Injeções intra-articulares de corticosteróides para

REVISÃO DE LITERATURA
Injeções intra-articulares de corticosteróides versus
hialuronato de sódio para tratamento de
desarranjos internos da articulação
temporomandibular
Intra-articular injections of corticosteroids versus sodium hyaluronate for
treatment of temporomandibular joint disorders
RESUMO
Introdução: desarranjos internos da articulação temporomandibular são distúrbios
de etiologia complexa que acomete com bastante freqüência muitos indivíduos,
sendo os principais procedimentos realizados para tratar de maneira paliativa estes
pacientes, a injeção intra-articular de corticosteróides ou hialuronato de sódio.
Objetivo: revisar a literatura comparando o risco-benefício, a real eficácia e a
viabilidade do profissional Cirurgião-Dentista, em lançar mão das injeções intraarticulares de corticosteróide ou hialuronato de sódio para desarranjos internos da
ATM.
Conclusão: o hialuronato de sódio é terapeuticamente melhor que o corticosteróide
para injeção intra-articular, o qual, em longo prazo, pode provocar uma série de
efeitos deletérios ao paciente, apesar do custo financeiro da terapia com hialuronato
ser muito maior.
Palavras-chave: Transtornos
Hialurônico; Dexametasona.
da
Articulação
Temporomandibular ;
Ácido
Yuri Slusarenko da Silva*
Ricardo Grillo**
* Aluno do curso de Odontologia,
Faculdade da Saúde, Universidade
Metodista de São Paulo, São Bernardo
do Campo, SP, Brasil.
** CD, Ex-residente em Cirurgia e
Traumatologia
Bucomaxilofacial,
Hospital Universitário de São Paulo,
USP, São Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACT
Introduction: the temporomandibular joint disorder, are disturbances of complex
etiology that seeks very frequently many patients, being the principals procedures
employed to treat as a palliative way these patients, the injection of intra-articular
corticosteroid or sodium hyaluronate.
Aim: review the literature comparing the risk-benefit, real efficacy and the viability
of dentistry professional, to use the intra-articular injections of corticosteroid or
sodium hyaluronate for the internal disordes of TMJ.
Conclusion: the sodium hyaluronate is therapeutically better than the corticosteroid
intra-articular, which, in a long-term, may cause many deleterious effects for the
patient, in despite of the financier cost of hialuronate therapy is much higher.
Keywords: Temporomandibular Joint Disorders; Hialuronic Acid; Dexamethasone.
Odonto 2011; 19 (38): 105-114
Endereço para correspondência:
Yuri Slusarenko da Silva
Avenida Walter Thomé, 63, bairro
Olímpico, CEP: 09570-320, São
Caetano do Sul, SP - Brasil.
E-mail: [email protected]
Enviado: 10/01/2011
Aceito: 13/03/2011
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Injeções intra-articulares de corticosteróides versus hialuronato de sódio para tratamento de
desarranjos internos da articulação temporomandibular
INTRODUÇÃO
Disfunções em articulação temporomandibular são a maior causa de dores
crônicas em região crânio-facial, sendo a deficiência funcional dos movimentos
mandibulares a etiologia fundamental1. Estas situações desagradáveis ao paciente
apresentam-se com bastante freqüência, tanto nos consultórios de Cirurgiões-Dentistas
especializados quanto nos de clínicos gerais. Ainda hoje em dia, por causa de sua
etiologia multifatorial, não existe um protocolo rigoroso que deva ser seguido com
obtenção de altos índices de sucesso, havendo controvérsia científica, por falta de
estudos adequadamente conduzidos2, e, por falha também da parte de profissionais,
quando não realizam diagnóstico adequado, consequentemente, o paciente não
apresenta resposta positiva ao tratamento instituído. O manejo farmacológico dessas
disfunções se apresenta principalmente de maneira paliativa, a fim de reduzir
sintomatologia dolorosa2, e são tratamentos adjuntos a outros tratamentos definitivos
que são norteados a resolver os processos patológicos, e dentre estes, a osteoartrite é a
doença que comumente afeta a articulação3, caracterizada por destruição óssea e
cartilaginosa progressiva com subsequente inflamação1, e que tem como uma das
modalidades de tratamento medicamentoso, injeção intra-articular de corticosteróide4-5
e hialuronato de sódio1,6-7.
O objetivo do presente estudo é revisar a literatura comparando o riscobenefício, a real eficácia e a viabilidade do profissional Cirurgião-Dentista, de lançar
mão das injeções intra-articulares de corticosteróide ou hialuronato de sódio para
desarranjos internos da ATM.
