sociedade brasileira de terapia intensiva

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
SOBRATI
KÉRCIA VITORIA DE MOURA RÊGO
PERMANÊNCIA DE ACOMPANHANTES EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA: Revisão da literatura
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
OEIRAS –PIAUÍ
2011
PERMANÊNCIA DE ACOMPANHANTES EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA: Revisão de Literatura
Kércia Vitória de Moura Rêgo1
Douglas Ferrari Carneiro2
RESUMO
A proposta de humanização em UTI tem um horizonte mais amplo, englobando desde o
ambiente físico até as relações entre as equipes de saúde. Dessa forma, valorizar a
presença de acompanhantes na instituição hospitalar e apreender sua percepção é um
processo fundamental para o alcance de uma prática assistencial realmente humanizada.
Assim, esse estudo teve como objetivo pesquisar na literatura nacional e internacional a
respeito da permanência de acompanhantes em Unidade de Terapia Intensiva Aberta,
observando o ponto de vista do paciente, do acompanhante e da equipe de saúde.
Segundo análise dos artigos selecionados pôde-se concluir que muitos pacientes
desejam a permanência de acompanhantes e aqueles que discordam referem se sentirem
seguros e bem atendidos além de se sentirem preocupados com os familiares, querendo
poupá-los. Outros estudos demonstraram que os acompanhantes se sujeitam bem às
normas estabelecidas, e de uma postura passiva e, muitas vezes agressiva passaram a de
cooperação. Quanto aos profissionais alguns relatam se sentirem despreparados em lidar
com a família.
Palavras-chaves: UTI aberta, acompanhante, humanização.
ABSTRACT
The purpose of humanization in the ICU has a broader horizon, encompassing from the
physical environment to the relationship between the health teams. Thus, valuing the
presence of companions in the hospital and to seize their perception is a process
fundamental to the achievement of a truly humane care practice. Therefore, this study
aimed to research on national and international literature about the permanence of their
companions in the Intensive Care Unit Open, watching the view of the patient, caregiver
and healthcare team. According to an analysis of selected articles could conclude that
many patients want to stay for caregivers and those who disagree relate to feel secure
and well-attended addition to feeling worried about the family, wanting to spare them.
Other studies demonstrated that caregivers are subject to well established rules and a
passive and often became aggressive cooperation. Health care professionals some report
feeling unprepared to deal with the family.
Keywords: ICU open, companion, humanization.
_________________________________________________
1
Enfermeira, pós-graduada em Terapia Intensiva pela Faculdade Novafapi, mestranda em
Terapia Intensiva pela Sobrati.
2
Orientador. Médico intensivista pela AMIB. Mestre e Doutor em Terapia Intensiva pela
Sobrati/Conesul. Presidente da Sobrati e presidente mundial emergencista da ERWS. Médico
assistente e pesquisador da UTI do Orlando Regional Medical Center – Flórida. EUA.
INTRODUÇÃO
Os serviços de terapia intensiva ocupam áreas hospitalares destinadas ao
atendimento de pacientes críticos que necessitem de cuidados complexos e
especializados. Esses serviços têm como objetivos concentrar recursos humanos e
materiais para o atendimento de pacientes graves que exigem assistência permanente,
além da utilização de recursos tecnológicos apropriados para a observação e
monitorização contínua das condições vitais do paciente e para a intervenção em
situações de descompensações1.
Em virtude da constante expectativa de situações de emergência, da alta
complexidade tecnológica e da concentração de pacientes graves, sujeitos a mudanças
súbitas no estado geral, o ambiente de trabalho caracteriza-se como estressante e
gerador de uma atmosfera emocionalmente comprometida, tanto para os profissionais
como para os pacientes e seus familiares, sendo muitas vezes encarado como um
ambiente agressivo e frio2.
A humanização é vista como um conjunto complexo de atitudes e ações
motivadas por pensamentos éticos, humanísticos, sociais e holísticos. Hoje, a proposta
de humanização em UTI tem um horizonte mais amplo, englobando desde o ambiente
físico até as relações entre as equipes de saúde. Dessa forma, valorizar a presença de
acompanhantes na instituição hospitalar é um processo fundamental para o alcance de
uma prática assistencial realmente humanizada.
Há dez anos a equipe de saúde de uma UTI visava exclusivamente o cliente,
dando ênfase em sua evolução, observação e monitoramento de complicações,
excluindo todo o seu contexto social, deixando a família em segundo plano3. Com o
tempo, percebeu-se que a família pode contribuir e interagir com a equipe, favorecendo
o tratamento e influenciando na recuperação emocional do paciente.
