formulário para continuação da dispensação de medicamentos para

Governo do Estado da Bahia
Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologia em Saúde - SAFTEC
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia - SESAB
Diretoria de Assistência Farmacêutica - DASF
Coordenação de Assistência Farmacêutica na Atenção Especializada - COAFE
FORMULÁRIO PARA CONTINUAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA
TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE
PACIENTE: ________________________________________________________________
Nome da Mãe:_______________________________________________________________
Diagnóstico principal:__________________________________________________________
Início do GnRHa:______________Tratamento associado:____________________________
Interrupções (motivo, duração)__________________________________________________
ÚLTIMA AVALIAÇÃO:
Data:________________________ Idade (anos e meses):___________________________
Estatura (cm):_______ Peso (Kg):________ Estágio puberal (Tanner): _________________
Idade óssea:___________________________(anexar radiografia identificada com laudo)
LH:_____________ FSH:_____________ E2 ou Testosterona _______________ (anexar
cópias)
DURAÇÃO PREVISTA DE TRATAMENTO:_______________________________________
PRESCRIÇÃO MÉDICA
MEDICAMENTO PRESCRITO:_________________________________________________
DOSE DIÁRIA
PRESCRITA:_________________________________________________________

Anexar receita médica em 02 (duas) vias
_________________________________
Carimbo e assinatura do médico
_________________________
Telefone para contato
AVALIAÇÃO DA COMISSÃO MÉDICA – CEDEBA
AVALIAÇÃO FINAL DO PROCESSO:
Deferido ( )
Inferido ( )
MEDICAMENTO:________________________________________________________
Governo do Estado da Bahia
Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologia em Saúde - SAFTEC
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia - SESAB
Diretoria de Assistência Farmacêutica - DASF
Coordenação de Assistência Farmacêutica na Atenção Especializada - COAFE
DOSE MENSAL:______________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DOS MÉDICOS AVALIADORES:
1.____________________________________________________
2.____________________________________________________
3.__________________________________________