REVISÃO DA LITERATURA
Desde a década de 50, verifica-se na literatura8, a injeção intra-articular de
corticosteróide, como a betametasona e metilpredsinolona4, bem como
antiinflamatórios sistêmicos, principalmente para artrites idiopáticas, mas ainda sim,
de médio a longo prazo estes medicamentos podem acelerar destruição cartilaginosa,
tanto local como em outras articulações9. Tanto injeção única, ou múltiplas injeções de
antiinflamatórios esteroidas já foram tentadas, sendo que quando múltiplas, a
possibilidade de efeitos deletérios locais são maiores10
Em estudo para verificação de efeitos em longo prazo de corticosteróide e
hialuronato de sódio, 24 pacientes portadores de artrite na articulação
temporomandibular (ATM), com dor articular há pelo menos 6 meses, refratários ao
tratamento conservador, foram alocados7 e receberam 2 injeções intra-articular de 0.5
ml de hialuronato de sódio ou betametasona, com intervalo de duas semanas entre as
injeções. Após período de 1 e 2 anos das injeções o hialuronato de sódio e a
betametasona demonstraram resultados semelhantes na redução dos sinais e sintomas,
confirmando a eficácia das duas para artrite crônica em ATM, mas o hialuronato de
sódio deve ser preferencialmente utilizado. Alguns ainda dizem que além da redução
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de sinais e sintomas dolorosos proporcionada pelos corticosteróides, por meio de
achados radiográficos, sugerem-se áreas de remineralização aonde outrora havia
erosão condilar11, o que vai contra alguns autores que afirmam ainda que a
sintomatologia dolorosa possa desaparecer de maneira satisfatória para o paciente, o
profissional sempre deve estar atento a qualquer tipo de manifestação oculta que possa
vir a ocorrer 12, como efeitos imprevisíveis de destruição tecidual cartilaginosa.
Ao passo que o hialuronato de sódio é um fluído fisiológico, este pode ter
grande benefício em patologias discais13, por exemplo, deslocamento do disco articular
em ATM, mas ainda há dúvidas sobre o real benefício do hialuronato de sódio em
patologias degenerativas, levando a conclusões abertas a fim de que estudos
posteriores, bem controlados, e com grupo grande de pessoas devam ser conduzidos14.
Para avaliar a resposta da superfície articular15 de articulação
temporomandibular saudável de cabras fêmeas, foi injetado betametasona (0.085
mg/kg) de 1 a 9 vezes por semana em uma articulação do animal, e solução salina na
articulação contralateral. Não foi verificada diferença estatisticamente significante,
tanto na inspeção histológica, como clínica, entre a betametasona, solução salina e o
grupo que não foi injetado. Os autores atentam que as respostas em animal não estão
diretamente associadas com as respostas no ser humano.
Ao contrário do que já foi verificado para corticosteróide, não foram verificados
efeitos colaterais em ATM de ser humano, quando se aplicou de uma até cinco
injeções16 de hialuronato de sódio no espaço articular. O diagnóstico preciso de
afecções em ATM é muito importante2, o que quando conduzido erroneamente, pode
diminuir a efetividade do tratamento, devendo o profissional pensar antes de tudo em
tratamentos conservadores, sendo injeções intra-articulares de medicamentos,
tratamentos paliativos17 e não curativos, e ainda se pode afirmar que tratamentos
específicos com corticosteróide para a articulação possuem efeitos deletérios sistêmico
de médio a longo prazo18.
Ainda que o hialuronato de sódio seja o medicamento padrão-ouro, não está
totalmente isento de efeitos deletérios. A literatura19 demonstra um relato de caso
aonde houve necrose parcial do osso do tubérculo articular da ATM. Esta necrose foi
possivelmente causada após injeções repetidas de hialuronato de sódio no espaço
articular. Foi necessário realizar sequestrectomia da peça necrótica sob anestesia geral,
o que resolveu o caso. Contudo, quando o hialuronato é utilizado com parcimônia em
articulação temporomandibular, supera os efeitos do corticosteróide num prazo de 12
meses20, bem como quando utilizado em outras articulações como a do joelho,
demonstrando resultados altamente satisfatórios21.
No intuito de avaliar a condição do fluído sinovial intra-articular de pacientes
com desarranjo interno da ATM22, foi realizada artrocentese em 10 indivíduos, e, em 15
indivíduos realizou-a associada à injeção intra-articular de hialuronato de sódio 15 dias
após o procedimento. Foi coletado líquido sinovial antes da artrocentese e depois da
injeção intra-articular do hialuronato de sódio, 15 dias depois. Por meio de análises
altamente específicas para nitrito, nitrato e substância ácida reativa tiobarbitúrica os
autores verificaram que a injeção intra-articular do medicamento pode reduzir de
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desarranjos internos da articulação temporomandibular
maneira importante os níveis dessas moléculas, as quais possuem papel importante na
patogênese de várias disfunções temporomandibulares, bem como auxiliar na
lubrificação23, aperfeiçoando os movimentos articulares de pacientes afetados6. A
redução destes catabólitos foi menos efetiva para os pacientes que só receberam
artrocentese, sem a injeção de hialuronato intra-articular.
