Tratamento da paralisia de prega vocal Introdução: Esta aula terá

Tratamento da paralisia de prega vocal
Introdução:
Esta aula terá como foco o tratamento de paralisia de prega vocal. Os objetivos
são definir amplamente rouquidão, discutir a anatomia e a função da laringe,
bem como discutir apresentando sinais, sintomas, exame físico, exames
complementares que podem ser obtidos para tentar determinar um diagnóstico.
Iremos discutir causas gerais de paralisia e, em seguida, discutir em
profundidade o tratamento da paralisia unilateral e bilateral.
Paralisia das pregas vocais pode ser causada por muitas razões, o artigo abaixo
irá apresentar algumas das causas mais comuns e ajudar a desenvolver um
algoritmo de tratamento para determinar o diagnóstico e proceder ao
tratamento do paciente.
Anatomia
As cartilagens da laringe consistem na cartilagem tireóide, a epiglote, a
cartilagem cricóide, e as cartilagens aritenóides. As cartilagens aritenóides
articulam com a cricóide por meio de uma verdadeira articulação sinovial. Este
conjunto permite dois movimentos das cartilagens aritenóides - rotação e de
deslizamento lateral.
Existem três grupos de musculatura intrínseca da laringe - os abdutores,
adutores e tensores. O único abdutor da laringe é o músculo cricoaritenóideo
posterior e é inervado pelo nervo laríngeo recorrente. Os adutores são
compostos de músculo cricoaritenóideo lateral, músculo interaritenóideo, os
músculos aritenóides oblíquos, e os músculos tireoaritenóideos. Inervação dos
adutores é novamente fornecido pelo nervo laríngeo recorrente. Os tensores são
compostas principalmente de músculo cricotireóide, que é inervado pelo ramo
externo do nervo laríngeo superior, e, em menor medida, pelos músculos
tireoaritenóideos.
As verdadeiras pregas vocais têm um revestimento epitelial que é composto de
epitélio respiratório (pseudoestratificado escamosas) sobre a superfície
superiores e inferiores da prega e não queratinizado sobre a superfície de
contato medial. Os tecidos subepiteliais são compostos de uma lâmina com três
camadas com base na quantidade de fibras de elastina e de colágeno. A camada
superficial é constituída principalmente por substância amorfa e contém uma
quantidade escassa de elastina com alguns fibroblastos - esta camada é
denominado espaço de Reinke. A camada intermédia tem um maior conteúdo de
elastina. A camada profunda tem menos elastina, mas uma maior quantidade de
fibras colágenas. As camadas intermediária e profunda tem uma maior
concentração de fibras de colágeno e são denominadas o ligamento vocal.
Profunda a lâmina própria está o musculo tireoaritenóideos (ou vocal). Espaço
de Reinke e a cobertura epitelial são responsáveis pela vibração das pregas
vocais.
O Vago:
Compreender a anatomia do nervo vago é importante porque ramos do nervo
vago são responsáveis pela inervação da laringe. O nervo vago tem três núcleos
localizado dentro da medula:
o núcleo ambíguo
o núcleo dorsal
o núcleo do trato solitário
O núcleo ambíguo é o núcleo motor do nervo vago. As fibras eferentes do núcleo
dorsal (parassimpático) enervam os músculos involuntários dos brônquios,
esófago, coração, estômago, intestino delgado, e em parte do intestino grosso. As
fibras eferentes do núcleo do trato solitário transportam fibras sensoriais a
partir da faringe, da laringe, e do esófago.
Ele tem dois núcleos, o gânglio menor superior e do gânglio maior inferior, ou
nodosos. O nervo vago envia pequenos ramos das meninges para a dura-máter
da fossa posterior e um ramo auricular, que inerva parte do canal auditivo
externo, da membrana timpânica, e da pele atrás da orelha. No pescoço, o vago
passa por trás da veia jugular e da artéria carótida para enviar ramos da faringe
para os músculos da faringe e da maior parte dos músculos do palato mole. O
nervo laríngeo superior separa do tronco principal do vago do lado de fora do
forame jugular. Ele passa anterior na membrana tireo-hióideo onde é
acompanhado pela artéria tireoidiana superior e veia. Em aproximadamente a
este nível, o nervo laríngeo externo deixa o tronco principal. O principal nervo
laríngeo interno entra na membrana tireo-hióideo através de um hiato. Em
seguida divide-se em três conjuntos de ramos (ascendente, transversal e
descendente), que comunicam com o nervo laríngeo recorrente posterior à
cartilagem cricóide, que é referido como a alça Galeni. O ramo interno do nervo
laríngeo superior penetra a membrana tireo-hióidea para fornecer inervação
sensitiva para a laringe acima da glote. O nervo laríngeo superior externo corre
sobre o músculo constritor inferior para inervar o músculo da laringe não
inervado pelo nervo laríngeo recorrente, o músculo cricotireóide.
O nervo vago direito passa anterior à artéria subclávia e desprende o nervo
laríngeo recorrente direito. Este volta ao redor da subclávia e sobe no sulco
tráqueo-esofágica. Ele tende a correr com a artéria tireóide inferior por parte do
seu curso antes de entrar na laringe, logo atrás da articulação cricotireóide. Pode
ramificar antes deste com fibras sensoriais fornecendo inervação sensitiva de
glote e subglote. O vago esquerdo não emite seu nervo laríngeo recorrente até
que seja no tórax, onde o nervo laríngeo recorrente esquerdo envolve a aorta
apenas posterior ao ligamento arterioso. Em seguida, ele sobe em direção à
laringe no sulco traqueo-esofágico. O nervo vago, em seguida, continua para o
tórax e abdómen contribuindo com fibras para o coração, pulmão, esófago,
estômago e intestinos, tanto quanto o cólon descendente.
Função / movimento / fisiologia normal
A laringe tem uma variedade de funções. Ela age como um esfíncter para fechar
as vias aéreas durante a deglutição, impedindo a aspiração de alimentos e
líquidos. Isto é filogeneticamente mais antiga e talvez mais importante função da
laringe. Sua função é também essencial para a respiração. Uma vez que a laringe
é a porta de entrada para as vias respiratórias, doenças da laringe pode resultar
na obstrução das vias aéreas. Ela funciona durante a comunicação de expressão
tanto intelectual quanto emocional. Assim, a deterioração da voz é apenas um
sintoma de disfunção da laringe. Também estabiliza o tórax, impedindo a
exalação, o que ajuda a estabilizar os braços durante o levantamento. Durante a
tosse, levantamento e esforço que comprime a cavidade abdominal. Aspiração ao
engolir, tosse ineficaz, e a voz ofegante são sintomas causados pela perda da
função esfincteriana, e pode ocorrer, além de rouquidão em pacientes com
paralisia de prega vocal verdadeira.
