camila maria de oliveira correia

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CAMILA MARIA DE OLIVEIRA CORREIA
IMPACTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NO COMBATE DAS INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
João Pessoa – PB
Setembro – 2013
CAMILA MARIA DE OLIVEIRA CORREIA
IMPACTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NO COMBATE DAS INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
a Coordenação do Curso de Farmácia/CCS da
Universidade
Federal
da
Paraíba,
como
requisito a conclusão do curso de Farmácia.
Orientador: Prof. Dr. Adalberto Coelho da Costa
João Pessoa – PB
Setembro – 2013
C824i
Correia, Camila Maria de Oliveira.
Impactos da resistência bacteriana no combate das infecções relacionadas à
assistência à saúde / Camila Maria de Oliveira Correia. - - João Pessoa: [s.n.], 2013.
55 f.: il. –
Orientador: Adalberto Coelho da Costa.
Monografia (Graduação) – UFPB/CCS.
1.
IRAS. 2. Mecanismos de resistência. 3. β-lactamases. 4. Vancomicina bactérias
multirresistentes.
BS/CCS/UFPB
CDU: 616.98(043.2)
CAMILA MARIA DE OLIVEIRA CORREIA
IMPACTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA NO COMBATE DAS INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Monografia apresentada em 5 de setembro de
2013, como pré-requisito para obtenção do
título farmacêutico da Universidade Federal da
Paraíba, submetida à aprovação da banca
examinadora
composta
pelos
membros:
___________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Adalberto Coelho da Costa
___________________________________________________
Avaliadora: Profa. Dra. Edeltrudes de Oliveira Lima
___________________________________________________
Avaliadora: Profa. Dra. Islania Giselia Albuquerque Gonçalves
João Pessoa – PB
Setembro – 2013
seguintes
Dedico este trabalho aos meus pais, José
Otávio e Kátia Araçary, por todo o
incentivo e a amizade.
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a Deus, fonte da vida e do amor, por me trazer a paz quando
estou em momentos de ansiedade e me fazer tão paciente em momentos de
desespero.
Aos meus pais, José Otávio e Kátia Araçary, pela confiança e motivação dos
meus estudos. Pelo empenho e total dedicação de me tornar uma pessoa melhor,
independente, forte e sempre com o objetivo ajudar a quem precisa.
Ao meu irmão, Luís Felipe, por estar sempre presente na minha vida. E aos
meus familiares, pelo carinho e ajuda.
À minha amiga, Werkuilândia (Grega), a irmã que a vida me deu, pela
amizade incondicional, pelo apoio e os conselhos, pelas críticas mais construtivas.
Pela paciência de me escutar e pelo ombro amigo mais presente.
Aos meus amigos, pelo companheirismo, a amizade e todo o carinho nos
momentos de mais angústia. Pelas ajudas que recebi em todas as dificuldades em
que já passei.
Aos meus colegas de turma, pela amizade de 5 anos e de uma convivência
tranquila e divertida. Pela compreensão de mesmo eu sendo uma pessoa não muito
sociável, fui imensamente acolhida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Adalberto Coelho da Costa, que me amparou
quando precisei, e com muita paciência e atenção, dedicou do seu valioso tempo
para orientar.
A todos os meus professores do ensino fundamental e médio, que fizeram
com que eu me empenhasse aos meus estudos e chegasse até onde cheguei.
Os meus professores do curso de Farmácia, que passaram seus
conhecimentos com o objetivo de me tornar a mim e meus colegas ótimos
profissionais.
“Dar o exemplo não é a melhor maneira
de influenciar os outros – é a única.”
Albert Schweitzer
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC - Ácido clavulânico
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BGN - Bacilos Gram negativos
BMR - Bactérias multirresistentes
BNF - Bacilo Gram negativo classificado como não fermentador
CCIH - Comissões de Controle de Infecções Hospitalares
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CECIH - Coordenações de Controle de Infecção Hospitalar do Estado
CGP - Cocos Gram positivos
CMCIH - Coordenações de Controle de Infecção Hospitalar do Município
CVC - Cateter venoso central
EPI - Equipamento de proteção individual
ESBL - Betalactamases de amplo espectro
FDA - Food and Drug Administration
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IH - Infecções hospitalares
IMP - Imipenem resistente
IPCS - Infecções primárias da corrente sanguínea
IRAS - Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
ISC - Infecções do sítio cirúrgico
ITU - Infecções do trato urinário associado a cateter
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MBL - Metalo-β-lactamases
MNT - Micobactérias não causadoras de tuberculose
MRSA - Staphylococcus spp. resistente meticilina
MS - Ministério da Saúde
NNIS- National Nososcomial Infections Surveillance
NDM - New Delhi Metallobetalactamase
OMS - Organização Mundial de Saúde
ORSA - S. aureus resistente a oxacilina
OXA – Oxacilina
pAmpC - AmpC plasmidiais
PAV - Pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica
PBP - Proteínas ligadoras de penicilina
PRSP - Penicilina resistente à Streptococcus pneumoniae
PVPI - Polivinilpirrolidona iodo
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SCIH - Serviços de Controle de Infecção Hospitalar
SHV - Sulfidril variável
TEM – Temoniera
UTI - Unidades de Terapia Intensiva
VISA - Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina
VRE - Enterococcus spp. resistente à vancomicina
VRSA - Staphylococcus aureus resistente à vancomicina
WHO - World Alliance for Patient Safety
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Pressão seletiva após um tratamento com a dosagem, o tempo ou
concentração inadequada do antibiótico ................................................................... 22
Figura 2. Representação estrutural do antibiótico glicopeptídico vancomicina,
destacando os sete aminoácidos AA-1,...,AA-7 e os cinco anéis aromáticos A, B, C,
D, E presentes........................................................................................................... 24
Figura 3. Representação estrutural dos antibióticos clássicos .................................. 25
Figura 4. Mecanismo de transformação genética em bactérias ................................ 28
Figura 5. Mecanismo de conjugação em bactérias ................................................... 29
Figura 6. Microfotografia eletrônica de duas Escherichia coli em processo de
conjugação ................................................................................................................ 29
Figura 7. Mecanismo de transdução ......................................................................... 30
Figura 8. Ligações entre a vancomicina e a porção D-Ala-D-Ala terminal no precursor
de peptidoglicano ...................................................................................................... 38
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2
OBJETIVOS ....................................................................................................... 16
2.1
OBJETIVO GERAL ...................................................................................... 16
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 16
3
METODOLOGIA DA PESQUISA ....................................................................... 17
4
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .............................................................................. 18
MECANISMO DE DEFESA BACTERIANA E RESISTÊNCIA A NTIBIÓTICOS .... 22
RESISTÊNCIAS AS BETALACTAMASES ............................................................. 32
ENZIMA KPC ......................................................................................................... 36
VANCOMICINA: MODO DE AÇÃO E RESISTÊNCIA BACTERIANA.................... 37
MICRORGANISMOS E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA NAS IRAS ....................... 39
DISSEMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRESISTENTES .................................... 41
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS IRAS POR MICRORGANISMOS
MULTIRESUSTENTES .......................................................................................... 43
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 46
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 48
RESUMO
As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são as infecções que as
pessoas adquirem enquanto estão recebendo tratamento para outra condição em
um ambiente de cuidados de saúde. Quando são relatadas, essas infecções se
configuram como sintomas mais evidentes da inadequação do sistema de saúde. O
ambiente ocupado por pacientes colonizados ou infectados pode se tornar
contaminado por bactérias e constituir um reservatório secundário, favorecendo a
transmissão cruzada. Desta forma, há o surgimento de novas cepas que produzem
enzimas como as β-lactamases do tipo de amplo espectro (ESBL), AmpC
e carbapenemases, principalmente as NDM-1 e KPC, as quais são capazes de
degradar antimicrobianos, bem como podem produzir modificações que impedem a
entrada ou alteram o sítio de ação das drogas que fazem parte dos mecanismos de
resistência de bactérias Gram positivas e Gram negativas. O isolamento dessas
bactérias e a explanação de seus mecanismos de resistência favorecem o
conhecimento sobre a atuação das bactérias multirresistentes, auxiliando as
indústrias a buscarem novos antibióticos, capazes de reduzir as infecções de difícil
tratamento. As estratégias que favorecem o combate às bactérias multirresistentes
dispõem tanto sobre o controle de medicamentos à base de substâncias
antimicrobianas, isoladas ou em associações, classificando-as sob o uso de
prescrição, quanto sobre a necessidade do reforço do ato de higienizar as mãos
como ação mais importante na prevenção e controle das IRAS.
Palavras chave: IRAS, mecanismos de resistência, β-lactamases, vancomicina
bactérias multirresistentes.
ABSTRACT
Healthcare-associated infections (HAIs) are infections that people get while they are
receiving medical treatment for certain health condition in a healthcare environment.
When reported, these infections are characterized as more obvious signs of health
system inadequacy. The environment occupied by colonized or infected patients may
become contaminated by bacteria and it constitutes a secondary deposit, which
favors cross-transmission. Thus, there is the emergence of new strains that produce
enzymes such as extended-spectrum beta-lactamases (ESBL), AmpC and
carbapenemases, especially KPC-1 and NDM, which can degrade antimicrobial and
produce modifications that prevent the entry or change the action site of drugs that
are part of the resistance mechanisms of Gram positive and Gram negative bacteria.