As políticas de humanização do Governo Federal têm favorecido algumas
categorias de pacientes, no que se refere à presença de acompanhantes em unidades de
internação, como as crianças, as gestantes e os idosos4,5,6. Em relação às UTI’s , as que
possuem mais avanços são as Pediátricas e Neonatais, sendo o Método Canguru um
bom exemplo de humanização para recém-nascidos de baixo peso e os cães terapêuticos
de inovação em humanização a nível internacional.
A instabilidade clínica do cliente, o aparato tecnológico, a complexidade dos
cuidados e o risco de infecção são alguns dos motivos alegados pelos dirigentes e
profissionais das UTI’s para não autorizarem a presença de acompanhantes. Mas as
exigências do consumidor e as políticas de humanização do cuidado estão socializando
discussões sobre vantagens e desvantagens da presença de acompanhantes, fazendo com
que alguns serviços façam investimentos nesta área.
A importância do tema e, ao mesmo tempo, a diversidade de considerações e
repercussões do ineditismo desta prática levou à realização deste estudo. O qual teve
como objetivo fazer uma análise da literatura nacional e internacional, a partir da base
de dados do PUBMED e SCIELO, a respeito da permanência de acompanhantes em
Unidade de Terapia Intensiva Aberta, observando o ponto de vista do paciente, do
acompanhante e da equipe de saúde.
MÉTODOS
Estudo descritivo através de revisão da literatura científica entre os anos 2000 a
2011 na base de dados SCIELO e PUBMED. Utilizou-se o critério de cruzamento das
palavras-chaves: UTI aberta, acompanhante, humanização.
Com esses termos foram selecionados os artigos pertinentes ao tema abordado
onde os critérios de inclusão foram a presença das palavras-chave, a limitação temporal
e convergência com os objetivos do estudo, sendo excluídos os artigos que abordavam
outras temáticas.
RESULTADOS
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) vem sofrendo transformações com o
surgimento de intervenções que são recomendadas e implementadas, dentre elas, a
permanência constante do acompanhante junto ao cliente internado, como uma maneira
de proporcionar conforto e diferencial de qualidade.
Quando se conceitua a saúde como um equilíbrio biopsicossocioespiritual, devese inserir, no contexto hospitalar, a presença da família que traz segurança afetiva ao
doente. A pessoa internada faz parte do sistema familiar e a hospitalização em UTI é um
evento de crise, tanto para ela quanto para a família e a equipe de saúde deve avaliar as
necessidades físicas e psicológicas de ambas e incorporá-las nas necessidades
levantadas7.
O acompanhante é fonte de conforto e segurança, um elo com a equipe, um fator
de melhoria da qualidade da assistência prestada. É também considerada uma ajuda em
potencial na assistência, além de uma oportunidade de educação em saúde ao familiar.
A permanência de um acompanhante contribui para a humanização, pois o
avanço tecnológico transforma o ambiente e as pessoas que nele trabalham. Ele passa a
ser um elo entre a equipe, a família e a pessoa doente.
Em estudo realizado em 2000 em uma UTI de Hospital Geral, particular, de
médio porte do Estado de São Paulo, as autoras objetivaram identificar se o cliente
adulto gostaria de ter um acompanhante enquanto internado na UTI. Dos participantes
da pesquisa 41.3% preferiram não ter a presença de acompanhante. As razões dadas
para essa opção foram relacionadas à preocupação com os familiares e por se sentirem
seguros e bem atendidos. Entre as preocupações com a família, destacaram-se as
seguintes: a família não poderá ajudar, irá sofrer, ficará preocupada; uns não possuíam
nenhum ente disponível para ficar como acompanhante, outros preferiram poupar os
membros da família e ainda consideraram o ambiente na UTI muito estressante7.
As regras institucionais em uma UTI são rígidas em relação às visitas e
acompanhantes. Determina-se horário e número de pessoas que podem visitar,
favorecendo a instituição e não o doente. No momento da internação exige-se a entrega
de todos os pertences, descaracterizando-o do seu mundo real. É comum na instituição
hospitalar os colaboradores tratarem o cliente como se fosse uma criança, elaborando as
frases no diminutivo. A autoridade também é utilizada, não respeitando a vontade do
mesmo. É mantido sem roupa para facilitar uma eventual emergência, os cuidados são
prestados muitas vezes em locais abertos por problemas na planta física ou não
cumprimento da ética pelos profissionais apesar do Código de Ética de Enfermagem
referendar, como dever do profissional, respeitar o natural pudor, a privacidade e a
intimidade do cliente8.