Fonação é definido como o ato físico de produção de som por meio de interação
das pregas vocais passiva com a corrente de ar expirado. Basicamente, esta
produção de som surge a partir de um movimento passivo das cordas vocais
verdadeiras (CVV) modificados em termos de afinação, qualidade e volume,
complexa interação dos músculos torácicos e abdominais, os músculos
intrínsecos e extrínsecos da laringe, e a formação e ressonância das vias
respiratórias superiores e passagens nasais. Contração dos músculos
expiratórios produz um aumento da pressão de ar subglótica causando rápida
fuga de ar entre as CVVs quase apostos. Efeito de Bernoulli e à elasticidade das
pregas provoca o deslocamento medial das bordas mediais dos cordões e o fluxo
de ar é parado. A rápida ascensão novamente na pressão subglótica faz com que
as cordas com a parte e o ciclo se repete. É a fuga de pequenos sopros de ar que
produz o fenômeno de vibração interpretado como de som.
Durante a fonação as margens inferiores das cordas vocais verdadeiras
separaram em primeiro lugar com a formação de um volume de ar subglótico.
Como as margens superiores das pregas vocais separaram uma explosão de ar é
liberada - o sopro da glote. A dobra inferior, em seguida, retorna à linha média,
seguida pela margem superior. Este atraso entre o fechamento das margens
superior e inferior da prega é denominado de atraso de fase. A onda mucosa
consiste de um movimento horizontal das pregas e uma ondulação vertical.
A teoria do corpo-cobertura ajuda a explicar essa onda mucosa. Ela afirma que
existem duas camadas das pregas vocais com diferentes propriedades
estruturais. A cobertura é composta por epitélio escamoso estratificado e da
camada superficial da lâmina própria (espaço de Reinke). O corpo da tampa é
constituída por camadas intermediárias e profunda da lâmina (que é mais do que
a camada fibrosa superficial - o "ligamento vocal") e o musculo tireoaritenóide
(vocal). A tampa é maleável, elástica e não muscular, enquanto que o corpo é
mais rígido e tem propriedades contrácteis ativas que permite o ajuste da rigidez
e concentração da massa. A onda mucosa ocorre primeiramente nesta tampa
solta da dobra. Alterações na rigidez ou tensão na dobra da onda altera a mucosa.
À medida que a rigidez das pregas aumenta - como por contração do músculo
cricotireóide - a velocidade da onda aumenta. Velocidade da onda de mucosa
também aumenta com maior fluxo de ar e maior pressão subglótica.
O tom de voz está relacionado com a frequência fundamental de vibração das
pregas vocais (medida em hertz). A frequência fundamental de vibração das
pregas vocais se correlaciona com as mudanças na tensão da prega vocal e
pressão subglótica. Contração dos músculos cricotireoideos, que se correlaciona
positivamente com a tensão da prega vocal, é o principal preditor de frequência
fundamental, especialmente em alta frequência. A contração dos
tireoaritenóideos pode alterar a tensão da cobertura das pregas vocais e no
corpo e afeta a frequência fundamental também. Três propriedades físicas das
cordas vocais determinam frequência de vibração - massa, rigidez e de
viscosidade
Massa - a frequência fundamental de vibração das pregas vocais é inversamente
proporcional à sua massa. Diminuindo a massa - afinamento da dobra por
alongamento longitudinal (contração do músculo cricotireóide com alongamento
das pregas vocais) - aumenta a frequência de vibração. Aumento da massa - a
contração do músculo tireoaritenóide com o aumento da concentração da prega irá diminuir a frequência fundamental.
Rigidez - tensão da prega vocal é uma variável importante no controle da
frequência fundamental, a nível mecânico. Tensão das pregas vocais é afetada
pelas forças contráteis da musculatura das pregas vocais e as características do
tecido do corpo da prega vocal, a cobertura e a estrutura de fibra de conexão das
pregas vocais.
Viscosidade - A viscosidade é inversamente relacionada com a facilidade com a
qual as camadas de tecido deslizam uma sobre a outra, em resposta a uma força
de cisalhamento. O aumento da viscosidade das cordas vocais exigiria uma maior
pressão subglótica para manter as mesmas características vibratórias. Portanto,
a hidratação das pregas vocais tem efeito sobre a qualidade de voz e facilidade de
produção da voz.
PATOLOGIA AFETAM VOZ:
Paralisia unilateral das cordas vocais: Quando uma das cordas vocais está
paralisada, as cordas não são capazes de e encontrar na linha média para iniciar
o fechamento glótico. Isto impede o desenvolvimento da pressão necessária para
iniciar fonação. Também com as pregas a uma distância tal, a onda de mucosa
não pode ser adequadamente mantida. Rouquidão e soprosidade são as queixas
mais comuns, mas alterações vocais também podem incluir cansaço fácil e
mudança de voz ou de campo. É importante não assumir que as pregas imóveis
são necessariamente paralisada. Fixação de aritenóide pode levar a uma prega
imóvel, palpação direta da cartilagem aritenóide e/ou EMG da laringe pode
descartar essa possibilidade. Potencial de retorno da função de uma prega com
imobilidade pode ser determinado se a causa subjacente é conhecido e com o
auxílio de EMG. Isto contribui significativamente para a escolha do procedimento
cirúrgico para corrigir o problema. É também importante recordar que a laringe
tem uma série de funções no humano e disfonia pode não ser a primeira
complicação. Os pacientes podem sofrer de disfagia, tosse, episódios de asfixia,
ou estridor.
Há um número de diferentes causas de paralisia unilateral das cordas vocais.
Qualquer entidade que afeta o nervo vago ao longo de seu curso pode resultar
em diminuição da função. A causa mais comum é o câncer de laringe, que não
inclui as neoplasias da cabeça, pescoço, tórax e base do crânio. Neurite associada
à infecção das vias respiratórias superiores, sífilis ou outras fontes de infecção
pode causar disfunção do nervo. Condições neurológicas, como AVC, esclerose
múltipla e miastenia gravis também pode afetar o funcionamento das cordas
vocais. Condições médicas gerais, tais como diabetes mellitus podem provocar
uma neuropatia isolado dando origem a paralisia vocal. As lesões do nervo vago
ocorrendo em porções mais elevada no cérebro e pode apresentar-se com várias
anormalidades do nervo craniano.
Prega Vocal arqueada: A incapacidade das pregas se aproximarem na linha
média diminui a capacidade de produzir a fala adequada. Embora possa haver
uma mudança normal no envelhecimento do paciente, é também observado com
atrofia muscular secundária à secção do nervo ou condições neurológicas
centrais. Com o envelhecimento, as alterações na lâmina incluem a perda de
fibras elásticas, atrofia de glândulas submucosas, aumento da fibrose, e atrofia
muscular. Estas alterações resultam em um aumento da diferença da glote e uma
série de mudanças de percepção. Os doentes idosos podem apresentar
rouquidão, articulação imprecisa, ou soprosidade.
Avaliação do paciente e seleção:
-História:
GERAL: Como sempre, a obtenção de uma história pertinente é de extrema
importância. Deve-se determinar o início, duração e severidade da disfonia.
Como mencionado anteriormente, a laringe é também crucial para a proteção do
trato respiratório inferior e é um conduto do trato respiratório superior.
Portanto, o paciente pode apresentar tosse e episódios asfixia, aspiração,
estridor, dispnéia, disfagia ou odinofagia. História de intubação e trauma de
cabeça e no pescoço são peças fundamentais de informação. É importante saber
se o paciente teve qualquer cirurgia laríngea anterior ou outra cirurgia de cabeça
e pescoço.
