tratamento cirúrgico da doença de crohn

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
DOENÇA DE CROHN
Paulo Gustavo Kotze 1, Sérgio Eduardo Alonso de Araújo 2
1 Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) – PUCPR; Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Mestre em Clínica Cirúrgica pela PUCPR.
2 Assistente-doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas – Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Coloproctologia;
1. INTRODUÇÃO:
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória
transmural e recidivante do trato gastrointestinal, que
pode acometer qualquer segmento do tubo digestório,
da boca ao ânus 1,2. É uma doença sistêmica, caracterizada por inflamação descontínua dos segmentos digestivos acometidos, com formas distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, penetrante ou fistulizante) 1,3. Apresenta manifestações extra-intestinais, que
podem ou não estar ligadas à atividade da doença
digestiva. Desde a sua descrição inicial em 1932, por
Burrill B. Crohn et al. 4, esta doença tem se comportado
como um verdadeiro enigma para gastroenterologistas e
cirurgiões 5. Com o desenvolvimento de modernas e
minuciosas técnicas laboratoriais, associadas ao avanço
da pesquisa clínica, novos caminhos foram percorridos
no conhecimento de sua etiopatogenia. Como consequência, surgiram novas formas de tratamento clínico e
cirúrgico, com bons resultados no controle da atividade
da doença 6. Entretanto, apesar destes notáveis avanços,
a descoberta de sua cura aparenta estar muito distante.
As formas de apresentação da DC são consideravelmente complexas. Primeiramente, muitas são as regiões
anatômicas do sistema digestório que podem estar acometidas, em diversos tempos de evolução da doença. Há
também diferentes características da inflamação: algumas mais leves (acometimento luminal não-complicado) e outras mais severas (estenoses por fibrose conseqüente a inflamações de repetição, assim como fístulas
e perfurações). Por este motivo, não é fácil se definir
condutas cirúrgicas de forma simples. A variada gama
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de sintomas faz com que diferentes opções de tratamento cirúrgico sejam cada vez mais estudadas.
Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentos
biológicos) e nas formas menos invasivas de tratamento da DC (endoscópicas e guiadas por imagem), a cirurgia ainda desempenha papel fundamental no tratamento destes pacientes. Estima-se que cerca de 70 a 90%
dos pacientes necessitarão de alguma forma de tratamento cirúrgico no decorrer de sua vida, que variam
desde simples drenagens de abscessos anais até as mais
complexas ressecções de segmentos intestinais 7.
Durante anos, as taxas de ressecções intestinais na
DC não tiveram sua incidência alterada, provavelmente
por não existirem medicações que mudassem a história
natural da doença 6. Nem mesmo os imunossupressores,
como a azatioprina, largamente utilizados para manutenção da remissão da doença, alteraram a necessidade
de tratamento cirúrgico nestes pacientes ao longo dos
anos 8. Por outro lado, há evidências científicas concretas de que a utilização dos medicamentos biológicos
(principalmente o infliximabe e o adalimumabe) pode
reduzir as taxas de operações abdominais ligadas à DC
ao longo do tempo 9,10. A mudança da história natural
da doença, com prevenção da ocorrência de complicações através de uma terapia mais agressiva, pode justificar esta redução. Além disto, o desenvolvimento de
novas técnicas endoscópicas de dilatações de estenoses
(em qualquer segmento do sistema digestório) e de
punções de coleções abdominais guiadas por exames de
imagem, contribuem para uma redução nas taxas de
operações abdominais ligadas á DC 7. Neste capítulo,
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
pretende-se abranger não só as operações cirúrgicas
convencionais, mas também as formas menos invasivas
de tratamento da DC (laparoscópicas, endoscópicas e
por radiologia intervencionista).
A operação ideal para cada paciente deve ser indicada após minuciosa análise invidual de cada caso. A
morbidade dos procedimentos, assim como a possibilidade de recorrência da doença, variam de acordo com
inúmeros fatores. Um diagnóstico preciso e detalhado,
associado a um conhecimento adequado do estado
nutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas utilizadas, pode trazer o benefício real da cirurgia para esta
complexa entidade 11.
2. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
Os objetivos do tratamento cirúrgico da DC são
variados. Alívio dos sintomas, correção de complicações,
prevenção do desenvolvimento de carcinoma, melhora
da qualidade de vida e retirada de medicamentos com
toxicidade conhecida (como os corticóides, por exemplo) são alguns deles. Sabe-se que a recorrência da
doença é freqüente, e pode ocorrer em qualquer segmento do sistema digestório. Por este motivo, deve-se
sempre analisar as vantagens e desvantagens da cirurgia antes de procedimentos invasivos, de pequeno ou
grande porte 12.
As indicações de tratamento cirúrgico na DC variam
em grau de dificuldade na análise individual de cada
caso. Quadros severos da doença geralmente são evidentes, com sintomas exuberantes, e nestas situações, a
decisão pela cirurgia é facilitada. Quadros mais obscu-
ros, com sintomatologia mais discreta, envolvendo cronicidade, usualmente são mais desafiadores para o
cirurgião.
As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de
DC são basicamente por duas situações: intratabilidade
clínica ou complicações da doença. As complicações,
por sua vez, podem ser divididas em agudas ou crônicas (tabela 1) 11.
Intratabilidade clínica é a mais comum indicação de
tratamento cirúrgico na DC, e é definida por uma das
seguintes características: dificuldade no controle dos
sintomas com doses máximas de medicação, efeitos
colaterais importantes do tratamento clínico e dificuldade de manutenção do tratamento pela presença de
crises de agudização 7. Sabe-se que o tratamento clínico apresenta severas limitações ao longo dos anos na
evolução da doença. Desde a utilização dos corticóides,
até a disseminação do uso dos imunossupressores, têmse dificuldades na resposta clínica em número considerável de pacientes. Mesmo com a maior utilização da
terapia biológica, há evidências de que cerca de um
terço dos pacientes não respondem adequadamente ao
tratamento medicamentoso 13,14.
As complicações agudas da DC que levam o paciente à
necessidade de tratamento cirúrgico são: abscessos abdominais, abscessos anais, oclusão intestinal, perfurações
livres na cavidade com peritonite, megacólon tóxico e
hemorragia (estas duas últimas mais comumente na retocolite ulcerativa do que na DC). Algumas são mais freqüentes, como os abscessos e oclusão intestinal. Outras,
como o megacólon tóxico ou perfuração livre na cavida-
Tabela 1: principais indicações cirúrgicas na DC.
Intratabilidade clínica
Abscessos abdominais
Perfuração livre
Complicações agudas da DC
Abscessos anais
Oclusão intestinal
Megacólon tóxico
Hemorragia maciça
Fístulas internas
Fístulas êntero-cutâneas e colo-cutâneas
Complicações crônicas da DC
Manifestações extra-intestinais
Retardo no crescimento
Neoplasia
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de, são mais raras. Estas complicações agudas podem, não
obstante, representar a primeira manifestação da DC,
antes mesmo de um diagnóstico de certeza 11.
As complicações crônicas com indicação cirúrgica
são: manifestações extra-intestinais, retardo do crescimento e do desenvolvimento (incluindo-se retardo na
maturação genital), fístulas internas, fístulas ênterocutâneas e presença de neoplasia 11. As manifestações
extra-intestinais ocorrem em cerca de 25% dos portadores de DC. As manifestações de pele (eritema nodoso
e pioderma gangrenoso), articulares (artralgias), orais
(ulcerações aftóides orais) e oculares (uveíte e iridociclite) são comumente associadas à doença cólica e tendem a ser paralelas à atividade da doença intestinal.
Isto significa que podem apresentar significativa
melhora após ressecções de segmentos acometidos. Já
as manifestações hepatobiliares, vasculares, hematológicas, pulmonares e neurológicas apresentam tendência
de atividade independente da doença no sistema digestório. Outros acometimentos secundários, como nefrolitíase e colelitíase, são conseqüentes à dificuldade de
absorção intestinal, e portanto, a ressecção cirúrgica
pode resultar em melhora destas condições 7.
Salienta-se que um mesmo paciente pode apresentar
mais de uma indicação de tratamento cirúrgico para
melhora de seus sintomas, devido à complexidade fenotípica característica da DC. Um paciente jovem pode apresentar dependência de corticóides, manifestações extraintestinais e um abscesso abdominal, por exemplo. Nestas
situações, deve-se priorizar o controle das complicações
agudas da doença, para que se reserve uma operação eletiva para controle mais duradouro de sua remissão.
Outra questão importante relacionada à indicação
cirúrgica nos pacientes com DC é o momento certo da
intervenção 15. Sabidamente, postergar em demasia uma
operação aumenta as chances de deficiência do estado
nutricional e do surgimento de complicações. Por outro
lado, operações precoces, sem a espera ideal pelo tempo
de ação de cada medicamento, podem ter sido desnecessárias. Um bom exemplo para este fato é o uso de
imunossupressores orais, medicamentos que têm sua
ação ideal após 3 a 4 meses de uso contínuo. Operações
eletivas antes deste período nos pacientes com este tipo
de medicação podem ser injustificáveis.
Alguns estudos procuraram estudar quais os fatores
que indicariam doença com pior prognóstico e maior
possibilidade de complicações na DC 16-20. Em um destes
trabalhos, procurou-se estudar quais os fatores de risco
para cirurgia precoce nestes pacientes. Após a análise de
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345 pacientes, Sands et al. concluíram que o tabagismo,
doença de delgado sem acometimento cólico, náuseas,
vômitos e dor abdominal à apresentação inicial, aumento na contagem de neutrófilos e uso de corticóides nos
primeiros 6 meses do diagnóstico foram fatores com
influência significativa em operações abdominais precoces 16. Em outro estudo, Lakatos et al. acrescentam a estes
a doença perianal e o uso precoce de imunossupressores
e biológicos 17. Outros trabalhos procuraram identificar
pacientes que se beneficiariam da estratégia descendente (uso precoce de biológicos - top-down) na DC pela
maior agressividade de doença. Nestes, ficou claro que
pacientes com diagnóstico abaixo de 40 anos, com
doença fistulizante, tabagistas, com perda de mais de 5
kg antes do diagnóstico e com uso de corticóides como
primeira forma de tratamento apresentam reais possibilidades de benefício com formas mais agressivas de tratamento 18-20. Portanto, pacientes com estas características,
ilustradas nos trabalhos descritos, passariam a ter doença mais grave, e poderiam se beneficiar de indicações
cirúrgicas mais precoces.