The isolation of these bacteria and the explanation of their resistance mechanisms
promote knowledge about the performance of multi-resistant bacteria, which can help
industries to seek new antibiotics that can reduce infections difficult to treat.
Strategies that promote the fight against multidrug-resistant bacteria are based on
controlling drugs based on antimicrobial substances, isolated or associated,
classifying the use of these drugs under prescription, and as well as about the need
of reinforcing the act of washing hands as the most important action in HAIs
prevention and control.
Keywords: HAI, mechanisms of resistance, β-lactamase, vancomycin, multiresistant
bacteria.
1 INTRODUÇÃO
Há uma problemática em torno das Infecções hospitalares (IH) que ainda
prevalecem como um desafio à saúde pública em todo o mundo. Trata-se de uma
apresentação epidemiológica com implicações econômicas e sociais graves, além
da ameaça constante da disseminação de bactérias resistentes aos antibióticos
(MEDEIROS; ROSENTHAL, 2010).
Essas infecções somam-se às disfunções físicas e estresse emocional do
paciente, podendo levar a condições incapacitantes, reduzindo a qualidade de vida
e, eventualmente, levando ao aumento da letalidade. A ampliação nos custos
associados à assistência à saúde é um dos efeitos, no qual o prolongamento do
tempo de hospitalização do paciente com IH é um elemento importante, produzindo
não só um aumento nos custos diretos como também nos indiretos, devido a perdas
de dias de trabalho. Além disso, o aumento do número de drogas utilizadas, a
necessidade de procedimentos de isolamento e precauções, exames laboratoriais e
outros estudos diagnósticos adicionais também produzem efeitos nos custos
atribuídos (GARCIA, 2006).
O termo de Infecções hospitalares vem sendo substituído por Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) que abrange todos os estabelecimentos
onde prestam serviço à saúde, descentralizando o foco apenas dos hospitais.
Definem como infecções cuja aquisição está relacionada a um procedimento
assistencial ou a internamento. Podendo ser exemplificadas como infecções do sítio
cirúrgico (ISC), pneumonias hospitalares ou associadas à ventilação mecânica
(PAV), infecções do trato urinário associado a cateter (ITU), infecções da corrente
sanguínea associada a cateter venoso (IPCS). Em termos cronológicos, considerase quando os sintomas ocorrem 72 horas após a admissão do paciente, ou quando
na admissão houver presença da infecção e um posterior agravamento ou
isolamento de outro patógeno na mesma topografia (CMIRAS, 2012).
A existência, no organismo dos seres humanos, de patógenos do tipo
bactérias multirresistentes (BMR) capazes de participar da microbiota entérica e
cutânea, e associada a procedimentos utilizados para assistência e promoção da
saúde, como cateteres e sondas invasivas aumentam o risco da ocorrência de
12
infecções por BMR. Além disso, fatores como longa permanência em serviços de
saúde, complexidade da assistência e maior longevidade da população também
contribuem para a ocorrência de infecção e colonização por BMR. Estes estão
presentes no ambiente hospitalar devido à presença de pressão seletiva dos
antimicrobianos utilizados. Possuem enzimas capazes de degradar antimicrobianos
e modificações capazes de impedir a entrada ou modificar o sítio de ação dos
mesmos fazem parte dos mecanismos de resistência de cocos Gram positivos
(CGP) e bacilos Gram negativos (BGN) (GTIRAS, 2012).
São considerados, pela comunidade científica internacional, patógenos
multirresistentes causadores de infecções/colonizações relacionadas à assistência
em saúde: Enterococcus spp resistente aos glicopeptídeos, Staphylococcus spp.
resistente ou com sensibilidade intermediária a vancomicina (VISA/VRSA)
e
meticilina
e
(MRSA),
Enterobactérias
Pseudomonas
resistentes
a
aeruginosa,
carbapenêmicos
Acinetobacter
(ertapenem,
baumannii,
meropenem
ou
imipenem) - Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp,
Citrobacter spp, entre outras (ANVISA; SESA 2010).
Tem ocorrido um aumento dos casos de enterobactérias resistentes aos
carbapenêmicos em vários centros brasileiros. Estas bactérias produzem uma
enzima (carbapenemase) que inativa todos os antibióticos beta-lactâmicos, incluindo
os carbapenêmicos. Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima
que foi identificada inicialmente em Klebsiella pneumoniae pela primeira vez em
2001, nos Estados Unidos, mas pode ser produzida por outras enterobactérias
(ANVISA, 2010).
Infecções adquiridas no ambiente de assistência como diarreia, há uma
tendência no aumento da incidência da doença de infecção por Clostridium difficicle.
Principalmente em população pediátrica hospitalizada (DESHPANDE, 2013).
Embora a grande diversidade de mecanismos de ação dos antimicrobianos,
as bactérias desenvolvem meios de resistências quando expostos aos fármacos
relacionados à produção de enzimas inativadoras. Estas promovem a transferência
de agrupamentos químicos ou possuem atividade hidrolítica, como as conhecidas βlactamase que clivam anéis β-lactâmicos de penicilinas e cefalosporinas (WRIGHT,
2005).
13
A composição bioquímica da parede celular bacteriana também pode estar
relacionada com a resistência, no qual se confere impermeabilidade a determinadas
substâncias. Esta característica pode ser aumentada pela diminuição de receptores
da membrana dos patógenos para antibióticos e pela existência de proteínas
específicas para a exportação de substâncias nocivas ao metabolismo celular, as
bombas de efluxo (OLIVEIRA; SILVA, 2008).
Uma perspectiva significante é que uma cepa bacteriana pode se tornar
resistente a determinado antibiótico sem a necessidade prévia do contato com a
droga. São os mecanismos genéticos de resistência, podendo estar relacionados a
três tipos: Resistência inerente ou intrínseca, alguns microrganismos possuem
genes que lhes conferem resistência a determinado antibiótico, os quais podem ser
inativos, ativos ou induzidos à ativação pela exposição a uma droga específica. A
característica intrínseca está relacionada, por exemplo, a falta de um sítio de ligação
para um determinado antibiótico (BERGER; MACCALLUM, 2006).
Outro mecanismo é o de mutação genética, que podem ser espontâneas e
que a partir de recombinações genéticas podem resultar na evolução e multiplicação
de um mutante resistente. E a transferência de material genético é um mecanismo
bastante considerável, pois este consiste em que as bactérias podem adquirir carga
genética externa conferindo resistência pelos mecanismos de transformação (a
bactéria adquire DNA livre que contém genes de resistência e o incorpora no seu
próprio genoma), transdução (a bactéria atua como hospedeiro de um vírus,
bacteriófago, o qual transmite genes de resistência durante seu ciclo reprodutivo), e
conjugação (tipo de reprodução bacteriana em que ocorre transmissão de elementos
de resistência) (BERGER; MACCALLUM, 2006).
O motivo da grande problemática com a emergência dos casos de resistência
bacteriana considera-se que as intervenções para o controle da disseminação
devem incluir estratégias voltadas para atingir o conhecimento e o comprometimento
dos profissionais da assistência à saúde e não apenas dos Serviços de Controle de
Infecção Hospitalar (SCIH), a detecção de pacientes com riscos (por meio da cultura
de
vigilância),
implementação
de
isolamento
por
contato
para
pacientes
colonizados/infectados, uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI), a
higienização das mãos, desinfecção de superfícies, restrição/controle do uso de
14
antimicrobianos, manutenção de um banco de dados com a identificação de todos
os pacientes colonizados/infectados, além da educação do paciente e da
reformulação das políticas públicas (PADOVEZE et al., 2005).
Deste modo, justifica-se a realização do presente estudo pelo surgimento
rotineiro das epidemias no âmbito hospitalar sendo evidenciado como um desafio
considerável visto que se tornou um problema de difícil resolução, que acomete
tanto os hospitais privados quanto aos públicos. Aos impactos sociais e econômicos
que são proporcionalmente e potencialmente aplicáveis, devido ao aumento
crescente do número de pessoas, bem como da frequência de condições de
imunodepressões, com a introdução de novos patógenos e aumento da resistência
dos microrganismos aos antimicrobianos. As IRAS devem ser minimizadas visando
os estudos para o seu fator de acometimento, das suas complicações e do controle
epidemiológico.
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL

Compreender a problemática das Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (IRAS) com sua contínua emergência de microrganismos resistentes
nas instituições hospitalares.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever a resistência bacteriana desmistificando-a para a IRAS, seus
mecanismos de ocorrência e estratégias de prevenção e controle;

Apresentar os microrganismos mais evidentes nesses casos;

Evidenciar o grande desafio que mobiliza órgãos nacionais e internacionais
de vigilância e controle epidemiológicos através de buscas e pesquisas para a
possível minimização de casos.
