Proposta para Incorporação de medicamentos em
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Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Proposta para Incorporação de medicamentos em Doenças Raras D E F I N I Ç ÃO D E C R I T É R I O S PA R A AVA L I AÇ ÃO D E R E E M B O L S O D E M E D I C A M E N TO S Ó R FÃO S PA R A T R AT A M E N T O D E D O E N Ç A S R A R A S N O S U S S ÃO PAU LO, F E V E R E I R O D E 2015 1 2 SUPERVISÃO Antônio Britto S O B R E A I N T E R FA R M A Presidente-executivo Interfarma COORDENAÇÃO-GER AL Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa Maria José Delgado Fagundes Inovação e Responsabilidade Social – Interfarma COORDENAÇÃO DE COMUNICAÇÃO Octávio Nunes Comunicação Institucional – Interfarma APOIO Fundada em 1990, a Interfarma é uma entidade setorial, sem fins lucrativos, que representa empresas e pesquisadores nacionais ou estrangeiros responsáveis pela inovação em saúde no Brasil. Estes agentes buscam, por meio da inovação, Marcela Simões promover e incentivar o desenvolvimento da Acesso e Inovação – Interfarma indústria de pesquisa científica e tecnológica no País Selma Hirai Comunicação – Interfarma voltada para a produção de insumos farmacêuticos, Paula Lazarini matérias-primas, medicamentos e produtos para a Comunicação – Interfarma EDIÇÃO Grupo Resulta www.gruporesulta.com.br saúde humana. Atualmente, a Interfarma possui 55 laboratórios associados, que hoje, são responsáveis pela venda de 80% dos medicamentos de referência do mercado e PROJETO GR ÁFICO por 33% dos genéricos, no canal farmácia. Nebraska Composição Gráfica Além do conceito de inovação, a Interfarma promove a interação e o estreitamento das relações com os diversos agentes, principalmente com as autoridades de saúde no sentido de discutir, de maneira ampla e transparente, temas como pesquisa clínica, acesso à saúde, ambiente regulatório, biotecnologia, ética e combate à informalidade que são, no nosso entendimento, fundamentais para aprimorar o Rua Verbo Divino, 1.488 – 7º andar – Cj. 7A Chácara Santo Antônio – São Paulo – SP CEP: 04719-904 Tel.: (55 11) 5180-3499 Fax: (55 11) 5183-4247 w w w.i nte r f ar ma .o rg.b r www.youtube/inovacaoesaude www.facebook/inovacaoesaude www.twitter.com/inovacaoesaude debate em torno da saúde pública no País. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Visão sem ação não passa de sonho; ação sem visão é só passatempo; visão com ação pode mudar o mundo J O E L B A K E R 3 4 Desta vida nada se leva, a não ser a vida que se leva. Só se deixa. A N T O I N E D E S A I N T - E X U P É R Y A Marcos Teixeira (in memoriam) pela sua contribuição com este trabalho, por agregar a visão das associações de pacientes e discutir o custo social das pessoas com doenças raras, dado importante para o sucesso da Política Nacional. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Apresentação A “Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras e as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde”, publicadas via Portaria 199/2014, é, em nossa visão, um passo importante em direção a um sistema de saúde cada vez mais igualitário e para todos os brasileiros. Apesar disso, o processo de implementação desta política levanta questões estruturais e essenciais para os sistemas públicos e universais de saúde, não só no Brasil, como em outros países com o mesmo desafio: o acesso e a incorporação de medicamentos e novas tecnologias em saúde e o impacto, principalmente, orçamentário a ser gerado no sistema, o que, muitas vezes, infelizmente, cria uma verdadeira “escolha de sofia”. Atualmente, os medicamentos órfãos são avaliados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) considerando-se as mesmas exigências e critérios de análise utilizados para medicamentos destinados ao tratamento de doenças altamente prevalentes. Com isso, em virtude da característica rara da doença, na maioria das vezes critérios de qualidade considerados essenciais não são preenchidos, o que leva, na prática, a não incorporação de grande parte dos medicamentos avaliados. Considerando esse cenário, a Interfarma apresenta, com essa publicação, o resultado de uma iniciativa, que tem como objetivo avaliar modelos internacionais de incorporação de tecnologias relacionados às doenças raras, incluindo aspectos clínicos, econômicos e sociais (multicritérios e outros) e discutir os possíveis critérios a serem adotados para avaliação de reembolso de medicamentos para doenças raras no Brasil. Utilizando uma metodologia intitulada Painel Delphi, essa publicação traz ainda a visão de atores essenciais do processo: médicos (especialistas em determinadas doenças raras e geneticistas), acadêmicos da área das ciências farmacêuticas e de economia da saúde e a sociedade civil organizada. Esperamos que, dada a complexidade do tema e os inúmeros desafios a serem equacionados, a necessidade de garantir o acesso a medicamentos órfãos, que possamos contribuir para a criação de um modelo de avaliação a ser seguido pela CONITEC para a incorporação de tecnologias relacionadas às doenças raras. Boa leitura! Theo van der Loo Presidente do Conselho Diretor Antônio Britto Presidente-Executivo 5 6 Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Sumário 9Introdução 9 Panorama Nacional 9 Medicamentos Órfãos 10 Protocolos Nacionais 10 Medicamentos Órfãos Não Incorporados 11 Incorporação de Tecnologias 11 Incorporação de Medicamentos Órfãos 12Objetivo 12Metodologia 12 Status do cenário internacional para avaliação de reembolso de medicamentos órfãos 12Austrália 13Canadá 13 Coréia do Sul 13Escócia 14França 14Holanda 14Japão 14 Reino Unido 16 Critérios de Avaliação para Reembolso 17 Painel de Especialistas 17 Avaliação individual da importância de cada critério 21 Discussão em Grupo 22Conclusão 23 Tópicos Adicionais para Discussão 23 Registros de Pacientes 24 Recomendação para estudos futuros 25 Referências Bibliográficas 26 ANEXO: Questionários aplicados 7 8 Resumo Introdução Resultados Em janeiro de 2009 foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica. Em fevereiro de 2014, a Portaria Nº 199 instituiu no âmbito do SUS a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. De acordo com esta política, é considerada rara a doença com uma prevalência de até 65 casos por 100.000 habitantes. Os resultados finais mostraram que a maioria dos países pesquisados possuem Centros Especializados em doenças raras com objetivo de otimizar a alocação dos recursos para investigação, diagnóstico e tratamento, e garantir que os tratamentos disponíveis sejam reembolsados. Já em outros países não há nada específico para estes casos, mas organizações trabalham para apoiar tais projetos. Objetivo Avaliar modelos internacionais de incorporação de tecnologias relacionados às doenças raras, incluindo aspectos clínicos, econômicos e sociais (multicritérios e outros). Discutir os possíveis critérios a serem adotados para avaliação de reembolso de medicamentos para doenças raras no Brasil e propor um modelo de avaliação a ser seguido pela CONITEC. Metodologia Foi realizada uma busca por modelos internacionais de avaliação de reembolso de medicamentos órfãos relacionados às doenças raras na Austrália, Canadá, Coreia do Sul, Escócia, França, Holanda, Japão e Reino Unido. Na sequência, foi realizado um painel envolvendo especialistas médicos, representantes de associações de pacientes e da academia, para discussão e definição dos melhores critérios para avaliação de reembolso de medicamentos órfãos para tratamento de doenças raras no SUS. Os principais critérios identificados através do painel de especialistas para priorização de incorporação de medicamentos para doenças raras são: o fato de a doença poder ser diagnosticada de acordo com critérios internacionalmente aceitos; a comprovação de que a doença levaria o paciente a um estado de saúde grave e progressivo se não tratada; a confirmação de que a doença se enquadra no critério de raridade com prevalência de até 65 casos por 100.000 habitantes; a comprovação do impacto da doença sobre a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador; e a avaliação de medicamentos com comprovação de ganhos clínicos consideráveis para a condição de saúde estudada. Conclusão Mediante a complexidade do assunto e os inúmeros desafios a serem resolvidos, é importante haver a implementação de uma política nacional para doenças raras que ocorra de maneira progressiva. Em paralelo a esta política de atenção integral às doenças raras, deveriam ser revisados os critérios para avaliação dos medicamentos destinados ao tratamento das doenças raras, pois o seguimento dos métodos tradicionais não confere a estes medicamentos a atenção que precisariam receber. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Introdução Panorama Nacional Em janeiro de 2009 foi instituída no âmbito do Sistema 9 Em torno de 80% das doenças raras tem origem genética5. O restante decorre de infecções bacterianas e virais, alergias, ou causas degenerativas. A maioria das doenças raras (75%) se manifesta no início da vida, e estas contribuem significativamente para a morbimortalidade nos primeiros 18 anos de vida5. Único de Saúde (SUS) a Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica1, considerando a necessidade de estruturar no SUS uma rede de serviços especializada que permita a atenção integral em Genética Clínica e a melhoria do acesso a esse atendimento. Essa política foi implantada de forma articulada nas três esferas de gestão do SUS e tinha por objetivos: organizar uma linha de cuidados integrais como promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, que atendesse a todos os níveis de atenção; possibilitar a identificação dos principais problemas de saúde relacionados a anomalias congênitas e doenças geneticamente determinadas, de forma a fornecer subsídios para melhores ações no setor; definir critérios técnicos para o funcionamento, monitoramento e avaliação dos serviços; incentivar a realização de pesquisas e qualificar a assistência educando os profissionais de saúde envolvidos com essa política. A política prevê o atendimento dos pacientes em dois níveis: Atenção Básica e Atenção Especializada em genética clínica1. Entretanto, esta não trouxe impacto favorável ao cenário de diagnóstico e tratamento das doenças raras no SUS. Apesar de a nova política ter resultado na incorporação de novos testes diagnósticos para doenças raras no SUS, não houve até o momento avanços em relação à incorporação de medicamentos para tratamento destas condições clínicas. Em torno de 2% das doenças raras podem se beneficiar de medicamentos órfãos4 e mesmo este número reduzido de tecnologias não foi incorporado ao SUS. O Ministério da Saúde informou que atualmente existem cerca de 100 medicamentos para aproximadamente 8 mil doenças raras e que, por isso, a política é mais focada em prevenção, cuidado e tratamento não medicamentoso5. Recentemente, a Consulta Pública Nº 20 de 26 de setembro de 20146 tornou pública nos termos do art. 19 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011 a Proposta de priorização do elenco de doenças raras para elaboração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, elaborada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos e pela Secretaria de Atenção a Saúde do Ministério da Saúde. Em fevereiro de 2014, a Portaria Nº 199 instituiu no âmbito do SUS a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. Esta foi atualizada em republicação de maio de 20142. De acordo com esta política, é considerada rara a doença com uma prevalência de até 65 casos por 100.000 habitantes2. Atualmente são conhecidas de 6.000 a 7.000 mil doenças e regularmente são descritas novas doenças na literatura médica3. Estas afetam uma parcela considerável da população mundial – entre 6% e 8%, ou 420 milhões a 560 milhões de pessoas4. Medicamentos Órfãos A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC de 28 de abril de 20077 define medicamentos órfãos como medicamentos eficazes no tratamento ou diagnóstico de doenças raras ou negligenciadas. Além disso, a RDC Nº 57 de 20 de dezembro de 20138 define doenças raras como aquelas de baixa prevalência na população, conforme parâmetro estabelecido pelo Ministério da Saúde, que determina que estas são, geralmente, crônicas, progressivas, degenerativas e até incapacitantes. 10 De acordo com a regulação européia, medicamentos órfãos são produtos que atendem aos seguintes critérios: Prevalência: Tratam doenças que atendam ao critério de doenças raras, no caso do Brasil, com prevalência menor que 65 casos por 100.000 habitantes. Gravidade: Tratam doenças que ameacem a vida ou sejam cronicamente debilitantes. Necessidades não atendidas: Tratam doenças para as quais não existe autorização/aprovação de tratamento satisfatório ou, caso exista, o novo medicamento ainda oferece um benefício significativo. Protocolos Nacionais Os critérios diagnósticos e terapêuticos recomendados e adotados pelo Sistema Único de Saúde para determinada condição clínica são definidos a partir de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs)9. A atualização de tais PCDTs encontra-se sob a responsabilidade da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (CONITEC). Existem atualmente 31 protocolos clínicos ligados a doenças raras no âmbito do SUS4. Angiodema Hereditário Artrite Reativa – Síndrome de Reiter Dermatomiosite e Polimiosite Diabetes Insípido Distonias Focais e Espasmo Hemifacial Doença Celíaca Doença de Addison Doença de Crohn Doença de Gaucher Doença de Parkinson Fibrose Cística (Manifestações Pulmonares) Dentre as doenças citadas acima, existem ainda tecnologias disponíveis não contempladas nos protocolos de tratamento. Doença Medicamentos Esclerose Lateral Amiotrófica Riluzol Angioedema Hereditário Icatibanto Angioedema Hereditário Inibidor de C1 esterase derivado de plasma humano Acromegalia Pegvisomant E além destas, existem 10 doenças para as quais existem medicamentos órfãos registrados no Brasil, mas que não foram incorporados pelo SUS e não possuem protocolos de diagnóstico e tratamento estabelecidos. Doença Medicamentos Doença de Pompe Alfaglicosidade Deficiência de Biotinidase Biotina Doença de Fabry Alfagalsidade, Beta-Galsidade Mucopolissacaridose I Laronidase Mucopolissacaridose II Idursulfase Mucopolissacaridose IV A Elosulfase Afa Mucopolissacaridose VI Galsulfase Hepatite Autoimune Niemann-Pick Tipo C Miglustate Hiperplasia Adrenal Congênita Leucemia Mielóide Aguda Idarrubicina Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tafamidis Meglumine Hipertensão Arterial Pulmonar Hipoparatireoidismo Hipopituitarismo Hipotireoidismo Congênito Ictioses Hereditárias Doença Falciforme Imunodeficiências Primárias com Deficiência de Anticorpos Esclerose Lateral Amiotrófica Lúpus Eritematoso Sistêmico Esclerose Múltipla Miastenia Gravis Fenilcetonúria Osteogênese Imperfeita Fibrose Cística (Insuficiência Pancreática) Síndrome de Guillan-Barré Doença de Wilson Medicamentos Órfãos Não Incorporados Síndrome de Turner Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras 11 Incorporação de Tecnologias Incorporação de Medicamentos Órfãos A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) foi instituída pela Lei Nº 12.401, de 28 de Abril de 201110 e possui a responsabilidade de avaliar e emitir pareceres sobre a incorporação de novas tecnologias ao SUS, incluindo medicamentos, e de desenvolver protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDTs)9 para as mais diversas condições clínicas. Atualmente, os medicamentos órfãos são avaliados pela CONITEC considerando-se as mesmas exigências e critérios de análise utilizados para medicamentos destinados ao tratamento de doenças altamente prevalentes. A análise desenvolvida pela CONITEC leva em consideração: Padrão de tratamento adotado pelo