Sabe-se igualmente, que na dependência da localização da doença, algumas indicações de cirurgia se sobrepõem a outras. Nos pacientes com doença de intestino
delgado, por exemplo, há maior possibilidade de estenoses por inflamação de repetição, fístulas internas e êntero-cutâneas, assim como abscessos abdominais. Além
disto, há maior incidência da DC no íleo terminal, o que
torna as indicações de tratamento cirúrgico relativamente freqüentes no intestino delgado. Por outro lado, raramente observa-se hemorragia, dilatação tóxica ou neoplasias neste segmento, o que reduz a freqüência da
indicação cirúrgica nestas situações. Estas parecem ser
mais freqüentes nas colites de Crohn. Na doença perianal, abscessos e fístulas são comuns, e apresentam
necessidade de operações com grande freqüência 7.
Maiores detalhes a respeito de cada uma das principais
indicações cirúrgicas e suas respectivas formas de tratamento serão discutidos no decorrer deste capítulo.
Em resumo, procura-se analisar detalhadamente
cada caso para se poder definir a melhor maneira de
tratar a DC. O tempo de doença, a idade do paciente, a
presença de complicações e a resposta aos medicamentos devem ser sempre levados em conta. A procura por
fatores de maior agressividade da doença deve ser
exaustiva. Por fim, uma discussão minuciosa entre clínicos, pacientes e cirurgiões pode definir se haverá
melhora da qualidade de vida ao se indicar o tratamento cirúrgico 15.
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3. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:
Antes de se submeter um paciente portador de DC a
qualquer tipo de tratamento cirúrgico, seja mais agressivo (como laparotomias com ressecções extensas) ou
mais conservador (como drenagem percutânea de abscesso abdominal), uma cuidadosa análise pré-operatória de algumas características dos pacientes deve ser
realizada.
Por ser uma doença que acomete a mucosa do trato
gastrointestinal, principalmente no intestino delgado,
comumente há sinais e efeitos de má-absorção de
nutrientes nos portadores de DC. Portanto, o estado
nutricional destes pacientes é proporcionalmente afetado de acordo com a extensão da doença no intestino
delgado, e com o grau de atividade inflamatória apresentado. É freqüente que pacientes sejam candidatos à
cirurgia para ressecção de segmentos acometidos pela
DC, por alguma complicação específica, e se apresentem com graus avançados de desnutrição 12. Perda de
peso, caquexia, déficit do crescimento em pacientes
pediátricos, fragilidade dos fâneros e infecções de repetição são algumas das características clínicas que devem
ser analisadas cuidadosamente no pré-operatório. Uma
avaliação multidisciplinar, com consultas freqüentes
com nutricionistas, deve sempre ser aventada, quando
disponível. O diagnóstico preciso do estado nutricional
no momento do pré-operatório é fundamental para
melhores medidas de suporte nutricional, para que se
otimize os resultados no pós-operatório, com menores
índices de infecção e taxas de complicações.
Há algumas possibilidades de correção do estado
nutricional no pré-operatório destes pacientes: suplementação oral com dieta específica, nutrição enteral e
nutrição parenteral total. Salienta-se que tanto a nutrição enteral quanto a parenteral são terapias que podem
melhorar a atividade da doença e até colocar os pacientes em remissão clínica em determinadas situações 21.
Portanto, além de colaborarem no pré-operatório,
podem funcionar como formas de tratamento da doença. Deve-se utilizar a luz intestinal para absorção dos
nutrientes sempre que possível, para se manter o trofismo dos enterócitos e diminuir o edema da mucosa
secundário à inflamação. A suplementação com glutamina oral também é utilizada para estes fins. Todavia,
em casos de estenoses ou suboclusões intestinais, dá-se
preferência à nutrição parenteral total, pela dificuldade
de aceitação da dieta oral ou enteral. Um período de
cerca de 3 semanas de nutrição parenteral pode diminuir a atividade inflamatória, melhorar o estado nutri-
cional dos pacientes, e melhorar as condições pré-operatórias naqueles que apresentam condições de aguardar um período ideal para a cirurgia. Em casos emergenciais, como abscessos abdominais, por exemplo,
preconiza-se o suporte nutricional associado a procedimentos conservadores em um primeiro tempo, como
drenagens percutâneas, sempre que possível. Ressecções
maiores são delegadas para um segundo tempo, na
ausência de infecção ativa, com melhores condições
nutricionais para uma cicatrização mais adequada 12.
Parte do preparo pré-operatório necessário para o
tratamento cirúrgico da DC não é diferenciado do que
para qualquer outro tipo de intervenção abdominal. O
objetivo da avaliação pré-cirúrgica é verificar o estado
clínico do paciente, gerar recomendações sobre a avaliação pré-anestésica necessária e definir possíveis riscos
e manuseio de problemas per e pós-operatórios. A história clínica do paciente e o acurado exame físico são
elementos fundamentais para a adequada avaliação
pré-cirúrgica. Nenhum exame laboratorial substitui esta
abordagem. Salienta-se a real necessidade de uma adequada avaliação pré-anestésica ambulatorial, no serviço
em que o paciente será operado. Há maior segurança
por parte dos pacientes e também pelos colegas anestesiologistas em colher a história clínica, além de analisar e complementar os exames pré-operatórios solicitados pelo cirurgião, quando necessário 22.
Exames laboratoriais devem ser solicitados nos casos
de suspeita de alterações no equilíbrio hidroeletrolítico
ou anemia. A correção destes distúrbios deve ser realizada no pré-operatório com o objetivo de se minimizar
as complicações durante e após as cirurgias. Pacientes
com estenoses e vômitos de repetição freqüentemente
necessitam de reposição de potássio por hipocalemia.
Pacientes com história arrastada de atividade da doença apresentam anemia, que pode ser corrigida com
transfusões de hemocomponentes antes das operações,
quando necessário.
A incidência do tratamento cirúrgico é significativa
em portadores de complicações da DC. Estes pacientes
usualmente realizam tratamento com múltiplos medicamentos, no intuito de se controlar a atividade da
doença. Dentre as drogas utilizadas, salienta-se os corticóides, os imunossupressores e os biológicos como
drogas que possam interferir na evolução pós-operatória, com possibilidade de influenciar nas taxas de complicações dos procedimentos.
Em relação aos corticóides, sabe-se que podem
aumentar os índices de complicações cirúrgicas em
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Figura 1:
Técnicas de
demarcação de
estomas
abdominais no
pré-operatório.
A: linha da pube
ao mamilo ipsilateral com a
linha entre a
espinha ilíaca
ântero-superior
ao umbigo. B:
Ponto de
encontro das
bissetrizes dos
ângulos do
triângulo entre a
pube, umbigo e
espinha ilíaca
ântero-superior.
determinadas situações. Estas drogas diminuem a cicatrização, além de facilitarem a ocorrência de infecções
no pós-operatório. Há risco significativamente maior de
complicações em pacientes que estejam utilizando
prednisona em doses maiores ou iguais a 20 mg ao dia,
ou equivalentes, por período maior que 6 semanas, no
pré-operatório 3. Deve-se, por este motivo, ter atenção
especial e cuidados diferenciados com estes pacientes,
principalmente com antibioticoterapia para prevenção
de infecções. Portanto, deve-se tentar retirar os corticóides em candidatos à cirurgia sempre que possível.
Naqueles pacientes em que o procedimento não pode
ser postergado, recomenda-se a administração de corticóides endovenosos no peri-operatório, para resposta
metabólica adequada ao trauma cirúrgico.
Quanto ao uso da azatioprina, alguns autores atestam que não há evidências científicas significativas de
que possa ser prejudicial aos pacientes operados, e seu
uso poderia ser liberado logo no período pós-operatório
imediato. Este é o ponto de vista do consenso europeu
a respeito do tratamento da DC 3. Entretanto, um recente estudo sueco demonstra maiores taxas de complicações sépticas após ressecções intestinais em pacientes
em uso de azatioprina 23. Em relação aos medicamentos
biológicos, não há consenso na literatura de que possam
interferir na evolução cirúrgica dos pacientes. Por este
motivo, recomenda-se a avaliação criteriosa de cada
caso, para se decidir pela interrupção ou continuidade
da droga próximo ao período da cirurgia 3. A relação
entre a terapia biológica e as cirurgias na DC será mais
detalhada posteriormente neste capítulo.
Como a DC é uma entidade crônica e não apresenta
cura definida, os pacientes geralmente apresentam uma
longa história de exames complementares, internamentos e diferentes formas de tratamento. São indivíduos
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que muitas vezes tiveram sintomas por anos a fio, até
um diagnóstico definitivo. Por este motivo, podem
apresentar distúrbios psicológicos associados. Uma
abordagem em conjunto com psicólogos, de forma
multidisciplinar, pode ajudar os pacientes a compreenderem sua real situação frente à doença, facilitando-se
os cuidados no pós-operatório por maior aderência ao
tratamento.
Em situações de emergência, quando laparotomias
são indicadas por perfurações intestinais, abscessos ou
oclusão intestinal, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de que anastomoses possam ser contra-indicadas. Nestas situações, a realização de estomas terminais, ou em duplo cano, é mais segura para o paciente.
Estes podem ser realizados no intestino delgado (ileostomias) ou no cólon (colostomias), na dependência da
localização do processo inflamatório e da situação
abordada. A demarcação prévia do local ideal para a
exteriorização do estoma é fundamental na redução do
índice de complicações, e pode ser feita pelo próprio
cirurgião, ou por uma estomaterapeuta, quando disponível 24.
Há várias maneiras de se demarcar o local ideal para
um estoma intestinal. A mais utilizada é por se traçar
uma linha imaginária entre a pube e o mamilo do mesmo
lado, com outra linha entre a espinha ilíaca ântero-superior até a cicatriz umbilical. O ponto de interseção destas
linhas determina o local ideal para o estoma. Outra possibilidade é a demarcação de um triângulo imaginário
com linhas entre a pube, a cicatriz umbilical e a espinha
ilíaca ântero-superior do lado escolhido. O ponto de
encontro entre as bissetrizes dos ângulos deste triângulo
é o ponto determinado para a exteriorização do segmento intestinal escolhido. Uma definição prática destas técnicas está ilustrada na figura 1.
Independentemente da técnica de demarcação,
pacientes obesos podem ter este ponto deslocado superiormente por alguns centímetros, pelas características
da linha de cintura destes, deixando-se o estoma num
local onde a placa de estomaterapia possa ter melhores
condições de adaptação. Deve-se realizar a demarcação
com o paciente deitado, e depois nas posições sentado
e de pé. As vantagens da demarcação prévia do local de
um provável estoma intestinal são consideráveis, principalmente por apresentarem menor índice de complicações e maior facilidade nos cuidados com bolsas e placas no período pós-operatório 24.
Em resumo, uma abordagem multidisciplinar, com a
participação de clínicos, cirurgiões, anestesistas, nutri-
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Figura 2:
abscesso
abdominal na
fossa ilíaca direita em paciente
portador de DC.
Ressalta-se a
localização
superficial da
coleção, com
condições
favoráveis para
punção percutânea.
cionistas, psicólogos e enfermeiros deve preceder o ato
cirúrgico propriamente dito. As vantagens deste tipo de
abordagem são evidentes, e a participação de todos no
preparo pré-operatório destes pacientes implica em um
pós-operatório com menor morbidade, com benefícios
para o paciente e para a equipe que o está tratando.