16
3 METODOLOGIA DA PESQUISA
Este trabalho foi constituído em uma pesquisa qualitativa, realizada através
de uma revisão bibliográfica literária sistemática. Abordada pela população de
estudos que foram compostas por publicações nacionais e internacionais em
revistas cientificas, artigos, notas técnicas e resoluções, que abordam o tema
proposto. Para obtenção desses, foi utilizado o levantamento bibliográfico realizado
nas bases de dados MEDLINE, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde), SCIENCEDIRECT, SCIELO (Scientific Electronic Library
Online), CDC (Centers for Disease Control and Prevention). As referências
eletrônicas foram consultadas através da Internet e estão listadas nas referências
bibliográficas.
17
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
As IRAS são os sintomas mais evidentes da inadequação do sistema de
saúde, colocando o peso de sua responsabilidade entre os profissionais e a
instituição prestadora de assistência (ANVISA, 2000).
São definidas, pela Portaria do Ministério da Saúde n° 2616/98, como
infecções adquiridas após a admissão do paciente e que se manifesta durante a
internação ou após a alta, quando relacionadas à internação ou procedimentos
hospitalares. Entretanto, a ampliação do foco não restrito exclusivamente ao
ambiente hospitalar se refere ao fato de que as IRAS podem ocorrer em todos os
níveis de atenção à saúde, a exemplo dos ambulatórios, clínicas especializadas e
assistência domiciliar. Devido a esse aspecto, o CDC, no guideline para precauções
de isolamento, substitui o termo infecção hospitalar por infecções relacionadas à
assistência à saúde (SIEGEL et al., 2007).
Avaliar-se que mais de cinco milhões de dólares sejam gastos anualmente
nos Estados Unidos, pois ocorrem mais de dois milhões de casos de infecções
relacionadas à saúde, com cerca de 90 mil óbitos registrados. Nesta razão justifica o
grande destaque no assunto, seja pela relevância do impacto social ou econômico
(RUTALLA et al., 2006).
Em 2005 no Brasil, 36% dos estabelecimentos de saúde com leitos para
internação no país não fazem controle de infecção hospitalar, segundo a Pesquisa
de Assistência Médico-Sanitária do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Apesar de não haver sistematização de informação sobre a incidência das
IRAS, o Ministério da Saúde (MS) aponta que estas ocorram em uma taxa global de
9%, sendo que os óbitos decorrentes atingem em média 14% (IBGE, 2006; SANTOS
et al., 2005).
No entanto, não se trata de um fato recente. Desde a Idade Média há relatos
da disseminação de infecções nas instituições que abrigavam, indiscriminadamente,
sem condições sanitárias adequadas, doentes, pobres e inválidos (FONTANA,
2006).
18
As condições sanitárias dos hospitais foram melhoradas apenas no século
XIX, a partir das intervenções de Florence Nightingale, que destacou a necessidade
de ambientes limpos e arejados, e maior separação entre os pacientes para a
recuperação da saúde. Na mesma época, por volta de 1847, foi também
preconizada à higienização das mãos, por Ignaz Semmelweis, que defendia a
antissepsia e pregava a lavagem das mãos antes do parto, constatando a gravidade
da transmissão cruzada, antecedente à descoberta dos microrganismos. Essas
intervenções constituíram as primeiras medidas de prevenção da disseminação de
infecções no ambiente hospitalar (FONTANA, 2006).
O próprio tratamento das doenças com técnicas cada vez mais invasivas, a
exemplo das cirurgias, sem assepsia eram fontes para infecções. Ou seja, não havia
garantia da ausência de microrganismos nos instrumentais. Ressalta-se que o
conhecimento microbiológico foi efetivamente associado à prática hospitalar no
século XX, impulsionado pelo avanço científico e tecnológico (FERNANDES, 2000).
O uso clínico dos antibióticos, a partir da década de 1940, com as penicilinas,
trouxe a ideia de que o problema das infecções havia sido solucionado. Entretanto,
em um curto período de tempo, em 1946, já se registravam isolados bacterianos não
sensíveis às penicilinas. A partir de então, com a ampla utilização dos agentes
antimicrobianos, observa-se crescente emergência de resistência bacteriana para as
mais diversas espécies causadoras das IRAS (FERNANDES, 2000; ROSSI;
ANDREAZZI, 2005).
A partir de então foram se destacando políticas e os programas para o
controle das infecções relacionadas aos cuidados em saúde devido ao seu impacto
nos pacientes e instituições. Na década de 1970, nos Estados Unidos, foi lançado o
sistema de vigilância das infecções (National Nososcomial Infections Surveillance –
NNIS), no qual informações de rotina de vigilância das IRAS eram repassadas a
uma base de dados nacional, de forma voluntária entre setenta hospitais. Tais dados
propiciaram a formulação de medidas de controle das infecções conforme as
características locais. Desde então, vêm sofrendo modificações até os dias atuais,
seja em seus critérios diagnósticos das IRAS ou medidas de prevenção em relação
à emergência de pandemias mundiais (DHQP, 2004).
19
O modelo brasileiro de prevenção e controle das infecções relacionadas à
atenção à saúde nasceu com a publicação da Portaria MS nº 196/83 de 24 de junho
de 1983, estabelecendo a obrigatoriedade da manutenção de Comissões de
Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para todos os hospitais do país
independente da natureza jurídica. Com o falecimento do então Presidente Tancredo
Neves em 1985 por infecção hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade, que
posteriormente foi revogada e substituída pela Portaria MS nº 930/92 (ANVISA,
2005).
A CCIH é um órgão de assessoria às equipes multidisciplinares de saúde,
sendo atualmente normatizado e regulamentado pela Portaria nº 2.616 de 1998 do
Ministério da Saúde. Esta considera as determinações da Lei nº 9.431, de 06 de
janeiro de 1997, que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção pelos hospitais
do país, de programa de controle de infecções hospitalares, e da outras providências
(BRASIL, 1998).
Em setembro de 2009, foi lançada a padronização de critérios que
quantificam as taxas de infecções no país. Desde setembro de 2010, por meio de
um sistema informatizado, os indicadores de IPCS em pacientes em uso de cateter
venoso central (CVC) em unidades de terapia intensiva (UTI) são de notificação
obrigatória no âmbito nacional para alguns estabelecimentos de saúde de todo
território nacional, públicos e/ou privados a ANVISA recebe as notificações
provenientes dos centros de vigilância sanitárias estaduais (ANVISA, 2010).
Apesar dos programas e dos esforços empregados para o controle das
infecções, um grande desafio em nível mundial tem sido evidenciado pela
progressão da resistência bacteriana. Há mais de duas décadas, observa-se
crescente frequência de infecções por cepas bacterianas resistentes aos
antimicrobianos (MEYER et al., 2006).
A Organização Mundial de Saúde (OMS): o World Alliance for Patient Safety
(WHO) retoma com um desafio o princípio de segurança do paciente, em relação
aos desafios para o controle das IRAS e à resistência bacteriana. Considera a
necessidade de um cuidado livre de contaminações, para a segurança do paciente.
Este desafio é fruto da magnitude alcançada pelas infecções, associada ao cuidado
em saúde em nível global, constituindo a principal ameaça à segurança do paciente
20
nesses estabelecimentos, pelas complicações, mortalidade e custos (PITTET;
DONALDSON, 2005).
Entre os microrganismos causadores das IRAS, as bactérias cooperam com
aproximadamente 95% das infecções, com um percentual considerável de
resistência aos antimicrobianos. Tais isolados bacterianos são classificados como
resistentes, quando apresentam resistência a uma ou mais classes de agentes
antimicrobianos. Os isolados bacterianos na forma resistente crescem mesmo em
concentrações de antimicrobianos consideradas suficientes para inibir aqueles
sensíveis, ou seja, crescem em doses já consideradas tóxicas. (HICPAC, 2006;
WRIGHT, 2007).
Essa relação é a maior preocupação recente em relação às IRAS. A
transferência de microrganismos resistentes entre pacientes, possivelmente, ocorre
via mãos dos profissionais de saúde, que podem se contaminar em ocasião de
contato com o paciente e superfícies ambientais (SEHULSTER et al., 2004).
As bactérias presentes nas mãos dividem-se em dois grupos: residentes e
transitórias. As residentes se encontram abaixo das células superficiais da epiderme,
a partir do nascimento, e em condições de equilíbrio não causam doenças,
constituindo a microbiota normal (TORTORA, 2005; OMS, 2009).
Na camada mais superficial da pele está a microbiota transitória que são
facilmente removidas durante a lavagem das mãos. Geralmente não se multiplicam
na pele, mas podem sobreviver, aumentando a facilidade de transferência de pessoa
a pessoa, ou superfícies do ambiente (TORTORA, 2005; OMS, 2006).
As UTIs são consideradas epicentros de resistência bacteriana, sendo a
principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes. O uso dos antimicrobianos
pode selecionar cepas naturalmente resistentes ou aquelas previamente sensíveis,
que adquiriram mecanismos de resistência. Isso ocorre através da pressão seletiva
exercida pela utilização indiscriminada deste tipo de medicamento (figura 1). Além
disso, o uso rotineiro de técnicas invasivas, a alta densidade de pacientes e a
susceptibilidade dessa população, geralmente portadora de doenças graves,
aumentam ainda mais o risco de infecção por microrganismos multirresistentes
(VERMELHO; BASTOS; SÁ, 2007).