Em comparação imagenológica3 por meio de tomografia computadorizada, para
observar alterações ósseas 6 meses antes e 6 meses depois de injeção intra-articular de
hialuronato de sódio e corticosteróide em pacientes com osteoartrite em ATM, 40
indivíduos foram aleatoriamente divididos em 2 grupos para receberem 2 injeções de
hialuronato de sódio ou corticosteróide no espaço articular. Seis meses após o
tratamento, tomografias computadorizadas de alta resolução foram obtidas das
articulações (bilateral), sendo que em uma articulação havia sido injetado o
medicamento e na outra não. Progressão, regressão e ausência de mudanças ósseas
foram observadas em 13, 9 e 14 articulações, respectivamente, não havendo diferença
significante entre os dois grupos de medicamento, bem como entre a articulação
tratada e a contralateral não abordada. O hialuronato de sódio vem sendo usado
também não só em doenças degenerativas, mas em desarranjos mais fáceis de serem
tratados, como deslocamento de disco sem redução, mostrando ser efetivo6, que como
já citado, atua como lubrificante interno da articulação além de remover catabólitos
importantes na patogênese de desarranjos internos24, devendo o Cirurgião-Dentista
responsável acompanhar seu paciente periodicamente, tanto por meio de avaliação
clínica25 como imagenológica, e isto, a longo prazo26-27.
A literatura relata um caso importante de efeitos deletérios28, em que uma
paciente de 29 anos com suspeita de artrose em articulação temporomandibular foi
submetida à injeção intra-articular de corticosteróide. A suspeita foi diagnosticada
como capsulite, então o profissional logo injetou 40 mg de triancinolona intra-articular.
Dentro de 4 meses a paciente logo progrediu com trismo e dor da articulação direita,
então a injeção foi repetida. A ressonância nuclear magnética verificou deslocamento
de disco na articulação direita, bem como necrose da cabeça da mandíbula, e no transoperatório da cirurgia verificou-se também, além das erosões severas na face medial,
massa anquilótica na fossa articular. Toda esta situação levou à conclusão que
corticosteróide intra-articular utilizado abusivamente, possui efeitos destrutivos à
ATM. Há de se raciocinar também que, mesmo com doses baixas (injeção “não
abusiva”), os efeitos podem surgir a longo prazo5, devendo o profissional optar pelo
hialuronato de sódio29 pelo potente efeito analgésico30, em contrapartida o custo deste é
bem maior. É importante aqui citar, que a técnica para injeção está diretamente
relacionada com o sucesso do tratamento, sendo fundamental que o medicamento seja
depositado no espaço articular superior1.
Hata et al.31 reportaram um caso de uma garota de 17 anos de idade, que
possuía, há 5 meses, trombocitopenia idiopática, condição que já estava sendo tratada
com predsinolona sistêmica (até 60 mg/dia). Após começar a utilização da medicação,
a paciente apresentou-se com dor ao realizar movimento excêntrico de protrusão e
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também desenvolveu um quadro de mordida aberta anterior. A ressonância magnética
demonstrou condição erosiva dos côndilos sem, contudo, o disco articular estar
deslocado. O tratamento instituído foi ortodôntico. Este estudo aponta para o fato de
que corticosteróide sistêmico pode atingir ATM de maneira deletéria, o que está em
desacordo com a aplicação de hialuronato de sódio, que é injetada diretamente no
espaço articular, em qualquer circunstância32.
DISCUSSÃO
Injeção intra-articular de Corticosteróide
A injeção intra-articular de corticosteróide é um procedimento relativamente
simples, rápido e pode ser realizado sob anestesia local, mesmo por clínicos sem larga
experiência na área. O procedimento consiste na anestesia da região pré-auricular com
uma seringa carpule e deposição de cerca de 1 a 1,5ml de anestésico local. Após a
anestesia obtida, procede-se à palpação da região, com o paciente mantendo a boca
aberta a fim de se localizar a região articular, onde se formará uma depressão.
Punciona-se esta região e injeta-se cerca de 1 a 2 ml de corticosteróide,
fundamentalmente no espaço articular superior1. Na literatura podemos encontrar
vários tipos de corticosteróides utilizados como a prednisolona, metilprednisolona4,
betametasona8, mas com maior prevalência pela dexametasona5.