4. MANEJO DE SITUAÇÕES
ESPECIAIS
4.1 ABSCESSOS ABDOMINAIS
Os abscessos intracavitários são complicações que
ocorrem em 10 a 30% dos portadores de DC 25. Na
dependência de sua localização, são classificados em
abdominais ou pélvicos. Os abdominais, por sua vez,
são divididos em subfrênicos, de goteiras parieto-cólicas, entre alças intestinais, hepáticos ou de músculo
psoas. Há algumas décadas, a presença desta complicação em portadores de DC era sinônimo de laparotomia
exploradora, para drenagem das coleções e ressecção
dos segmentos acometidos pela doença. Entretanto,
com o desenvolvimento de novas técnicas de imagem,
um melhor diagnóstico pré-operatório pode ser realizado, e exames como a ultrassonografia e a tomografia
computadorizada passaram a desempenhar papel fundamental na identificação do volume, localização e até
no tratamento destas lesões. A figura 2 demonstra um
abscesso intra-abdominal analisado por tomografia,
factível ao tratamento por punção guiada.
Após um diagnóstico acurado pelos exames complementares, algumas características dos abscessos intracavitários devem ser analisadas para se definir qual a sua
melhor forma de tratamento. A tabela 2 ilustra quais
estas características e quais as indicações de tratamento por laparotomia ou por punção percutânea guiada
por exames de imagem. A decisão entre as duas formas
de tratamento, portanto, deve ser realizada após minuciosa análise individual do caso, bem como dos métodos disponíveis de tratamento.
O consenso europeu de tratamento das doenças
inflamatórias intestinais coloca a punção percutânea
guiada por exames de imagem como o método preferencial de tratamento dos abscessos cavitários, quando
possível 3. Salienta-se que estes procedimentos devem
ser associados a antibioticoterapia de amplo espectro e
realizados em locais com disponibilidade de análise
conjunta com cirurgiões com experiência em DC.
Ressecção dos segmentos acometidos podem ser realizadas tardiamente, após estabilização do paciente,
quando necessário 3.
Um estudo com 36 portadores de DC com abscessos
abdominais submetidos a punções, realizado no reino
unido na década de 90, demonstrou que a morbidade
do tratamento era alta. Destes, 28 pacientes foram submetidos a ressecções intestinais posteriormente, e complicações das punções correram em 12 casos. Apenas 15
dos 36 pacientes foram considerados inicialmente como
bons candidatos para punções percutâneas 26. Em outro
estudo realizado na mesma época, uma taxa de sucesso de 96% para drenagem percutânea foi descrita em
32 pacientes, e destes, apenas 50% apresentaram
necessidade de ressecção. Os resultados foram melhores
em abscessos pós-operatórios do que em abscessos
espontâneos 25. Em outra análise interessante, Gutierrez
et al. compararam 66 pacientes com abscessos abdominais na DC submetidos a punção percutânea ou cirurgia. Não houve diferença entre os grupos no tempo de
resolução dos abscessos, e apenas 1/3 dos pacientes
Tabela 2: critérios para definição da forma de tratamento dos abscessos abdominais.
Drenagem percutânea
Laparotomia e ressecção
Abscessos únicos ou em pequeno número
Abscessos múltiplos
Localização favorável a punções
Localização não acessível
Pacientes estáveis
Pacientes em sepse e mau estado geral
Pacientes pediátricos
Fístulas internas ou externas estabelecidas
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submetidos à punção guiada apresentaram necessidade
de ressecções cirúrgicas. Os autores ainda afirmaram
que as punções apresentaram melhores resultados
quando realizadas precocemente 27. Através destas análises, pode-se concluir que boa parte dos pacientes
podem evoluir sem necessidade de laparotomia com
ressecção cirúrgica, quando submetidos a drenagem
percutânea. As operações de drenagem, acompanhadas
ou não de ressecção, por laparotomia ou por via laparoscópica, ficam reservadas para os casos com evolução
desfavorável, ou em locais onde as punções percutâneas não sejam disponíveis.
Abscessos como complicação de DC podem ainda
ocorrer em algumas localizações específicas, bem definidas, com formas similares de tratamento. A literatura
demonstra vários relatos e séries de casos de pacientes
que desenvolveram abscessos no músculo psoas e abscessos hepáticos. As formas de tratamento são similares, baseadas na possibilidade de punção percutânea,
sempre que possível, associada a antibioticoterapia.
Os abscessos hepáticos são complicações raras na
DC. Ocorrem em cerca de 8-16 para cada 100.000
pacientes, com chance 15 vezes maior de ocorrência na
DC que na população geral 28. A fisiopatologia dos mesmos pode ser explicada por infecção ascendente via sistema portal, devido à comum localização ileocecal da
DC. O tratamento de eleição para os abscessos hepáticos baseia-se na associação de antibioticoterapia e drenagem percutânea, guiada por exames de imagem.
Pode-se colocar um cateter de demora, por alguns dias,
que pode ser lavado com freqüência para se acelerar a
drenagem da secreção. Tal método mostrou-se eficaz e
seguro na maioria dos casos em que foi indicado,
segundo a literatura. A figura 3 ilustra um paciente com
Figura 3:
Abscesso
hepático
extenso em
paciente
portador de DC
submetido a
drenagem
percutânea. A:
pré-drenagem.
B: após 10 dias
de drenagem,
com resolução
parcial.
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abscesso hepático antes e após a drenagem percutânea.
A antibioticoterapia deve ser longa e baseada em antibiogramas, extendendo-se até um período de 4 semanas. A laparotomia deve ser reservada para os casos de
abscessos múltiplos ou abscessos com longo período de
evolução, na ausência de melhora clínica após drenagem percutânea e para casos em que haja indicação
cirúrgica por complicações intestinais da doença de
Crohn, como perfurações e oclusão intestinal 29.
Outro tipo relativamente freqüente de abscesso na
cavidade abdominal em portadores de DC é o abscesso
do músculo psoas. Trata-se do tipo mais comum de
abscesso muscular no retroperitônio, e cerca de 5%
destas coleções ocorrem com o diagnóstico concomitante de DC. Podem constituir a primeira manifestação
da doença em até 25% dos casos 30. Sua fisiopatologia
é explicada geralmente por microperfurações para o
retroperitônio na região ileocecal, o que explica sua
mais comum localização à direita. Entre os sintomas, a
febre e a dificuldade de extensão da coxa são os mais
freqüentes. O exame de eleição para o diagnóstico é a
tomografia computadorizada, e a melhor forma de tratamento, como nos demais tipos de abscessos, é a punção percutânea orientada por imagem 30.
4.2 PERFURAÇÃO LIVRE E PERITONITE:
A perfuração livre de segmentos intestinais com
desenvolvimento de peritonite é uma complicação rara
em portadores da DC. Ocorre entre 1,5 a 2,4% dos
casos, em grandes séries de pacientes operados documentadas 12. Sua ocorrência parece ser maior no intestino delgado do que no cólon, e comumente ocorre nas
proximidades de áreas com estenose. Usualmente há
perfurações na porção mesentérica das alças intestinais
para o retroperitônio, com formação de abscessos que
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podem romper para a cavidade livre (figura 4). Nestas
situações, com quadros de abdome agudo instalados,
recomenda-se intervenção cirúrgica imediata, com ressecção do segmento acometido. A decisão de se realizar ou não uma anastomose deve ser baseada nas condições locais (grau de contaminação da cavidade,
aspecto das bocas a serem anastomosadas e na presença ou não de obstrução distal) e nas condições gerais
do paciente (estabilidade hemodinâmica, uso prévio de
corticóides e estado nutricional). A ressecção intestinal
acompanhada de ileostomia terminal à montante, ou
de estoma em duplo cano, é uma conduta segura e com
reduzido grau de mortalidade.
Ikeuchi et al. estudaram 126 pacientes da literatura
japonesa com perfurações livres na cavidade abdominal
e DC. Destes, 102 apresentavam perfurações no íleo, 7
no jejuno e apenas 12 no cólon, e 13 pacientes apresentavam perfurações múltiplas. Chama a atenção neste
estudo o fato de que a incidência de perfuração livre foi
de 9,4%, mais alta do que na população ocidental. Uma
provável justificativa para este fato é a ocorrência de
fenótipos diferentes da DC no Japão. Nesta série de
casos, não se associou a ocorrência desta grave complicação com o uso de corticóides ou mesalazina 31. Em
nosso meio, Albuquerque et al. estudaram 45 pacientes
submetidos a operações abdominais para DC, e encontraram 11 casos de perfuração livre na cavidade. Esta foi
considerada um fator de risco na ocorrência de múltiplos procedimentos cirúrgicos nesta série de casos 32.
4.3 ESTENOSES
As estenoses intestinais são complicações comuns na
DC, ocorrendo em cerca de 30% dos casos 33. Resultam
de inflamações de repetição, com conseqüente fibrose
no local acometido. Podem ocorrer em segmentos não
operados previamente (alças virgens de cirurgia) ou em
anastomoses intestinais prévias 12. Podem ainda, de
acordo com seu número e comprimento, ser classificadas em únicas ou múltiplas; curtas ou longas.
Geralmente apresentam dilatação intestinal a montante, aspecto facilmente identificável nos exames contrastados de trânsito intestinal ou tomografia de abdome.
Podem ser assintomáticas, e em graus mais avançados
podem ocasionar cólicas abdominais recorrentes e até
fistulizações secundárias para outros órgãos ou para a
pele. Nesta seção do capítulo, serão abordadas as estenoses de intestino delgado, por serem mais frequentes
do que as do cólon, que são mais raras, e geralmente
ocorrem em áreas de anastomose prévia. Já as estenoses do reto apresentam padrão distinto de evolução e
tratamento, e serão abordadas oportunamente.
O tratamento das estenoses do intestino delgado é
indicado quando há sintomatologia evidente, sem
melhora com medicamentos. Ressecções dos segmentos
estenosados podem ser realizadas, porém são contraindicadas, nos casos de multiplicidade, por risco
aumentado de desenvolvimento da síndrome do intestino curto. Por este motivo, formas alternativas de tratamento foram buscadas com o intuito de se conservar
o maior comprimento possível de intestino, para melhor
absorção de nutrientes e manutenção do estado nutricional dos pacientes.
Em casos onde ressecções de áreas fistulizadas da
doença são aventadas, é relativamente freqüente o
encontro de outras áreas do jejuno ou do íleo terminal
com estenoses latentes. Nesta situação, a ressecção dos
segmentos com maior atividade inflamatória e fistulização deve ser associada a procedimentos conservadores
para o tratamento destas lesões secundárias. Como a
DC é altamente recidivante, novas áreas de inflamação
e estenose podem ocorrer, o que limita as ressecções de
múltiplos sítios pelo risco de síndrome do intestino
curto e necessidade de nutrição parenteral domiciliar.
