o sentido da dor em pacientes com lombalgia crônica

“O SENTIDO DA DOR EM PACIENTES COM LOMBALGIA CRÔNICA”
Barbara Subtil de Paula, Avelino Luiz Rodrigues, Nathália Augusta Almeida
Eixo: O Corpo na clínica
Palavras-chaves: ​Dor Crônica, Artrose Facetária, Dor lombar, Psicanálise, Psicossomática
Resumen
A dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada ao dano real ou potencial
de alguma região do corpo. É sempre subjetiva, pois sua percepção é aprendida na vivência de
cada indivíduo. Freud aborda diferentes referências sobre dor, entre elas representações aflitivas,
juntamente com autocensura e a vergonha, e a situa como parte do corpo. Objetivo: Apresentar
as relações de sentido que pacientes com dor lombar crônica por artrose facetaria atribuem à sua
doença. Metodologia: Pesquisa clínico-qualitativa, de orientação psicanalítica, realizada com 2
pacientes do sexo masculino e utilização dos instrumentos: entrevista semi-estruturada, aplicação
e análise do Teste de Apercepção Temática e Escala Visual de Dor. Resultados: Percebeu-se que os
pacientes dão sentido a dor a partir de sua experiência de vida, sendo percebida como um
escancaramento da existência de seus limites. A relação estabelecida com a dor está diretamente
relacionada com o modo que lidam com a vida, com a utilização de mecanismos de defesa que
lhes são particulares. Conclusão: o sentido foi um modo de organizar a experiência da dor física,
que por sua vez os confronta com a angústia do contato com a realidade, impondo ao ego criar
saídas possíveis para este sofrimento.
INTRODUÇÃO
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à
lesão real ou potencial dos tecidos. É uma experiência subjetiva e a sua percepção é aprendida de
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acordo com a história do indivíduo (IASP, 1994). Loeser (2009) observa que diante uma lesão e de
uma dor, o sofrimento sentido pode ser desproporcional, uma lesão pequena pode provocar
grande sofrimento, e uma lesão grande pode ser percebida com dor e sofrimento pequenos.
Conhecer o indivíduo possibilita compreender melhor suas reações diante da dor e do tratamento
(Engel, 1959; Loeser, 2009).
Freud (1893), no seu trabalho “Estudos sobre a histeria” faz referência à dor surgindo
como uma
​ das manifestações conversivas. No caso da “​Sra Von N.”, Freud descreve que parte de
suas dores “fora por certo organicamente determinado por ligeiras modificações (de natureza
reumática) nos músculos, tendões ou feixes, que causam muito mais dor nos neuróticos do que
nas pessoas normais.” (Freud, 1893-1895, p. 120). Mas pontua que outra parte das dores seriam
“lembranças dolorosas”. O interessante é que Freud pontua que possivelmente, mesmo as dores
devido às lembranças dolorosas, originariamente, teriam base orgânica “mas foram depois
adaptadas para as finalidades da neurose” (Freud, 1893-1895, p. 120).
No total de sua obra, abordou diferentes referências sobre a dor, entre elas
representações aflitivas, juntamente com autocensura e a vergonha (1893). Afirma que a dor tem
natureza imperativa, podendo provocar falta de interesse pelo mundo (Freud, 1914-1916); aponta
que por vezes o paciente resiste em se livrar (1916-1917), ou até mesmo, ao abordar o
masoquismo, transforma a dor em uma finalidade a ser atingida
A dor é muito apropriada para proporcionar uma finalidade masoquista passiva, pois
temos todos os motivos para acreditar que as sensações de dor [...] beiram a excitação
sexual e produzem uma condição agradável, em nome da qual o sujeito, inclusive,
experimentará de boa vontade o desprazer da dor (Freud, 1914-1916, p. 134).
Discute ainda vários sentidos da dor, como da desonra, sobrepondo a dor física no caso de
algumas agressões e abusos (Freud, 1918)
Em primeiro lugar, pensamos na dor que o defloramento causa à virgem e estamos, talvez
mesmo, inclinados a considerar este fator como decisivo e a abandonar a procura de
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outros. Mas não podemos atribuir tanta importância a essa dor; temos, antes, de
substituí-la pela injúria narcísica que decorre da destruição de um órgão e que é mesmo
representada de forma racionalizada no conhecimento de que a perda da virgindade leva
à diminuição do valor sexual. (Freud, 1918, p. 209).
