Interdisciplinaridade no atendimento ao idoso com câncer Visão
Propaganda
Câncer de Endométrio Quimioterapia Adjuvante Dra. Maria Del Pilar Estevez Diz Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Hospital Sírio Libanês Câncer de endométrio • Brasil, ano de 2016, 6.500 casos novos de câncer do corpo do útero, com um risco estimado de 6,74 casos a cada 100 mil mulheres (INCA). – > 90% em mulheres > 50 anos • Maior parte das pacientes diagnosticadas com estadio I, com excelente prognóstico INCA: estimativa 2016 - incidência do câncer no Brasil Volume de doença na apresentação inicial Diagnóstico inicial 96% 100 80 SG em 5 anos 68% 67% 60 40 20% 8% 20 16% 0 Doença localizada Acometimento nodal Metástases a distância Morneau, Gynecol Oncol 2013 Classificação câncer de endométrio Tipo I: Estrógeno-dependente Tipo II: Estrógeno-independente • 80% dos carcinomas endometriais • Subtipo endometrióide grau 3 • Tumores não-endometrioides (seroso, células claras, mucinoso, escamoso, células transicionais, mesonéfrico e indiferenciado) • Geralmente de alto grau • Prognóstico ruim • Não responsivos à estrógeno • Geralmente sem lesão precursora • Subtipo endometrióide graus 1e2 • Prognóstico favorável • Responsivo à estrógeno • Pode ser precedido por neoplasias intraepiteliais (hiperplasias atípicas ou complexas) Gynecol Oncol 1983; 15:10-17 Classes genômicas do câncer de endométrio Nature 2013; 497:67-73 www.thelancet.com Published online September 7, 2015 Câncer de Endométrio - Estadiamento Staging of endometrial cancer (FIGO: 1988). Reprinted from [28], with permission. Copyright 1990 Lippincott Willians & Wilkins. Staging of endometrial cancer (FIGO: 2009). Reprinted from [5], with permission from Elsevier B.V. Câncer de endométrio Fatores mau prognóstico: • Idade • Subtipo histológico seroso e células claras • Grau tumoral • Invasão linfovascular • Profundidade de invasão miométrio • Envolvimento linfonodal pélvico ou para-aótico Clinical Oncology (2008) 20: 463-469 Classificação de risco www.thelancet.com Published online September 7, 2015 Impacto da invasão linfovascular na classificação de risco da ESMO Br J Cancer 2014; 110:2640-46 Impacto da invasão linfovascular na classificação de risco da ESMO Br J Cancer 2014; 110:2640-46 Estratificação de risco - ESMO Risco baixo – Estagio IA endometrioide grau 1-2, ILV neg Risco intermediário – Estagio IB grau 1-2, ILV neg Risco intermediário alto – Estagio IA grau 3, ILV neg ou pos. – Estagio IA ou IB, grau 1-2, ILV pos. Risco alto – Estagio IB grau 3, ILV neg ou pos – Estágio II – Estagio III, sem doença residual – Nao endometrioide (carcinoma seroso,células claras ou carcinoma indiferenciado ou carcinossarcoma) ESGO 2015 Benefício do tratamento radioterápico adjuvante Radioterapia diminui recaída locorregional, mas não melhora sobrevida global: maior parte dos óbitos decorrentes de doença a distância. 