A informação oferecida ao familiar é muito importante, principalmente para
conhecer o que é uma UTI, o que se faz para os clientes internados e como é o trabalho
dos funcionários dessa unidade. O familiar precisa estar seguro de que a pessoa
internada receberá toda a assistência de que necessita. Por outro lado, os funcionários
parecem não saber como poderão transmitir essa segurança, tanto no que se refere ao
tipo de informação que poderá ser dada, como na interpretação dos cuidados prestados.
A ansiedade e a desconfiança inicial do familiar e do doente são resultados da própria
situação de internação sendo amenizadas por meio das informações dadas9.
Em 2004, realizou-se um estudo em uma UTI da cidade do Rio de Janeiro, onde
as visitas eram restritas para um período de quinze minutos quatro vezes ao dia, com o
propósito de prover descanso aos pacientes. O resultado mostrou que os trabalhadores
da área de saúde foram os maiores interruptores do descanso, chegando-se à conclusão
de que restringir as visitas não facilita o descanso do cliente. A prática de limitar visitas
em UTI não tem base científica, pois se fundamenta na crença de que a presença de
parentes ao lado da cama seria mais estressante para os clientes graves do que a
presença dos trabalhadores da área. Sabe-se que qualquer aproximação do leito é vista
pelo cliente como indícios de procedimento invasivo e doloroso. A dor gera medo com
resposta do sistema nervoso simpático, levando à ansiedade e consequente estresse.
Desde o surgimento das primeiras salas de Terapia Intensiva, houve resistência em
autorizar a presença de acompanhantes, com base em argumentos sobre possível
aumento de infecções. Um estudo desenvolvido em 1990 concluiu que houve aumento
da carga bacteriana durante o ano em que foi instituída a presença de acompanhante na
Terapia Intensiva, mas as bactérias isoladas eram de elevada resistência aos antibióticos
usuais e em nenhum momento poderiam ter sido introduzidas pelos acompanhantes8.
Em 2007, em uma UTI de um Hospital privado de Curitiba-PR, foi desenvolvida
uma pesquisa em uma instituição privada, que possuía leitos de UTI aberta, sobre os
limites e as possibilidades da permanência de acompanhantes na unidade. Responderam
ao questionário 42 funcionários e 20 acompanhantes. Os resultados mostraram que os
acompanhantes se sujeitam bem às normas estabelecidas, como uma condição de sua
permanência. Mesmo reconhecendo os benefícios de acompanhantes para os pacientes,
os funcionários relataram algumas restrições, dentre as quais, seu próprio despreparo em
lidar com a família10.
Com relação às condições da UTI de receber acompanhantes, 95% consideraram
que, no geral, são boas, onde os benefícios apontados pelos acompanhantes são o apoio
emocional, tranquilidade, recuperação mais rápida e confiabilidade no tratamento. Em
relação às dificuldades, 35% não expressaram nenhuma e 65% queixaram-se da falta de
conforto e das normas hospitalares. As sugestões dos familiares apontam para a
correção da infra-estrutura como poltronas e sofás confortáveis, organização e
capacitação de pessoal para atender os familiares10.
As normas e rotinas para os acompanhantes da UTI são rigorosas e incluem o
uso do crachá, rigor no horário, a proibição do uso de adornos, aparelhos celulares e
qualquer tipo de alimento dentro da UTI, além do uso de avental durante todo o tempo
de permanência e a lavagem das mãos. É importante salientar que estas exigências
fazem parte de um conjunto de recomendações que visam tanto a medidas de proteção e
segurança
à
saúde
dos
trabalhadores,
como
prevenir
e
combater
o
aparecimento/propagação de infecções hospitalares.
Outros pesquisadores observaram que as razões que supostamente geram
conflitos para a equipe de enfermagem que atua em uma UTI aberta não é a relação com
o acompanhante ou o desenvolvimento de técnicas sob observação, visto que não houve
evidências de que tais profissionais não gostavam de trabalhar sob o olhar atento da
família, como se poderia supor. As restrições estavam mais relacionadas à falta de
suporte e valorização profissional neste ambiente11.
Por outro lado é difícil para o familiar lidar com o aporte tecnológico na mesma
proporção que a equipe de saúde, já que para esta tal fato é naturalizado, pois, todo esse
aparato, nada mais é do que seu instrumento de trabalho. Os familiares vêem com
desconfiança, pois, os equipamentos e procedimentos parecem instrumentos de tortura
e, para os profissionais, esses são apenas necessários à execução de suas tarefas diárias.