SUS para uma determinada condição clínica e necessidades não atendidas pelo tratamento disponível; Eficácia e segurança do novo medicamento em relação ao padrão atualmente adotado no SUS; Custo-efetividade do novo medicamento em relação ao padrão adotado no SUS, ou seja, se existe e qual deve ser o investimento adicional para alcançar o benefício clínico proposto pelo novo medicamento; Impacto orçamentário da incorporação do novo medicamento para tratamento da população elegível atendida pelo SUS. Neste contexto, são priorizados tratamentos que levem ao prolongamento de sobrevida dos pacientes ou à melhora de desfechos que sejam clinicamente relevantes e que não agreguem custos considerados inaceitáveis para o sistema de saúde. O desafio se encontra no fato de que não é clara atualmente a definição de quais são os critérios para priorização de necessidades não atendidas em diferentes condições clínicas, quais benefícios clínicos são considerados clinicamente relevantes e, ainda, se existe um limite de investimento adicional por benefício clínico para que uma nova tecnologia seja considerada custo-efetiva. Neste contexto, não são transparentes os critérios de priorização atualmente adotados para a incorporação de tecnologias ao Sistema Único de Saúde. Entretanto, em virtude da característica rara da doença, na maioria das vezes critérios de qualidade considerados essenciais não são preenchidos, tais como: A existência de ensaios clínicos randomizados com número elevado de pacientes. A comprovação do prolongamento da sobrevida ou redução de desfechos considerados relevantes no contexto da doença no longo prazo com o uso do novo medicamento. Atingimento de limites de custo-efetividade aceitáveis, pois em geral os custos por paciente são bastante elevados, e geralmente comparados a um cenário sem tratamento direcionado que impacte na evolução ou progressão da doença, no qual somente um tratamento de suporte seria oferecido ao paciente. Desta forma, o uso de critérios idênticos aos dos demais medicamentos para avaliação de medicamentos órfãos leva na prática a não incorporação de grande parte dos medicamentos avaliados. Praticamente nenhum medicamento órfão para doenças raras atinge um limite de custo-efetividade considerado aceitável em todo o mundo. Diante deste cenário, torna-se necessária a busca por critérios alternativos que possibilitem a incorporação de medicamentos para doenças raras que tragam benefícios para os pacientes, mesmo diante das limitações apresentadas acima. 12 Objetivo Avaliar critérios específicos seguidos por outros países para priorização de reembolso de medicamentos órfãos relacionados às doenças raras, incluindo aspectos clínicos, econômicos e sociais. Discutir os possíveis critérios a serem adotados para avaliação de reembolso de medicamentos órfãos para doenças raras no Brasil e propor um modelo de avaliação a ser seguido pela CONITEC. Status do cenário internacional para avaliação de reembolso de medicamentos órfãos Os resultados encontrados para cada país serão apresentados a seguir. Metodologia Foi organizado um Painel de Especialistas envolvendo especialistas médicos e representantes de associações de pacientes e da academia para discussão e definição dos melhores critérios para avaliação de reembolso de medicamentos órfãos para tratamento de doenças raras no SUS. Como preparação para o painel foi realizada uma revisão da literatura e de bases especializadas em busca de modelos internacionais de avaliação de reembolso de medicamentos órfãos. Em especial foi pesquisado o uso de critérios específicos diferentes dos convencionais para avaliação de medicamentos órfãos. Os seguintes países foram incluídos na busca: Austrália França Canadá Holanda Coreia do Sul Japão Escócia Reino Unido Estes foram selecionados por serem países de referência no processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde ou por possuírem programas planejados ou em andamento relacionados ao cenário das doenças raras. Austrália O processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Austrália é coordenado pelo Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC)11, órgão que desenvolve na Austrália papel similar ao da CONITEC no Brasil. Não há programas específicos para avaliação de medicamentos para tratamento de doenças raras na Austrália, mas existem alternativas possíveis para o financiamento. Para que uma droga órfã se candidate à análise e decisão sobre o financiamento é necessário atender a oito critérios relacionados ao programa “Life Saving Drugs Programme” (LSDP)12: 1. Medicamento aprovado para tratamento de uma doença rara clinicamente possível de ser definida. 2. A doença pode ser identificada com precisão diagnóstica razoável. 3. Existem estudos epidemiológicos comprovando que a expectativa de vida do paciente é significativamente reduzida em função da doença. 4. Existem evidências aceitáveis de que a expectativa de vida do paciente é significativamente aumentada após o tratamento com o novo medicamento. 5. A eficácia do tratamento foi aceita, mas o medicamento foi rejeitado por não atender aos limites de custo-efetividade analisados pelo PBAC. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras 6. Não existem medicamentos alternativos para prolongar a vida destes pacientes. Vale ressaltar que a existência de um medicamento alternativo já incluído ao LSDP não desqualifica o novo medicamento para avaliação. 7. Não existem terapias não medicamentosas (por exemplo: cirurgias, radioterapia) reconhecidas por autoridades médicas como eficazes e custo-efetivas para o tratamento da doença. 8. O custo anual com o novo medicamento pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou cuidador. Canadá Não existem critérios para incorporação de tecnologias em saúde específicos para doenças raras no Canadá. Existe um projeto em discussão para o estabelecimento de um framework regulatório que definiria um medicamento órfão como aquele destinado ao diagnóstico, tratamento, atenuação ou prevenção de doenças que ameacem a vida e sejam seriamente debilitantes e que afetem no máximo 5 em cada 10.000 habitantes no Canadá13. Os fabricantes submeteriam processos ao Health Canada para designação de um medicamento como órfão. Se concedida tal designação, os fabricantes seriam elegíveis a receber incentivos regulatórios específicos13. No Canadá foi criada ainda a Canadian Organization for Rare Disorders (CORD)14 que é uma organização que representa todos aqueles que possuem uma doença rara. A CORD trabalha com o governo, bem como com pesquisadores, médicos e com a indústria para promover a investigação, diagnóstico, tratamento e serviços no atendimento de pacientes com doenças raras. São dedicados cerca de 2 milhões de dólares canadenses em apoio a projetos, mas há falta de recursos para as investigações.14. Coreia do Sul Na Coreia do Sul foi criado o Centro de Drogas Órfãs da Coréia do Sul (KODC)15: Esta é uma Organização sem fins lucrativos estabelecida em conformidade com a Lei de Farmácia Nº 91 da República da Coréia. O centro foi idealizado com o financiamento do governo coreano, após uma pressão social crescente para aumen- 13 tar as chances de superar as doenças raras e de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para atingir tais objetivos, o centro fornece os recursos necessários para o diagnóstico e tratamento garantindo que os pacientes tenham acesso ao melhor tratamento possível. E, por fim, recolhem as informações mais recentes sobre as doenças raras e os medicamentos utilizados, como forma de construir uma base de dados de desfechos clínicos e fornecer informações aos pacientes e aos profissionais médicos, contribuindo para a melhoria dos cuidados de saúde de pacientes com doenças raras15. Escócia As novas tecnologias elegíveis a reembolso na Escócia passam por um processo de avaliação realizado pelo Scottisch Medicines Consortium (SMC). Todas as submissões ao SMC devem ser completas independente do tipo de medicamento avaliado16. Entretanto, o SMC pode ser mais flexível em aceitar maior incerteza nas avaliações econômicas ou um maior custo por QALY para medicamentos órfãos17. Alguns fatores são levados em consideração para esta flexibilização17: O medicamento oferece tratamento para uma doença que ameace a vida; O medicamento comprovou aumento significativo da expectativa de vida e/ou qualidade de vida dos pacientes; Não existem outras opções terapêuticas eficazes para a doença; O medicamento é utilizado para um subgrupo específico de pacientes; O medicamento promove a recuperação e não somente a estabilização de uma determinada condição clínica; O medicamento ocupa um gap terapêutico até a realização de um tratamento definitivo; O medicamento oferece uma alternativa para outro medicamento não registrado que é o único tratamento em uso para a doença específica. Existem contribuições de especialistas e de grupos de pacientes favoráveis à incorporação do medicamento. 