VOCAL: A história vocal específica também é importante. Muitos pacientes que
apresentam queixas vocais têm uma entidade de doença que não garante o
tratamento cirúrgico. Além de início, duração, variabilidade e problemas vocais
passados, a história deve incluir perguntas médicas pertinentes, tais como a
presença de alergias sazonais, história da doença do refluxo, o estresse, diabetes
e medicamentos. Muitos pacientes que se apresentam para uma avaliação inicial
das queixas de voz não estão familiarizado com as questões de uso e higiene
vocal. É importante para o médico explicar estes conceitos para o paciente
durante o questionamento para facilitar as respostas precisas e instruir o
paciente. As perguntas devem incluir as demandas de voz em casa e no trabalho,
o canto de lazer e episódios de abuso ou seja, eventos esportivos. Ingestão de
água, fumar, a ingestão de cafeína e substâncias irritantes do meio ambiente são
questões importantes sobre higiene vocal.
-Física:
É importante fazer um exame completo com ênfase na palpação do pescoço para
avaliar qualquer massa no pescoço, bócio e testar os pares de nervos cranianos.
Um exame indireto da laringe, bem como uma vídeo-estrobo-laringoscopia
flexível deve ser realizada. O paciente deve fonar um som agudo / ee . Isso faz
com que haja alongamento das pregas vocais e faz com que a laringe possa
mover-se superiormente. Estes movimentos ajudam na obtenção de uma visão
completa da laringe. Além de avaliar a posição das pregas vocais e mobilidade, é
fundamental para excluir carcinoma da laringe em um paciente com rouquidão.
A laringoscopia direta com a palpação das aritenóides para garantir se a fixação
da articulação está ausente e deve ser feito antes de qualquer procedimento
cirúrgico.
O teste de compressão manual é um procedimento não-invasivo fácil para ajudar
a avaliar uma série de perturbações vocais. O teste de compressão manual lateral
é particularmente útil para determinar se um paciente com uma grande fenda
glótica devido a paralisia unilateral de corda vocal ou corda vocal curvando-se
beneficiará de uma tireoplastia para medialização. Para realizar o teste, o
pescoço deve ser palpado para encontrar o entalhe superior e a margem inferior
da lâmina da tireóide. As cordas vocais estão localizados ao longo de uma linha
horizontal traçada no ponto médio destes dois pontos de referência. O paciente é
convidado a sustentar um / a / fonando e a pressão é aplicada aos aspectos
laterais da cartilagem tiróide. O conceito é o de aproximar as pregas vocais e
diminuir o gap glótico. A melhora subjetiva da qualidade de voz é suficiente para
afirmar que o paciente se beneficiaria de uma tireoplastia embora estudos
acústicos, aerodinâmica, e videoestroboscópico pode ser feito para quantificar a
melhoria. As limitações a esse teste são pacientes mais velhos que têm
calcificação da cartilagem tireóide, os pacientes com pescoços obesos e pacientes
com cicatrizes das pregas vocais.
- Avaliação Vocal:
Apesar da recente explosão da tecnologia utilizada para medir e avaliar
quantitativamente a voz, não há substituto para o ouvido treinado. Tomando
uma história dá tempo suficiente para que o médico faça uma avaliação
qualitativa da voz do paciente.
Avaliação acústica é a medição quantitativa de várias características da voz.
Tendo o paciente sustentar um único tom, a frequência fundamental (Fr), as
variações na amplitude (brilho), e variações na altura podem ser medidas. Fr
pode ser diminuída em pacientes com abuso vocal ou pobre aproximação das
pregas vocais. Alteração de Shimmer é devido à diminuição da estabilidade das
pregas vocais. Jitter anormal se correlaciona com a qualidade subjetiva de
rouquidão.
Videolaringoestroboscopia (VDLE) deve ser realizada sempre que possível. Ela
permite a avaliação dinâmica das pregas vocais. Com essa visão, o médico é
capaz de diferenciar entre problemas de voz funcionais e as causadas por
anormalidades estruturais sutis. Pulsos de luz nos permitem assistir a várias
partes do ciclos sucessivos para obter uma imagem completa da atividade das
cordas vocais. O médico é capaz de avaliar a simetria do movimento, a
periodicidade, configuração, fechamento glótico e excursão horizontal, entre
outras variáveis. Se as pregas estiverem funcionando de forma simétrica, elas
devem ser essencialmente imagens espelho um do outro. A excursão lateral e
temporização de abertura / fecho deveriam ser idênticos. A não periodicidade é
uma medida de irregularidades na movimentação das pregas vocais. Se a
frequência da luz estroboscópica é igual à frequência fundamental, nenhum
movimento das pregas vocais deve ser visto. Se o movimento é observado
seguido por um período estático, a não periodicidade está presente. A glote
também podem ser avaliada pelo gap, forma e fecho adequado (11). A forma da
glote pode ser caracterizada como concluída, fenda anterior, irregular, curvada,
fenda posterior, ampulheta, ou incompleto. Excursão horizontal é uma medida
da amplitude das cordas. Medição pré e no pós-operatório podem fornecer dados
objetivos para avaliar a melhora. Um benefício adicional é de analisar os
resultados com o paciente, imediatamente após a realização do exame. Dando ao
paciente uma imagem visual do problema ajuda consideravelmente na
motivação para o tratamento comportamental e desenvolvimento de metas de
melhoria.
A eletromiografia (EMG), embora não seja realizada rotineiramente, é uma
excelente avaliação do funcionamento muscular específico. Ao colocar eletrodos
em músculos da laringe (tireoaritenóideos, cricotireóideo), EMGs ajudam a
elucidar se há alguma re-inervação dos músculos que são pensados para ser
paralisadas. Ele também pode ajudar a diferenciar as paralisias de fixações das
articulações da aritenóide. EMGs também são usados para identificar a atividade
muscular excessiva antes do uso de BOTOX para disfonia espasmódica.
-Os testes de diagnóstico:
Se o exame estroboscópico ou laringoscopia indireta demonstra uma paralisia
das cordas vocais unilateral, sem etiologia conhecida, uma bateria de testes
específicos devem ser considerados. A TC de base do crânio até o mediastino
deve ser feito para avaliar a todo o comprimento dos nervos vago e recorrente
da laringe. Se o paciente é uma criança, grávida, ou se suspeita ter um problema
neurológico generalizado, uma ressonância magnética é aconselhável.
Deglutograma pode ser feito para avaliar a deglutição e mecanismo associados a
disfagia. Analise Radioativa de captação da tiróide ou de ultra-som pode ser feita
para avaliar a presença de um nódulo ou tumor. Raio-x é feita para descartar a
presença de um carcinoma broncogênico, adenopatias / massa no mediastino, ou
menos provável, a presença de um coração ampliado comprimindo o nervo
laríngeo recorrente, principalmente no lado esquerdo. Um teste FTA-Abs deve
ser feito para descartar sífilis como causa da paralisia das cordas vocais.