Para Engel (1959), como a dor é uma das ferramentas utilizadas pelo ser humano para
manter-se em seu ambiente. Ao funcionar como sistema de alerta e como mecanismo de defesa,
ajuda a evitar ou afastar estados de sentimento ou experiências ainda mais desagradáveis. Por
isso pode ser vivenciada inclusive como um meio de alcançar gratificações, embora a um preço, o
sofrimento da dor e suas consequências. Isto faz com que a dor se transforme em um mecanismo
psíquico complexo, assumindo papel adaptativo importante inclusive na economia psíquica (Engel,
1959). Freud aponta que quando a dor está presente, torna-se imperativo para o indivíduo
resolve-la como no “caso em que um estímulo instintual como a fome permanece insatisfeito. Ele
se torna então imperativo e só pode ser aliviado pela ação que o satisfaz, mantendo uma
constante tensão de necessidade” (Freud, 1914-1916, p. 151-152).
Também a experiência clínica demonstra que cada pessoa confere sentido à sua dor e
experiências derivadas dela. Sentido pode ter mais de uma conotação, a primeira delas é um meio
pelo qual a pessoa percebe o mundo (incluindo o ambiente externo e interno), neste caso, os
sentidos humanos para apreender o mundo. No entanto, outro significado será utilizado por base
neste trabalho: sentido como a essência, o significado geral de algo. Entende-se sentido então
como significação (Gary, & VandenBos, 2010). Freud (1915-1916) define sentido ao falar das
parapraxias: “Poderíamos, então, pôr de lado todos os fatores fisiológicos e psicofisiológicos e
dedicar-nos à investigação exclusivamente psicológica do sentido - isto é, da significação ou do
propósito - das parapraxias” (Freud, 1915-1916, p. 45).
O sentido é de tamanha importância para o ser humano, que o “sem sentido” é
reconhecido como produtor da psicose. Em sua ​O sentido dos sintomas, Freud (1916-1917)
mensura que para a psicanálise todo sintoma tem um sentido para o paciente neurótico, que se
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relaciona com a sua experiência, deste modo, sua interpretação deve levar em conta a história do
indivíduo. O sentido do sintoma para Freud é formado pelas impressões e experiências das quais o
sintoma surgiu e/ou a intenção a qual ele serve (Freud, 1916-1917).
A compreensão das relações de sentido que estes pacientes emprestam a sua dor
colabora com a evidência às dimensões psíquicas destes indivíduos. Pretende-se, portanto,
apreender qual o significado geral que cada participante dá para sua dor, no intuito de favorecer o
direcionamento do tratamento.
METODO
Desenvolveu-se uma pesquisa clínico-qualitativa (Turato, 2011), a qual tem como pilares
as atitudes existencialista, psicanalítica e clínica. A primeira se dá na medida em que se valoriza a
angústia e a ansiedade como motoras da pesquisa; a segunda significa que se utiliza de
concepções vindas da dinâmica do inconsciente na análise e discussão dos dados e na aplicação
dos instrumentos, considerando a transferência e contratransferência; o pilar da atitude clínica
consiste em levar em consideração o sofrimento do sujeito.
Foi realizada uma avaliação psicológica predominantemente de orientação psicanalítica,
com o intuito de compreender o sentido que o paciente atribui para sua dor. No primeiro
encontro foi realizada entrevista semi-dirigida e apresentou-se a Escala Visual de Dor (EVD), no
segundo aplicou-se o Teste de Apercepção Temática (TAT). No terceiro abordou-se com paciente
os resultados da avaliação psicológica.
A estudo foi realizado com 2 homens, encaminhados pelo médico da clínica de coluna de
um hospital particular da cidade de São Paulo, a partir do diagnóstico clínico de lombalgia crônica
devida à artrose facetária. Para tanto primeiro foi realizada leitura flutuante do material coletado,
como na escuta psicanalítica, que não define a priori o que é mais importante no discurso,
observando contradições e mensagens implícitas não ditas e conteúdos simbólicos.
Com o intuito de preservar o sigilo e a confidencialidade dos participantes alguns dados de
identificação foram alterados, os nomes aqui apresentados são fictícios.
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RESULTADOS
Paciente Pedro
Relata que a intensidade da sua dor tem caráter oscilante e intenso. Ressalto que no dia
da entrevista estava nos dias da dor menos intensa e constata-se nos exames médicos que a lesão
orgânica era incipiente. Começou a sentir dor ao redor do ano de 2000, ficou mais intensa há
cinco (5) anos atrás. Pedro lida com sua dor da mesma forma que lida com suas outras
dificuldades, como um mal externo, uma ausência de escolha, um caminho inevitável. Para ele, ela
pode ser um castigo, necessário para que encontre seu próprio caminho. Todos os pensamentos
do participante em relação a sua dor demonstram uma crença de que é uma força externa maior
que a mantém (azar, castigo, destino...), não atribuindo qualquer responsabilidade para si.