14 França Japão O Governo Francês criou um Plano Nacional para Doenças Raras que envolvem especialistas, profissionais de saúde, representantes de associações e Ministério da Saúde. Existem atualmente 67 centros que cobrem 18 categorias de doenças raras18. Em algumas partes da França o reembolso para tratamentos não é completo, pois as despesas com viagens e alojamentos para pacientes são muito altas. No Japão foi lançado em 1972 um Programa Nacional de Doenças Raras e Intratáveis. Desde então o governo tem promovido pesquisas e apoio aos pacientes com doenças raras20. O Ministério da Saúde solicitou a criação de uma célula nacional de doenças raras para garantir aos pacientes 100% de reembolso. A cada seis meses os responsáveis se unem para verificar o andamento dos planos, melhorias, redefinir as doenças e seus avanços18. Não foram encontrados critérios específicos seguidos por esta célula para priorização da incorporação de medicamentos órfãos para doenças raras. Holanda O processo de precificação e reembolso na Holanda diferencia medicamentos raros de uso hospitalar e ambulatorial e é conduzido pelo Board de Reembolso em Saúde Holandês (CVZ)19. Para medicamentos de uso ambulatorial cujo objetivo seja alcançar um preço prêmio de reembolso, são exigidas informações clínicas e farmacoeconômicas sobre o produto, bem como uma análise de impacto orçamentário19. No caso de medicamentos de uso ambulatorial para doenças raras, os fabricantes podem pedir dispensa da submissão de estudos farmacoeconômicos e neste caso somente uma análise de impacto orçamentário é exigida19. Para medicamentos de uso hospitalar para doenças raras, foi criado uma política específica que prevê reembolso provisório para novos medicamentos órfãos por três anos para hospitais universitários que sejam centros de referência, condicionado à obtenção de dados clínicos e de custo-efetividade que permitam a reavaliação do medicamento pelo CVZ após três anos19. O programa tem algumas características únicas20: Pacientes com uma das doenças específicas podem se inscrever em um sistema de registro que cobre custos hospitalares e ambulatoriais, bem com medicamentos. Grupos de pesquisa financiados pelo governo devem realizar pesquisas sobre prevalência, diagnóstico e tratamento da doença, mas também disponibilizar uma rede para divulgar as informações encontradas. A experiência e o conhecimento dos investigadores e colaboradores específicos devem ser repassados para os grupos sucessivos. Hoje o Japão atua com 60 grupos de pesquisa e são estudadas 123 doenças raras20. Não foram encontrados critérios específicos utilizados para seleção das doenças ou tecnologias priorizadas para avaliação. Reino Unido A RDUK (Aliança Nacional do Reino Unido) adotou através da União Européia, cuidados especiais para os portadores de doenças raras e desenvolveu estratégias que garantam que os pacientes e seus familiares tenham acesso a procedimentos, tratamentos e serviços eficazes21. Essa Aliança é composta por: Pesquisa; Prevenção; Diagnóstico; Triagem; Tratamento; Assistência e Apoio; Informações e Planejamento. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Planos de ação estão sendo realizados com vários parceiros para que ainda no ano de 2014 sejam lançados os projetos ao público21. São eles: Cuidados pessoais para cada paciente e familiar; Criação de centros clínicos especializados; Melhor formação para os profissionais da saúde. As iniciativas acima objetivam alcançar os seguintes resultados21: Melhorar o diagnóstico precoce das doenças raras. Ampliar o acesso dos pacientes a tratamentos seguros e eficazes. Promover o Reino Unido à líder mundial em pesquisa e desenvolvimento no tratamento das doenças raras. Desde abril de 2013 o NICE voltou a ser responsável por avaliar a incorporação de medicamentos para doenças raras22. Esta avaliação é desenvolvida por um comitê que inclui indivíduos que trabalham para o Sistema Público de Saúde (NHS), indústria farmacêutica e de devices, organizações de pacientes e cuidadores, e disciplinas acadêmicas relevantes. 15 Alguns critérios são levados em consideração durante a avaliação22: Natureza da condição de saúde, incluindo morbidade e incapacidade clínica gerada com os atuais padrões de tratamento; impacto na qualidade de vida dos cuidadores; e disponibilidade de opções de tratamento. Impacto da nova tecnologia em termos de efetividade clínica, magnitude dos benefícios para os pacientes e cuidadores, quando apropriado. Custo para o Sistema Público de Saúde e Serviço de Seguridade Social, considerando o impacto orçamentário, robustez dos dados de custo considerados e possibilidade de negociação de acordos para acesso do paciente. Valor pelo dinheiro, ou seja, magnitude do impacto do benefício clínico alcançado com o medicamento comparado ao tratamento padrão versus recursos financeiros e técnicos necessários para utilizar a tecnologia, levando em consideração ainda o impacto além de benefícios médicos diretos e possíveis reduções de custo fora do sistema de saúde. Impacto na prestação dos cuidados especializados, em termos de recursos humanos e infraestrutura necessária para correto uso da nova tecnologia. 16 Critérios de Avaliação para Reembolso para doenças raras, foi definida uma lista de 16 critérios Após avaliação dos critérios utilizados por diferentes países para decidir sobre o reembolso de medicamentos órfãos Estes critérios formaram a base para discussão durante o utilizados, que serão apresentados a seguir na Figura 1. painel de especialistas que será detalhado a seguir. Figura 1. Critérios Especiais de Avaliação para Reembolso de Medicamentos Órfãos EPIDEMIOLOGIA / DIAGNÓSTICO CRITÉRIO NO PAÍS A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos? A doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos? GRAVIDADE / IMPACTO DA DOENÇA CRITÉRIO NO PAÍS O estado de saúde do paciente é grave e progressivo? A condição de sáude afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador? A expectativa de vida dos pacientes com a condição clínica avaliada é significativamente reduzida (dados suportados por estudos epidemiológicos)? TRATAMENTO DISPONÍVEL CRITÉRIO NO PAÍS Há outro medicamento disponível para tratamento dos pacientes com a condição de saúde avaliada? Se sim, este medicamento tem estudos clínicos comprovando redução de mortalidade? Se sim, este medicamento está disponível no SUS? Existe alguma terapia não medicamentosa disponível para o tratamento da condição de saúde estudada? Existe estudos clínicos comprovando que esta terapia traga benefícios clínicos relevantes para os pacientes? MEDICAMENTO CRITÉRIO NO PAÍS O medicamento está registrado no Brasil para tratamento da doença rara em análise? O medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada? Existem evidências de que o medicamento proprosto melhore a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas? Existem