2015 The Cochrane Collaboration Quimioterapia x Radioterapia Adjuvante QT adjuvante isolada x radioterapia isolada Autor Inclusão n Tratamentos SLP 5a SG 5a Comentários GOG 122, Randall et al Estadio III-IV, qualquer histologia, doença residual <2cm permitida 202 WAI 38% 42% QT superior, mais toxicidade 194 Cisplatina + doxorrubicina x 8 50% 55% p<0,01 p<0,01 WAI pode não ser melhor esquema de RT Estudo italiano Maggi et al FIGO 1988 IcG3, II G3 com >50% invasão miométrio ou estadio III 166 RT pelve 63% 66% 174 Ciclofosfamida + doxorrubicina+_ cisplatina x 5 63% 69% n.s n.s Sem diferença SG Tendência de QT diminuir recaída a distância e RT diminuir recaída pelve 193 RT pelve 83 % 85,3% Sem diferença em SG 192 Ciclofosfamida+ Doxorrubicina + cispltaina x 3 ou + 81,8% 86,7% n.s n.s Analise de subgrupo: benefício em grupo intermediário de alto risco Excluiu seroso ou células claras JCOG 2033 Sussumo et al FIGO 1988 Ic-IIIc endometrióide com >50% invasão miométrio Benefício não é claro para histologia serosa JGOG 2033 Susumo M, Gynecol Oncol 2008 JICOG Maggi R, British Journal of Cancer 2006 GOG 122 Randall , JCO 2008 Quimioterapia + Radioterapia x Radioterapia Isolada QT+ RT x RT isolada Autor Inclusão Pacientes Tratamentos SLP 5a SG 5a GOG 34 Morrow et al 1990 I ou II com ≥ 1 fator de risco 89 RT pelve - 61% 92 RT pelve seguido de doxorrubicina x 6 66% n.s Finish trial Kuoppala et al 2008 NSGO-EORTC Hogberg et al 2010 ILIADE III Hogberg et al 2010 NSGO e ILIADE III combinados Hogberg et al. 2010 FIGO 1988 Ia-Ib G3 ou Ic-IIIa qualquer grau 72 RT split course pelve 18m 84,7% 85 Cisplatina + doxorrubicina + ciclofosfamida x 3 seguida de RT split-course pelve 25m 82,1% n.s n.s I-III incluindo seroso e celulas claras, sem doença microscopica 191 RT pelve 72% 76% 187 RT pelve com varios tipos de QT antes ou apos a RT 79% 83% P=0,04 n.s FIGO 1988 estadio Iib ou III, exclusão seroso e celulas claras 76 RT pelve 61% 73% 80 Doxorrubicina + cisplatina x 3 seguida de RT pelve 74% 78% n.s n.s Acima descritos 267 RT pelve 69% 75% 267 RT pelve + QT 78% P=0,009 82% n.s NSGO/EORTC Hogberg, Eur J Cancer 2010 MANGO-ILIADE3 Hogberg, Eur J Cancer 2010Finlândia: Kuoppala T, Gynecol Oncol 2008 GOG 34 Morrow CP, Gynecol Oncol 19 Há evidência que sugere benefício de QT adjuvante, mas o papel ainda gera controvérsia: falta de estudo grande randomizado Forest plot from all trials of the hazard ratio for death from any cause (representing overall survival). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10) Conclusão: O papel da QT na adjuvância • Associação de QT na adjuvância aumenta PFS em pacientes de alto risco • Qual melhor combinação? • Qual melhor sequência? Qual o melhor esquema de quimioterapia adjuvante ? Cenário avançado: GOG 177: AP x TAP- melhor taxa de resposta, melhor SG Grande toxicidade GOG 209: não inferioridade de carboplatina e paclitaxel x TAP, com menor toxicidade Cenário adjuvante: Estudos mostram benefício de QT adjuvante com doxorrubicina + cisplatina ou doublets de ciplatina como carboplatina e paclitaxel Carboplatina e paclitaxel mesma eficácia e menor toxicidade = escolha? J Clin Oncol 22:2159-2166. 2004; Gynecologic Oncology 125 (2012) 771–773 Novos estudos: PORTEC 3 ~ 800 patients with high-risk stage IB-III endometrial cancer R a n d o m i z a t i o n External-beam pelvic radiotherapy* External-beam pelvic radiotherapy* CDDP day 1 CDDP day 28 Paclitaxel + carboplatin q 3 wks x 4 PORTEC 3 – ASCO 2015 Conclusões CT/RT vs RT para carcinoma endometrial de alto risco • Aumento significante de eventos adversos e sintomas relatados por pacientes • Prejuízo da qualidade de vida • Durante o tratamento