Neoplasias Malignas do Testículo

NEOPLASIAS MALIGNAS DO TESTÍCULO
Epidemiologia
0,5-1% das neoplasias do sexo masculino. Atinge mais na faixa de 15-35 anos. Negros tem menor incidência (5x)
1. Tumores Germinativos (97%)
 SEMINOMATOSOS – 40-45%
 NÃO-SEMINOMATOSOS – 35-40% - Mais agressivos.
Teratoma, Teratocarcinoma, Ca embrionário, Coriocarcinoma, Tumor do saco vitelínico (em crianças)
 MISTOS – 15-25% - São tratados como não-seminomatosos (agressivos)
2. Tumores Não-Germinativos (3%)
 PRIMÁRIOS (mais em adultos jovens)
o De células de Leydig
o De células de Sertoli
o Sarcomas
 SECUNDÁRIOS
Suspeitar de linfoma em tumor testicular em paciente >50 anos.
Tumores Germinativos
 Os seminomas originam-se de células germinativas mais maduras dos túbulos seminíferos
 Os não-seminomatosos originam-se de células germinativas primitivas totipotentes
Etiologia
 Trauma – 5-6%
 *Criptorquidia – principal causa; aumenta em cerca de 50x o risco de TU. A fixação do testículo no escroto, mesmo
precoce, não previne o aparecimento da neoplasia, pois o fator predisponente é a alteração disgenética. Assim,
pacientes tratados na infância devem ser acompanhados na idade adulta.
 *Atrofia testicular – 4-6x mais chance.
 Fatores genéticos – sem comprovação
 Fatores hormonais – uso de E2 na gravidez
*porque provocam digenesia testicular
História Natural
a) Apresentação Inicial
 60% doença localizada
 25% extensão regional para estruturas adjacentes (epidídimo, cordão espermático)
 15% doença metastática
 1-5% bilateral = tumor sincrônico. A maioria é unilateral.
b) Crescimento Tumoral: Em tumores não-seminomatosos a velocidade de crescimento tumoral é de 2-3x maior.
c) Disseminação:
 Linfática – via principal; através dos linfáticos dos cordões espermáticos. Envolvem inicialmente os linfonodos
retroperitoneais junto ao hilo renal, atingindo mediastino, pulmões e/ou vasos ilíacos.


Contigüidade
Hematogênica – Tumor direito passa para retroperitônio esquerdo; Tumor esquerdo quase não passa para
retroperitônio direito.
Tumores do lado direito podem apresentar metástases para os linfonodos do lado esquerdo. Mas tumores do lado esquerdo
NÃO conseguem metastatizar para linfáticos à direita (pela drenagem linfática)
d) Agressividade / evolução
 Seminomas – mais brandos
 Em ordem crescente de agressividade: Teratoma → Teratocarcinoma → Carcinoma embrionário → Coriocarcinoma
e) Conceito de Cura (90% dos germinativos)
 Seminoma – se após 5 anos não tiver recidiva.
 Não-Seminomatosos – se após 2 anos não tiver recidiva.
Estadiamento (Classificação de Boden Modificada)
I – TU restrito ao escroto
IA e IB
II – Metástase em linfonodos retroperitoniais
IIA, IIB e IIC
III – Metástase supradiafragmática ou visceral (principais: fígado, pulmão e cérebro)
IIIA eIIIB
Manifestações Clínicas
a) Sintomas
 Aumento de volume (principal característica) e peso – 56-61%
 Dor local - 1/3 dos casos, geralmente de pouca intensidade
 Nódulo testicular / endurecimento
 Dor lombar – 6%
 Dor abdominal
 Perda de peso
 História de trauma
 Dor em mamilos
b) Sinais
 Massa sólida (retroperitoneal, que pode comprimir estruturas nervosas locais ou obstruir ureter, com
dor abdominal ou lombar aguda)
 Dor à palpação
 Testículo fixo
 Massa abdominal
 Perda de peso
 Ginecomastia – 2-10% dos tumores germinativos, sugerindo pior prognóstico
 Gânglios supraclaviculares
 Gânglios inguinais
 Hidrocele – 10-20%
Orquite
 Com acometimento do epidídimo (raro ) – DD com quadro infeccioso
 Sem acometimento do epidídimo (normal à palpação) , sem ser parotidite – DD com tumor
Diagnóstico diferencial
 Hidrocele – fazer USG se paciente é jovem.