estudos clínicos que comprovem o aumento da expectativa de vida do paciente em uso do medicamento proposto? CUSTOS / RECURSOS ADICIONAIS CRITÉRIO NO PAÍS O custo anual com o medicamento proposto pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável? Para o uso de medicamento proposto existe a necessidade de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS? Austrália Escócia Reino Unido Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Painel de Especialistas 17 (muito importante), qual o grau de importância de cada critério para priorização da incorporação de medicamentos órfãos para doenças raras no Brasil. Cada participante definiu ainda se cada critério deveria O painel de especialistas foi realizado no dia 21 de Julho de 2014, das 13h30 as 17h30, no Auditório da Divisão de Biblioteca e Documentação do Conjunto das Químicas (DBDCQ) - Av. Prof. Lineu Prestes, 950 – Universidade de São Paulo, Campus Butantã, contando com a participação de especialistas médicos, representante de associações de pacientes e da academia: Durante o painel foi apresentado o panorama nacional e internacional de avaliação de reembolso de medicamentos órfãos para doenças raras e os critérios apresentados na Figura 1 foram discutidos. Foi solicitado que cada participante preenchesse um questionário (ANEXO) no qual avaliaram, em critério de importância variando de 1 (pouco importante) a 7 ser considerado excludente, ou seja, caso o critério específico não fosse atendido, a tecnologia seria considerada automaticamente inelegível para reembolso pelo Sistema Único de Saúde. Avaliação individual da importância de cada critério Como resultado da avaliação da importância individual de cada critério, foram obtidos os resultados apresentados na Figura 2. Nesta análise, critérios com maior percentual de respostas iguais a 7 foram considerados muito importantes por um maior número de participantes. Tabela 1. Participantes Médicos Participantes médicos Especialidades Dra. Anete Grumach Alergista Dra. Denise Bomfim Neurologista Dra. Erlane Ribeiro Geneticista Dra. Gisela Martina Meyer Cardiologista Dr. João Gabriel Daher Geneticista / Especialista em Doenças Raras Dra. Nina Musolino Endocrinologista Dr. Régis Campos Alergista Dr. Roberto Giugliani Geneticista Tabela 2. Participantes Associações de Pacientes Participantes - Associações de Pacientes Associação Adriana Ueda Instituto Canguru Luciana Holtz Instituto Oncoguia Marcos Antônio Teixeira GEDR Brasil (Grupo de Estudos de Doenças Raras) Wilson Gomiero Presidente da Federação Brasileira de Associações Civis de Portadores de Esclerose Múltipla (FEBRAPEM)/Conselheiro do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência (CONADE) Tabela 3. Participantes Academia Participantes - Academia Especialidades Antônio Carlos Coelho Campino Professor Doutor da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da Universidade de São Paulo Roberto Parise Filho Professor Dr. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo 18 Figura 2. Resultados gerais - importância dos critérios O estado de saúde do paciente é grave e progressivo? 7 A doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos? 7 O medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada? 7 7 7 71 21 14 7 7 64 14 64 A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos? 7 21 14 57 A condição de saúde afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador? 7 21 14 57 Existem evidências de que o medicamento proposto melhore a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas? 8 O custo anual com o medicamento proposto pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável? 7 A expectativa de vida dos pacientes com a condição clínica avaliada é significativamente reduzida (dados suportados por estudos epidemiológicos)? 7 8 15 14 15 14 7 21 7 14 7 21 Para o uso do medicamento proposto existe a necessidade de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS? 14 7 21 21 Existe alguma terapia não medicamentosa disponível para o tratamento da condição de saúde estudada? O medicamento está registrado no Brasil para tratamento da doença rara em análise? Há outro medicamento disponível para tratamento dos pacientes com a condição de saúde avaliada? 14 14 Em segundo e terceiro lugar com 64% das respostas, foram considerados importantes os critérios que avaliam se a doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos e se o medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada. 14 29 14 21 21 14 14 29 3 4 21 14 29 29 14 2 14 14 14 36 29 21 7 36 14 14 7 21 1 De acordo com o gráfico acima, o critério que avalia se o estado de saúde do paciente é grave e progressivo foi considerado como o mais importante por 71% dos participantes. Isto ressalta a importância dada pelos participantes à gravidade da doença. 7 21 7 36 14 43 21 7 7 Se sim, este medicamento tem estudos clínicos comprovando redução de mortalidade? Se sim, este medicamento está disponível no SUS? 7 7 46 21 Existem estudos clínicos comprovando que esta terapia traga beneficios clínicos relevantes para os pacientes? Existem estudos clínicos que comprovem o aumento da expectativa de vida do paciente em uso do medicamento proposto? 8 7 5 14 14 14 14 14 14 6 7 Em quarto lugar com 57% das respostas com nota 7, apareceu o critério que avalia se a condição de saúde é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos. O quinto lugar no ranking dos critérios com os mesmos 57% das respostas foi ocupado pelo critério que avalia se a condição de saúde afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. Esses foram os critérios considerados como os mais importantes, ou seja, aqueles com maior percentual de Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras 19 notas iguais a sete, pelos especialistas participantes do painel. Uma segunda forma de análise dos critérios mais im- Embora o ganho de sobrevida tenha ficado abaixo desses primeiros lugares, isto ocorreu principalmente em função do fato de que muitos dos novos medicamentos não conseguiram ainda comprovar ganhos de sobrevida pelo baixo número de pacientes incluídos e curto tempo de seguimento de boa parte dos estudos clínicos. Durante o painel este aspecto foi discutido e houve consenso de que medicamentos orfãos que comprovem ganho de sobrevida para os pacientes portadores de doenças raras seriam muito bem avaliados por médicos e pacientes. cada critério foi realizada multiplicando-se para cada portantes de acordo com a nota conferida de 1 a 7 para critério o percentual observado de respostas para cada nota vezes a nota absoluta. A Tabela abaixo apresenta os percentuais por tipo de nota observados para cada critério e a nota média ponderada resultante da multiplicação de cada percentual pela nota absoluta. Os critérios foram classificados em ordem decrescente considerando-se a nota média ponderada resultante do cálculo descrito acima. Tabela 4. Nota média ponderada para os critérios avaliados Critérios 1 2 3 4 5 6 7 Nota ponderada A doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos? 0% 0% 0% 7% 21% 7% 64% 6,29 O estado de saúde do paciente é grave e progressivo? 0% 7% 0% 7% 7% 7% 71% 6,21 A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos? 0% 0% 0% 7% 21% 14% 57% 6,21 A condição de saúde afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador? 0% 0% 0% 7% 21% 14% 57% 6,21 O medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada? 0% 0% 14% 0% 7% 14% 64% 6,14 O custo anual com o medicamento proposto pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável? 0% 0% 7% 14% 14% 21% 43% 5,79 Existem evidências de que o medicamento proposto melhore a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas? 8% 0% 8% 15% 15% 8% 46% 5,38 A expectativa de vida dos pacientes com a condição clínica avaliada é significativamente reduzida (dados suportados por estudos epidemiológicos)? 