Em poucas palavras na Pediatria
Na população pediátrica, 10% das anomalias congênitas da laringe são
atribuídos a paralisia de prega vocal e é a segunda causa mais comum de estridor
na neonato. Paralisia Bilateral tem sido relatada em torno de 30-62% das
paralisias em crianças. Na maioria das vezes paralisia das cordas vocais em
crianças é devido a uma lesão iatrogênica. As principais causas de paralisia
unilateral são iatrogênicas; cirurgia cardiotorácica é a principal. Correção de
fístula traqueo-esofágica também tem sido associada com paralisia. (12% de
incidência). Pescoço é também uma causa comum de paralisia com cirurgias
como excisão de fissura branquial e tireoidectomia. Arnold-Chiari é o fenômeno
do sistema nervoso central clássico associada a paralisia bilateral. A exposição
do conteúdo herniado da fossa posterior faz pressão direta sobre o nervo vago,
que sai da base do crânio. Trauma do nascimento (fórceps, violação, ou a entrega
vértice) é uma causa reconhecida, mas menos comum bilateralmente. Outras
causas: trauma, intubação, anomalias cardiovasculares, doenças neurológicas
periféricas e infecção, incluindo o vírus varicela zoster.
Opções de tratamento:
O aspecto mais importante de reabilitação da voz é definir os objetivos do
paciente.
- TERAPIA DA VOZ:
A avaliação dos pacientes por um fonoaudiólogo permite tratamento médico
máximo a ser implementada antes de considerar tratamento cirúrgico. Alguns
pacientes desenvolvem mecanismos compensatórios hiperfuncionais que levam
as queixas mais comuns de tensão de voz, desconforto no pescoço e fadiga (16).
Fonoaudiólogos podem ajudar a eliminar esses hábitos e educar o paciente sobre
as técnicas de compensação adequados. Exercícios de relaxamento,
condicionamento aeróbio, exercícios de voz e outros métodos são todos
praticados pelo paciente para melhorar a qualidade da voz. Uma vez que a
terapia vocal foi maximizada e aperfeiçoamento da voz é desejado, as opções
cirúrgicas podem ser consideradas. Utilizando terapia de voz no tratamento da
paralisia unilateral de corda vocal é fundamental para garantir a maior melhora
na voz.
- INJEÇÃO NAS CORDAS:
Teflon
Indicações:
Injeções de Teflon são mais comumente usados para paralisia unilateral de prega
vocal sem nenhuma esperança de retorno da função em pacientes terminais.
Para garantir que a função não vai voltar, um período de espera de um ano é
geralmente observado antes de realizar o procedimento.
Contra-indicações:
A experiência tem mostrado que o Teflon é particularmente pobre quando a
queixa de voz é secundária à atrofia das cordas vocais ou pregas vocais que se
curvam.
Procedimento:
Há uma série de abordagens diferentes para injetar as pregas vocais. Ao realizar
a injeção percutânea, não é necessária a sedação e anestésico local é usado. Fibra
ótica laringoscopia é usado simultaneamente para garantir a colocação correta e
adequação da injeção. A abordagem lateral percutânea exige do cirurgião para
perfurar a cartilagem tireóide, no nível da prega vocal. Uma abordagem anterior
pode ser utilizada, colocando a agulha através da membrana cricotireóidea e
dobrar a agulha superior e lateralmente sob visão direta. O Teflon deve ser
colocado lateralmente ao músculo vocal com grande cuidado para não perturbar
a mucosa laríngea. A primeira injeção deve ser colocada ântero-lateral ao
processo vocal da aritenóide. Teflon é injetado até apropriada medialização e é
visto com laringoscopia de fibra óptica. Outro bolus de Teflon é colocado
anterior à junção médio e anterior a um terço da corda. A injeção trans-oral pode
ser feito sob anestesia local, utilizando laringoscopia indireta. É extremamente
importante deixar o bisel da agulha para longe da borda da mucosa para evitar
uma injeção intramucosa. Se o procedimento não pode ser realizado de forma
adequada, sob anestesia local, que pode ser feito durante a laringoscopia direta
sob anestesia geral com ventilação a jato. É importante não colocar pressão
excessiva sobre a comissura anterior para evitar a distorção das cordas vocais. A
agulha é colocada lateralmente à prega vocal, 2 mm de profundidade, ao nível do
processo vocal. O paciente é convidado a fonar e injeções adicionais dependem
de qualidade de voz. É importante para avaliar a qualidade de voz durante o
procedimento. Se muito Teflon é injetado, os resultados podem ser desastrosos.
Se injeção excessiva ocorrer, é imperativo que se incisão na mucosa sobre o local
da injeção e sucção para tirar o excesso.
Vantagens:
O processo é barato e produz resultados imediatos. Ele também pode ser feito
sob anestesia local e geralmente resulta na voz satisfatória. É importante notar
que estas vantagens exclusivas, uma vez que a injeção de Teflon, pode ser
fornecida através de outros procedimentos cirúrgicos.
Limitações:
A irreversibilidade do procedimento é uma grande preocupação. Teflon só
podem ser colocados em uma corda vocal que tem nenhum potencial para o
retorno da função. Como indicado acima, isso exige um ano de espera após a
apresentação inicial para assegurar a completa paralisia. As únicas exceções a
esta regra é o doente terminal com afonia ou aspiração. Se a função da prega
vocal faz retorno após a colocação de Teflon, a qualidade de voz será pobre com
maior probabilidade de deslocamento, extrusão e formação de granulomas.
Teflon numa prega móvel irá causar o endurecimento do cordão e perturbação
da onda normal da mucosa. Tentar remover um implante de Teflon geralmente
resultam na destruição da prega vocal. A incapacidade de usar Teflon em casos
com tecido macio ausente é outra crítica. Isso elimina automaticamente o seu uso
em pacientes com atrofia e das pregas vocais que se curvam, estado pós
cordectomia e status pós trauma de laringe contundente (9). A injeção de Teflon
não é suficiente para medializar a prega e melhorar a função vocal. Pacientes que
sofrem de um problema neurológico central também recebem nenhum benefício
da injeção de Teflon. Lesões centrais tipicamente interrompem a função da
laringe e da faringe superior e, portanto, um procedimento que restringe a
abertura da glote pode não ser suficiente para evitar a aspiração. A migração do
implante e extrusão através da membrana vocal são outras possíveis
complicações. Formação de granulomas é a complicação mais temida. Isso pode
resultar em má qualidade de voz e comprometimento das vias aéreas
eventualmente.
Colágeno
Injeções de colágeno são derivados a partir de colágeno de bovino que é
modificada para minimizar a resposta imune do hospedeiro. Implantes de
colágeno são assimilados aos tecidos circundantes por uma invasão de
fibroblastos e deposição de novo colágeno. Histologicamente, o colágeno é
semelhante ao da camada profunda da lâmina. Portanto, o colágeno é colocado
dentro desta camada da prega vocal. Embora haja alguma reabsorção do
colágeno, isso é compensado pela deposição do novo colágeno com melhoria da
voz a longo prazo. A reabsorção do colágenio pode ser precipitado por uma
infecção respiratória superior. Houve relatos de reações de hipersensibilidade
com raros casos de comprometimento das vias aéreas com o uso de colágeno
bovino, Zyderm. Alguns autores ainda defendem o uso de testes de pele (derme)
para testar possível reação alérgica às injeções. Em uma série de Ford e Bless,
dois dos 80 pacientes apresentaram teste cutâneo positivo que é consistente com
a incidência de 3%. Recentemente, um aumento o uso de Cymetra, uma forma de
colágeno composto, diminuiu a incidência de reações alérgicas e alongou o
período de benefício.