Mesmo quando não há procedimentos os acompanhantes solicitam a todo o
tempo os técnicos em enfermagem, pois se assustam com barulhos, bips, sangue e toda
e qualquer alteração. As explicações e interrupções ocasionam direta ou indiretamente,
sobrecarga e estresse para o funcionário.
Alguns hospitais prevêem uma avaliação pela assistente social, porém muitas
vezes, o acompanhante superestima sua capacidade emocional e, no cotidiano, os
problemas se sobrepõem e as crises físicas, psicológicas, emocionais afloram. A
imprevisibilidade das reações dos familiares deve ser incorporada como mais um
aspecto da permanência de familiares a ser monitorado.
A cartilha do Programa Nacional de Humanização12 que trata sobre a visita
aberta e direito a acompanhante afirma, em um exemplo, que ao instituir um espaço
diário de conversa com os acompanhantes, uma instituição mudou radicalmente a
atitude destes no ambiente de cuidado. De uma postura passiva e, muitas vezes,
agressiva passaram a de cooperação para com o coletivo e manutenção das
combinações.
Para que haja um bom desempenho entre as equipes, considera-se importante
uma seleção na admissão do familiar. Esta triagem poderá ser realizada antes da
admissão ou durante sua estada na primeira semana e deverá ser em conjunto com a
equipe multidisciplinar (assistente social, psicóloga, enfermeiro e médico), a fim de
identificar aquele com suporte emocional para dar assistência a seu familiar
hospitalizado13.
Sobre este comentário é importante ressaltar que o atendimento humanizado
precisa ser entendido como responsabilidade de cada pessoa e não dever exclusivo de
uma classe profissional, pois nenhuma categoria por si só consegue se apropriar do
paciente, na sua totalidade dentro do processo saúde-doença. Falta ainda melhorar a
avaliação do paciente que necessita de acompanhante e dos acompanhantes com
condições de permanecer com os pacientes.
Nem sempre os acompanhantes obedecem às regras, mesmo que elas sejam
claras, sobretudo para pacientes cujos familiares são médicos. Neste caso específico,
podemos considerar a baixa defesa que as outras profissões possuem em relação a esta
categoria, o que pode gerar alguns conflitos. Os relacionamentos conflituosos entre
médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem são provavelmente relacionados ao
contexto histórico, entre as três categorias profissionais, na qual prevalece a supremacia
médica. O que talvez possa interferir na dificuldade dos acompanhantes/familiares
respeitarem as normas é a natureza privada desta UTI.
Em pesquisa realizada recentemente com acompanhantes de UTI de hospital
público e privado, evidenciou-se que as famílias de pacientes internados possuem
medos, inseguranças e necessidades semelhantes, independente de questão social ou
financeira, mas a preocupação com o cuidado do familiar emergiu na UTI do hospital
privado, visto que os mesmos desconhecem as políticas públicas de humanização14.
Possivelmente eles tenham dificuldade de compreender que as normas existem
para proteger o paciente e favorecer o trabalho da equipe seguindo um principio
científico. Se os dirigentes do hospital não tiverem êxito nas explicações, a não
observação destas regras pode sobrecarregar os funcionários. Neste caso, a
comunicação, a observação e a permanência contínua do acompanhante e às orientações
facilitam a participação do acompanhante no convívio hospitalar15.
No Centro de Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert
Einstein há Rotinas de Permanência de Acompanhantes em UTI, o enfermeiro é
responsável pela autorização. Em se tratando de pacientes psiquiátricos, a psicóloga
deverá compartilhar a decisão, de acordo com a Política Institucional de Pacientes
Psiquiátricos. O Enfermeiro de Referência do Paciente comunica à Secretaria da UTI
que deverá comunicar ao Coordenador de Enfermagem, ao Serviço de Psicologia, ao
Médico Intensivista e ao Médico Assistente. Os Coordenadores de Enfermagem e do
Serviço de Psicologia farão acompanhamento diário junto aos enfermeiros de referência
do paciente dos casos autorizados para permanência. Abaixo são citados os critérios
para liberação da permanência de acompanhante durante o período diurno e noturno16.
a) Durante o Período Diurno:
1. Disponibilidade de boxe privativo
2. A permanência trará benefício terapêutico ao paciente:
• Por solicitação do próprio paciente;
• Por observação da equipe multiprofissional ou a pedido do médico assistente que o
paciente possa se beneficiar da presença de um familiar.