7% 7% 21% 0% 7% 21% 36% 5,00 Existem estudos clínicos comprovando que esta terapia traga benefícios clínicos relevantes para os pacientes? 14% 0% 7% 21% 7% 14% 36% 4,93 Existe alguma terapia não medicamentosa disponível para o tratamento da condição de saúde estudada? 14% 7% 7% 14% 14% 21% 21% 4,57 Para o uso do medicamento proposto existe a necessidade de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS? 14% 7% 21% 0% 14% 14% 29% 4,50 Há outro medicamento disponível para tratamento dos pacientes com a condição de saúde avaliada? 14% 7% 7% 14% 14% 29% 14% 4,50 Existem estudos clínicos que comprovem o aumento da expectativa de vida do paciente em uso do medicamento proposto? 21% 0% 7% 21% 29% 0% 21% 4,21 Se sim, este medicamento está disponível no SUS? 14% 7% 14% 29% 7% 14% 14% 4,07 Se sim, este medicamento tem estudos clínicos comprovando redução de mortalidade? 21% 0% 21% 29% 0% 14% 14% 3,86 O medicamento está registrado no Brasil para tratamento da doença rara em análise? 7% 36% 14% 14% 14% 0% 14% 3,50 20 De acordo com esta nova visão sobre os resultados, foram mantidos como principais os cinco critérios anteriormente listados, mudando somente a ordem em que apareceram. Os considerados essenciais pelos especialistas foram: A Figura 3 apresenta os resultados da avaliação sobre se os critérios analisados deveriam ser considerados ou não como excludentes, ou seja, se o medicamento em análise não atender ao critério ele estaria automaticamente excluído da consideração de incorporação. A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, com 57% das respostas positivas, ou seja, indicando que para 57% dos participantes este poderia ser considerado um critério excludente; A doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos, com 43% das respostas positivas; Figura 3. Resultados gerais - Critérios que devem ser considerados excludentes A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos? 57 A doença pode ser identificada considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos? 43 43 57 O medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada? 36 64 Existem estudos clínicos comprovando que esta terapia traga beneficios clínicos relevantes para os pacientes? 36 64 Existem evidências de que o medicamento proposto melhore a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas? 29 71 Se sim, este medicamento tem estudos clínicos comprovando redução de mortalidade? 29 71 A condição de saúde afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador? 21 79 Existem estudos clínicos que comprovem o aumento da expectativa de vida do paciente em uso do medicamento proposto? 21 79 O custo anual com o medicamento proposto pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável? 21 79 O estado de saúde do paciente é grave e progressivo? 14 86 A expectativa de vida dos pacientes com a condição clínica avaliada é significativamente reduzida (dados suportados por estudos epidemiológicos)? 14 86 Há outro medicamento disponível para tratamento dos pacientes com a condição de saúde avaliada? 14 86 Se sim, este medicamento está disponível no SUS? 14 86 O medicamento está registrado no Brasil para tratamento da doença rara em análise? 7 93 Existe alguma terapia não medicamentosa disponível para o tratamento da condição de saúde estudada? 7 93 Para o uso do medicamento proposto existe a necessidade de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS? 100 Sim Não Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras O medicamento proposto promove melhora clínica para a condição de saúde estudada, com 36% das respostas positivas; e Existem estudos clínicos comprovando que esta terapia traga benefícios clínicos para os pacientes, com 36% das respostas positivas. Unanimidade só foi obtida em relação a não considerar excludente o fato de ser necessário o uso de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS para realização da terapia. Para os especialistas, os critérios deveriam ser avaliados de acordo com a doença e/ou o medicamento, pois isso impacta na vida do paciente e seus familiares. De acordo com a discussão do painel foi sugerido que nenhum critério específico deveria ser considerado excludente na proposta final ao governo. 21 Quais ganhos clínicos deveriam ser considerados clinicamente relevantes se comprovados para um determinado medicamento específico para tratamento de uma doença rara? Eficácia do tratamento; Ganho de qualidade de vida para o paciente e seus familiares; Ganho de expectativa de vida; Ganho de produtividade; Redução de comorbidades a fim de evitar posteriores intervenções onerosas para o Sistema de Saúde. Especialistas Médicos Quais critérios devem ser adotados para definição de gravidade de uma doença rara para priorização? Discussão em Grupo Aumento da mortalidade; Na discussão em grupo, foram divididos dois grupos, um composto pelos especialistas médicos e outro composto por representantes de associações de pacientes e da academia, para discussão e alinhamento de alguns critérios antes da discussão com o grupo completo. Lesões sequelares definitivas que interfiram na qualidade de vida ou atividades do individuo; Dois aspectos foram discutidos: Quais deveriam ser os critérios adotados para definição de gravidade de uma doença rara para priorização? Quais ganhos clínicos deveriam ser considerados clinicamente relevantes se comprovados para um determinado medicamento específico para tratamento de uma doença rara? As respostas fornecidas como consenso por cada grupo de discussão estão apresentadas a seguir: Associação de Pacientes/Academia Quais critérios devem ser adotados para definição de gravidade de uma doença rara para priorização? Considerar que o paciente já tenha o diagnóstico fechado; Possibilidade de óbito do paciente com alta mortalidade em idade precoce, e com baixa taxa de sobrevida. Repercussão da doença não tratada sobre atividades habituais do paciente; Necessidades de tratamentos adicionais secundários à doença de base não tratada: – Internações (Nº de Internações); – Cirurgias (Necessidades de procedimentos ou cirurgias); – Medicamentos (Custo medicamentoso associado a comorbidades). Quais ganhos clínicos deveriam ser considerados clinicamente relevantes se comprovados para um determinado medicamento específico para tratamento de uma doença rara? Aumento na expectativa de vida; Redução de lesões sequelares; Impacto favorável em aumento da qualidade de vida e/ou redução da dor; Redução da necessidade de tratamentos secundários. 22 Conclusão A experiência internacional revelou que a criação de um plano integrado para doenças raras, incluindo registro, diagnóstico, treinamento de profissionais de saúde e oferta de tratamentos multidisciplinares e integrados em centros de referência, promoveram economias significativas em relação ao tratamento convencional, pontual e fragmentado. Considerando-se as notas dadas para cada critério, ponderando cada possível nota de 1 a 7 pelo percentual de respostas, os dez principais critérios listados para priorização de avaliação da incorporação de novas tecnologias para tratamento de doenças raras, em ordem de importância de acordo com os participantes do painel, foram: 1. Medicamentos aprovados para doenças que possam ser identificadas considerando critérios diagnósticos internacionalmente aceitos. 2. Medicamentos aprovados para doenças que levem o paciente a um estado de saúde grave e progressivo. 3. Medicamentos aprovados para doenças clinicamente possíveis de se definir e que afetem até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos, atendendo ao critério definido pelo Ministério da Saúde para doenças raras. 4. Medicamentos aprovados para doenças que afetem a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. 5. Medicamentos que comprovem melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada. 6. Medicamentos com custo anual considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável. 7. Medicamentos com evidências comprovadas de que melhorem a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas. 8. Medicamentos aprovados para doenças que reduzam significativamente a sobrevida dos pacientes quando não tratadas. 