21
Figura 1. Pressão seletiva após um tratamento com a dosagem, o tempo ou concentração
inadequada do antibiótico. (A) Bactérias sensíveis e resistentes a um antibiótico, (B) Bactérias
resistentes, (C) Proliferação de bactérias resistentes.
Fonte: ROBLES-CONTRERAS et al., 2013.
A presença de bactérias resistentes, a exemplo de Staphylococcus aureus
resistente à meticilina (MRSA), na microbiota transitória das mãos e em superfícies
inanimadas do ambiente hospitalar sugere a contaminação cruzada. De modo
semelhante, pode ser observada a permanência de Enterococcus spp. resistente à
vancomicina (VRE) nessas superfícies por até quatro meses. A contaminação
ambiental por VRE pode ser verificada em ambiente ocupado por pacientes
colonizados e/ou infectados pelos microrganismos (SEHULSTER, 2004; OMS, 2006;
DREES, 2008).
MECANISMOS
DE
DEFESA
BACTERIANA
E
RESISTÊNCIA
A
ANTIBIÓTICOS
O uso extensivo de penicilina após a Segunda Guerra Mundial desencadeou
o surgimento das primeiras cepas de bactérias Gram positivas não susceptíveis a
antibióticos
penicilínicos,
conhecidos
como
PRSP
(penicilina
resistente
a
Streptococcus pneumoniae). Desde seu aparecimento, a resistência bacteriana
apresenta prevalência crescente nos estabelecimentos de saúde (HICPAC, 2006;
SILVEIRA, 2006).
Da mesma forma, os antibióticos lançados no mercado nos anos seguintes,
como os análogos penicilínicos, meticilina e cefalosporina, além de tetraciclinas e
eritromicinas, aos poucos foram se tornando limitados, devido ao desenvolvimento
22
de resistência múltipla em cepas de enterococos e estafilococos infecciosos
(SILVEIRA, 2006).
A
apresentação de mecanismos de resistência pelas bactérias foi
provavelmente favorecida pelo uso inadequado dos antimicrobianos. Por volta das
décadas de 60 e 70, o uso indiscriminado das penicilinas semissintéticas e das
penicilinas de espectro ampliado e cefalosporinas favoreceu a emergência de
MRSA. Sendo seu primeiro registro ocorrido nos EUA, em 1968. Em 1999, o NNIS
registrou que mais de 50% dos isolados de S. aureus de pacientes em UTI
constituíam MRSA. A crescente prevalência também se destaca com VRE, que entre
1990 e 1997 aumentou de menos de 1% para 15%. Em 2003, o NNIS registrou
28,5%. Para Pseudomonas aeruginosa, entre 1999 e 2003 houve um aumento de
23% para 29,5% de resistência as fluorquinolonas em UTI (FERNANDES, 2000;
ROSSI; ANDREAZZI, 2005; HICPAC, 2006).
Em 2006, nos EUA 55% das infecções causadas por S. aureus estão
relacionadas à MRSA. Na França, o isolamento de bactérias resistentes varia de
30% a 40%, podendo atingir uma porcentagem de até 78% nas unidades de
cuidados intensivos (GALLOISY-GUIBAL, 2006).
Em 1956, a última linha de defesa contra a ameaça do S. aureus surgiu a
partir da descoberta da vancomicina (Figura 2), um antibiótico glicopeptídico isolado
do fungo Amycolatopsis orientalis. Com o nome originado da expressão inglesa “to
vanquish” (aniquilar, destruir), vancomicina tornou-se quase uma lenda devido a seu
excelente desempenho frente a cepas de MRSA. O antibiótico glicopeptídico é ativo
primariamente contra cocos Gram positivos, sendo eficaz contra S. aureus, S.
epidermidis, Clostridium difficile e Corynebacterium sp., mas não possui atividade
contra bactérias Gram negativas e micobactérias (SILVEIRA, 2006).
23
Figura 2. Representação estrutural do antibiótico glicopeptídico vancomicina, destacando os sete
aminoácidos AA-1,...,AA-7 e os cinco anéis aromáticos A, B, C, D, E presentes.
Fonte: SILVEIRA, 2006.
Sua disponibilidade para uso clínico ocorreu em 1958, após aprovação pela
agência norte-americana reguladora de fármacos e alimentos (Food and Drug
Administration - FDA). Nesta mesma época, outros agentes contra estafilococos
como cefalosporinas, meticilina, tetraciclina e eritromicina A também passaram a ser
utilizados, recebendo uma aceitação clínica maior que a vancomicina, sobretudo
devido aos aparentes efeitos de toxicidade desta última. Avanços em processos de
fermentação microbiológica e técnicas de separação permitiram a produção de
vancomicina com alta pureza, resultando na eliminação de muitos dos seus efeitos
colaterais. Com a incidência crescente de resistência bacteriana frente aos outros
agentes quimioterápicos (Figura 3), o emprego clínico da vancomicina foi difundido e
sua obtenção tornou-se objeto de grande interesse (SILVEIRA, 2006).
24
Figura 3. Representação estrutural dos antibióticos clássicos
Fonte: SILVEIRA, 2006.
Entretanto, esta supremacia começou a sofrer abalos com o aparecimento
das primeiras cepas de VRE. Apesar da natureza não patogênica dos enterococos
com relação a pessoas sadias, o surgimento em 1988 dos primeiros casos de
resistência destas bactérias causou enorme alarme, pois os enterococos são
capazes de infectar pacientes imunodeficientes. A ocorrência de colonização
intestinal de VRE em pacientes com longos períodos de internação em hospitais
pode não resultar em sintomas infecciosos, mas servirá de reservatório para
transmissão a outros pacientes. A bactéria pode espalhar-se pelo contato direto ou
indireto dentro de uma clínica de saúde ou hospital, bem como através de
profissionais de saúde que trabalham em mais de uma instituição, e ainda por
pacientes que são transferidos e que já haviam sido infectados. Em uma situação
mais preocupante, os genes causadores de resistência à vancomicina presentes nos
VRE foram transmitidos para estafilococos do tipo MRSA, sendo conhecidos como
VRSA (S. aureus resistentes à vancomicina) (PATEL; KAUFFMAN, 2003).
25
O termo bactéria multiresistente é usado para determinar os organismos
resistentes a um número expressivo de antimicrobianos. As expressões de
resistências em bactérias podem ser originadas de diversas formas, como por
exemplo, o uso inadequado de antimicrobianos (DIENSTMANN, 2010).
A resistência a antimicrobianos está intrinsecamente associada à expressão
fenotípica pelos organismos procariontes, que pode ser: resistência intrínseca,
adquirida ou susceptibilidade. Convencionalmente, o aparecimento de bactérias
resistentes a antibióticos pode ser considerado como uma manifestação natural
regida pelo princípio evolutivo da adaptação genética de organismos a mudanças no
seu meio ambiente. Como o tempo de duplicação das bactérias pode ser de apenas
20 minutos, existe a possibilidade de serem produzidas muitas gerações em apenas
algumas horas, havendo, portanto, inúmeras oportunidades para uma adaptação
evolutiva (SILVEIRA, 2006).
A resistência intrínseca faz parte das características fenotípicas do
microrganismo, ou seja, faz parte de sua herança genética sendo transmitida
verticalmente sem a perda da característica. O principal determinante deste tipo de
resistência é a presença ou ausência do alvo para a ação da droga. Um exemplo
são os organismos do gênero Enterobacter, naturalmente resistentes a cefoxitina,
sendo tal fenótipo oriundo da produção de uma β-lactamase. Vale ressaltar, que por
ser previsível, a resistência intrínseca não apresenta qualquer risco ao tratamento
terapêutico, basta conhecer o agente etiológico da infecção e os mecanismos de
ação do fármaco (DEL FILHO; CAVALLO, 2008).
A resistência adquirida aos antibióticos, por sua vez, ocorre quando há o
aparecimento de resistência em uma espécie bacteriana anteriormente sensível a
droga, resultante da mutação de genes reguladores ou estruturais, aquisição de
genes de resistência veiculados por elementos genéticos móveis ou da combinação
entre eles (GOLD, 1996).
Os genes de resistência quase sempre fazem parte do DNA de plasmídeos
extracromossômicos, que podem ser transferidos entre microrganismos. Alguns
genes
de
resistência
fazem
parte
de
unidades
de
DNA
denominadas transposons que se movem entre cromossomos e plasmídeos
transmissíveis (ANVISA, 2010).
26
A frequência de mutações espontâneas para determinado gene em
populações bacterianas é extremamente baixa, sendo de aproximadamente uma por
106-108 células por divisão. Desta forma, a probabilidade é de que uma célula em
cada 10 milhões irá, ao dividir-se, produzir uma célula-filha contendo uma mutação
em determinado gene. Todavia, como é possível haver um número de células maior
que este em uma infecção, a probabilidade de uma mutação produzir reversão
sensibilidade e resistência a determinados fármacos pode ser muito alta em algumas
espécies de bactérias (WALSH, 2000).
