direito.
DISCUSSÃO
Os pacientes com tumores localmente
avançados submetidos às ressecções curativas,
apresentam sobrevida, após cinco anos,
variando entre 40% a 68% 2. Em contrapartida,
nas ressecções não extensas com lise de
aderências
e
margens
comprometidas,
observamos queda acentuada na sobrevida,
bem como nos procedimentos paliativos e na
doença metastática. O princípio das ressecções
ampliadas oncológicas baseia-se na retirada de
órgãos ou estruturas adjacentes envolvidos por
contiguidade, em “monobloco”, de maneira
centrípeta evitando a possibilidade de margem
REFERÊNCIAS
1. Van Cutsem EJ, Oliveira J, Kataja VV;
ESMO Guidelines Task Force. ESMO
Minimum Clinical Recommendations for
diagnosis,
treatment
and
follow-up
advanced colorectal cancer. Ann Oncol.
2005;16 Suppl 1:i18-9.
comprometida. Fato interessante é o baixo
índice de metástases linfonodais destes tipos
de tumores, além de alta sobrevida quando
comparada às operações que não envolvem
ressecções multiviscerais3. A explicação para
tal fato talvez esteja relacionada à defesa
imunológica dos pacientes que conseguem
manter
a
doença
dentro
de
limites
locorregionais mediante infiltrados linfo-histioplasmocitários e peritumorais verificados nos
exames anatomopatológicos4. Embora a parede
abdominal seja frequentemente invadida pelo
tumor colorretal, a presença de abscesso e/ou
fístulas cutâneas para a parede abdominal não
são frequentes e constituem sinais de alerta
para doença localmente avançada. Aspectos
relativos à sua reconstrução têm sido pouco
discutidos. Naqueles casos em que havia
grande defeito da parede abdominal, a
reconstrução era feita apenas com retalhos
lipocutâneos que invariavelmente evoluíam
para eventração. Posteriormente, foram usadas
alternativas como duramáter homóloga, com o
inconveniente da dimensão reduzida, e
pericárdio bovino, de maior resistência e
tamanho.
Nos nossos pacientes, optamos pela
reconstrução
musculoaponeurótica,
com
emprego da tela de Márlex com bons
resultados, mas com a crítica da intensa
aderência local pela reação inflamatória, perda
líquida transtecidual e risco de infecção
envolvendo sua retirada em condições não
adequadas para
nova
reconstrução. A
irressecabilidade de
tumores
localmente
avançados deve ser avaliada cuidadosamente,
ressecções amplas em “monobloco” em centros
especializados são capazes de determinar
sobrevida prolongada, o que justifica tal
terapêutica. A ressecção ampliada com
intenção curativa é um método efetivo de
tratamento do câncer colônico avançado.
2. Vieira RAC, Lopes A, Almeida PAC, Rossi
BM, Nakagawa WT, Ferreira FO, et al.
Prognostic factors in locally advanced colon
cancer treated by extended resection. Rev
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3. Gebhardt C, Meyer W, Ruckriegel S, Meier
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Surg. 1999;384(2):194-9.
3
Alencar
Câncer de cólon avançado com fístula cutânea tratado com ressecção ampla em dois pacientes.
4. Gentil FC, Lopes A, Sá AOS, Cavalcanti SF,
Garcia SZ, Lima EWL, et al. Ressecção
ampliada no tratamento do câncer avançado
do
cólon.
Rev
bras
colo-proctol.
1989;9(3):93-101.
Endereço para correspondência:
Mário Henrique Leite de Alencar
E-mail: [email protected]
4
Oliveira
Ganglioneuroma retroperitoneal. Relato de caso.
_______________________________________________________________________________Relato de caso
GANGLIONEUROMA RETROPERITONEAL. RELATO DE CASO.
GANGLIONEUROMA RETROPERITONEAL. CASE REPORT.
Alexandre Ferreira Oliveira, TCBC-MG1; Leonardo José Vieira2; Agner Alexandre Moreira,
ACBC-MG3; João Baptista de Paula Fraga4; Rómmel Ribeiro Lourenço Costa5.