e por até 6 meses após Recuperação/Seguimento: • Sem diferenças em EA > grau 3 em 1 a doi anos • Sintomas neurológicos persistem como mais evidentes J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 5501) Novos estudos: GOG 249 Eligible: Stage I-IIA endometrial carcinoma, with high-intermediate risk factors, Stage IIB endometrial carcinoma , with or without risk factors, and Stage I-IIB serous or clear cell endometrial carcinoma,with or without other risk features. Randomização Regimen I: Pelvic Radiation Therapy (4500/25 fractions-5040 cGY/28 fractions) over 5-6 weeks Optional Vaginal Cuff Boost ONLY for Stage II patients and Stage I patients with papillary serous and clear cell carcinomas OR Regimen II: Vaginal Cuff Brachytherapy + 3 cycles of chemotherapy consisting of Paclitaxel 175 mg/m2 (3hr) + Carboplatin AUC 6 e q 21 days chemotherapy to start within 3 weeks of initiating brachytherapy 1 – Late-Breaking Abstract A randomized phase III trial of pelvic radiation therapy (PXRT) versus vaginal cuff brachytherapy followed by paclitaxel/carboplatin chemotherapy (VCB/C) in patients with high risk (HR), early stage endometrial cancer (EC): A Gynecologic Oncology Group trial McMeekin, D. S.; Filiaci, V. L.; Aghajanian, C.; Cho, J.; Kim, J. W.; Disilvestro, P. A.;O'Malley, D.; Rutherford, T. J.; Van Le, L.; Randall, M. E. Conclusions: This study did not demonstrate a superiority of VCB/C to PXRT in women with HR endometrial cancer. Both arms appeared to be well tolerated with high completion rates. Health outcomes and translational reasearch are ongoing from participantes in this study. • Seguimento mediano 24 m • 87 eventos • HR 0,97 (VCB/C relativo a PXRT) • (CI 0,635-1,47, p = 0,44) • Efeito de tamanho 0,51 (ie 49% redução de risco) não contemplado o CI Proportion Alive, Recurrence-Free 1.0 Outcome: Recurrence-Free Survival 0.8 0.6 0.4 0.2 Regimen 1.RT 2.VBT+Chemo 0.0 0 12 24 36 Months on study Events 44 43 48 Total 301 300 60 RFS at 24 mo: 82% PXRT vs 84% VCB/C OS@ mo: 93% PXRT vs 92% VCB/C Adjuvant Brachytherapy Plus Chemotherapy Not Superior to Pelvic Radiation for Women With High-Risk Enometrial Cancer. Image Source: Scott McMeekin, MD, peggy and Charles Stephenson Cancer Center, University of Oklahoma, Oklahoma, Nebraska. SGO 2014 Novos estudos GOG 258 R A N Enroll patients with either surgical stage III or IVA endometrial carcinoma (< 2 cm residual disease) Regimen I Cisplatin 50 mg/m2 IV days 1 and 28 Plus Volume-directed radiation therapy Followed by Carboplatin AUC 5* plus Paclitaxel 175 mg/m2 q 21 days for 4 cycles with G-CSF support D O M I Z E Regimen II Carboplatin AUC 6 plus Paclitaxel 175 mg/m2 q 21 days for 6 cycles *first dose of Carboplatin will be at AUC of 5, in subsequent cycles the dose will be escalated to AUC 6, as described in Section 6.2 Conclusões • Pacientes baixo risco: sem indicação de quimioterapia adjuvante • Pacientes risco intermediário: Sem evidência suficiente a favor ou contra quimioterapia adjuvante. Individualizar casos. • Pacientes alto risco: quimioterapia com carboplatina + paclitaxel ou cisplatina + doxorrubicina demonstraram eficácia em estudos fase 3. • A sequencia ótima entre QT e RT ainda não está definida, de forma geral QT seguida de RT Obrigada ! [email protected]