Apesar da presença de poucos microrganismos geneticamente modificados
não ser suficiente para produzir resistência, se uma população bacteriana infecciosa
contendo alguns mutantes resistentes a determinado antibiótico for exposta a este
fármaco, os genotipicamente alterados terão maior vantagem seletiva. Na maioria
dos casos, a drástica redução da população bacteriana obtida pelo agente
quimioterápico permite que as defesas naturais do hospedeiro possam lidar
efetivamente com os patógenos invasores. Entretanto, isso não ocorrerá se a
infecção for causada por uma população de bactérias inteiramente resistentes ao
fármaco ou se as defesas humanas estiverem momentaneamente deficientes
(WALSH, 2000).
Populações sensíveis podem adquirir resistência pela transferência de
material genético de outras bactérias resistentes, por meio da transformação,
conjugação ou transdução com transposons. Este processo facilita a incorporação
de genes, codificadores de resistência aos diversos antimicrobianos, para o genoma
de uma bactéria sensível ou seu plasmídeo, tornando-a multirresistente (TENOVER,
2006).
Transformação é o mecanismo de captação do material genético que está
disperso no meio devido a uma lise celular, e é inserido ao genoma de uma célula
bacteriana receptora, seja no cromossoma ou no plasmídeo (Figura 4). Para que o
processo ocorra, é necessário que a célula encontre-se competente, ou seja, que
apresente sítios de superfície para a ligação do DNA da célula doadora, e forneça
uma membrana em uma condição que permita a passagem do plasmídeo
(VERMELHO; BASTOS; SÁ, 2007).
27
Figura 4. Mecanismo de transformação genética em bactérias
Fonte: VERMELHO; BASTOS; SÁ, 2007, p. 473.
Na conjugação (Figura 5 e 6), geralmente ocorre à transferência do DNA do
plasmídeo, designado fator F, de uma célula bacteriana para outra. Pode ocorrer
entre diferentes espécies e gêneros. Nas bactérias Gram negativas, o plasmídeo
transporta genes que codificam a síntese de pili sexuais, isto é, projeções da célula
doadora que entram em contato com a receptora. No ambiente hospitalar, entre
bactérias de importância epidemiológica essa transferência de material genético
possivelmente favorece a aquisição de múltiplos genes de resistência (VERMELHO;
BASTOS; SÁ, 2007).
28
FIGURA 5. Mecanismo de conjugação em bactérias
Fonte: VERMELHO; BASTOS; SÁ, 2007, p. 485.
FIGURA 6. Microfotografia eletrônica de duas Escherichia coli em processo de conjugação
Fonte: <http://migre.me/fRSXp>
Na transdução (Figura 7), há transferência de material genético entre
bactérias por meio de um bacteriófago; vírus que se replica em bactérias,
29
constituindo vetor para transferência de genes entre elas (VERMELHO; BASTOS,
SÁ, 2007).
FIGURA 7. Mecanismo de transdução
Fonte: VERMELHO; BASTOS; SÁ, 2007, p. 496.
A colonização e/ou infecção de pacientes por mais de um tipo de
microrganismo resistente, como observado no cotidiano das unidades de isolamento
em UTI podem constituir um meio adequado para transferência de genes
codificadores para resistência entre patógenos, favorecendo a multirresistência
(SILVEIRA, 2006).
A resistência aos antibióticos β-lactâmicos podem ser resultado de existência
de bombas de efluxo, modificações do alvo do antibiótico, impermeabilidade da
30
membrana citoplasmática ou por inativação enzimática do antibiótico (NIKAIDO,
2009).
As bombas de efluxo constituem-se no mecanismo mediador caracterizado
pelo bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular,
fazendo com que a retirada do antibiótico para o meio extracelular seja mais rápida
que a sua difusão pela membrana bacteriana, mantendo uma concentração
insuficiente para atuar como bloqueador de funções celulares. Como é o caso da
resistência às tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli, devido à
presença de proteínas integrantes da membrana plasmática bacteriana, e
Pseudomonas aeruginosa, que apresentam mais de uma família de proteína de
bomba de efluxo (PIDDOCK, 2006).
O aumento da síntese de proteínas é o principal responsável pela resistência
antimicrobiana devido às várias mutações que ocorrem em seus repressores
transcricionais. Tais mutações podem levar também a um aumento da eficiência do
transporte dos antibióticos para o exterior da célula (HARBOTTLE, 2006).
Na modificação do alvo, as bactérias tornam-se resistentes através de
substituições de aminoácidos nas proteínas ligadoras de penicilina (penicillin-binding
protein - PBP) tornando-as menos susceptíveis a ligação com o agente
antimicrobiano.
A modificação dos aminoácidos pode ocorrer por aquisição de
novas PBP; presença de proteínas provenientes da recombinação entre genes
codificadores de PBP associadas a expressão de susceptibilidade ou devido a
hiperprodução da proteína, gerando aumento do nível de resistência aos
antibióticos β-lactâmicos. A modificação do alvo é um mecanismo de resistência
frequente em bactérias Gram positivas, apesar de relatos envolvendo também
bactérias Gram negativas (GEORGOPAPADAKPU; LIU, 1980).
Há também outros tipos de alteração do alvo, como mutação da DNA girase,
que confere resistência aos quinolônicos, mutação dos ribossomos e constituintes
da parede celular, são estruturalmente modificados a partir de genes que os
expressam, afetando o reconhecimento do fármaco pelo alvo e diminuindo sua
potência. Pode ser associada à diminuição da permeabilidade que ocorre na
membrana externa das bactérias Gram negativas. O fluxo de moléculas para o
interior da célula ocorre por características peculiares como carga, estrutura e
31
dimensão e através de proteínas de membrana, as quais formam canais. Os
antibióticos utilizam este percurso para atingir o interior da célula bacteriana ou o
espaço periplasmático como é o caso dos antibióticos β-lactâmicos. Desta forma, a
perda de função destas proteínas, pode efetivamente causar a diminuição da
susceptibilidade a vários antibióticos (KAYABAS, 2008).
A inativação enzimática do antibiótico é o mecanismo mais importante de
resistência contra agentes betalactâmicos. É produzido pelas bactérias que
constituem genes codificadores de enzimas que causam a destruição do antibiótico,
como a betalactamase. Esta enzima possui atividade hidrolítica e inativam uma
variedade de antibióticos β-lactâmicos como, por exemplo, as cefalosporinas e
penicilinas, tornando a bactéria produtora da enzima resistente a antimicrobianos
potentes (JARVIS, 2004).
Utilizando um destes mecanismos, ou uma combinação deles, cepas de
bactérias vêm debelando até os antibióticos mais promissores, independente da
classe química as quais pertençam (SILVEIRA, 2006).
RESISTÊNCIAS AOS BETALÂCTAMICOS
Os
betalactâmicos
-
penicilinas,
cefalosporinas,
monobactâmicos
e
carbapenêmicos - ainda hoje são muito utilizados, em razão da sua efetividade,
baixo custo e efeitos adversos mínimos. Constituem uma grande família de
diferentes grupos de compostos contendo um anel betalactâmico em sua estrutura.
Atuam na formação da parede celular bacteriana, conferindo ligações mais fracas no
peptídeoglicano, resultando em lise celular (WILK; LOVERING; STRYNADKA, 2005).
As β-lactamases se constituem numa família relativamente complexa de
enzimas as quais apresentam diversidade considerável conforme antibiótico. São de
origem genética (cromossômica ou plasmidial), bem como, sua sensibilidade a
compostos inibidores destas enzimas, ácido clavulânico (AC) e EDTA (HICPAC,
2006).
32
A classificação das β-lactamases mais utilizada atualmente é a de Bush,
Jacoby e Medeiros que distingue as enzimas conforme suas preferências pelos
substratos e de acordo com seu perfil de inibição (AC e EDTA). Assim, as βlactamases podem ser divididas em 4 grandes grupos, sendo que alguns tipos
específicos são mais comuns em Enterobactérias. Entre as mais comuns destacamse as β-lactamases do Grupo 1 (AmpC) que são enzimas induzíveis, não inibidas
por EDTA e AC. E o Grupo 2be que são os produtores de betalactamases de amplo
espectro (Extended-spectrum beta-lactamase - ESBL), não induzíveis e inibidas por
AC (OLIVEIRA, 2008).
Para o controle dos microrganismos resistentes nos estabelecimentos de
saúde, atenção especial deve ser conferida ao controle de MRSA e VRE, e de certos
BGN, inclusive os ESBL, e A. baumannii, devido à frequência de resistência destes
aos principais antimicrobianos disponíveis (HICPAC, 2006).
As ESBLs são enzimas transmitidas ou codificadas por plasmídeos, como as
famílias: Temoniera (TEM), Sulfidril variável (SHV) e Oxacilina (OXA), variantes mais
isoladas atualmente, apesar do surgimento de outros tipos. Como resultados mais
de 370 variantes naturais de ESBLs diferentes são conhecidas atualmente
(STÜRENBURG, 2005).
A K. pneumoniae é a espécie entre as Enterobacteriaceae que apresenta a
maior diversidade de fenótipos de resistência associados a produção de ESBL, e
onde estas enzimas são mais comumente encontradas (STÜRENBURG, 2005).