RESUMO
Ganglioneuromas (GN) pertencem a um grupo de tumores neuroblásticos originados da crista neural
e são constituídos por células ganglionares maduras e células de Schwann. Eles são raros (1:100.000
crianças), benignos e assintomáticos, reservando a manifestação clínica aos sintomas compressivos,
diarreia, hipertensão, virilização ou miastenia gravis. Nesse relato, os autores apresentam um caso de
uma menina de quatro anos de idade com um tumor extenso abdominal, cujo diagnóstico foi
ganglioneuroma retroperitoneal.
Descritores: Criança. Neoplasias. Neoplasias retroperitoneais. Ganglioneuroma.
ABSTRACT
Ganglioneuromas (GNS) belong to a group of neuroblastics tumors originated from the neural crest
and are constituted by mature ganglion cells and Schwann cells. They are rare (1:100,000 children),
benign and asymptomatic, reserving the clinical manifestations for compression symptoms, diarrhea,
hypertension, virilization or myasthenia gravis. In this report, the authors present a case of a 4-yearold girl who had extensive abdominal tumor, whose diagnosis was of retroperitoneal ganglioneuroma.
Keywords: Child. Neoplasms. Retroperitoneal Neoplasms. Ganglioneuroma.
INTRODUÇÃO
Os ganglioneuromas (GN) pertencem
ao grupo de tumores neuroblásticos, que se
originam da crista neural e são compostos de
células ganglionares maduras e células de
Schwann. São tumores raros1, benignos e
assintomáticos, reservando as manifestações
clínicas para sintomas paraneoplásicos, seja
por compressão de estruturas adjacentes,
seja por quadros como diarreia, hipertensão,
virilização ou miastenia gravis1-3. Apresentam
maior predileção pelo sexo feminino na
proporção de 3:1 e podem ocorrer em todas
as faixas etárias, sendo mais comumente
encontrados em crianças e adultos jovens
(40-60%)4. Neste trabalho, os autores relatam
o caso de uma criança de quatro anos de
idade, que apresentava volumoso tumor
abdominal,
cujo
diagnóstico
anatomopatológico
foi
ganglioneuroma
retroperitoneal.
RELATO DO CASO
Paciente, quatro anos e nove meses de
idade, sexo feminino, foi encaminhada com
queixas de rinorreia, tosse, febre e diarreia.
Ao exame físico, constatou-se volumoso
tumor de consistência endurecida, semifixo
no hipocôndrio esquerdo. A ultrassonografia e
a tomografia computadorizada de abdome e
pelve evidenciaram tumor extenso, bem
delimitado, que se estendia desde a transição
toracoabdominal até hipocôndrio esquerdo
(Figura 1). Conduta adotada: exérese do
tumor.
No per-operatório, confirmou-se a
localização supramesocólica do tumor com
invasão do diafragma esquerdo, que foi
ressecado em conjunto com a glândula
suprarrenal esquerda, baço, cauda de
pâncreas e junção esofagogástrica, com rafia
primária, em monobloco. Para a reconstrução
diafragmática
utilizou-se
malha
de
polipropileno monofilamentar. Foi realizada a
drenagem intercostal fechada de tórax em
selo d’água (dreno no 24).
O laudo anatomopatológico relatou
tumor, medindo 16,0x12,0x7,0 cm (Figura 2),
exibindo superfície externa acinzentada e
componente fibrótico em toda sua extensão.
O diagnóstico histológico foi ganglioneuroma.
____________________________________________
1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG; 2. Hospital ASCOMCER; 3. Hospital Dr.
João Felicio; 4. Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 5. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Juiz de Fora, MG.
Oliveira
Ganglioneuroma retroperitoneal. Relato de caso.
Figura 1. TC de abdome após injeção de material
de contraste, evidenciando a volumosa tumoração
(setas).
Figura 2. Peça em monobloco após a ressecção
cirúrgica.
DISCUSSÃO
Os ganglioneuromas (GN) pertencem
ao grupo de tumores neuroblásticos que se
originam do sistema nervoso periférico, mais
precisamente na crista neural. Alguns
autores sugerem seu aparecimento pela
maturação e/ou diferenciação de um
neuroblastoma ou glioneuroblastoma préexistentes, induzido por quimioterapia ou
espontaneamente1.