9. Medicamentos com benefícios clínicos relevantes para os pacientes e comprovados por estudos clínicos. 10.Não existem medicamentos disponíveis para tratar o subgrupo de pacientes com indicação para o medicamento avaliado, sejam eles todos os pacientes com a doença ou aqueles que tenham falhado a um tratamento inicial. Como conclusão, dada à complexidade deste tema e os grandes desafios, é importante a implementação de políticas integradas que contemplem educação sobre o tema, acesso a diagnóstico e tratamento medicamentoso e de suporte aos pacientes com diagnóstico confirmado, para que exista um progresso no conhecimento e tratamento dos pacientes com doenças raras. Esse será o caminho mais adequado para que o sistema possa ser monitorado e ajustado ao longo do processo, propiciando melhores recursos e resultados a pacientes, familiares e profissionais. Os resultados do painel de especialistas indicam que existem critérios específicos, além dos fatores hoje considerados pela CONITEC para avaliação de incorporação de novas tecnologias, que poderiam ser utilizados para priorização de incorporação de medicamentos órfãos para doenças raras no Brasil. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Tópicos Adicionais para Discussão Durante o painel, tópicos adicionais de importância para o cenário de diagnóstico e tratamento das doenças raras foram abordados, porém como se encontravam fora do escopo deste painel, foram documentados para pesquisas futuras. Os tópicos adicionais mais relevantes foram: A existência de medicamentos testados, aprovados e utilizados no exterior que não são aprovados pela ANVISA, algumas vezes porque não chegam a ser submetidos pelo fabricante para registro. A necessidade de divulgação sobre a patologia, sintomas e métodos de diagnóstico, além da necessidade de formação técnica de profissionais de saúde e de médicos geneticistas. A necessidade de implementação de um sistema de notificação compulsória para as doenças raras como pré-condição para que o paciente tenha acesso ao tratamento. Esta seria uma forma de gerar dados e estatísticas nacionais em uma plataforma única. Registros de Pacientes O tema acerca da necessidade de geração de dados clínicos e econômicos a respeito do diagnóstico e tratamento das doenças raras no Brasil foi discutido de forma recorrente. Existem iniciativas isoladas de coleta de dados sobre doenças raras específicas, mas as ferramentas de coleta não são uniformizadas. Tal cenário impede muitas vezes uma análise combinada dos dados de diversas associações de pacientes, por exemplo, ou o uso de tais informações para alimentar avaliações clínicas e econômicas de novos medicamentos com o objetivo de solicitação de reembolso pelo SUS. Uma possível solução seria a criação de uma plataforma de acesso público, que organizasse as bases de dados para coleta de registros de pacientes com doenças raras. Associações de pacientes, médicos e prestadores de serviços de saúde que tivessem o objetivo de coletar informações sobre pacientes com doenças raras poderiam utilizar o mesmo formato de coleta de dados de modo que as informações pudessem ser comparadas entre instituições bem como analisadas em conjunto. A anonimidade dos dados deveria ser garantida de forma a manter o sigilo dos pacientes. 23 Como forma de buscar as iniciativas em curso em outros países no sentido de criar registros de pacientes com doenças raras, foi realizada uma busca acerca do tema. A Organização Europeia para as Doenças Raras (EURORDIS) considera que os registros de pacientes com doenças raras são determinantes para uma investigação de sucesso, pois assim possuem maior probabilidade de desenvolvimento de melhores tratamentos23. Além disso, a análise de dados consistentes dos pacientes, facilita a criação de padrões de atendimento e melhoras na expectativa de vida mesmo na ausência de novas terapias. A EURORDIS, a Organização Nacional de Doenças Raras (NORD) e a Organização Canadense para as Doenças Raras (CORD) emitiram uma declaração conjunta sobre os princípios comuns dos registros de pacientes com doenças raras devido a um número estimado de 60 milhões de pessoas que vivem com essas doenças na Europa e América do Norte24. Eles reconhecem que os registros de pacientes com doenças raras constituem instrumentos fundamentais para aumentar o conhecimento sobre essas doenças. Além disso, o apoio à investigação clínica e epidemiológica e a vigilância dos medicamentos órfãos é fundamental nos tratamentos utilizados. Os registros podem ainda ser utilizados como um instrumento de apoio ao planejamento de saúde e serviços sociais. Em resumo, esses registros são poderosos instrumentos de baixo custo para melhorar a qualidade geral do atendimento, qualidade de vida e sobrevida dos pacientes24. A EPIRARE (Plataforma Européia para os Registros de Doenças Raras) foi um projeto iniciado em abril de 2011, co-financiado pela Comissão Europeia, no âmbito do programa comunitário de ação da União Europeia no domínio da Saúde Pública. O objetivo final deste projeto é o desenvolvimento de ferramentas e serviços de apoio aos registros existentes e favorecer a criação de novos centros, se necessário. A pesquisa é direcionada para ambos os registros de doenças raras ativos e expirados. No ORPHANET um portal de informação para profissionais e pacientes interessados em doenças raras, foi publicada em 2009 uma lista de registros de pacientes com doenças raras na Europa. Esta lista inclui 600 registros com dimensão regional, nacional, europeia e mundial25. Os dados são atualizados anualmente. 24 Em 2013 o EUCERD (Comissão Europeia de Peritos sobre Doenças Raras) iniciou o processo de monitorização para finalmente sintetizar os resultados dos principais projetos em registros da União Europeia, trabalhando com estratégias para uma possível plataforma de referência, pois são instrumentos valiosos para o conhecimento das Doenças Raras. Além disso, o EUCERD adotou em 2013, uma Recomendação sobre Bancos de Dados e Registros de Doenças Raras para orientar a formação da União Europeia e as políticas nacionais sobre o assunto26. 7. Registros de pacientes com doenças raras devem incluir dados diretamente relatados pelos pacientes juntamente com os dados relatados por profissionais de saúde. Nas várias reuniões formadas pelos Estados-Membros da EUCERD são estabelecidos planos nacionais e estratégias para a sustentabilidade dos registros de pacientes e a participação de todas as partes interessadas incluindo políticos, pesquisadores, médicos, indústria e pacientes26. Esses dados coletados precisam estar disponíveis para o benefício da saúde pública e de investigação para fins regulatórios, incluindo a vigilância de tratamentos e estudos da vida real. Por fim, registros e bancos de dados devem ser financeiramente sustentáveis. 10.Registros de pacientes com doenças raras devem servir como instrumentos-chave para a construção e fortalecimento de comunidades de pacientes. Juntos a EURORDIS, EUCERD, NORD E CORD desenvolveram uma Declaração Conjunta dos 10 princípios fundamentais para os Registros de Pacientes com doenças raras27. 8. Parcerias Público-Privadas devem ser encorajadas a assegurar a sustentabilidade dos Registros de pacientes com Doenças Raras. 9. Os pacientes devem ser igualmente envolvidos com outras partes interessadas na governança dos Registros de pacientes com Doenças Raras. A maior importância neste momento é a implementação de medidas para que exista um progresso no conhecimento e tratamento dos pacientes com doenças raras. Infere-se, portanto, que a preocupação com o desenvolvimento, manutenção e harmonização das informações de registros de pacientes é uma realidade em outras partes do mundo e o Brasil pode aprender com tais experiências para acelerar o avanço no sentido de desenvolver registros nacionais de pacientes com doenças raras. Segue a lista abaixo: 1. Registros de pacientes devem ser reconhecidos como uma prioridade global no domínio das doenças raras. 