Por este motivo, as plastias de estenose (enteroplastias)
e as dilatações endoscópicas são métodos cada vez
mais utilizados para o tratamento destes pacientes.
As primeiras plastias de estenose foram descritas inicialmente para correção de áreas afiladas de intestino
acometido por tuberculose intestinal 12. Posteriormente,
a DC passou a ser a principal indicação deste procedimento. Na dependência do comprimento da estenose,
dois procedimentos são aventados: a plastia à HeinekeMikulicz para segmentos mais curtos, e a técnica de
Finney para segmentos estenosados mais longos 11.
Na plastia de estenoses mais curtas, uma abertura
longitudinal, no sentido da estenose, deve ser feita. A
sutura do defeito deve ser realizada de forma transversal, com pontos separados, criando-se uma verdadeira
bolsa dilatada na área previamente inflamada. Apesar
da realização da sutura por sobre o tecido inflamatório,
deiscência e fístula são complicações relativamente
GED • IX
Figura 4:
perfuração livre
em segmento
ileal na DC.
A: perfuração no
mesentério. B:
peça cirúrgica
aberta
demonstrando a
perfuração na
borda
mesentérica da
alça intestinal.
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Artigo Original I Original Article
Figura 5: Plastia
de estenose
curta de jejuno à
HeinekeMikulicz técnica
cirúrgica.
raras, como se discutirá posteriormente. A figura 5 ilustra uma plastia de estenose à Heineke-Mikulicz, realizada com fio absorvível, em uma estenose curta de jejuno. Este tipo de operação é o tipo mais freqüente de
enteroplastia utilizado no manejo cirúrgico da DC.
Nas estenoses mais longas, definidas como maiores
que 10 cm, por limitações técnicas, não há possibilidade
de se utilizar esta técnica, pelo alto risco de deiscência e
angulação excessiva resultante 3. Nestes casos, a técnica
de Finney é indicada. Realiza-se uma abertura igualmente longitudinal no segmento acometido. Dobra-se a alça
lateralmente, em forma de “U” invertido, e realiza-se uma
sutura látero-lateral com pontos separados, nas bordas
mesentérica e antimesentérica do segmento. Como conseqüência, uma bolsa com dilatação maior é realizada,
mantendo-se a área de absorção no segmento.
Outros tipos de plastias podem ser aventados em
estenoses mais longas, de localização íleo-cecal. Uma
plastia extensa com anastomose íleo-cólica látero-lateral pode ser uma alternativa à ressecção, e é descrita por
alguns autores, associada ou não a ressecções segmentares 34. Não se recomenda plastias de estenoses sobre o
cólon, pelo risco de neoplasia nestes segmentos, entre
outros motivos 3.
As indicações e contra-indicações das plastias de
estenoses estão descritas na tabela 3.
Os resultados das plastias das estenoses de intestino
delgado são interessantes na análise da literatura. Em
seguimento médio de 3 anos, os índices de fístula e
deiscência das anastomoses variam de 0 a 8%, e a mortalidade é nula na maioria das séries descritas 12. Como
as estenoses são altamente recorrentes, pela persistên-
X • GED
cia dos tecidos inflamatórios, as taxas de reoperação
destes pacientes variam entre 8 e 44% 12. Estas podem
ser necessárias nos mesmos locais previamente suturados, ou em novas áreas de desenvolvimento da doença.
Outra forma interessante de se tratar as estenoses
intestinais na DC é a dilatação endoscópica por balão
hidrostático. Atualmente, com o desenvolvimento das
técnicas de enteroscopia por duplo-balão, todos os segmentos do tubo digestório são acessíveis à endoscopia.
Portanto, estenoses de intestino delgado podem ser tratadas por esta promissora alternativa. Salienta-se que o
principal critério para indicação de dilatação endoscópica com balão é o curto comprimento da estenose. Alguns
autores atestam que 10 cm de comprimento é o limite
máximo para se tentar este método 33. Portanto, trata-se
de uma forma de tratamento para estenoses mais curtas.
Sua aplicação igualmente é bem indicada nas estenoses
de anastomoses prévias com recidiva da doença.
Após a identificação da estenose, passa-se um balão
de calibre variável no canal de biopsia do endoscópio
através da inflamação. A seguir, injeta-se o volume
necessário de solução salina para que o balão distenda
e aplique uma força radial pela estenose, aumentando
assim o seu calibre. É comum a ocorrência de sangramento após a dilatação, e a possibilidade de perfuração
é sempre aventada. A técnica de dilatação por balão
encontra-se ilustrada na figura 6.
Ferlitsch et al. descreveram sua experiência com a
dilatação endoscópica em 46 pacientes portadores de
DC estenosante. Destes, 15% não obtiveram sucesso no
tratamento (falha no método), e pelo menos uma dilatação foi realizada em 36 casos. A maioria dos pacientes era portadora de estenoses de anastomoses íleocólicas prévias (59%). Após seguimento médio de 21
meses, 62% dos pacientes necessitaram de algum tipo
de reintervenção (metade destes por nova dilatação).
Após 36 meses, 75% dos pacientes conseguiram evitar
cirurgia para ressecção dos segmentos acometidos 33.
Em outro estudo, Ajlouni et al. apresentaram os resultados de dilatações endoscópicas em 37 pacientes. Em
um seguimento médio de 20 meses, 21 pacientes apresentaram dilatação única, sem necessidade de reintervenção. Perfuração do local da estenose ocorreu em
apenas um caso 35. Observa-se, portanto, que os resultados com dilatações endoscópicas de estenoses são
promissores. Salienta-se que a maioria dos estudos
sobre o tema são retrospectivos, e apresentam tempo de
seguimento não superior a 3 anos. A longo prazo, os
índices de recidiva das estenoses deve ser maior, assim
como a necessidade de novos procedimentos. Não há
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
Tabela 3: critérios de indicação e contra-indicação das plastias de estenose em portadores de DC. Adaptado de
Strong SA, 2007 11.
INDICAÇÕES
Envolvimento difuso de alças de delgado com múltiplas estenoses
Estenose em paciente com ressecção intestinal prévia maior que 100 cm
Recorrência precoce manifesta por oclusão intestinal
Estenose em portador de Síndrome do Intestino Curto
Estenose fibrótica, sem fleimão
CONTRA-INDICAÇÕES
Perfuração livre ou bloqueada do segmento estenosado
Fístula interna ou externa no segmento afetado
Múltiplas estenoses em um curto segmento (favorece a ressecção)
Estenose próxima a área de ressecção associada (anastomose)
Albumina sérica < 2,0 g/dL
estudos controlados que compararam a dilatação
endoscópica com plastias cirúrgicas de estenoses publicados na literatura.
Recentemente, alguns trabalhos salientaram a possibilidade de tratamento das estenoses do intestino delgado ligadas à DC através de infusões de infliximabe.
Pallota et al., em um estudo retrospectivo descritivo de
20 pacientes, observaram resolução completa das estenoses, mensuradas por ultrassonografia com contraste
oral, em 8 casos. Nos pacientes que não tiveram resolução do quadro, os autores relataram que não houve
piora dos sintomas ou redução do calibre dos segmentos acometidos, nem o desenvolvimento de novas estenoses 36. No final da década de 90, com as primeiras
publicações sobre a eficácia do infliximabe, atenção
especial era dirigida a pacientes em uso de terapia biológica com estenoses. Achava-se que, pela fibrose causada pela cicatrização das lesões, poderia haver piora do
quadro com ocorrência de oclusão intestinal. Com o
tempo, pode-se perceber que esta preocupação não era
justificada. Em um estudo com mais de 3000 pacientes
em uso de infliximabe, em avaliação contínua (registro
TREAT), observou-se que a infusão do infliximabe isoladamente não foi considerada um fator de risco para a
ocorrência de estenose ou oclusão intestinal. Neste
estudo, o uso de corticóides, maior durabilidade da
doença e doença ileal isolada foram considerados critérios de piora de estenoses e evolução para oclusão
intestinal aguda 37.
Com todos estes dados, a escolha do tratamento
ideal para as estenoses de intestino delgado ligadas à
DC deve ser individualizada. Um adequado estudo com
exames de imagem e uma minuciosa análise do núme-
ro de estenoses e do comprimento destas deve ser
esclarecida. Operações com ressecções prévias e o estado geral dos pacientes devem ser dados levantados. A
experiência do cirurgião, bem como a disponibilidade
dos métodos de tratamento e as drogas disponíveis são
fatores fundamentais na decisão a ser tomada frente a
este tipo de complicação da doença.
4.4 FÍSTULAS
A DC apresenta características de evolução da forma
luminal para a forma penetrante e fistulizante, ao longo
do tempo. A fistulização ocorre quando o processo
inflamatório evolui pela parede do segmento intestinal
envolvido e se dissemina para fora da serosa das alças,
invadindo órgãos adjacentes ou dissecando os tecidos
para a pele da parede abdominal. Verdadeiros trajetos
de tecido de granulação são formados, e podem aco-
GED • XI
Figura 6:
Passos da
dilatação
endoscópica
de uma estenose
de intestino
delgado com
balão, através
de enteroscopia.
Cortesia Dra.
Eloá Morsoletto,
HC-UFPR.
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Artigo Original I Original Article
meter qualquer órgão próximo ao local de inflamação.
Caso o trajeto acometa algum outro órgão abdominal,
como bexiga, ou outro segmento sadio de intestino
delgado ou cólon, a fístula é classificada como interna.
Nos casos em que o processo inflamatório se exterioriza para a pele, defini-se a fístula como externa (êntero-cutânea ou colo-cutânea), que podem ser espontâneas ou pós-operatórias. Há ainda as fístulas perianais,
que devido à suas peculiaridades e características, serão
discutidas numa seção exclusiva neste capítulo.
As fístulas internas entre os segmentos intestinais
são relativamente comuns na DC, e ocorrem em cerca
de 35% dos pacientes 12. Apenas 15% desenvolvem fístulas externas 11. Em um estudo retrospectivo de DC fistulizante, Poritz et al. descreveram 56 pacientes portadores de fístulas externas. Destes, 64% apresentavam
fístulas êntero-cutâneas, 21% colo-cutâneas e 14% fístulas anastomóticas para a pele. Destes 56 casos, 9
(16%) eram portadores de fístulas êntero-entéricas
associadas (fístulas internas) 38.
Uma detalhada avaliação, através de exames de imagem das fístulas, deve ser realizada antes de se determinar qual o seu tratamento. A tomografia de abdome
com contraste oral, a ressonância magnética e o trânsito intestinal são métodos de boa sensibilidade para a
avaliação dos trajetos fistulosos, tanto de fístulas internas quanto de externas. Nos casos de fístulas no colon,
o enema opaco pode ser útil. Nas fístulas externas, a
fistulografia, com a introdução de contraste por uma
sonda no local do orifício externo pode determinar
características importantes do trajeto, como o seu calibre e seu comprimento, por exemplo. A figura 7 ilustra
um exame de trânsito intestinal em paciente portador
de fístula interna ileossigmoideana.