Compreende sua dor como um caminho, um destino temporário, castigo.
Mas também não sei se é uma auto-desculpa né? Eu fico... O cérebro fica tentando
encontrar formas de te dar alguma coisa pra você: está bom! é isso que você quer? Pra
você se acalmar? Está bom! É por causa disso!
Segundo ele, os diagnósticos médicos corroboram sua crença, pois não encontraram uma lesão
orgânica que justifique a intensidade da dor.
Minha coluna não é torta, não é escoliose, não é um caso de... É... Ele até comentou, até!
Claro que o diagnostico do doutor é preciso! É uma artrose e tal, uma inflamação... Mas
parece que ela é realmente do nada! Absolutamente do nada! Não tem nem um evento
anterior que eu tenha feito para de repente ela ter desencadeado. Então eu penso nisso
sim! Por quê? Por que que eu tenho? Entendeu?! E claro, não sei a resposta, mas, eu caio
por estas vertentes, esse tipo de pensamento.
Sua dor interfere na auto-estima, deixando-o confuso inclusive de quem ele é. Pois se
recorda que antes de sentir a dor o seu jeito de ser era diferente. Sente que ela o priva das coisas
que ele gosta, incapacitando-o. As repercussões da dor esvaziam sua vontade de viver.
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Acredita que o estresse que vivencia devido à dificuldade de manter relações pessoais
acentua a dor, ​“sempre contribui para uma tensão muscular”. Um conteúdo que Pedro deu
destaque, a dificuldade em manter relações interpessoais em função de sua impaciência e
intolerância. Relaciona o desenvolvimento de sua dor aos “estresses de não compreender e não
ser entendido”. Pedro acredita que sua dor é o seu fardo, seu caminho de expiação.
Paciente Rodrigo
Rodrigo inicia a entrevista contando a respeito de sua dor ​“Minha história... Tenho um
problema na coluna já faz tempo”. Diz que sua dor é:
Necessidade de lutar com as limitações o tempo todo, apesar delas nem sempre estarem
visíveis a todos. É negocio que já é quase que comum pra mim assim, sempre tem alguma
coisa que eu estou passando e que eu tenho que lidar. E hoje em dia a coluna é a bola da
vez assim, e eu, acostumo né? Os problemas, as coisas que acontecem, jogo tudo na
coluna né?
Sua dor representa para ele um modo de lidar com suas dificuldades. Deste modo, Rodrigo
relaciona diretamente seu sofrimento físico com seu sofrimento emocional ​“É quase que
imediato! Quando estou estressado, quando eu estou irritado, quando eu fico nervoso, entende?
É na coluna, é batata!”.
Ao ser indagado sobre o sentido da sua dor, Rodrigo relaciona com um modo do corpo
dizer que ele tem limites, fazendo com que seja menos prepotente
Eu sempre fui muito bem sucedido em tudo que eu fiz. Assim, é difícil pegar um
negócio “isso aqui eu não vou conseguir fazer, hoje não vou ser promovido, isso não vai
dar certo”... Se eu não tivesse passado pelas coisas que eu passei, eu acho que eu seria um
cara extremamente insuportável.
Além disso, acredita que com esta experiência de dor pode se tornar mais humano
É que eu acho que eu tive que passar por essas coisas, pra eu mudar, eu ser uma pessoa
diferente, é que assim... Eu sempre fui muito bem sucedido em tudo que eu fiz. Se eu não
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tivesse passado pelas coisas que eu passei, eu acho que eu seria um cara extremamente
insuportável. Nossa, eu ia ser muito chato, muito chato, muito chato, aguentei esse meu
lado mais humano, de querer fazer outras coisas, de... De querer ajudar.
É interessante observar que a gravidade de sua lesão e considerada grave, e classifica a
intensidade de sua dor como leve.
D​ISCUSSSÃO
A dor sempre inclui algo do campo do afeto (Engel, 1959). Freud (1916) percebe o afeto
como o que acontece no indivíduo a partir de uma experiência subjetiva, ficando registrado o que
ele entende deste acontecimento e como ele o percebe. É tanto uma manifestação corporal
quanto psíquica, e inclui um movimento reflexivo sobre o acontecimento, seja esta compreensão
clara ou nebulosa na consciência, tendo maior ou menor influência de aspectos inconscientes
(Freud, 1916). Em estudos sobre a histeria Freud aborda à dor como um afeto aflitivo “Qualquer
experiência que possa evocar afetos aflitivos - tais como os de susto, angústia, vergonha ou dor
física.” (Freud, 1893-1895, p. 41).