2. Registros de pacientes com doenças raras devem abranger o âmbito geográfico mais amplo possível. 3. Registros de pacientes com doenças raras devem ser centrados em uma doença ou grupo de doenças em vez de uma intervenção terapêutica. 4. A interoperabilidade e harmonização entre os Registros de pacientes com doenças raras devem ser consistentemente perseguidas. 5. Um conjunto mínimo de elementos de dados comuns deve ser usado consistentemente em todos os Registros de pacientes com doenças raras. 6. Dados de registros de pacientes com doenças raras devem estar conectados com dados do banco de amostras biológicas correspondente. Recomendação para estudos futuros Uma importante recomendação do painel foi a necessidade de discussão contínua sobre o tema de doenças raras, envolvendo os diversos interessados neste processo, sendo eles os pacientes, os médicos, o governo e a academia. Foi destacado o papel fundamental da criação de registros de pacientes como ferramenta para diagnóstico da situação atual dos pacientes com diferentes doenças raras no Brasil, bem como para acompanhamento de avanços no tratamento das doenças e prognóstico dos pacientes com a incorporação de novas alternativas terapêuticas. Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras Referências Bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Portaria Nº 81 de Janeiro de 2009. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2009/GM/ GM-81.htm. Acessado em 26/06/2014. 2. Ministério da Saúde. Portaria Nº 199, DE 30 de Janeiro de 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2014/prt0199_30_01_2014.html. Acessado em 26/06/2014. 3. Orphanet. 2014. Disponível em: http://www.orpha.net/national/PT-PT/index/sobre-doen%C3%A7as-raras/. Acessado em 26/06/2014. 4. Interfama. Doenças Raras: Contribuições para uma Política Nacional. Edições Especiais Saúde. Volume V. 2013:8. Disponível em: http://www.interfarma.org.br/uploads/biblioteca/14-Doencas%20Raras%20-%20site.pdf. Acessado em 26/06/2014. 5. EURORDIS Rare Diseases Europe. Disponível em: http://www. eurordis.org/about-rare-diseases. Acesado em 26/06/2014. 6. Diário Oficial da União. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Disponível em: http://www.jusbrasil.com.br/ diarios/DOU/ - Acessado em 02/10/2014. Esta Consulta Pública (Nº 20, de 26 de Setembro de 2014) foi republicada com alterações, por meio de errata, no dia 13 de Outubro de 2014”. 7. Brasilsus. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 28, de 4 de Abril de 2007 Disponível em: http://portal.anvisa.gov. br/wps/wcm/connect/a450e9004ba03d47b973bbaf8fded4db/ RDC+14_2007.pdf?MOD=AJPERES. Acessado em 01/07/2014. 8. Brasilsus. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 57, de 20 de Dezembro de 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0057_20_12_2013.html. Acessado em 02/09/2014. 9. Decreto N. 7646, de 21 de dezembro de 2011. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7646.htm. Acessado em 03/07/2014. 10. Presidência da República. Lei Nº 12.401, de 28 de Abril de 2011. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20112014/2011/Lei/L12401.htm - Acessado em 02/10/2014. 11. Australian Government. Department of Health. Pharmaceutical Benefits Advisory Committee. Disponível em: http://www.health. gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/Pharmaceutical+B enefits+Advisory+Committee-1. Acessado em: 26/06/2014. 12. Australian Government. Department of Health. Life Saving Drugs Programme. Disponível em: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/79DD3FACA8E75AE2CA2 57BF0001BAF7A/$File/LSDP_Criteria_final.pdf. Acessado em: 26/06/2014. 13. CADTH. Drugs for rare diseases: evolving trends in regulatory and health technology assessment perspectives. Issue 42, October 2013. 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Disponível em: http://www. nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/NICE-guidance/ NICE-highly-specialised-technologies-guidance/Highly-Specialised-Technologies-Interim-methods-and-process-statements.pdf. Acessado em: 26/06/2014. 23. EURORDIS. Rare Diseases Europe. Disponível em: http://www. eurordis.org/sites/default/files/publications/Factsheet_registries. pdf. Acessado em 14/08/2014. 24. EURORDIS. Rare Diseases Europe. Disponível em: http://www. eurordis.org/content/eurordis-nord-cord-release-joint-declaration-10-key-principles-rare-disease-patient-registries. Acessado em 14/08/2014. 25. ORPHANET. Portal para doenças raras e medicamentos órfãos. Disponível em: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php. Acessado em 15/08/2014. 26. EUCERD. European Union Committee of Ecperts on Rare Dieseases. Disponível em: http://www.eucerd.eu/wp-content/ uploads/2013/07/ExecSumm_RegistriesReco.pdf. Acessado em 15/08/2014. 27. EURORDIS-NORD-CORD. Disponível em: http://download. eurordis.org/documents/pdf/EURORDIS_NORD_CORD_JointDec_Registries_FINAL.pdf. Acessado em 14/08/2014. 26 Anexo CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS PARA DOENÇAS RARAS Nome do Participante (opcional): Grupo (médico, associação de paciente, academia): Importância (1 a 7) Critérios Ranking (1 a 16) Excludente Epidemiologia/Diagnóstico A condição de saúde estudada é clinicamente possível de se definir e afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos? Sim Não A doença pode ser identificada com precisão diagnóstica? Sim Não O esta de saúde do paciente é grave e progressivo? Sim Não A condição de saúde afeta a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador? Sim Não A expectativa de vida dos pacientes com a condição clínica avaliada é significativamente reduzida (dados suportados por estudos epidemiológicos)? Sim Não O medicamento está registrado no Brasil para tratamento da doença rara em análise? Sim Não O medicamento proposto promove melhora clínica considerável para a condição de saúde estudada? Sim Não Existem evidências de que o medicamento proposto melhore a qualidade de vida dos pacientes ou as comorbidades associadas? Sim Não Existem estudos clínicos que comprovem o aumento da expectativa de vida do paciente em uso do medicamento proposto? Sim Não Há outro medicamento disponível para tratamento dos pacientes com a condição de saúde avaliada? Sim Não Se sim, este medicamento tem estudos clínicos comprovando redução de mortalidade? Sim Não Se sim, este medicamento está disponível no SUS? Sim Não Existe alguma terapia não medicamentosa disponível para o tratamento da condição de saúde estudada? Sim Não Existem estudos clínicos comprovando que esta terapia traga beneficios clínicos relevantes para os pacientes? Sim Não O custo anual com o medicamento proposto pode ser considerado excessivamente alto para ser arcado pelo próprio paciente ou responsável? Sim Não Para o uso do medicamento proposto existe a necessidade de algum recurso adicional ainda não disponível no SUS? Sim Não Gravidade/Impacto da doença Medicamento Tratamento disponível Custos/Recursos adicionais Liste abaixo outros critérios que deveriam ser considerados, caso necessário: DEFINIÇÕES DE CRITÉRIOS ESPECÍFICOS Grupo (médico, associação de paciente, academia): Definições Qual critério deve ser adotado para definição de gravidade de uma doença rara para priorização? Quais ganhos clínicos deveriam ser considerados clinicamente relevantes se comprovados para um determinado medicamento específico para tratamento de uma doença rara? Proposta para Incorporação de Medicamentos em Doenças Raras 27 28 Rua Verbo Divino, 1.488 – 7º andar – Cj. 7A Chácara Santo Antônio – São Paulo – SP CEP: 04719-904 Tel.: (55 11) 5180-3499 Fax: (55 11) 5183-4247 w w w. i nte r f a r m a . o rg. b r