Os órgãos intra-abdominais mais comumente acometidos por fístulas internas são o intestino delgado,
cólon sigmóide, bexiga, estômago, útero e vagina 12.
Muitos pacientes são assintomáticos, e não necessitam
de tratamento cirúrgico. Geralmente, as fístulas internas têm origem em segmentos acometidos pela DC de
localização primária no íleo terminal. O tratamento é
baseado na ressecção do segmento acometido e sutura
do órgão secundariamente inflamado. Nos casos de fístula ileossigmoideana, mesmo na ausência de acometimento cólico, a ressecção de um segmento curto do
sigmóide é aconselhada, pois a simples sutura do cólon
pode apresentar consideráveis índices de deiscência 11,12.
Uma avaliação colonoscópica do sigmóide antes do
procedimento pode definir melhor a presença de doença nesta localização.
XII • GED
Um dos tipos característicos de fístulas internas na
DC é representado pelas fístulas para o sistema urinário. Raramente estas fístulas se comunicam com o ureter ou com a uretra, sendo a bexiga o local mais freqüente de acometimento (88% dos casos). No sistema
digestório, a origem mais freqüente nestes tipos de fístula é o íleo terminal (64% dos pacientes) 39. Fístulas do
sigmóide para a bexiga podem ocorrer na presença de
acometimento cólico da doença. Por este motivo, portadores de DC que apresentam sintomas de fecalúria e
pneumatúria devem ser exaustivamente investigados, e
adequadamente tratados. A tomografia de abdome
pode demonstrar ar dentro da bexiga. A cistouretrografia miccional é um exame útil, e pode ajudar no diagnóstico em casos de tomografia normal. O tratamento
destas fístulas é cirúrgico, e é baseado na ressecção do
segmento intestinal acometido (origem da fístula) e na
ressecção parcial da bexiga, com sutura da mesma. Uma
interposição de epiplon por sobre a sutura vesical é
aconselhada por alguns autores 12. Em nosso meio, Baba
et al. analisaram 14 casos de fístulas enterovesicais em
portadores de DC, entre 647 pacientes do HC-FMUSP
(2,1% dos casos). Nesta análise, a ressecção cirúrgica
com a sutura da parede vesical foi realizada em 13
pacientes, e mostrou-se efetiva, com sucesso em 86%
dos casos 40.
É sabido que os trajetos fistulosos geralmente são
acompanhados de áreas de estenose do intestino acometido, assim como de um edema importante do mesentério ou do mesocólon. As dissecções destes segmentos
durante as operações são usualmente difíceis, devido ao
alto grau de dificuldade proporcionado pela fibrose típica desta complicação da DC. A decisão por se realizar
anastomoses ou estomas para desvio do trânsito deve ser
baseada nas condições locais dos tecidos e no estado
nutricional dos pacientes, entre outros fatores. Alguns
autores preconizam operações de desvio de trânsito
interno (bypass) para casos de extenso processo inflamatório, principalmente em pacientes em más condições
anestésicas e fístulas com acometimento ureteral, por
exemplo. Esta estratégia é igualmente recomendada nos
casos de DC complicada do duodeno, onde uma extensa
ressecção (duodenopancreatectomia) é contra-indicada.
O simples desvio do trânsito pode tornar os pacientes
assintomáticos. Entretanto, as operações de bypass
devem ter seguimento cuidadoso, pelo risco de abscessos
recorrentes e neoplasia nestes tecidos 12.
Apesar da dificuldade de manuseio dos tecidos nestas situações, pela extensa inflamação, há estudos na
literatura que relatam sucesso no tratamento laparoscó-
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
pico das fístulas internas com altas taxas de sucesso 41.
Salienta-se que são estudos realizados em grandes centros de referência em laparoscopia colorretal, com cirurgiões experientes e equipamentos de última geração.
Recomenda-se que cada cirurgião decida, por sua própria experiência, qual das vias de acesso deverá ser utilizada para cada caso, pois a laparoscopia nestas situações é um grande desafio para qualquer equipe.
Nos casos de fístulas externas (êntero-cutâneas ou
colo-cutâneas), há relativo sucesso na literatura com o
tratamento clínico com terapia biológica (medicamentos
inibidores do TNF-alfa). Estas fístulas podem apresentar
fechamento com o uso de infliximabe ou adalimumabe.
Em um estudo exclusivo de DC na forma fistulizante,
realizado em 306 pacientes com fístulas, houve 36% de
parada da secreção com tratamento contínuo com infliximabe, em período de um ano 42. Em outro estudo também sobre fístulas na DC, 117 pacientes foram tratados
com adalimumabe subcutâneo, com parada da secreção
dos trajetos em 33% dos casos, em 56 semanas de análise 43. Estes dados realmente são promissores, pois evitou-se o tratamento cirúrgico em uma forma bastante
complicada da doença em cerca de um terço dos pacientes. Entretanto, ao se analisar mais a fundo a população
destes trabalhos, observa-se viés importante, pois se misturou nestas duas análises fístulas externas de delgado e
de cólon, assim como fístulas perianais. Não se tratava de
populações homogêneas. Não há resultados publicados
em população exclusiva de doença fistulizante com o
certolizumabe pegol e com o natalizumabe, duas outras
drogas biológicas liberadas para o tratamento da DC nos
Estados Unidos. O tratamento cirúrgico, baseado na ressecção do segmento acometido e curetagem do trajeto
fistuloso, é opção segura no manejo das fístulas externas.
Pode ser indicado de início, no momento do diagnóstico
das fístulas, ou após falha no tratamento com terapia
biológica.
Em resumo, as fístulas internas não devem ser tratadas, se assintomáticas. As externas podem ser tratadas
com sucesso com terapia biológica em um terço dos
casos, e o tratamento cirúrgico é a principal forma de
tratamento para estas complicações da DC. Sempre que
possível, a ressecção com anastomose deve ser realizada como procedimento de escolha. Estomas são seguras opções terapêuticas nos casos complicados, com
infecção local e oclusão intestinal associada.
4.5 OBSTRUÇÃO INTESTINAL:
Uma das possíveis complicações da DC, principalmente no intestino delgado, é a ocorrência de oclusão
intestinal. Esta pode ser causada por estreitamento da
luz intestinal por inflamação aguda, por fibrose crônica de estenoses pré-existentes ou por efeito de massa
(compressão extrínseca) causado por abscesso abdominal ou processo inflamatório. Pode ocorrer em áreas de
inflamação virgens de cirurgias, ou em áreas de anastomoses prévias. Sua ocorrência é mais comum naquele
que é o local mais comumente afetado pela doença, a
transição ileocecal. Entretanto, pode ocorrer em áreas
diversas, como o jejuno e o cólon.
Geralmente o diagnóstico da obstrução intestinal
não é difícil de ser realizado na DC, pelos antecedentes
do paciente e pela facilidade do diagnóstico radiológico. A figura 9 demonstra um exame radiológico simples
de abdome em paciente portador de DC do íleo terminal, com oclusão na área de anastomose prévia.
Observa-se dilatação de delgado a montante do nível
da oclusão, bem como níveis líquidos nas alças e ar
acumulado nos segmentos dilatados. A tomografia do
abdome é exame bastante útil na detecção do quadro
oclusivo, e sua realização com ingesta de contraste oral
aumenta a sensibilidade de identificação do local da
oclusão.
Devido à etiologia inflamatória, o tratamento inicial
da oclusão intestinal na DC, na ausência de abscesso
abdominal ou sepse, deve ser medicamentoso.
Preconiza-se hidratação endovenosa associada ao
jejum, sondagem nasogástrica, nos casos de estase
volumosa, além de corticóides endovenosos. A hidrocortisona na dose de 400 mg/dia, divididas em 4 infusões diárias é o tratamento mais comumente utilizado.
A associação com antibióticos deve ser embasada em
alterações do hemograma, febre ou outras evidências
de infecção, bem como na prevenção de translocação
bacteriana. O racional do tratamento clínico é baseado
em provável diminuição do edema e de inflamação do
local da oclusão. Nos casos de ausência de melhora do
quadro clínico em no máximo 48 horas, o tratamento
cirúrgico deve ser prontamente indicado. Atenção especial deve ser destacada aos pacientes previamente operados, pela possibilidade de aderências, bem como à
possibilidade de neoplasia associada. Muitas vezes, a
dúvida entre o tratamento clinico e a cirurgia de imediato é difícil de ser elucidada nestas situações.
Outras causas mais raras de oclusão intestinal na DC
são descritas na literatura 12. Dentre estas, salienta-se
a ocorrência de íleo biliar (quando um cálculo biliar
deslocado ao intestino delgado é impactado em alguma área de estenose), fitobezoares ou oclusão de intestino delgado por cápsula endoscópica impactada,
GED • XIII
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Artigo Original I Original Article
durante exame de investigação complementar. Esta
última situação vem aumentando de incidência devido
ao maior volume de exames realizados pelo método, e
pode ser previnida com a realização de trânsito intestinal convencional prévio, ou com a realização de dispositivo degradável antes da cápsula definitiva para o
exame.
Dilatações por balão realizadas por endoscopia são
métodos factíveis nos pacientes com quadros de suboclusão intestinal, e podem ser realizadas em casos selecionados, onde haja disponibilidade. Esta técnica, com
seus resultados, foi discutida previamente na seção do
tratamento de estenoses, neste mesmo capítulo. Porém,
jamais deve ser substituída pela cirurgia nos casos de
oclusão intestinal completa.
Uma vez instalado o quadro obstrutivo, sem melhora com o tratamento clínico, o tratamento cirúrgico
deve ser instaurado. A via de acesso preferencial é a
laparotômica, entretanto, alguns serviços de referência
em laparoscopia colorretal apresentam resultados interessantes e promissores em casos selecionados de portadores de DC na fase aguda oclusiva. Como discutido
na seção de preparo pré-operatório, a demarcação de
prováveis locais de estomas intestinais deve ser realizada. Após o acesso da cavidade, áreas inflamadas devem
ser ressecadas, e a decisão da realização de anastomoses primárias ou estomas de desvia varia de acordo com
as condições da parede da alça, estado nutricional,
entre outros fatores.