Os pacientes relatam melhora da dor e função, por períodos que podem variar
entre 4 e 6 semanas, já que este seria um tempo de atuação considerado como o padrão
dos corticosteróides, que pode variar entre 3 e 4 semanas1. Mesmo sendo um
procedimento simples e de alto índice de sucesso, é um tratamento paliativo, pois não
haverá cura da afecção, apenas um abrandamento da sintomatologia dolorosa e
melhora da função, momentâneas1,17.
O que a literatura nos mostra é que, muitos efeitos deletérios a médio e longo
prazo acompanham este procedimento, isso devido à atuação generalizada e não
somente local do corticosteróide2,7-9,18, com efeitos extremamente imprevisíveis23. Entre
estes, podemos citar aceleração da destruição da matriz cartilaginosa e a dificuldade
que o corticosteróide cria na regeneração local1,23. Contudo, em estudo realizado com 16
pacientes, aonde estes foram submetidos à injeção intra-articular de glicocorticóide, e
acompanhados por 8 anos, os autores informam melhora nos sinais clínicos de
disfunção temporomandibular, e sugerem segundo achados radiográficos
remineralização de áreas de erosão condilar11, mas pode haver falha nesse resultado,
pelo fato de a maioria dos autores confiarem apenas em achados radiográficos e na
radiografia não aparentar danos na articulação quando injeção única, porém há relato
de que múltiplas injeções podem causar injúria10. Apesar destes achados, Kopp et al.12
relatam que a injeção intra-articular produziu bons resultados anti-inflamatórios por
causa que a eficácia da droga foi maximizada e direcionada para as áreas afetadas e
todos os efeitos adversos de administração sistêmica foram evitados.
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Injeções intra-articulares de corticosteróides versus hialuronato de sódio para tratamento de
desarranjos internos da articulação temporomandibular
Os corticosteróides deprimem os marcadores de matriz protéica da
diferenciação condrocítica. A expressão condrocítica diminuída e alterada das matrizes
protéicas parece contribuir para a patogenicidade da degeneração cartilaginosa
induzida por corticosteróides4. A administração intra-articular de corticóide é
incompatível com o metabolismo cartilaginoso e pode comprometer estruturas
articulares e agravar a doença18. Podem causar necrose avascular1. Existem artigos
relacionando progressão da doença articular após 8 anos da injeção intra-articular de
corticosteróide3. O corticosteróide, tanto por via oral31 quanto o injetado a distância5
pode vir a causar danos sérios à articulação temporomandibular. Muitos autores que
alegam que o corticosteróide não possui efeitos deletérios nas articulações utilizam
outras espécies em seus estudos, como cabras, coelhos e macacos e esta pode ser a
grande diferença encontrada nos estudos que relatam a segurança das injeções intraarticulares de corticosteróides15, pelo fato de degeneração óssea relacionada com a
atividade do sistema imunológico do ser vivo variar de espécie para espécie e até
mesmo de um indivíduo para o outro1. Em estudo realizado com ratos comparando 3
grupos, sendo 1 grupo medicado com dexametasona intra-articular com injeção única,
após exame histológico, a superfície da cabeça do côndilo mandibular mostrou
reabsorção com atividade osteoclástica ativa na sexta semana5.
Além do mais, no caso de osteoartrite em articulação temporomandibular não
há agentes medicamentosos disponíveis para reverter tal artropatia, porém em estágios
iniciais podem-se injetar medicamentos, corticosteróides, por exemplo, a fim de obter
efeitos paliativos, porém esse objetivo falha em casos de estágios avançados de
desarranjo interno na articulação causado por degeneração articular avançada1.
Também é muito importante o método de transporte do medicamento para a
região intra-articular porque, se feito de maneira incorreta, pode provocar necrose da
cabeça da mandíbula e destruição articular28.
Injeção intra-articular de Hialuronato de sódio
Um medicamento que pode substituir o corticosteróide na realização deste
mesmo procedimento é o hialuronato de sódio. Trata-se de um glicosaminoglicano
encontrado nos tecidos conjuntivo, epitelial e nervoso, com papel extremamente
importante na homeostase articular, lubrificando-a, atuando como um protetor
articular21,23 e servindo também como uma substância antiinflamatória1. Nos tecidos
cartilaginosos, o hialuronato de sódio interage especialmente com os proteoglicanos
para formar agregados estáveis. A injeção intra-articular de hialuronato de sódio na
articulação temporomandibular foi realizada pela primeira vez em 1985 e seus efeitos
vem sendo estudados6. É um medicamento muito utilizado para tratar artrites e outras
afecções articulares em eqüinos e outras articulações distintas da temporomandibular,
como a acrômio-clavicular6 e a articulação do joelho21.