Gordura autóloga
Em 1987, Brandenburg et al. relatado o primeiro uso de injeção de gordura
autóloga para insuficiência glótica. Desde então, a injeção de gordura para uma
variedade de etiologias, tornou-se muito popular.
Indicações: injeções de gordura tem sido utilizado com sucesso em pacientes
com paralisia de cordas vocais, formação de cicatriz, atrofia de prega vocal, e
defeito de intubação.
Contra-indicações: Não existem contra-indicações definitivas para injeção de
gordura
Técnica: (tal como descrito por Hsiung et ai (12).). Sob anestesia geral, a gordura
é extraída dos pannus abdominais inferiores. A gordura é cortado em pedaços de
1 milímetro separando-a do tecido conjuntivo. A gordura é então lavada com a
solução de Ringer, seguido por uma solução de metilprednisolona. Em seguida, é
carregada numa seringa. O local real de colocação de gordura é ditada pela
patologia subjacente. Para os doentes com atrofia e paralisia das cordas vocais,
as áreas ântero-posterio-lateral e do terço médio do cordão são injetados. A
injeção é continuada até que uma supercorreção de 50% e arqueamento convexo
do cordão afetado é visto.
Resultado: Desde a sua primeira utilização em 1987, injeções de gordura
ganharam popularidade. Gordura autóloga é bem tolerado na corda vocal e
injeções repetidas pode ser feito, se necessário. Ao contrário de Teflon, onde
injeção excessiva pode ser desastroso, colocando muita gordura na prega vocal
não causa complicações pós-operatórias significativas. injeção excessiva é
recomendado porque uma certa percentagem de gordura irá atrofiar ao longo do
tempo. Análise pós-operatória revela uma melhora no fechamento glótico e
produção da onda mucosa. Embora haja uma melhoria na qualidade soprosa em
pacientes com insuficiência glótica, aspereza vocal persistiu após o
procedimento. Defeitos anteriores corrigidos com injeção de gordura têm um
melhor resultado pós-operatório de defeitos posteriores.
Hsiung et ai. (12), dividida em duas categorias falha, precoce e tardia. Com o
fracasso no início, acreditava-se que era devido a: 1) uma grande lacuna da glote
ou 2) um defeito posterior não for corrigido com a injeção de gordura.
Insuficiência tardia foi atribuída à absorção da gordura suportada por uma
melhoria na qualidade de voz inicial.
Existem ainda algumas preocupações e perguntas sobre injeção de gordura.
Sabendo-se que haverá alguma reabsorção da gordura, a prega necessita ter uma
injeção excessiva. Isso leva à pergunta de exatamente quanta gordura resulta em
uma mudança ótima na voz. Também não se sabe se a melhoria da função vocal é
devido à quantidade de gordura injetada ou amolecimento das cordas vocais.
Outra incerteza é a taxa de absorção da gordura pelo tecido vocal. Se
inicialmente eficaz, os benefícios da injeção de gordura pode durar de três meses
até vários anos. Alguns estudos demonstraram que, apesar da absorção da
gordura, adipócitos e do tecido conjuntivo fibroso reter o contorno da corda
vocal e proporcionar benefícios a longo prazo. O método exato de colheita e
preparação da gordura e sua relação com a absorção ainda é desconhecida.
Esforço deve ser feito para minimizar a quantidade de trauma na gordura
durante a extração.
Injetáveis sintéticos:
A hidroxiapatita de cálcio (FN radiante; BioForm) é feito de um material injetável
de pequenas esférulas de hidroxiapatita de cálcio. Nenhuma formação de
granulomas ocorre com este agente. A eficácia a longo prazo está em estudo.
Polidimetilsiloxano gel (Bioplastique; bioplastia) é amplamente utilizado na
Europa para medializar prega vocal, mas não está aprovado para uso nos EUA
melhora sustentada fonatória até 7 anos tem sido demonstrado em alguns
estudos europeus.
- Tireoplastia Tipo I
Indicações:
A tireoplastia tipo I foi repopularizada por Isshiki em 1974. As indicações para a
tireoplastia tipo I são paralisia unilateral ou bilateral das pregas vocais ou
paresia, prega vocal curvada, e fechamento incompleto da glote com aspirações.
Contra-indicações:
Há duas contra-indicações para a realização de uma tireoplastia tipo I. O
primeiro é em pacientes com um hemilarngectomia anterior. Sem o apoio da
cartilagem tireóide, o implante de silastic é ineficaz em medializar o lado
cicatrizado. Injeção na prega vocal é indicado neste caso. A segundo contraindicação é a irradiação da laringe anterior, devido à extensa cicatriz.
Técnica:
Há muitas variações neste procedimento defendido por vários autores. Descrito
mais abaixo, é a técnica utilizada por Netterville et ai (6). Uma incisão horizontal
é feita sobre a porção média da cartilagem tireóidea e cartilagem é exposta. A
janela é criada na lâmina da tireóide aproximadamente 8 milímetros posterior à
comissura anterior e 3mm superior à borda inferior da cartilagem. Isto
proporciona um suporte suficiente inferiormente para apoiar o implante. Depois
de a janela ser feita, a cartilagem é removida. As incisões são feitas inferior,
posterior e superior do pericôndrio interno criando uma aba. O pericôndrio é
elevada a partir do aspecto medial da lâmina da tireóide. Ao visualizar as pregas
por meio de laringoscopia, um medidor de profundidade é usado para medializar
as pregas nos aspectos anterior, média e posterior da janela e as medições são
gravadas. Estas medidas também são levados para os aspectos superior e
inferior da janela para encontrar a relação entre o verdadeiro e as falsas cordas
vocais. Usando medições das diversas áreas das janelas, um implante pode ser
formado a partir de um bloco de silastic. O ponto de medialização máxima está
ao nível do processo vocal. Medialização mínima é projetada na comissura
anterior para evitar uma voz tensa. A face inferior do implante é colocado na
janela e rodado no lugar. O paciente é convidado a fonar e a voz é avaliada. Se a
medialização não é ótima, o implante pode ser removido e modificado. O tempo
de elevação intralaríngea e a colocação do implante deve ser minimizada para
impedir a interferência vocal por edema intra-operatório.
Variações / Controvérsias:
Remoção da janela de cartilagem: Alguns autores acham que a cartilagem, se
deixado no local pode migrar superiormente e medializar a cordas vocais falsas
ou ventrículo. Se a cartilagem migra inferiormente, o que pode causar
medialização excessiva da prega, resultando em uma qualidade de voz
persistentemente tensas.