4.5 APENDICITE AGUDA OU DOENÇA DE CROHN?
Além das manifestações de obstrução intestinal, abscessos abdominais e perfuração livre, outra complicação
pode ocorrer como conseqüência da DC. Trata-se de
uma inflamação aguda regional do íleo terminal e/ou
transição íleo-cecal. Esta é comum na fossa ilíaca direita, com ocorrência ou não de plastrões, e se apresenta
de forma muito similar à apendicite aguda. Grande dificuldade no diagnóstico diferencial destas entidades
pode ocorrer devido a alguns fatores. Primeiramente, a
região íleo-cecal é o local mais comum de manifestação
da DC. Além disso, tanto a DC quanto a apendicite
aguda apresentam maior incidência em adultos jovens,
entre 20 e 40 anos. Os exames de imagem, apesar de
cada vez melhores, podem não determinar qual a real
situação nesta topografia. Portanto, não raro o cirurgião se depara, em uma laparotomia exploradora ou
laparoscopia, na suspeita de uma apendicite aguda,
com um quadro sugestivo de DC. O aspecto inflamatório destas entidades pode ser semelhante. Uma apendiXIV • GED
cite complicada, com edema do ceco e plastrão, pode
ser extremamente difícil de ser distinguida de uma
forma complicada de DC, com edema de mesentério e
da parede intestinal (figura 10). Muitas vezes a dúvida
persiste, e o diagnóstico final só é realizado após análise histopatológica de áreas ressecadas. Observa-se que
em alguns casos de DC, o apêndice pode estar normal,
e segmentos maiores de inflamação no íleo terminal e
no ceco podem ser observados.
A melhor conduta a ser tomada frente a situações
como esta é motivo de ampla discussão na literatura. A
dúvida em se ressecar o segmento acometido ou não
varia com a experiência e vivência do cirurgião em
doenças inflamatórias intestinais. Situações evidentes
de perfuração, com abscessos associados, não geram
muita discussão, e a ressecção é a conduta que deve ser
empregada. As vantagens de uma ressecção, através de
uma ileocolectomia segmentar direita, são a retirada de
área doente, com melhor qualidade no controle clínico
no pós-operatório, além de possibilidade de confirmação da DC na análise histológica da peça naqueles
pacientes sem diagnóstico prévio. As desvantagens
seriam o maior porte da operação, assim como os riscos
de uma anastomose ileocólica. A simples retirada do
apêndice, nos casos de inflitração inflamatória de sua
base com o seu ápice normal, é contra-indicada pelo
alto risco de fístula de coto apendicular no ceco possivelmente acometido pela doença. Entretanto, esta pode
ser seguramente realizada nos casos de enterite exclusiva do íleo terminal, sem acometimento do ceco. A
ocorrência de DC no apêndice é extremamente rara 12.
Sabe-se igualmente, que a retirada do apêndice pode
Figura 10: enterite regional típica da DC, em paciente submetida
a laparotomia exploradora na suspeita de apendicite aguda.
Observa-se a normalidade da ponta do apêndice, com hiperemia
e edema da transição íleo-cecal e íleo terminal, além de
abscesso retroperitoneal.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
ser fator de risco para desenvolvimento da DC no futuro, em pacientes sem antecedentes desta doença 44.
Todos estes fatores devem ser levados em conta antes
da decisão terapêutica no momento da cirurgia.
O consenso europeu de doenças inflamatórias intestinais recomenda que a ressecção não deve ser rotineiramente realizada 3. Nos casos em que a suspeita de DC
por uma enterite segmentar não-complicada ocorre em
operação por suspeita de apendicite aguda, este consenso recomenda que se suspenda o procedimento,
para melhor elucidação clínica no pós-operatório. Por
outro lado, em um estudo com 36 pacientes neste tipo
de situação, Weston et al. concluíram que entre os
pacientes sem ressecção, os índices de necessidade de
tratamento cirúrgico foram de 92% em curto e médio
prazo, o que mostra a limitação do tratamento conservador a longo prazo 45. Para se ter uma idéia do grau de
diversidade de condutas frente a estas situações, um
estudo na Inglaterra através de um questionário para
especialistas em DC revelou achados surpreendentes. No
caso de uma operação por suposta apendicite aguda
revelar achados sugestivos de DC, 40% dos cirurgiões
não fariam nenhuma ressecção (apenas laparotomia ou
laparoscopia diagnóstica); 37% realizariam íleo-colectomia segmentar com anastomose primária e 27% realizariam apenas a apendicectomia 46. Pode-se ter uma
idéia da grande discussão que o tema proporciona por
achados como os deste estudo.
Na análise final de todos estes argumentos, salientase que a decisão de se ressecar o segmento acometido
ou não deve ser exclusivamente individualizada, de
acordo com a experiência e capacidade de cada cirurgião. A macroscopia da região íleo-cecal e grau de acometimento inflamatório dos tecidos, bem como a presença ou não de complicações associadas, são fatores
determinantes para uma cuidadosa decisão.
4.6 DOENÇA PERIANAL
Uma das grandes peculiaridades da DC é o acometimento da região anorretoperineal. Esta passa a ter importância fundamental no dia a dia dos profissionais que tratam doenças inflamatórias intestinais, principalmente dos
coloproctologistas. A freqüência do acometimento perianal na DC é extremamente variável na literatura, entre 3
a 80% dos casos 12. Alguns pacientes podem apresentar
doença exclusivamente nesta lozalização. É mais freqüente em pacientes com acometimento cólico da doença do
que nos portadores de inflamação do intestino delgado, e
pode atingir até 100% dos pacientes com acometimento
retal 47. Sua importância é baseada na redução da quali-
dade de vida dos pacientes, geralmente jovens e com vida
sexual ativa.
A DC perianal pode se apresentar como primeira
manifestação da doença, o que realça a importância de
um exame proctológico detalhado, pois pode preceder
sintomas intestinais e um diagnóstico definitivo por
anos. Pacientes com queixas anorretais podem procurar
auxílio médico por sintomas recentes, e a suspeição do
diagnóstico de DC pode resultar em tratamento precoce e menores chances de complicações da doença.
Quando os antecedentes de DC são conhecidos, o diagnóstico é mais facilmente realizado. Entretanto, nas
primeiras manifestações, atenção deve ser dispensada a
algumas características: multiplicidade de lesões, fissuras anais de localização lateral, plicomas edemaciados,
ulcerações do canal anal, estenoses e múltiplos trajetos
fistulosos, com edema de períneo. Com base nestes
achados, uma exaustiva investigação dos demais segmentos do tubo digestório através de exames de imagem e endoscópicos pode resultar em um diagnóstico
definitivo da DC 3.
Dentre as alterações perianais encontradas na DC, as
fístulas são as mais comuns, e acometem até 43% dos
pacientes 47. Outras alterações, encontradas em menor
proporção, são os plicomas perianais edemaciados, as
hemorróidas, ulcerações perianais, abscessos, fissuras
anais, estenoses, e mais raramente fístulas reto-vaginais
e carcinomas. As incidências destas alterações encontram-se detalhadas na tabela 4.
Geralmente, as alterações à inspeção anal e ao toque
retal parecem ser mais dolorosas do que realmente são.
Os plicomas edemaciados e hemorróidas são geralmente assintomáticos. As fissuras anais, apesar de geralmente múltiplas e mais rasas, igualmente trazem sintomas menos intensos, apesar da intensa atividade inflamatória local. Muitas vezes, estas alterações perianais
respondem bem ao tratamento clínico, com banhos de
assento e calor local. Raramente apresentam indicação
cirúrgica 12. As fístulas perianais e as estenoses são as
entidades que mais apresentam sintomas, e que reduzem de forma intensa a qualidade de vida dos pacientes, por secreção perianal persistente, dor local e até
incontinência fecal nos casos mais graves. A figura 11
ilustra um caso típico de doença de Crohn perianal.
O diagnóstico da DC perianal é principalmente clínico, através do exame proctológico, conforme previamente discutido. Entretanto, nos quadros menos evidentes, alguns exames complementares são úteis no
auxílio da elucidação do quadro. Salienta-se o papel da
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Tabela 4: alterações comumente encontradas no exame físico de portadores de DC anorretoperineal. Adaptado
de Nivatvongs et al., 2007 12.
Alterações encontradas
Porcentagem
Fístulas perianais
9 a 56%
Abscessos isquiorretais
23 a 62%
Ulcerações perianais
1,9 a 5,1%
Fissuras anais
21 a 35%
Fístulas retovaginais
3,5 a 23%
ressonância nuclear magnética da pelve e do ultrassom
endorretal na identificação de trajetos fistulosos e lojas
de abscessos ocultos. Um bom exame sob anestesia
igualmente pode trazer informações importantes das
características da inflamação local. Todos estes exames
apresentam acurácia semelhante, e índices maiores de
sucesso são atingidos na combinação de um exame de
imagem associado ao exame clínico sob anestesia 3,11.
4.6.1. FÍSTULAS PERIANAIS
Conforme previamente discutido nesta seção, as
fístulas e abscessos perianais são os achados mais freqüentes nos pacientes portadores de acometimento
perianal da DC. Da mesma forma, são as alterações
que pioram significativamente a qualidade de vida
dos pacientes. Por este motivo, são as entidades que
tem seu tratamento mais intensamente estudado. As
fístulas ocorrem por evolução do processo inflamatório através da parede do anorreto, culminando com
orifícios externos na pele, em diversas localizações.
Apresentam a tendência a formarem múltiplos trajetos, e não seguem as regras convencionais para definição de seus orifícios internos em relação aos exter-
Figura 11: plicomas
edemaciados, fístulas
e fissuras perianais.
Um aspecto típico e
altamente sugestivo
de DC perianal.
XVI • GED
nos. Um caso de fístulas complexas em portador de
DC está ilustrado na figura 12.
O tratamento ideal para as fístulas perianais da DC
seria baseado na completa redução da secreção com
fechamento dos trajetos, e manutenção destas condições por períodos prolongados. Entretanto, apesar dos
avanços no tratamento clínico e nas técnicas cirúrgicas,
estes resultados são atingidos em uma minoria de
pacientes. Por este motivo, o objetivo atual do tratamento desta condição é a redução da secreção purulenta dos trajetos, previnindo-se a formação de abscessos
e evitando-se cirurgias extensas que possam comprometer a continência fecal 48. Em suma, objetiva-se uma
melhora da qualidade de vida.
Isoladamente, o tratamento médico das fístulas
perianais apresenta severas limitações. Qualquer foco
séptico (abscesso perianal superficial ou profundo) deve
ser erradicado antes do tratamento clínico, já no exame
sob anestesia. Os derivados do 5-ASA e os corticóides
são considerados medicamentos não efetivos para o
manejo da doença perianal 12. O uso de antibióticos
isoladamente, como o metronidazol (750 a 1500
mg/dia) e a ciprofloxacina (1000 mg/dia), apresentam
índices de parada da secreção em torno de 25 a 30% a
longo prazo 12. Sua grande limitação é a ocorrência de
efeitos colaterais significativos (parestesias, no caso do
metronidazol) e altos índices de recorrência após a
interrupção das medicações. Alguns autores recomendam até a associação das duas drogas 48. Por outro
lado, estes antibióticos apresentam papel importante
como coadjuvantes no tratamento, em conjunto com
outras drogas, como imunossupressores e inibidores do
TNF-alfa.