Os carbapenêmicos (imipenem, meropenem) não apresenta hidrólise por
betalactamases devido à sua diferente configuração estereoquímica no anel
lactâmico. Neste caso tornam-se uma escolha para tratamento de infecções por
espécies produtoras de ESBL. No entanto, o imipenem pode ser hidrolisado por
todos os tipos de metalo-β-lactamases (MBL) produzidas por algumas bactérias
Gram negativas, a exemplo de A. baumannii e P. aeruginosa (BORGMANN et al.,
2004; KATZUNG, 2005).
As enzimas carbapenemases são usualmente capazes de hidrolisar não só
carbapenêmicos, mas também os demais betalactâmicos. Três grandes classes de
carbapenemases são encontradas atualmente em enterobactérias no mundo inteiro:
as MBL, sendo os tipos IMP (imipenem resistente), VIM e NDM (New Delhi Metallo33
β-lactamase) as mais frequente detectadas em enterobactérias; as OXAcarbapenemases; e as carbapenemases do tipo KPC. Indiscutivelmente, do ponto
de vista epidemiológico são de extrema relevância as carbapenemases do tipo KPC
e as do tipo NDM, pois ambas apresentaram rápida e ampla disseminação mundial
(ANVISA, 2013).
Existem dois tipos de enzimas que hidrolisam os carbapenêmicos, são:
enzimas serinas, que possuem uma fração serina no seu sítio ativo (classes A, C e
D), de acordo com Ambler (1980), e por um mecanismo de hidrólise, inativa a droga
por romper o anel β-lactâmico; e MBLs (classe B), que requerem cátions divalentes,
geralmente o zinco, como cofator metálico para a atividade enzimática. Observa-se
que elas podem ser inibidas pelo ácido etilenodiamino tetraacético (EDTA), assim,
como outros agentes quelantes de íons divalentes (WALSH et al., 2005).
NDM-1 foi identificada pela primeira vez em 2008 na Suécia, em um paciente
com uma ascendente hospitalização na Índia. O paciente foi colonizado com K.
pneumoniae
e
uma
E. coli transportando
o
gene bla NDM-1 em
plasmídeos
transmissíveis (YONG et al., 2009).
A rápida disseminação da NDM-1 é destacada pela fluidez e rapidez de
transferência de genes entre espécies bacterianas. O bla NDM-1 foi inicialmente
mapeado
dos
plasmídeos
isolados
a
partir
de
E. coli e K. pneumoniae
carbapenêmicos resistentes, os relatos de expressão tanto cromossômica do
plasmídeo e bla NDM-1 foram observados em outras espécies de enterobactérias, bem
como Acinetobacter spp. e P. aeruginosa (PATEL; BONOMO, 2013).
Atualmente, existem sete variantes (NDM-1 a NDM-7), sendo a NDM-1
continua sendo a mais comumente isolada. Uma avaliação recente da construção
genética associada com bla NDM-1 levou à descoberta de uma nova proteína de
resistência a bleomicina, a BRPMBL. Avaliação dos 23 isolados de NDM-1 em
Enterobacteriaceae e A. baumannii observou que a esmagadora maioria deles
possuía um novo gene de resistência a bleomicina (PATEL; BONOMO, 2013).
A falta de medicamentos eficazes contra NDM-1 exige um esforço contínuo
de investigação para resolver este problema. Uma maneira eficiente é descobrir
inibidores NDM-1, que podem proteger os antibióticos β-lactâmicos a partir do efeito
da hidrólise da enzima, recuperando assim há potência antibacteriana. Com base
34
na determinação da atividade biológica e simulação molecular sobre mecanismo
inibitório, derivados do ácido tiofeno-carboxílico foram descobertos como sendo
inibidores de NDM-1, e a atividade inibidora foi demonstrada pelo in vitro de inibição
enzimática. Efeito sinérgico destes inibidores em combinação com meropenem
contra E. coli que expressam NDM-1 foi também comprovada pela determinação dos
valores de concentração inibitória mínima (SHEN et al.,2013).
As
β-lactamases tipo AmpC são enzimas produzidas por genes de
localização cromossômica ou plasmidial e conferem resistência às cefalosporinas de
terceira geração, como cefotaxima, ceftazidima e ceftriaxona e aos inibidores das βlactamases. Esses tipos de enzimas são descritos hoje em nove tipos enzimáticos
diferentes (NORDAMNN; MAMMERI, 2007; TOLENTINO, 2009)
Os
genes
AmpC
plasmidiais
(pAmpC)
são
derivados
dos
genes
cromossômicos de várias espécies da família Enterobactericeae. Estão normalmente
localizados em integrons de classe I, em plasmídeos onde também são encontrados
os genes que determinam a resistência para outras drogas como quinolonas e
sulfas, além de genes para a produção ESBL de diferentes tipos. Cepas produtoras
de pAmpC são normalmente multirresistentes e encontram-se disseminadas dentro
e fora do ambiente hospitalar através de transmissão horizontal (HANSON, 2008;
ALVAREZ, 2004).
Nas enterobactérias a produção de enzimas é induzida pelo próprio
antimicrobiano β-lactâmico podendo ocasionar a falência terapêutica, mesmo que a
bactéria tenha sido originalmente considerada sensível ao antibiótico no teste de
sensibilidade in vitro (OLIVEIRA, 2008).
As principais moléculas inibidoras de β-lactamases, clavulanato, sulbactam e
tazobactam geralmente não conseguem inibir as enzimas AmpC de maneira
adequada para que o β-lactâmico consiga agir. Além disso, o AC é um forte indutor
dessas enzimas (OLIVEIRA, 2008).
Independentemente do mecanismo de produção de AmpC (induzível ou
mutação), os isolados produtores permanecem sensíveis aos carbapenêmicos, que
não sofrem a ação direta dessas enzimas. Porém pode ocorrer resistência
decorrente da perda de porinas (OLIVEIRA, 2008).
35
A dificuldade de detecção fenotípica das cepas produtoras de pAmpC impede
a estimativa da prevalência destas enzimas, sendo uma barreira para o controle da
sua disseminação. Assim, a investigação molecular da produção de AmpC
plasmidial é um importante instrumento para se conhecer a diversidade dos
mecanismos de resistência apresentados por cepas de importância clínica (DIAS,
2008).
ENZIMA KPC
A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) possui a capacidade de
inativar inúmeros agentes antimicrobianos e atualmente é apontada como causadora
principal de certas infecções devido à resistência que confere aos medicamentos.
Segundo dados da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), entre 2009 e
2010 foram relatados diversos casos em hospitais do Espírito Santo; Goiás; Minas
Gerais; Santa Catarina; Distrito Federal e São Paulo. Devido sua localização em
plasmídio, o grupo KPC possui alto potencial de disseminação, sendo mais
frequente em bactéria K. pneumoniae
que apresenta grande capacidade de
acumular e transferir genes de resistência o que dificulta o controle de epidemias e
proporciona elevação nas taxas de mortalidade (ANVISA,2010).
Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram negativo, membro da família
Enterobacteriaceae, encontrado em locais como água, solo, plantas e esgoto. Sua
colonização em seres humanos provavelmente ocorre por contato com as diversas
fontes ambientais e pode ser encontrada colonizando a orofaringe e fezes de
pessoas sadias, já no organismo de pessoas imunocomprometidas esta bactéria
encontra um ambiente propício para seu crescimento, levando aos quadros de
infecção (DESIMONI, 2004).
A K. pneumoniae KPC é uma bactéria que expressa resistência até 95% dos
antimicrobianos existentes no mercado farmacêutico, sendo uma das principais
causas de falha terapêutica (BRADFORD, 2001).
Os infectologistas afirmam que maioria das infecções associadas à
enterobactéria produtora da enzima KPC ocorre em pacientes imunodeprimidos
36
hospitalizados e/ou com dispositivos invasivos como cateter, sonda, pulsão venosa
periférica ou em outra situação que possa favorecer a infecção bacteriana
(MARCHAIM, 2008).
A bactéria KPC tem um gene chamado SHV-1 que a torna resistente a quase
todos os tipos de antimicrobianos, inclusive os carbapenêmicos, específicos para
emergências e tratamento de infecções por BMR. A bactéria pode já ter no seu
código genético a informação necessária para o desenvolvimento da resistência,
mas este mecanismo não se expressa a não ser que a bactéria entre em contato
com o antibacteriano, desencadeando todo o processo, nos casos de resistência
induzida, comuns em KPC (DEL PELOSO, 2010).
Outro mecanismo de resistência surge, ocasionalmente, da combinação de
impermeabilidade da membrana com β-lactamase cromossômicas (AmpC) ou de
amplo espectro (ESBL) (ANVISA, 2013).
VANCOMICINA: MODO DE AÇÃO E RESISTÊNCIA BACTERIANA
Apesar
das
recentes
incidências
de
resistência
de
enterococos
e
estafilococos a antibióticos glicopeptídicos, a vancomicina (Figura 2) e o antibiótico
relacionado teicoplanina, isolado de Actinoplanes teichomyceticus, ainda são
considerados como os recursos mais adequados para tratamento de infecções
causadas por bactérias Gram positivas. Da mesma maneira que os antibióticos
penicilínicos, a vancomicina afeta o metabolismo de construção da parede celular
das bactérias. Para tanto, ela liga-se na porção terminal D-Ala-D-Ala de um
pentapeptídeo encontrado em precursores de peptidoglicano, interferindo na etapa
de transpeptidação (BOGER et al.; CHIOSIS; EGGERT, 2001).