Histologicamente,
segundo
a
classificação
Shimada,
baseada
na
quantidade de estroma schwanniano, no grau
de diferenciação e na idade no momento do
diagnóstico, os GN são bem diferenciados,
compostos de células ganglionares maduras
intercaladas por células de Schwann de
aspecto fusiforme (em dominância). Estes
tumores são bem delimitados, podendo ser
parcial ou totalmente envoltos por tecido
fibroso,
o
que
pode
facilitar
sua
identificação2. Os GN são extremamente
raros, com incidência de 1:100.000 crianças1.
Podem ocorrer em todas as faixas etárias,
porém ocorrem preferencialmente na infância
(entre quatro e sete anos de idade) e adultos
jovens (40-60%). Têm maior predileção pelo
sexo feminino, na proporção de 3:1 4. Ocorrem
em qualquer parte do sistema simpático
paravertebral, e os sítios mais frequentes são:
o interior da cavidade torácica (37,5%) e o
retroperitônio (37,5%)1,5. Em apenas 4% dos
casos ocorre acometimento simultâneo de
mediastino posterior e retroperitônio 1. Outros
sítios relatados, embora menos frequentes,
são glândula adrenal, trato gastrointestinal1,5
e a região supraclavicular1.
Os GN são benignos e geralmente
assintomáticos.
Quando
presentes,
as
manifestações clínicas se dão na forma de
sintomas por compressão (epigastralgia e dor
abdominal) e, na hipótese de secreção
hormonal, podem ocorrer quadros de
diarréia, hipertensão, virilização ou miastenia
gravis3. Estes tumores, embora raros, devem
entrar no diagnóstico diferencial de tumores
abdominais na infância. A exérese se faz
necessária, tanto pela possibilidade de
malignização sob a forma de Schwannoma1,3,
quanto pela baixa especificidade dos exames
de imagem3. Frequentemente é necessária, a
ressecção de órgãos adjacentes. O controle
pós-operatório cuidadoso é importante para
detectar precocemente as recidivas locais e o
surgimento de novos focos da doença.
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Scheidhauer K, Berthold F. Metabolic
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Oliveira
Ganglioneuroma retroperitoneal. Relato de caso.
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Endereço para correspondência:
Alexandre Ferreira Oliveira
E-mail: [email protected]
3
Teixeira
Diagnóstico ultrassonográfico de corpo estranho transverso à luz duodenal com perfuração hepática
_______________________________________________________________________________Relato de caso
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DE CORPO ESTRANHO TRANSVERSO À
LUZ DUODENAL COM PERFURAÇÃO HEPÁTICA.
SONOGRAPHIC DIAGNOSIS OF A FOREIGN BODY TRAVERSING THE DUODENUM LUMEN
WITH LIVER PERFORATION.
Roni Leonardo Teixeira, TCBC-MT1; Helder Chaves2; Flávio Augusto Menin2; Camila
Michelan2.
RESUMO
A ingestão de corpos estranhos é uma ocorrência comum na população pediátrica. Felizmente, a
maioria dos corpos estranhos que passam espontaneamente pelo trato gastrointestinal sem efeitos
adversos. A perfuração ocorre em menos de 1% de todos os casos de ingestão de corpo estranho.
Relatamos um caso de perfuração duodenal e hepática por um corpo estranho (palito), com boa
evolução pós-operatória.
Descritores: Imagem diagnóstica. Ultrassonografia. Corpos estranhos. Fígado.
ABSTRACT
Ingested foreign bodies are common occurence in the paediatric population. Fortunately, a majority of
the ingested foreign body pass spontaneously down the gastrointestinal tract without untoward effects.
Perforation occurs in less than 1% of all cases of ingested foreign bodies. We report a case of duodenal
and liver perforation by a foreign body (stick),with good evolution postoperative.
Keywords: Diagnostic Imaging. Ultrasonography. Foreign Bodies. Liver.