Pericôndrio Interno: Alguns autores preferem deixar o pericôndrio interno
intacto afirmando que diminui a incidência de extrusão do enxerto. Netterville
afirma que a razão para o aumento da extrusão do implante é prejuízo para o
ventrículo. Isso ocorre com mais frequência se uma incisão paramediana é usado
perto da comissura anterior, onde o ventrículo está localizado muito perto do
pericôndrio interno. Ele afirma que a incisão do pericôndrio interno não
aumenta a extrusão do implante secundário ao desenvolvimento de uma cápsula
fibrosa em torno do implante.
Material de implante: Embora alguns autores consideram que um implante
esculpida permite resultados precisos, Montgomery et al. (10) relata alguns
benefícios para um implante de pré-fabricados. O aspecto interno, o qual
medializa a prega, é feita de um plástico mais macio aproximando-se da
consistência do tecido circundante. A metade externa é feita de um plástico mais
duro que se bloqueia dentro da cartilagem tiróide. Isto evita o deslocamento das
pregas e facilita a revisão. Hidroxilapatita é um implante pré-fabricados, que tem
reatividade mínima do tecido e uma boa compatibilidade com o tecido
circundante. Gore-tex (ePTFE) é outro material relatado para se ter um benefício
em medializar uma corda vocal paralisada. Este material tem uma excelente
biocompatibilidade e podem ser usadas para medializar a prega de uma forma
incremental. Esta técnica não exige grande precisão na criação da janela da
tiróide ou em moldar o implante.
Benefícios:
Tireoplastia tipo I tem tido excelentes resultados na melhoria da voz. O
procedimento ajuda a restabelecer a onda mucosa da prega vocal paralisada.
Através da aproximação das membranas vocais, posição anatômica normal é
restabelecida e as pregas são capazes de produzir som. O retorno de uma onda
mucosa intacta é uma grande razão para que este procedimento é muito eficaz
na melhoria da voz. Essa melhora é ilustrada por um aumento Fr e tempo
máximo de fonação. Outras variáveis objetivas, como o fechamento da glote e
simetria das pregas também são melhoradas. A melhora dos sintomas de
aspiração é ainda mais consistente do que a melhoria na qualidade da voz. Os
benefícios adicionais incluem a capacidade de monitorar melhora vocal durante
o procedimento, se realizada sob anestesia local. Usando um nasofibroscópio, o
cirurgião pode garantir se o implante está no nível das cordas vocais verdadeiras
e não medializando as falsas pregas ou o ventrículo. É tanto ajustável e
potencialmente reversível. A reversibilidade do processo permite o seu uso em
um paciente com um potencial de retorno da função das cordas vocais. O
implante também pode ser revisto se a prega vocal continua a atrofia ao longo do
tempo. Ao realizar uma tireoplastia tipo I, é importante aconselhar o paciente
sobre as mudanças de voz esperados no pós-operatório. Embora inicialmente
forte na sala de operações, o edema perioperatório fará com que o paciente
passe a ficar rouco durante os primeiros 10 dias após o procedimento. Alguns
têm notado um período adicional de dificuldade de voz ocorre de 4 a 6 semanas
após a cirurgia. Isso eventualmente melhora e a voz do paciente pode continuar
melhorarando no próximo ano.
Tireoplastia de medicalização primária ocorre no momento da cirurgia
extirpative com sacrifício conhecido do nervo laríngeo recorrente no pescoço.
Este procedimento é feito sob anestesia geral e, portanto, não tem o benefício de
avaliação de voz intra-operatório. Ele é realizado essencialmente na esperança
de eliminar a necessidade de uma traqueotomia e diminuir o tempo de
recuperação pós-operatório (deglutição e voz) de pacientes com perda de
múltiplos nervos cranianos.
As complicações de uma tireoplastia tipo I incluem disfonia persistente,
obstrução das vias aéreas, a migração do implante, extrusão, hematoma e
infecção. Má qualidade de voz pós-operatório pode ser devido a medialização
inadequada ou excessiva medialização das cordas. Avaliação apropriada da voz
só pode ser feita de 4 a 6 semanas após a operação, quando todo edema foi
resolvido. Apesar de várias técnicas para evitar a migração, ocasionalmente, o
implante pode mover superiormente e medializar a falsa prega e ventrículo. Isto
requer a remoção do implante e substituição por uma prótese maior. Extrusão
para as vias aéreas é uma complicação grave. Embora não ocorrem com
frequência, a suspeita deve justificar uma laringoscopia de fibra óptica e extração
endoscópica subsequente, se encontrado. Extrusão lateralmente pode ser evitada
fixando firmemente a prótese na cartilagem tiróide. Em geral, as complicações
podem ser reduzidos por tratamento cuidadoso dos tecidos, o tempo limitado de
fato, e meticulosa hemostasia. (2).
Tireoplastia tipo I pode não ser suficiente para fechar uma grande lacuna
posterior. É difícil saber no pré-operatório se a aproximação posterior será
necessário. Um método proposto por Omori et al. (5) é a obtenção de medições
videoestroboscópica antes da cirurgia. Eles avaliaram a fenda glótica posterior
como uma porcentagem do comprimento da prega vocal membranosa. Eles
descobriram que é a diferença da glote posterior foi maior do que 10% do
comprimento da prega vocal membranosa, o resultado pós-operatório foi pior e
um procedimento de encerramento posterior pode ser garantido. Se for
determinado que a diferença posterior é muito grande, quer pré ou intraoperatório, o cirurgião tem a opção de criar um implante com um grande
componente posterior ou realizando uma adução de aritenóide (discutido mais
tarde). Implantes que foram originalmente formados para medializar o cordão
posterior faz pressionando sobre o processo vocal da cartilagem aritenóide.
Desde então, foi demonstrado que é mais eficaz para o implante de forma a
aplicar pressão para o processo muscular da aritenóide. Dito de forma simples, o
implante deveria ter uma grande flange posterior, aproximadamente 5 mm de
espessura para se encaixar entre o processo muscular e da lâmina da tiróide. A
principal vantagem deste procedimento é, ao contrário da adução da aritenóide,
que não impede a mobilidade das cordas vocais.
ADUÇÃO da aritenóide:
Existem duas principais indicações para uma adução da aritenóide. A primeira
razão é para fechar a fenda glótica posterior. Dado que as sobreposições da
cricóide e da tiróide posteriormente, uma janela posterior não é eficaz na
medicalização da corda vocal posterior. A tradicional tireoplastia tipo I tem sido
demonstrada ser ineficaz na medicalização do cordão posterior. Uma maneira
simples de avaliar se uma adução da aritenóide é necessário é para ver se os
processos vocais das cartilagens aritenóides tocam na linha média quando soam
os pacientes. A segunda razão é que as pregas vocais não estão no mesmo nível.
O processo vocal da cartilagem aritenóide move inferiormente com adução e
superior com abdução. Isto é devido à forma cilíndrica da junta cricoaritenóideo.
Alguns cirurgiões defendem uma avaliação intra-operatória da medialização das
cordas vocais. Se, após o implante de silastic, há uma abertura posterior
persistente, uma adução da aritenóide é executada.