A resistência bacteriana à vancomicina ocorre através da modificação
genética em microrganismos, que como resultado passam a sintetizar o
depsipeptídeo D-Ala-D-Lac ao invés do dipeptídeo D-Ala-D-Ala. A modificação do
aminoácido terminal D-alanina por D-lactato introduz uma interação eletrostática
repulsiva no lugar da ligação de hidrogênio (Figura 8). Em consequência, a afinidade
37
da vancomicina com a camada de peptidoglicano diminui em um fator superior a
1000 vezes (MCCOMAS, 2003).
Figura 8. (a) Ligações entre a vancomicina e a porção D-Ala-D-Ala terminal no precursor de
peptidoglicano. (b) Interação eletrostática repulsiva entre a vancomicina e a porção modificada D-AlaD-Lac do peptidoglicano.
Fonte: SILVEIRA, 2006.
Embora a origem da sensibilidade de enterococos frente à teicoplanina
envolva mecanismos diferentes daquele da vancomicina, essas características de
sensibilidade e resistência frente aos dois glicopeptídeos servem como base para
uma classificação clínica. Cepas que são resistentes à vancomicina e teicoplanina
são classificadas como VanA, já aquelas que são resistentes à vancomicina, mas
sensíveis à teicoplanina, são classificadas como VanB. Existe ainda uma terceira
categoria de cepas de enterococos classificados como VanC, apresentando
resistência modesta frente a vancomicina a partir de efeitos ainda pouco elucidados.
Diferente das cepas VanA e VanB, onde o mecanismo de resistência à vancomicina
ocorre pela formação de uma unidade terminal D-Ala-D-Lac, as do tipo VanC
possuem a porção terminal do peptidoglicano modificada para D-Ala-D-Ser,
causando diminuição da afinidade da vancomicina pela parede celular ainda em
formação (MCCOMAS, 2003; SÜSSMUTH, 2002).
38
As estratégias que buscam superar a resistência bacteriana frente a
vancomicina e a outros antibióticos glicopeptídicos foram inicialmente concentradas
na obtenção de novas substâncias possuindo alta afinidade pela porção terminal DAla-D-Ala e modificada D-Ala-D-Lac presentes, respectivamente, em bactérias
susceptíveis e resistentes à vancomicina, a fim de impedir a biossíntese do
peptidoglicano e bloquear a construção da parede celular (SILVEIRA, 2006).
Portanto, o descobrimento de novos agentes antibacterianos ativos contra
cepas de VRE e VRSA vem sendo realizado principalmente a partir de modificações
químicas sobre a estrutura da vancomicina ou teicoplanina, bem como pela
preparação de análogos de glicopeptídeos mais simples. Basicamente, as principais
transformações químicas direcionadas para a obtenção de novos antibacterianos
podem ser classificadas em quatro categorias: compostos estruturalmente
relacionados
à
vancomicina
e
glicopeptídeos;
análogos
de
glicopeptídeos
estruturalmente mais simples; pequenas moléculas atuando em sinergia com
vancomicina; e heterociclos estruturalmente diversos de origem natural ou sintética
(SILVEIRA, 2006).
Poucos agentes estão em estágios avançados de desenvolvimento, com
comprovada in
vitro atividade
carbapenemase. Estes
incluem
contra
inibidores
organismos
de
β-lactamase,
produtores
de
aminoglicósidos,
derivados de derivados de polimixina, bem como novas monobactamas e
monobactamas-β-lactamase combinações de inibidor (PATEL; BONOMO, 2013).
MICRORGANISMOS E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA NAS IRAS
Indivíduos sadios são colonizados intermitentemente por S. aureus desde a
amamentação, e podem albergar o microrganismo na nasofaringe, ocasionalmente
na pele e raramente na vagina. A partir desses sítios, o S. aureus pode contaminar a
pele e membranas mucosas do paciente, objetos inanimados ou outros pacientes
por contato direto ou por aerossol, ocasionando infecções letais por conta dos
fatores de virulência ou através de resistência aos antimicrobianos atualmente
utilizados (ANVISA, 2013).
39
Recentemente tem sido relatada a emergência de S. aureus associado a
infecções na comunidade com resistência a oxacilina (ORSA-AC), porém sensível à
maioria das classes de antibióticos, exceto a betalactâmicos, representados por
penicilinas e cefalosporinas, contrapondo ao ORSA hospitalar que é multirresistente.
Tal emergência vem preocupando, pois essas linhagens são conhecidas por
apresentarem fatores de virulência como a citotoxina, denominada leucocidina de
Panton Valentine, associados principalmente a lesões de pele e mucosas e às
pneumonias necrotizantes graves (ANVISA, 2013).
Os Enterococos mais comumente isolados são: Enterococcus faecalis (90%
dos casos) e Enterococcus faecium, com grande capacidade de colonização de
pacientes e de contaminarem superfícies ou equipamentos utilizados em hospitais.
Possuem sensibilidade ou resistência variável aos antibióticos glicopeptídicos
(ANVISA, 2013).
A família Enterobacteriaceae é constituída por um grande grupo de bacilos
Gram negativos, classificados atualmente em 44 gêneros, 176 espécies e quatro
grupos entéricos ainda não nomeados. As enterobactérias estão amplamente
distribuídas na natureza e são encontradas no solo, água, frutas, vegetais e
produtos de origem animal. São associados a doenças diarreicas, infecções em
feridas e queimaduras, infecção no trato urinário e respiratório, septicemia e
meningite, sendo responsáveis por cerca de 70% das infecções urinárias e 50% das
septicemias (ANVISA, 2013).
Nas infecções relacionadas à assistência à saúde, os gêneros e espécies
predominantemente
isolados,
representando
99%
das
enterobactérias
de
importância clínica, são: E. coli, Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Serratia marcescens, Proteus spp., Morganella morgannii, Citrobacter spp., e
Providencia spp (ANVISA, 2013).
Os bacilos Gram negativos classificados como não fermentadores (BNFs) são
microrganismos aeróbios, não esporulados, que se caracterizam por serem de
grande importância nos casos de IRAS. P. aeruginosa e A. baumannii na atualidade
estão entre as bactérias mais isoladas em hemoculturas e amostras do trato
respiratório. No entanto, os demais BNFs representam um percentual pequeno de
isolamentos, quando comparados com outros agentes etiológicos, mas alguns deles
40
apresentam resistência elevada a vários antibióticos (complexo Burkholderia cepacia
e Stenotrophomonas maltophilia) e são capazes de causar infecções graves.
(ANVISA, 2013).
Hoje se sabe que as infecções por Clostridium são menos frequentes que as
infecções provocadas por outros gêneros de bactérias anaeróbias. Como as
bactérias anaeróbias facultativas e aeróbias estritas favorecem a multiplicação dos
anaeróbios, por consumirem o oxigênio existente no local e por produzirem alguns
fatores de crescimento como substâncias secundárias do seu metabolismo (por
exemplo, Staphylococcus sp. produz vitamina K), a maior parte das infecções por
bactérias anaeróbias estritas são infecções mistas. Assim, são frequentes as
infecções conjuntas com Enterobactérias, Streptococcus sp. e S. aureus (ANVISA,
2013).
Recentemente muitos casos de infecções causadas por micobactérias não
causadoras de tuberculose – MNT, em pacientes submetidos a procedimentos
invasivos têm sido descritos. Geralmente estão envolvidas as espécies de
crescimento rápido como Mycobacterium fortuitum, M. abscessus e M. chelonaee os
procedimentos variam desde cirurgias estéticas, oftalmológicas e cardíacas,
acupuntura, práticas de pedicuro, até o uso de medicamentos injetáveis (ANVISA,
2013).
DISSEMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRESISTENTES
Os microrganismos podem sobreviver em condições ambientais diversas. Em
ambientes com pacientes imunocomprometidos, como na UTI, a contaminação das
superfícies ambientais tem sido frequentemente associada ao maior risco de
aquisição de MRSA e VRE em situações endêmicas, enquanto nos surtos
destacam-se por BNFs resistentes aos carbapenêmicos. Nos surtos e nas situações
endêmicas, já foram observados casos de similaridade dos isolados bacterianos
presentes em pacientes e superfícies ambientais, reforçando a alegação de
disseminação de microrganismos entre paciente e ambiente (KAYABAS, 2008).
41
A P. aeruginosa é comum em locais úmidos, podendo sobreviver em sabões
e desinfetantes. Raramente causa infecções em pessoas saudáveis. Entretanto, é
uma das principais causas de infecções, inclusive pneumonias, pois estas colonizam
e causam infecções oportunistas, especialmente em pacientes graves oriundos de
UTI e submetidos a procedimentos invasivos (ADACHI, 2009).
O A. baumannii pode ser encontrado em diversos ambientes: solo, água,
animais e humanos. No entanto, no ambiente hospitalar verifica-se a presença deste
microrganismo em ferimentos traumáticos, corrente sanguínea e pneumonia
associada à ventilação mecânica, principalmente em UTI (GIAMARELLOU, 2008).