Entre os imunossupressores, a azatioprina e a 6-mercaptopurina apresentam índices de redução da secreção
dos trajetos fistulosos maiores que o placebo. A azatioprina, utilizada na dose de 2 mg/kg de peso apresenta
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
Figura 12: múltiplos trajetos fistulosos em uma paciente
portadora de DC perianal grave. Há acometimento das nádegas
e raiz das coxas por processo inflamatório.
taxas de melhora dos sintomas em cerca de 54% dos
casos, e pode ser associada ou não a antibióticos em
alguns períodos do tratamento 48,49. Há alguma evidência científica que demonstra vantagens com o uso da
ciclosporina, tacrolimus e do metotrexato na DC perianal, porém estas não são drogas de primeira linha no
tratamento 12,48.
Em grandes estudos clínicos controlados e randomizados, a utilização da terapia biológica, com os inibidores do TNF-alfa, mostrou-se eficaz na melhora dos sintomas e parada de secreção das fístulas. Evita-se utilizar o termo “cicatrização” das fístulas, pois estudos
com ressonância magnética de pelve demonstraram
haver persistência dos trajetos mesmo após a parada
dos sintomas, e na interrupção do tratamento, pode-se
novamente haver recidiva dos sintomas. O trajeto, portanto, não fecha, apenas existe um controle inflamatório local causado pelos potentes medicamentos. Em um
estudo exclusivo de DC da forma fistulizante, houve
parada da secreção das fístulas em 36% dos respondedores após 54 semanas 42. Entretanto, trata-se de um
estudo que mistura fístulas perianais e fístulas abdominais na mesma população. Um trabalho em portadores
de fístulas perianais revelou melhora dos sintomas em
46% dos casos após a indução da remissão (5mg/kg nas
semanas 0, 2 e 6) 50. Estudos com o adalimumabe subcutâneo, utilizado nas dosagens de 160 mg na semana
0 e 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg a cada 2
semanas, igualmente demonstraram parada da secreção
das fístulas em porcentagem significativamente maior
que placebo, em período de até 2 anos 14,43. Na verdade,
a experiência com os anti-TNF-alfa ao longo dos anos
mostrou que as fístulas perianais são uma das grandes
indicações da terapia biológica. Porém, estas drogas
apresentam uma ação potencializada se utilizadas em
associação com outras drogas e com o tratamento
cirúrgico.
O grande conceito ensinado pela literatura no tratamento das fístulas perianais ligadas à DC atualmente é
o da terapia combinada. Todos os pacientes com plano
de tratamento clínico devem ter a região perianal
exaustivamente investigada por exames de imagem e
por exame sob sedação, para se drenar qualquer foco de
sepse perianal antes do início dos medicamentos. Na
oportunidade do exame sob anestesia, os trajetos fistulosos podem ser curetados (com retirada do tecido
inflamatório de granulação), e reparados com drenos
frouxos para se manter o orifício externo aberto. Com
esta estratégia, evita-se o fechamento precoce da pele,
e reduz-se a possibilidade de recidiva do abscesso
naquele local. Estes drenos são denominados sedenhos,
e devem ser confeccionados com material elástico leve,
para que não incomode o paciente no pós-operatório,
uma vez que devem ser deixados na região perianal por
longos períodos, para uma melhor ação do tratamento
clínico. Com a terapia combinada, melhores resultados
no controle dos sintomas e na qualidade de vida dos
pacientes são atingidos. Em um trabalho sobre a terapia combinada, Hyder et al. demonstraram que em 21
pacientes avaliados com exame sob anestesia antes do
tratamento com infliximabe, 17 tiveram sedenhos colocados nos trajetos, mostrando a necessidade de se erradicar abscessos, mesmo que ocultos 51.
Alguns estudos realçam o papel da terapia combinada
de cirurgia e anti-TNF. Em um trabalho com 226 pacientes com DC perianal tratados cirurgicamente, com colocação de sedenhos, o grupo que recebeu associadamente infliximabe apresentou índices maiores de parada de
secreção das fístulas do que o grupo do tratamento
cirúrgico isolado. Nas demais técnicas, como retalho de
avanço, fistulotomia ou plug de fibrina, não houve diferença estatística significativa 52. Os autores concluíram
haver papel importante do infliximabe na associação
com sedenhos na DC perianal. Em outro estudo sobre o
tema, Topstad et al. demontraram que 67% dos pacientes com fístulas perianais apresentaram parada completa
da secreção perianal com associação dos sedenhos, infliximabe e azatioprina. Melhora parcial ocorreu em 19%
dos pacientes. O tempo médio de seguimento deste estudo foi de 9 meses 53. A figura 13 ilustra um caso de uma
paciente com melhora total dos seus sintomas após colocação de sedenhos e utilização do adalimumabe. A
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Figura 13: terapia
combinada no
tratamento da DC
perianal (adalimumabe
subcutâneo associado
à colocação de
sedenho no trajeto
fistuloso). Resultado
após 6 semanas, com
a paciente
assintomática.
remissão foi atingida após 4 semanas de tratamento. O
tempo da retirada dos sedenhos é motivo de controvérsia na literatura. Em casos selecionados, após a indução
da terapia biológica, na suspeita de remissão atingida,
pode-se retirar os drenos para se tentar a redução da
secreção, com o paciente assintomático. Por outro lado,
há pacientes que ficam com os sedenhos por tempo
indeterminado. Recomenda-se a individualização desta
decisão de acordo com cada caso e com a experiência da
equipe que está coordenando o tratamento.
Outros métodos de tratamento de fístulas são descritos. Cirurgias como a fistulotomia e a rotação de retalho de avanço são recomendadas por alguns autores, na
ausência de proctite e no momento da remissão clínica
dos pacientes, com resultados animadores 12.
Entretanto, a experiência com DC perianal recomenda
que se evite grandes feridas e manuseio de tecidos na
região, pois os índices de recidiva e de ausência de cicatrização nesta situação são consideráveis. Outros métodos como a cola de fibrina e plugues de colágeno suíno
podem ser utilizados nas fístulas perianais ligadas a DC,
com relativo sucesso 48. Entretanto, há escassez de estudos randomizados com estes métodos em pacientes
com fístulas e DC. A oxigenoterapia hiperbárica pode
igualmente ser recomendada com relativo sucesso, apesar dos altos custos e baixa disponibilidade do tratamento em nosso meio 12,48. Há, da mesma forma, relatos
de melhora da secreção com uso de corticóides e infliximabe dentro dos trajetos fistulosos, através da injeção
local sob anestesia 48.
XVIII • GED
Há, em algumas séries de casos, melhora dos sintomas perianais da DC após ressecção de áreas inflamadas no cólon ou no delgado. Trata-se de uma forma de
resolução dos sintomas difícil de ser definida, uma vez
que as lesões perianais podem apresentar cicatrização
espontânea 11. Da mesma forma, o desvio do trânsito
intestinal através de estomas de delgado ou de cólon,
pode causar melhora dos sintomas. Não se sabe se há
real benefício na redução da inflamação com esta estratégia ou se há cicatrização espontânea. Embora alguns
trabalhos na literatura recomendem este tipo de tratamento, sabe-se que apenas cerca de 50% dos pacientes
com estomas de desvio apresentam possibilidade de
reconstrução de trânsito no futuro. Este fato traz limitações óbvias para esta forma de tratamento, que pode
ser utilizada em casos selecionados 54.
Apesar de todos os métodos descritos para tratamento das fístulas perianais ligadas à DC, alguns pacientes
podem apresentar resistência significativa ao tratamento
combinado, mesmo com drogas agressivas como os antiTNF-alfa. Alguns casos onde há destruição perineal significativa, com múltiplas lojas de abscessos, destruição
esfincteriana e incontinência fecal, podem ser tratados
com proctectomia. A amputação do reto acometido, apesar de radical e irreversível, pode ser a última solução para
alguns pacientes, com reduzida qualidade de vida pela
DC perianal. Com o passar dos anos, esta alternativa vem
sendo cada vez menos utilizada, principalmente pelo
crescente sucesso com o uso da terapia combinada 47.
4.6.2. OUTRAS SITUAÇÕES NA REGIÃO PERIANAL
Alguns pacientes podem apresentar sinais de inflamação de repetição por cronicidade do acometimento
anorretoperineal da DC. Dentre estes, salienta-se as fístulas reto-vaginais, estenoses e neoplasias.
As fístulas reto-vaginais são entidades de difícil tratamento na DC. A colocação de sedenhos muitas vezes
é impossível de ser realizada, e estas fístulas apresentam
índices pobres de resposta com a terapia biológica.
Muitos autores recomendam o tratamento cirúrgico,
com rotação de retalhos de avanço, em pacientes com
remissão clínica da doença 12. Entretanto, na experiência da maioria, o tratamento destas desafiadoras situações deve ser o mais conservador possível, devido aos
altos índices de recidiva do tratamento operatório.
Trata-se de um dos grandes desafios em portadores de
DC atualmente. Nestas situações, o bom senso deve
prevalecer para que operações agressivas não piorem as
condições locais e reduzam ainda mais a qualidade de
vida dos pacientes.
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN
Estenoses do reto médio e distal podem ocorrer em
pacientes com acometimento anorretoperineal de longa
data. São situações resultantes de fibrose cicatricial,
causada por inflamações de repetição. O tratamento das
estenoses é baseado em laxativos leves orais (para facilitação da evacuação) e dilatação com velas de Hegar
nos casos com sintomas mais importantes. Pacientes
com quadros severos acabam apresentando indicação
de proctectomia.
Por fim, há relatos de ocorrência de carcinomas no
interior dos trajetos fistulosos na DC. Atenção deve ser
dada a casos onde há dificuldade no tratamento, e
mesmo com medicamentos agressivos, há progressão
dos sintomas. Um exame sob anestesia deve ser repetido, e biopsias realizadas, para se afastar malignidade
nos tecidos acometidos pela doença 12.
5. RESSECÇÕES INTESTINAIS
5.1 NA LOCALIZAÇÃO JEJUNOILEAL E ILEOCECAL
Quando Crohn, Ginzburg e Oppenheimer descreveram o que convencionaram chamar de enterite regional,
entenderam que a cura da doença poderia ser atingida
pela completa ressecção cirúrgica com margens de
segurança 4. No entanto, a alta morbidade levando a
mortalidade associados à recidiva levaram posteriormente à eleição do bypass como a melhora forma de
tratamento cirúrgico. Uma vez que este procedimento
acabou por resultar em casos de mucocele, persistência
da atividade inflamatória com subsequente fistulização
e também em risco de câncer, ocorreu a revitalização
das operações de ressecção intestinal.