Deste modo, o sentido da dor para o paciente pode ser considerado um modo do afeto se
manifestar. Os participantes utilizam das experiências que têm para elaborar a vivência da dor.
Pedro atribui um sentido abstrato, associando a sua crença religiosa, ao mencionar como
compreender o que sua dor relata “​como eu tenho esse lado religioso, esse lado com o outro lado
da vida, vamos dizer assim, às vezes eu tenho a impressão que é uma espécie de caminho, uma
espécie de destino temporário”. Os dois pacientes associam a dor a um modo de seu corpo
demonstrar-lhes que não são onipotentes, que têm limites. Rodrigo, por exemplo, coloca que a
dor é “​Necessidade de lutar com as limitações o tempo todo, apesar delas nem sempre estarem
visíveis a todos”. Ambos atribuem relação direta entre suas dificuldades emocionais e sua dor.
Pedro, diz: “Eu tenho certeza que esse estresse contribui. Sempre contribui, com uma tensão
muscular, um tipo de incomodo neste sentido” e Rodrigo: “É quase que imediato! Quando estou
estressado, quando eu estou irritado, quando eu fico nervoso, entende? É na coluna, é batata!”.
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Na perspectiva da psicossomática a doença, no caso a artrose facetaria, é expressão do
organismo, revela, também, a forma que um indivíduo lida consigo e com o meio, sendo que as
respostas física e psíquica são concomitantes e estão relacionadas à forma que o ser humano tem
de expressar seus conflitos (Campos, & Rodrigues, 2005). É um modo de o sujeito buscar resolver,
da melhor forma possível, os problemas relacionados à sua existência (Pontes, 1974). “O que
ocorre nos processos mentais do mundo objetal ou dos símbolos, constitui o componente latente
do sintoma clínico, enquanto aquilo que se passa ao nível dos órgãos compõe o sintoma
manifesto” (Pontes, 1974, p. 86).
O sentido é atribuído como um modo de lidar com a dor no cotidiano. Os participantes
atribuem sentido atemporal, são sentidos que se conservam em sua vida, assim como a dor
crônica permanece. Neste caso, dar sentido a dor pode ser considerado uma racionalização, o ego
se utiliza deste mecanismo defensivo para lidar com a frustração que a dor física lhes causa
(Freud, 1933). Pedro se utiliza do mecanismo de defesa formação reativa, transformando sua dor
(que para ele é uma impotência, um incômodo que praticamente lhe retira a vida) em um
caminho de salvação através da religião (Freud, 1900).
Eksterman (1994) mostra que a atenção ao sujeito doente, no caso da presente pesquisa
ao sujeito com dor lombar crônica por artrose facetária, precisa deslocar-se da doença para a
pessoa que sofre, sendo necessário compreender o que o acometimento representa para o
indivíduo. Assim sendo, depreender o sentido auxilia na apreensão do modo como o sujeito
experimenta a dor.
CONCLUSÃO
A partir da constituição subjetiva de cada um, o sentido da dor foi construído de forma
peculiar. Mas a dor demonstrava um impedimento, um sinal de que têm limites físicos e psíquicos,
quebrando o sentimento de onipotência presente. Oliveira (2001) entende que a dor e a
enfermidade desviam a libido do eu para o corpo, provocando desequilíbrio psíquico. A análise
realizada neste estudo vai ao encontro desta visão, pois a presença da dor lombar interfere no
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equilíbrio da dinâmica psíquica. Os pacientes utilizaram do sentido para organizar a experiência da
dor física, que por sua vez os coloca em contato com a angústia do contato com a realidade,
impondo ao ego criar saídas possíveis para este sofrimento. Este raciocínio é central para
compreender o paciente, e demonstra o cerne da questão psicossomática no tocante ao tema da
dor, tendo em vista que o estudo da psicossomática não diz respeito à causalidade, mas à relação
existente entre o funcionamento psíquico e o corpo (Engel, 1967).
Cada um lidou com a dor de modo único, Pedro apresentava lesão moderada e queixa
acentuada, enquanto Rodrigo possuía lesão grave e intensidade de dor leve. Novamente a
subjetividade se destacou, demonstrando a necessidade de compreender cada pessoa para o
manejo clínico.
A partir destes dados, pode-se considerar na prática clínica a importância de atentar-se
para a relação do paciente com a sua vida e com sua dor. Assim, pode-se pensar em intervenções
amplas, que ultrapassem o limite da fragmentação mente e corpo, e da investigação causal neste
campo.
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