INTRODUÇÃO
A ingestão de corpos estranhos por
crianças é frequente, sendo uma experiência
assustadora e preocupante para o paciente e
para o médico. É um problema comum na
pediatria, necessitando, ocasionalmente, de
intervenção imediata, para evitar maiores
complicações. Felizmente, a maioria dos
objetos ingeridos, passa espontaneamente
pelo trato gastrointestinal sem maiores
danos,
porém,
ocasionalmente,
sérias
complicações como obstrução e perfuração
intestinal1 podem ocorrer.
RELATO DO CASO
Uma criança, do sexo masculino com
dois anos de idade, apresenta quadro de
vômitos, dor abdominal e irritabilidade há
cinco dias. Na história pregressa, a família
relata que a criança ingeriu um “palito de
pirulito”
há
um
mês.
Permaneceu
assintomático durante este período. Ao exame
físico apresentava-se em bom estado geral,
irritada, com abdome doloroso à palpação
profunda do hipocôndrio direito e do
epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal.
O hemograma e o ionograma estavam
normais. A radiografia simples de abdome
mostrava distribuição gasosa normal sem
evidência de pneumoperitônio. Diante do
quadro clinico e da normalidade dos exames
anteriores, optou-se pela realização de exame
ultrassonográfico, no qual se observou uma
imagem
tubular
retilínea,
de
aproximadamente 4cm de comprimento, ao
nível do segmento V do fígado, sugestiva de
corpo estranho (Figura 1). Em vista deste
resultado, a criança foi submetida à
laparotomia exploradora, observando-se um
bloqueio epiploico na segunda porção
duodenal junto ao segmento V do fígado.
Através de dissecção minuciosa deste
bloqueio, houve liberação do segmento
duodenal
e,
após
a
realização
de
duodenotomia visualizou-se o corpo estranho
– palito de pirulito – (Figura 2) transverso ao
duodeno, perfurando-o e impactando-se no
parênquima hepático. Retirou-se o objeto, e
realizou-se a duodenorrafia, mantendo-se um
dreno laminar intracavitário, próximo ao local
suturado. A criança apresentou ótima
evolução clínica, com liberação da dieta no
quarto dia de pós-operatório, e alta hospitalar
no sexto dia. O seguimento ambulatorial foi
feito durante 45 dias após a operação, com
posterior alta.
____________________________________________
1. Serviço de Cirurgia Pediátrica da Fundação de Saúde Comunitária de Sinop – MT; 2. Disciplina de Cirurgia
Pediátrica da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto – SP.
Teixeira
Diagnóstico ultrassonográfico de corpo estranho transverso à luz duodenal com perfuração hepática
Figura 1. Ultrassonografia mostrando imagem
tubular no parênquima hepático.
Figura 2. Duodenotomia com visualização e
retirada de corpo estranho.
DISCUSSÃO
A ingestão de corpos estranhos é
potencialmente um sério problema entre as
crianças de seis meses a três anos de idade 2.
O presente relato mostra um caso atípico,
pela
infrequência
de
complicações
gastrointestinais que a ingestão de corpos
estranhos pode acarretar às crianças3, além
do tempo transcorrido, até que este paciente
começasse a manifestar seus sintomas. As
perfurações do trato gastrointestinal por
corpo estranho apresentam um largo espectro
de
manifestações
clínicas,
podendo
manifestar-se
agudamente,
ou
mais
tardiamente, com dor local ou generalizada
em graves e exuberantes peritonites, até
abscessos
e
massas
abdominais.
Ocasionalmente, apresenta-se de forma
diferente, como hemorragias, obstrução
intestinal ou cólica ureteral. Em alguns
pacientes, apesar da perfuração visceral,
permanecem assintomáticos4. Possivelmente,
no nosso paciente, ocorreu uma isquemia
gradativa e constante da parede duodenal
causada
pelo
corpo
estranho,
com
sobreposição do parênquima hepático à
perfuração, levando a penetração do objeto
no fígado, que poderia ter evoluído mal, com
formação de abscesso hepático (S. aureus) e
sepse5 que, entretanto, não ocorreu.
Apesar da raridade, as crianças que
ingerem
corpo
estranho
devem
ser
considerados como pacientes potencialmente
cirúrgicos, independente da idade e do tempo
de ingestão, mantendo-as sob cuidadosa
observação clínica.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Roni Leonardo Teixeira
E-mail: [email protected]
2
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