O procedimento é descrito como é realizada por Isshiki. Usando uma incisão
horizontal no pescoço ao nível das cordas vocais, a borda posterior da cartilagem
tireóide é exposta por secção da musculatura e retirada do constrictor inferior
da tireóide. É importante identificar o nervo laríngeo recorrente nesta área, para
evitar qualquer dano. A junta crico é então aberta para permitir o acesso ao
processo muscular da aritenóide. A mucosa do seio piriforme é então elevado
com grande cuidado para violar o recesso piriforme. Articulação cricoaritenoidea
é então aberta e permite a exposição do processo muscular. O músculo
cricoaritenóideo posterior é identificado e ligado a partir do processo muscular.
Duas suturas de nylon 3-0 são colocadas em torno do processo muscular e o
tecido mole circundante. As suturas são, então, puxados através da lâmina
anterior da tiróide. O paciente é convidado a fonar e a força apropriada é
determinada para fornecer resultados de voz ótimos.
A única variação significativa é se deve ou não abrir a articulação da
tireoaritenóide. Alguns autores acreditam que ao abrir a articulação resulta em
prolapso da cartilagem aritenóide no lúmen da laringe com abertura excessiva
da comissura posterior.
Adução da Aritenóide pode ser usado em conjunto com tireoplastia para
medializar e cirurgia de re-inervação. Atualmente, nenhum outro procedimento
corrige a discrepância no nível das cordas vocais e alguns outros procedimentos
efetivamente tratam uma grande fenda posterior.
- A cirurgia de re-inervação com alça cervical:
Indicações:
Nas últimas décadas, tem havido uma onda de interesse em cirurgia de reinervação como uma terapia para paralisia unilateral de corda vocal. Dado que a
cartilagem aritenóide é móvel e da alça cervical não foi interrompida, com um
pedículo neuro-músculo ou re-inervação do nervo laríngeo recorrente anastomose de alça cervical deve ser considerada.
Contra-indicações:
Se não houver qualquer mecanismo de fixação das cartilagens aritenóides, uma
anastomose não devem ser usados. Este procedimento não pode ser realizado
em um paciente que tenha tido a interrupção da alça cervical, quer por cirurgia,
trauma ou processo neurológico.
Re-inervação do pedículo neuromuscular: É feita uma incisão na metade inferior
da lâmina da tireóide que se estende ao músculo esternocleidomastóideo. A alça
cervical é identificado recobre a veia jugular e está marcado para a sua inserção
no ventre anterior do músculo omo-hióideo. Duas suturas de fixação são
colocadas 2 a 3mm proximal e distal do local de inserção. Uma janela é feita é
semelhante ao utilizado para a tireoplastia Tipo I. O pericôndrio interno é aberto
e o tireoaritenóideo é incisado superficialmente. Usando as suturas de
ancoragem, o pedículo do músculo é colocado no lugar. É crucial para evitar a
tensão excessiva no pedículo.
Alça cervical - Anastomose do laríngeo recorrente: A alça cervical é exposto
sobre os vasos ou dentro da bainha carotídea. A alça está marcado para tanto o
omo-hióideo ou esternotireóideo. O nervo é seccionado na sua inserção ao
músculo e transposta para o sulco traqueoesofágico. O nervo laríngeo recorrente
é identificado por retração do feixe neurovascular tiróide superior e seguir para
a sua inserção na laringe. O nervo foi ligado 7 a 10 mm a partir da sua inserção
na laringe para garantir uma anastomose livre de tensão. Os nervos são
anastomosados com uma sutura (reparo epineural) com sutura 10-0 sob
ampliação.
Resultados: cirurgia Re-inervação recentemente ganhou popularidade nos
pacientes com paralisia unilateral de corda vocal. Apesar de injeções nas cordas,
Tireoplastias para medialização e adução da aritenóide são suficientes para
medializar a prega e fechar a fenda glótica, nenhum desses procedimentos
aborda tom da prega vocal, outro componente importante da produção da fala.
Cirurgia re-inervação fornece tônus ao músculo tireoaritenóideos e dá a tensão
da prega vocal. Outra razão citada para realizar re-inervação é para evitar atrofia
de prega vocal. Se um procedimento para medializar é realizado, ele pode
precisar ser revisto de 2 a 3 anos mais tarde, por causa atrofia espinhal,
resultando em um aumento da diferença da glote. Re-inervação laringea mantém
a maior parte da vezes paralisado. Atualmente não se sabe quanto tempo ideal
para realizar a cirurgia de re-inervação e quais os pacientes que serão
beneficiados. Tem sido proposto que EMG intraoperatória pode distinguir os
pacientes sem Re-inervação espontânea daqueles com Re-inervação inadequado
(synkinesis). Esses pacientes sem re-inervação espontânea seria mais
susceptíveis de beneficiar com re-inervação operatório.
Uma crítica universal a Re-inervação é o período de 4 a 6 meses necessários para
o procedimento a ser eficaz. Muitos autores defendem o uso concomitante de um
procedimento para medializar, ou injeção de Gelfoam ou tireoplastia. Tucker
descreveu removendo o aspecto posterior inferior do implante, a fim de dar
espaço para o implante músculo-pedículo a ser colocado.
Ao comparar os dois métodos de re-inervação, não está claro qual o
procedimento produz os melhores resultados. O trabalho preliminar por Hall et
al. indica que o pedículo múscular permite a inervação mais rápida e mais forte
força contráctil. A pesquisa atual está voltada para a compreensão do papel dos
marcadores de adesão celular no papel de regeneração do nervo. Esta pesquisa
irá provavelmente ter um impacto significativo sobre os métodos de cirurgia de
Re-inervação.
Recentemente, uma modificação foi proposta ao nervo laríngeo recorrente procedimento anastomose alça laríngeo recorrente. Paniello (16) propôs um
laríngeo recorrente - anastomose hipoglosso. A vantagem teórica é que estes são
os dois únicos nervos envolvidos na deglutição e fonação. Outras vantagens são
uma abundância de axônios no nervo hipoglosso, o uso em pacientes em que a
alça não está disponível e baixa morbidade do sítio doador. O trabalho inicial
com o procedimento sugere que resulta em uma re-inervação forte e ação do
esfíncter semelhante ao engolir. Embora não haja a desnervação da língua
ipsilateral, nenhum aumento de aspiração tem sido mostrado.
Paralisia Bilateral das cordas vocais:
Em contraste com paralisia unilateral de corda vocal, a qualidade de voz não é a
principal preocupação em pacientes com paralisia bilateral das cordas vocais. O
problema significativo é o comprometimento das vias aéreas. Isto pode variar de
imperceptível para, mais comumente, dispnéia e estridor. Qualidade da voz do
paciente geralmente é apenas ligeiramente afetada (se apenas os nervos
recorrentes estão envolvidos), porque as cordas paralisadas tendem a assumir a
posição natural para a fonação.