 Hérnia.
 Torção de testículo – mais comum em criança.
Diagnóstico
Quadro clínico e exame físico (90%), confirmados por USG e marcadores tumorais:
USG
 USG de bolsa escrotal – imagem hipoecogênica; para lesão primária. Consegue identificar lesões
pequenas, antes mesmo de serem palpáveis. Imagem mais homogênea sugere tumor seminomatoso.
 USG ou TC Abdominal – para metástases.
Marcadores
 Alfafetoproteína – para pesquisa de metástases; presente em tumores derivados de saco vitelínico; em
90% dos casos não é produzida por seminoma! Meia vida de 5 dias
 βHCG – presente em tumores derivados de sincíciotrofoblasto. Meia vida de 36h
Medidas desses marcadores não se acompanham de resultados falso +.
Após a orquiectomia, os níveis de alfa-FP se normaliza após 8 semanas, e o beta-HCG em poucos dias. Isso não
ocorrerá na presença de metástases.
Avaliação sistêmica
 EU
 USG e TC abdominal
 RX e TC de tórax
Biópsia: Nunca é feita! Para avaliar a massa testicular deve-se fazer procedimento cirúrgico.
Tratamento
Lesão Primária
 Orquiectomia por via inguinal alta (como na hérnia – incisão inguinal e clampeamento do cordão,
permitindo mobilização do testículo sem comprometimento do envoltório), independente da etiologia
tumoral. NÃO fazer violação escrotal, pois assim faz-se uma drenagem linfática anômala piorando o
prognóstico.
Quando ocorrer violação, os pacientes deverão fazer tratamento complementar, de acordo com histologia e
estadiamento do tumor: Seminoma (RT inguinal e escrotal) ou Não seminoma (hemiescrotectomia,
linfadectomia inguinal superficial)
 Radioterapia – TU seminomatosos.
 Quimioterapia – TU não-seminomatosos. Esquema: cisplatinum, etopside e bleomicina.
Seminomas (após orquiectomia)
 I – Radioterapia abdominal paraaórticocaval bilateral
 IIA e IIB – Radioterapia paraaórticocaval + inguinoescrotal homolateral
 IIC e III – Quimioterapia sistêmica (esquema) + cirurgia (se após quimio restar massa > 3 cm) –
linfadenectomia retroperitoneal.
Não-Seminomatosos (após orquiectomia) – não respondem à RT, devendo fazer cirurgia e/ou QT
 I – Linfadenectomia retroperitoneal ou seguimento
*Indicações de linfadenectomia retroperitonial em não-seminomatosos estadio I:
1) Invasão vascular
2) Invasão de cordão ou epidídimo
3) Carcinoma embrionário puro
4) Estudo retroperitonial duvidoso
5) Pacientes não confiáveis (não se pode fazer acompanhamento)
 IIA e IIB – Linfadenectomia retroperitoneal + quimioterapia (IIB)
 IIC e III – Quimioterapia + cirurgia (se restar massa residual de qualquer tamanho)
Acompanhamento
- 1º Ano:
βHCG, Alfafeto e DHL - 2/2 meses
USG - 4/4 meses
Rx Tórax - 4/4 meses
- 2º Ano:
βHCG, Alfafeto e DHL - 4/4 meses
USG - 6/6 meses
Rx Tórax - 6/6 meses
- 3º Ano:
βHCG, Alfafeto e DHL - 6/6 meses
USG – ano em ano
Rx Tórax – ano em ano