Desde a descrição inicial de KPC no Brasil, várias publicações têm
demonstrado a sua disseminação em todo o país, e sua presença em diversos
gêneros e espécies. A disseminação de enterobactérias produtoras de KPC é um
grave problema clínico e epidemiológico em diversas instituições de saúde
brasileiras (MONTEIRO, 2009).
Casos esporádicos de K. pneumoniae produtoras da metalo-betalactamase
IMP-1 também foram reportados. Até o primeiro trimestre de 2013, não houve relatos
da detecção de enzimas do tipo OXA-48 no Brasil. A NDM desde a sua identificação
em 2008 tem sido amplamente descrita em enterobactérias. Recentemente foram
detectados casos de microrganismos produtores de NDM-1 no estado do Rio
Grande do Sul, na cidade de Porto Alegre (ANVISA, 2013).
A detecção desses casos aponta uma oportunidade para controle da
disseminação desse tipo de mecanismo de resistência no Brasil. Esse controle só
poderá ser alcançado com um grande esforço multidisciplinar, que inclui, além de
outras medidas, detecção precoce de pacientes colonizados, a implementação de
precauções de contato e de tratamento adequado (ANVISA, 2013).
Em análise da disseminação de VRE, por meio da cultura de pacientes,
superfícies e mãos e/ou luvas de profissionais antes e após procedimentos,
verificou-se que a taxa de transferência do microrganismo foi de 10,6% entre
superfícies e pacientes. Além das culturas de pacientes, a sequência dos locais
tocados pelos profissionais foi monitorada por cultivo de amostras dessas
superfícies e das mãos deles. Observou-se a transferência de VRE de superfícies
contaminadas para aquelas limpas por mãos de profissionais (DUCKRO, 2005).
42
De modo semelhante, foram observados isolados idênticos de A. baumannii
em secreções, ambiente e nas mãos de profissionais com resistência às
cefalosporinas e carbapenêmicos (EL SHAFIE; ALISHAQ; GARCIA, 2004).
Nesse aspecto, a recuperação dos microrganismos de superfícies inanimadas
do ambiente hospitalar constitui uma grande preocupação, pois advém daí a
possibilidade de sobrevivência de microrganismos, a exemplo do MRSA, VRE e
Clostridium difficile, em áreas clínicas por períodos variados, podendo permanecer
viáveis por dias, semanas ou meses (SEXTON et al., 2006; BOYCE, 2007).
MEDIDAS
DE
PREVENÇÃO
E
CONTROLE
DAS
IRAS
POR
MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
De acordo com a Nota Técnica da ANVISA Nº. 01/2013: Medidas de
prevenção e controle de infecções por enterobactérias multirresistentes, a
terapêutica para infecções por enterobactérias multirresistentes se baseia na
utilização de Polimixina B ou Polimixina E (Colistina) em associação com um ou
mais dos antimicrobianos:
- Aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina)
- Carbapenêmicos (meropenem ou doripenem)
- Tigeciclina
Sempre usando associações de dois ou três antimicrobianos, sendo um deles
a Polimixina B ou a colistina. Evitando a utilização de monoterapias pelo risco de
rápido desenvolvimento de resistência. A escolha do(s) fármaco(s) de associação
devem se basear, preferencialmente, no perfil de susceptibilidade esperado aos
referidos medicamentos das enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos
detectados. Considerando igualmente o local de infecção e a penetração esperada
do antimicrobiano na escolha da droga a ser utilizada na combinação (ANVISA,
2013).
A estratégia Global da OMS para a contenção da resistência microbiana
oferece uma série de recomendações que auxiliam os países a definir e implementar
43
políticas nacionais projetadas para manter a eficácia antimicrobiana. Mais do que
uma ação isolada de profissionais, o combate à resistência microbiana é um
processo que envolve vários agentes que devem atuar de forma compassada.
Médicos, enfermeiros, farmacêuticos, microbiologistas e outros profissionais de
saúde devem mobilizar suas habilidades para encontrar soluções criativas e eficazes
na tentativa de minimizar o problema da resistência microbiana (WHO, 2000).
A estratégia que favorece o combate à resistência e promove o uso racional
de medicamentos foi estabelecido pela RDC Nº. 20/2011, que dispõe sobre o
controle
de
medicamentos
à
base
de
substâncias
classificadas
como
antimicrobianos de uso sob prescrição, isolados ou em associações (CRF-SP;
OPAS, 2011).
A RDC N°. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da ANVISA/MS, dispõe sobre
Normas e Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, definindo,
dentre outras, a necessidade de lavatórios/pias para a higienização das mãos.
Esses instrumentos normativos reforçam o ato da higienização das mãos como ação
mais importante na prevenção e controle das IRAS (ANVISA, 2010).
Vários antissépticos e sabonetes associados a estes podem ser utilizados na
higienização das mãos durante o cuidado de pacientes colonizados e/ou infectados
com microrganismos multirresistentes, como clorexidina, Polivinilpirrolidona iodo –
PVPI, triclosan e álcool (MARTRO, 2003).
Vários estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactérias Gram
positivas (MRSA, VRE) e Gram negativas (Acinetobacter spp., P. aeruginosa),
mostraram que apesar de resistentes aos antibióticos essas bactérias permanecem
sensíveis aos antissépticos utilizados na higienização das mãos. Afirmando que não
existe uma correlação direta entre resistência bacteriana a antimicrobianos e
resistência a antissépticos (MARTRO, 2003; KÕLJALG et al.,2002).
Uma vez detectado um microrganismo multirresistente através da participação
do laboratório, a comunicação deverá ser realizada imediatamente aos responsáveis
pela tomada de decisão no âmbito do serviço de saúde, em geral ao profissional
assistente e à CCIH que deverá adotar as medidas de prevenção e controle e às
Coordenações de Controle de Infecção Hospitalar do Estado (CECIH), Município
(CMCIH), Distrito Federal e à ANVISA. Para a notificação desse agravo deve-se
44
utilizar a ferramenta eletrônica, disponível no portal eletrônico do DATASUS. O
acesso às informações da notificação está permitido somente às CECIH, que
efetivaram o Cadastramento Nacional junto à ANVISA (ANVISA, 2013).
As cepas envolvidas no caso ou agregado de casos ou surto, em que haja
suspeita de produção de carbapenemases, deverão ser enviadas ao Laboratório
Central de Saúde Pública do estado para confirmação e análise molecular (ANVISA,
2013).
Os gestores do serviço de saúde e do laboratório possuem papéis
determinantes sobre as medidas técnicas e administrativas de prevenção e controle
das infecções no ambiente hospitalar, devendo direcionar os esforços, juntamente
aos demais trabalhadores de saúde, para garantir a identificação precoce, a correta
precaução padrão e a limpeza do ambiente (ANVISA, 2013).
45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo sobre os mecanismos de resistência bacteriana é de extrema
importância e bastante relevante, pois possibilita a elucidação das direções
estratégicas que irão ajudar na redução e erradicação das IRAS. É fundamental a
participação dos laboratórios na identificação das cepas causadoras dos surtos, uma
vez que os microrganismos sejam esclarecidos, há uma melhor possibilidade ao
tratamento proposto diminuindo o uso inadequado dos antibióticos. Atualmente há o
interesse de isolamento destas bactérias e explanação dos mecanismos de
resistência pelas indústrias que buscam incessantemente novos antibióticos
potentes para esses microrganismos mais resistentes.
A via mais comum de disseminação das IRAS ocorre através da
contaminação de patógenos entre as mãos de profissionais de saúde e pacientes.
No entanto, o ambiente hospitalar pode contribuir para a disseminação destes.
Geralmente, o ambiente ocupado por pacientes colonizados e/ou infectados pode
tornar-se contaminado, e as superfícies inanimadas tanto quanto os equipamentos
são possíveis fontes de bactérias, principalmente as resistentes.
Os mais adequados recursos para a terapêutica que haviam sido utilizados
para diversas bactérias já possuem certa resistência de alguns microrganismos que
sofreram adaptações ao longo do seu uso, a exemplo do surgimento da vancomicina
para as infecções de bactérias Gram positivas e o nascimento das VRE e VRSA. A
ampla versatilidade da resistência bacteriana mostra a necessidade de restringir ao
máximo o uso de antibióticos, bem como a realização de ações que visam prevenir
as infecções.
A prevenção é a arma principal no combate das infecções associada à
assistência à saúde, já que o tratamento é complexo. Desta forma, profissionais de
saúde devem tomar certos cuidados quanto à higienização das mãos, assim como
os visitantes. O isolamento de pacientes com suspeita de contaminação e a
preocupação com a limpeza dos locais são as providencias a serem tomadas para
evitar a disseminação das BMRs, principalmente com expressão do fenótipo KPC e
NDM-1, na UTI devido aos pacientes imunocomprometidos ou nos locais de
atendimento ambulatorial.
46
O controle de infecções nos serviços de saúde, além de atender às
exigências legais e éticas, concorre também para melhoria da qualidade no
atendimento e assistência ao paciente. As vantagens destas práticas são
inquestionáveis, desde a redução da morbidade e mortalidade dos pacientes até a
redução de custos associados ao tratamento dos quadros infecciosos.
47
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