Existem três maneiras básicas que a paralisia bilateral das cordas vocais é
gerenciado:
traqueotomia
prega vocal lateralizada
re-inervação
Traqueotomia:
Traqueostomia tem a vantagem de proporcionar alívio imediato da restrição das
vias aéreas. Ela pode ser realizada sob anestesia local, e tem relativamente pouca
redução na qualidade da voz. As desvantagens incluem a criação de um estoma,
que tem ambos os problemas cosméticos e de cuidados a longo prazo, e a
necessidade de ocluir o tubo ou usar uma válvula de fala para fonar. Esta pode
ser a melhor opção para muitos pacientes, porque ele controla as vias aéreas,
preservando a qualidade de voz. Em muitos pacientes, a traqueostomia pode ser
fechada na maioria do tempo. Em tempos de esforço, durante o sono, ou quando
o paciente tem uma doença respiratória resfriado ou outra, a traqueostomia
pode simplesmente ser desligado.
Prega Vocal lateralizada:
Isto envolve várias técnicas que alargam cirurgicamente a abertura da glote.
Enquanto isso melhora as vias aéreas, a qualidade da voz do paciente sofre. As
três técnicas mais comumente utilizados são aritenoidectomia, aritenoidopexia e
cordectomia / cordotomia.
Aritenoidectomia:
Aritenoidectomia clássica envolve a remoção de alguns ou de todos os
aritenóidex. Este procedimento pode ser realizado em uma variedade de
maneiras, de endoscopia por microcirurgia ou tratamento a laser, uma
abordagem lateral do pescoço externo (Woodman). O procedimento de
Woodman envolve um incisão lateral do pescoço, a exposição das cartilagens
aritenóide posterior com a remoção da maior parte da cartilagem, poupando o
processo vocal. Um fio de sutura é então colocada dentro do remanescente do
processo vocal e fixados à face lateral da lâmina da tiróide. Esta técnica parece
causar menos défice voz do que outras abordagens.
Aritenoidopexia:
Aritenoidopexia desloca a prega vocal e aritenóide sem a remoção cirúrgica de
qualquer tecido. Isso pode ser feito por via endoscópica com uma sutura passada
em torno do processo vocal da aritenóide e fixado lateralmente. Este
procedimento, no entanto, tem uma taxa de falha relativamente elevada e é
tecnicamente difícil.
Cordectomia:
Dennis e Kashima (1989) introduziu o procedimento de cordectomia parcial
posterior usando o laser de dióxido de carbono. Isso envolve a excisão de uma
cunha em forma de C a partir da borda posterior de uma corda vocal. Se esta
abertura posterior não é adequada após 6-8 semanas, o procedimento pode ser
repetido uma ou pequenas cordectomias podem ser realizadas da outra corda
vocal. Cordotomia Laser remove uma pequena porção posterior da corda vocal
verdadeira e conserva melhor a voz.
Reinervação:
Tucker propôs uma transferência nervo-muscular para o músculo
cricoaritenóideo posterior para o tratamento de paralisia bilateral das cordas
vocais. A técnica é similar à utilizada para a paralisia unilateral das cordas vocais.
Pré-requisitos são que o conjunto cricotiróide não pode ser corrigido e que o
nervo necessário para o enxerto não foram afetados pelo processo que causou a
paralisia. Tucker relata uma alta taxa de sucesso.
Atualização da Literatura:
Posição da prega vocal
Inicialmente, a posição da prega vocal foi pensado para ser relacionado ao local
da lesão. NLR contra vagal (NLR + SLN) paramediana = NLR injuria .Lateral =
NLR + acreditava SLN lesão muscular cricotireóideo (SLN) para influenciar a
posição da prega vocal em paralisia da laringe. Em um estudo realizado por
Koufman 27 Pcts com paralisia unilateral de PV foi submetido a VDL e EMG.
Posições das PV foram paramediana em 8 pacientes, intermediário em 7 e lateral
em 11. EMG, 13 pacientes tinham lesões isoladas de nervos laríngeos recorrentes
e 13 pacientes tinham combinados (nervo laríngeo superior e recorrente) lesões.
Não houve correlação entre a posição da prega vocal e o estado do músculo
cricotireóide.
Injeção precoce versus Tardia
Houve um debate de longa data sobre o momento de realizar uma tireoplastia
para medializar. Neste artigo por Friedman et ai. ai. houve associação entre
injeção precoce das cordas vocais e menor necessidade de cirurgia para
medializar a laringe. Medialização precoce teve posição da PV mais favorável
para a fonação, mantido pela reinervação sincinética. Os autores advogam a
intervenção precoce, demonstrando que houve uma redução do número de
procedimentos que os pacientes que foram injetados no início do curso.
Tireoplastia para medicalização Bilateral
Existem várias diferenças entre um laringoplastia unilateral e um procedimento
bilateral:
·Correção excessiva anteriormente devem ser evitados, pois isso fará com que
cause uma voz áspera, tensa.
· O bordo posterior do implante não devem ficar em contato com a cartilagem
aritenóide. (Isto requer implantes que são mais curtos na dimensão anteriorposterior, quando comparado com os implantes "standard")
Neste artigo por Koufman et.al. laringoplastia bilateral parece ser um tratamento
seguro e eficaz para pacientes com incompetência glótica atribuíveis a uma
grande variedade de causas, especialmente se a aspiração está presente.
Pacientes com doenças neuromusculares degenerativas, no entanto, não
parecem se beneficiar tanto a partir deste procedimento assim como indivíduos
com paresia ou presbilaringe.
Medialização contra re-inervação
Neste estudo de pacientes com paralisia unilateral de PV foram randomizados
em dois grupos: pacientes randomizados para o grupo ML, cirurgiões realizaram
qualquer procedimento de medialização que teria realizado se o paciente estava
fora-de-estudo. Os procedimentos de re-inervação foram todos realizados
usando anastomose alça cervical-para-NLR. Em um caso, verificou-se que a
anastomose prevista não poderia ser realizada, por razões técnicas, e uma
medialização foi realizada em vez disso. Aos 12 meses, ambos os grupos
apresentaram melhora significativa em vários pontos. Não foram encontradas
diferenças significativas entre os dois grupos. No entanto, a idade do paciente
afetado significativamente o LR, mas não os do ML, os resultados do grupo.
Pacientes com mais de 52 fez melhor com medialização contra re-inervação.
Técnicas de re-inervação laringe
Nesta meta-análise de 14 estudos (foram analisados 329 pacientes). Os
resultados revelaram uma média de 50,2% de homens, idade de 51a em média
(variação, 12-79 anos). A técnica mais comum era a alça cervical-para-NLR, mais
comumente realizada após a tireoidectomia (43,5%). Outras técnicas:
Anastomose Primária NLR, alça-para-NLR combinado com cricotireóide
músculo-nervo-músculo pedículo, o implante neural alça-para-tireoaritenóideos,
alça-para-tireoaritenóideos pedículo neuromuscular, Hipoglosso-para-NLR. Sua
conclusão foi o tempo médio para primeiros sinais de re-inervação foi de 4,5
meses. A análise visual da fenda glótica mostrou a maior melhora média com
alça-para-NLR. Re-inervação é eficaz na gestão de PPV Unilateral, embora o
método específico pode ser ditado por limites anatómicos.
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