3. Necessidade da família:
• Pacientes terminais, prognóstico reservado;
• Pacientes em morte encefálica.
b) Durante 24 horas
1. Crianças ou adolescentes com idade inferior a 18 anos:
Em casos de solicitações que não se encaixem nos critérios anteriormente
descritos, a solicitação deve ser encaminhada através do Enfermeiro de Referência do
Paciente e definida em conjunto com o Coordenador de Enfermagem, Serviço de
Psicologia e Supervisão da Prática Médica.
Já no Hospital Santa Maria, em Teresina, Piauí, só é permitida a permanência de
acompanhantes para pacientes estáveis e conscientes, os quais serão avaliados e
dependendo da necessidade, será autorizada a permanência de 1 (um) acompanhante no
período das 10:00 às 22:00h. Esse acompanhamento depende da autorização da chefia
da UTI e deverá se adequar às normas gerais do Hospital: lavar as mãos antes e após a
visita; não tocar nos aparelhos e equipamentos; respeitar os direitos dos outros pacientes
internados; respeitar as regras de funcionamento do Hospital. Não é permitida: entrada
com bolsas; uso de celular durante permanência na UTI; nem a circulação nas
dependências da UTI; assim como deslocar-se ao leito de outro paciente. Não é
permitida também presença de nenhum acompanhante no intervalo das 7:00 as 10:00h,
a fim de possibilitar a realização de procedimentos internos17.
Outro exemplo no Piauí é o Hospital Getúlio Vargas (HGV), que instituiu um
grupo de trabalho de humanização; para discutir a visita aberta e direito a
acompanhante, uma proposta da Política Nacional de Humanização. Na ocasião ficou
decidido que por enquanto o HGV não tem condições estruturais e financeiras de
implantar a visita aberta, mas houve uma decisão de flexibilização da visita e direito a
acompanhante, com acompanhamento caso a caso pelo serviço social e ampliação do
horário de visita, com início às 14 horas e término às 17 horas.
O HGV tem evoluído gradativamente na implantação dos dispositivos da PNH,
principalmente nos que se refere à diretriz do Acolhimento, com implantação da visita
aberta para pacientes terminais e disponibilização de dois boletins médicos para os
familiares de pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva- UTI. Outro passo importante
foi a colocação de banners com os direitos e deveres dos usuários para melhorar o fluxo
de informação dentro do hospital.
Alguns dos estudos realizados sobre Terapia Intensiva abordam a temática no
sentido da participação da família no cuidado aos pacientes críticos, ou orientação
sistemática aos familiares, e na busca de humanização do ambiente de UTI. Todos esses
estudos tiveram como informantes as enfermeiras e não os visitantes. Consideram as
autoras de um desses estudos que, para humanizar um setor como a UTI, é necessário
que os profissionais estejam preparados para lidar com uma diversidade de situações,
por vezes conflitantes. Acrescentam que a posição de liderança ocupada pelo enfermeiro
facilita sua atuação no sentido de manter a harmonia e o respeito pela pessoa, tornando
o ambiente mais humanizado. Por outro lado, tem-se observado que os profissionais de
enfermagem que atuam em UTI parecem desconfortáveis em relação à presença de
visitantes dos pacientes internados, o que certamente os inquieta e os leva a refletir
sobre essa prática em UTI e sobre a necessidade de tornar esse ambiente o mais
confortável possível para o visitante18.
É necessário considerar que, quando se abre o hospital para o público, é preciso
de mais investimento em recursos humanos e materiais. Para os doentes e
acompanhantes, a avaliação e exigência dos seus direitos ficarão muito mais fáceis, se
realmente souberem o que acontece dentro de uma UTI.
CONCLUSÃO
Segundo análise dos artigos selecionados pôde-se concluir que muitos pacientes
desejam a permanência de acompanhantes e aqueles que discordam referem se sentir
seguros e bem atendidos além de se sentirem preocupados com os familiares, querendo
poupá-los. Outros estudos demonstraram que os acompanhantes se sujeitam bem às
normas estabelecidas, e de uma postura passiva e, muitas vezes agressiva passaram a de
cooperação. Quanto aos profissionais alguns relatam se sentirem despreparados em lidar
com a família.
Há dúvidas se a equipe de saúde está preparada para atender adequadamente tais
acompanhantes, tanto a instituição quanto os profissionais de saúde precisarão aprender
a gerenciar esses conflitos até que esta proposta seja absorvida por todos os atores
implicados neste processo, provocando os resultados esperados.
A permanência de um acompanhante durante a internação em UTI não deve
ameaçar a instituição e os profissionais da saúde, desde que estes pratiquem o
atendimento com qualidade. A presença do acompanhante é uma das formas de garantir
a qualidade no atendimento.
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