Tanto o hialuronato quanto o corticosteróide apresentam redução significante
da dor e melhora da função2,32, porém graças a seus efeitos colaterais importantes,
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prefere-se a injeção de hialuronato2,7,14,29,32. Deve-se estar ciente que o hialuronato não é
um medicamento que veio para ser o grande solucionador de todos os desarranjos
internos da articulação temporomandibular, pois ele também pode apresentar alguns
efeitos colaterais, como necrose avascular do tubérculo articular, já relatado na
literatura19. Porém a chance destes efeitos aparecerem são menores e estão relacionados
a múltiplas aplicações21,27,32,. Não existem efeitos colaterais relacionados ao hialuronato
em pacientes que foram submetidos a até cinco aplicações ou apresentaram-se de
forma branda e transitória16.
A taxa de sucesso do hialuronato em acompanhamentos em médio prazo (12
meses) são muito boas25 superando, em alguns casos, às do corticosteróide20-21,29.
Existem artigos relatando que, até mesmo após 24 meses de acompanhamento, a
injeção de hialuronato mostrou-se efetiva6. A eficácia do hialuronato é semelhante a do
uso de dispositivos interoclusais, e com uma ligeira tolerância maior às injeções, os
pacientes preferem ser submetidos a uma injeção intra-articular do que a utilizar os
dispositivos interoclusais27. Geralmente é mais efetiva, mesmo uma única aplicação, do
que o analgésico recebido via oral30.
Mesmo com a melhora da dor e função, muitos pacientes ainda apresentavam,
após as injeções, deslocamento e/ou até mesmo perfuração do disco articular,
confirmados por meio de ressonância magnética20. Um dado muito importante, pois
vem a confirmar ainda mais a hipótese que a mobilidade do disco é muito mais
importante do que a própria posição do mesmo, e que a posição adotada como a ideal
onde a banda posterior ficaria em doze horas em relação à cabeça da mandíbula é
superestimada16,25. As injeções se mostram funcionarem muito bem nos casos de
deslocamento do disco articular13, porém o mesmo resultado não é compatível nos
casos de doenças articulares degenerativas13. Alguns estudos relatam que a utilização
de injeções intra-articulares de hialuronato de sódio em conjunto com artrocentese,
aumentam muito o índice de sucesso22-24,. Parece que este fato está relacionado à
capacidade que o hialuronato possui de combater, juntamente com a remoção
mecânica causada pela artrocentese, substâncias como nitritos, nitratos e a substância
ácida reativa tiobarbitúrica, mediadores comumente encontrados nos desarranjos
internos e que estão sendo estudados com maior freqüência hoje em dia22.
Ainda não existe uniformidade de opiniões na literatura sobre a quantidade de
aplicações e o intervalo entre estas. A maioria dos autores utiliza duas aplicações29,
porém existem os que defendam até mesmo a utilização de cinco aplicações21,24. O
intervalo entre as injeções varia de uma semana21,24 até três32, sendo que a maior parte
defende o uso de duas semanas de intervalo29.
Um dos problemas encontrados pelos autores e que ainda pesa a favor do uso
de corticosteróide é o custo mais elevado do hialuronato21.
É consenso geral de que, mesmo com tantos efeitos benéficos e superioridade
em relação ao corticosteróide, alguns estudos devem ser realizados para comprovar a
eficácia em longo prazo e segurança das injeções intra-articulares de hialuronato de
sódio14,26-27, sendo hoje em dia, considerado um método efetivo e seguro32, apesar de
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Injeções intra-articulares de corticosteróides versus hialuronato de sódio para tratamento de
desarranjos internos da articulação temporomandibular
trazer alguns benefícios, a injeção intra-articular de corticóide deve ser contra-indicada
graças a seus efeitos negativos18.
CONCLUSÃO
 Injeção intra-articular de corticosteróide pode causar uma séria de efeitos
deletérios na ATM de médio a longo prazo, dentre eles, efeitos degenerativos do
arcabouço cartilaginoso, sendo a preferência, injeções de hialuronato de sódio que é
uma substância fisiológica em articulações sinoviais, apesar do custo financeiro da
terapia com hialuronato ser maior;
 Apesar dos grandes avanços na área de cirurgia articular, a injeção intraarticular, sob anestesia local, pode ser realizada em consultório, e é um procedimento
de valia para o Cirurgião-Dentista a fim de aliviar a dor de seus pacientes.
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