A despeito de se haver consenso entre a maioria dos
cirurgiões especialistas sobre a necessidade de se ressecar o intestino delgado com economia e sem necessidade de margens de segurança macroscópicas maiores
do que 2 cm, o momento da indicação cirúrgica permanece sobre debate. A cirurgia não traz cura e está associada ao risco de complicações infecciosas imediatas e ,
tardiamente, a risco de recidiva e síndrome do intestino
curto. Como resultado, muitos especialistas e aqui se
inclui entre a sua maioria os clínicos envolvidos no
manejo da doença de Crohn, acabam por indicar tratamento cirúrgico somente nos casos de complicação da
doença ou toxicidade do tratamento clínico. Por outro
lado, é possível observar que uma parcela dos pacientes
que são submetidos a tratamento cirúrgico conforme as
indicações acima se encontram em piores condições clínicas no momento da operação e têm reserva limitada
para enfrentar complicações. Como resultado, observa-
se que quando o tratamento cirúrgico da doença de
Crohn é oferecido antes que complicações infecciosas
graves ocorram, a morbidade específica associada à
cirurgia é menor 55.
A maioria dos pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico por doença de Crohn de localização jejunoileal
ou ileocecal é operada por apresentar complicações da
doença na forma principalmente de obstrução intestinal
recorrente por conta de estenose(s) ou secundariamente
a perfurações (que levam aos achados intraoperatórios de
fístula, abscesso e mais raramente peritonite difusa).
Diarréia incapacitante, sangramento, retardo do crescimento, manifestações extraintestinais e suspeita de câncer são outras indicações de ressecção intestinal.
Nos casos de obstrução intestinal, a cirurgia está
mais frequentemente indicada nos casos de obstrução
recorrente ou quando associada a fístulas ou massa palpável, e também quando existe associação com quadro
infeccioso. O tratamento cirúrgico envolve a ressecção
com anastomose primária do segmento que abriga a
estenose. Quando existe o abscesso ou a fístula interna, a extensão do processo inflamatório pode levar o
cirurgião menos experiente a ressecar um segmento
intestinal maior do que o necessário. Na presença de
múltiplas estenoses ou quando existe cirurgia de ressecção prévia, a realização isolada de enteroplastias associadas a ressecção deve ser considerada, conforme previamente discutido neste capítulo.
A maioria das fístulas que é encontrada em pacientes com enterite de Crohn é insuspeitada embora possam representar a indicação primária de tratamento
cirúrgico em até 6,3% dos casos 56. O tipo mais comum
de fístula é a êntero-entérica, cujo tratamento é feito
por ressecção com anastomose primária mais frequentemente mecânica látero-lateral na maioria dos casos.
Para os casos de desnutrição acentuada ou sepse, a
construção de um estoma pode ser considerada. Para
os casos de fístula ileossigmoideana, a ressecção do
segmento acometido pela enterite (mais frequentemente o íleo terminal) pode ser associada a simples
sutura do sigmóide que foi mais frequentemente acometido secundariamente. Porém não há consenso em
relação ao manejo do sigmóide e alguns autores
defendem a ressecção limitada do sigmóide por julgar
de risco a sutura primária do cólon 11,12. Young-Fadok
et al. (1997) avaliaram retrospectivamente os resultados de 90 pacientes com fístula ileossigmoideana 57. O
reparo do sigmóide foi realizado em 47,8% dos casos
e a ressecção do sigmóide em 13,3%. A morbidade
entre os dois grupos não pôde ser diferenciada e a
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duração da internação foi pouco maior após ressecção
(9,9 vs. 8,3 dias). As indicações que levaram o cirurgião a preferir ressecar o sigmóide foram: quantidades
significativas de pus ou inflamação, orifício fistuloso
grande e doença de Crohn ativa no sigmóide. A colonoscopia e a biópsia de congelação do sigmóide ajudaram os cirurgiões desse estudo a discernir entre colite de Crohn e acometimento secundário a partir da
ileíte 57. Saint-Marc et al. (1995) entendem ser a colonoscopia pré-operatória a melhor forma de avaliar a
atividade da doença no cólon sigmóide em pacientes
a serem operados de doença de Crohn ileocecal com
suspeita de fístula ileossigmoideana 58.
Nos casos de jejunoileíte, uma vez que a decisão de
tratamento cirúrgico tenha sido feita, é importante se
determinar a extensão da ressecção, pois pode haver
extensão significativa do acometimento do delgado.
Ressecções extensas não reduzem o risco de recidiva de
forma que apenas os segmentos macroscopicamente
acometidos devem ser ressecados. As considerações a
serem feitas sobre as enterectomias dizem respeito à
extensão da ressecção e o tipo de anastomose. A margem de ressecção deve ser analisada cuidadosamente e
se ela incluir uma área de ulceração, deve ser ampliada.
O papel da biópsia de congelação para a definição da
margem de ressecção no intestino delgado foi estudado por Hamilton et al. 59. Após seguimento de 10 anos,
não houve diferença na ocorrência de recidiva após as
ressecções intestinais quando a margem de segurança
foi definida pela biópsia de congelação em comparação
à inspeção intraoperatória. Com relação ao tamanho da
margem de segurança a ser estabelecida no intraoperatório, sobre se reduzida (2 cm) ou alargada (12 cm), não
houve correlação entre a extensão da margem e a ocorrência de recidiva conforme ensaio randomizado conduzido por Fazio et al. 60. A realização da anastomose
no intestino delgado pode ser manual ou mecânica e
várias opções foram descritas (término-terminal, láteroterminal e látero-lateral iso ou anisoperistáltica). Os
autores deste capítulo optam pela anastomose mecânica látero-lateral isoperistáltica em função da menor
contaminação e maior extensão da anastomose potencialmente associada a menor taxa de recidiva necessitando de reoperação, ainda que este benefício não
tenha sido demonstrado 61. Entende-se que a anastomose intestinal término-terminal resulta em um menor
lúmen o que pode impactar a ocorrência de recidiva
sintomática. A figura 14 demonstra uma anastomose
látero-lateral mecânica.
XX • GED
Com relação às operações de ressecção ileocólica
empregadas no manejo da doença de Crohn na localização ileocecal, cabe analisar se o tipo de anastomose
influi na ocorrência de recidiva da doença. A evidência
proveniente dos estudos retropectivos é contraditória.
Alguns autores observaram uma maior associação entre
a anastomose término-terminal e a ocorrência de recidiva da doença 62-64 enquanto outros não conseguiram
demonstrar o benefício de maior intervalo de tempo
entre o tratamento cirúrgico e a recidiva associado à
realização da anastomose látero-lateral após ressecção
ileocecal 65-66. Em 2009, McLeod et al. 67 conduziram
ensaio clínico randomizado incluindo 139 pacientes
submetidos a ressecção ileocecal com anastomose ileocólica término-terminal ou látero-lateral. Após seguimento médio de 11,9 meses, os pacientes foram submetidos a colonoscopia. O desfecho primário foi a recidiva endoscópica e o secundário, a recidiva sintomática. Não houve diferença na recidiva endoscópica entre
os pacientes submetidos a anastomose término-terminal (42,5%) e os submetidos à anastomose lateral
(37,9%; p=0,55) nem para o desfecho de recidiva sintomática (13,2 vs. 15,3%; p=0,92). Este estudo contribuiu para identificar a cirurgia prévia e a não-adesão a
profilaxia pós-operatória como fatores associados a
maior risco de recidiva na DC. Em análise mais detalhada, no entanto, a conclusão dos autores que é inclusive alçada ao título do manuscrito, de que o tipo de
anastomose não influencia a ocorrência de recidiva,
deve ser interpretada com cautela uma vez que o seguimento (12 meses) foi muito curto.
Enquanto permanecem indefinidos os resultados
sobre se o tipo de anastomose após ressecção ileocecal
Figura 14: anastomose ileocólica mecânica látero-lateral após
ileocolectomia por DC. No detalhe, espécime cirúrgico aberto
com estenose da válvula ileocecal.
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influencia a ocorrência de recidiva, o cirurgião pode
basear a preferência pela sutura mecânica com bases na
metanálise conduzida por Choy et al. 68. Após obter os
dados individuais de cada paciente com os autores dos
estudos incluídos, pode-se verificar os resultados relativos a 955 pacientes submetidos a ressecção ileocecal
(câncer ou doença de Crohn). Trezentos e cinquenta e
sete foram submetidos a anastomose mecânica e 598
foram submetidos a anastomose manual. A anastomose mecânica esteve significativamente (p=0,02) associada a menor risco de deiscência do que a anastomose
manual tendo-se revelado, portanto, mais segura.
5.2 NA COLITE DE CROHN
O envolvimento isolado do cólon pela DC pode ocorrer em até 30% dos casos. Analogamente ao que ocorre para a enterite, a preservação do comprimento e da
função é desejável. A determinação da extensão da ressecção depende da multifocalidade, ocorrência de acometimento ileocecal e da presença de acometimento
anorretoperineal. A ressecção segmentar do cólon pode
ser realizada embora sua indicação na nossa experiência seja um pouco mais rara como resultado da maior
associação com retite e doença perianal. Nos pacientes
com pancolite e indicação de tratamento cirúrgico a
operação de colectomia total com anastomose ileorretal é mais frequentemente realizada se o reto tem
nenhuma ou pouca atividade e não há doença perianal.
Para os casos de pancolite associada a retite grave e
doença perianal, a operação de proctocolectomia total
com proctectomia interesfincteriana deve ser empregada. A indicação de proctectomia resulta da associação
frequente entre sepse perianal recorrente e má-função
esfincteriana. A operação de proctocolectomia com
anastomose ileoanal com reservatório ileal cabe para os
casos de pancolite sem doença perianal.
A obstrução intestinal recorrente como apresentação
de colite de Crohn complicada por estenose é uma indicação de tratamento cirúrgico relativamente comum
como resultado da natureza transmural do processo
inflamatório crônico 69. A ocorrência de estenose do
cólon em pacientes com DC deve levar à suspeita de
neoplasia. Como resultado, a avaliação endoscópica
com biópsias é mandatória. Se a presença de câncer for
confirmada, impõe-se a colectomia oncológica. Caso
não haja suspeita ou confirmação de malignidade, a
dilatação endoscópica pode ser tentada para os raros
casos de estenose anelar.
O racional de se oferecer colectomia total em oposição à ressecção segmentar com anastomose ileorretal
para os pacientes com colite de Crohn se prendia ao
fato de que havia pouco benefício funcional na preservação de segmentos cólicos e a ocorrência de recidiva
era alta. Recentemente, esse entendimento foi revisitado por alguns autores que entendem que uma operação mais econômica retardaria o intervalo de tempo até
a colostomia definitiva. A análise comparativa de nossos resultados corrobora essa nova impressão. Na experiência do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, 50% dos pacientes submetidos a colectomia total evoluíram para colostomia
definitiva após 10 anos 70. Prabhakar et al. estudaram 49
pacientes com colite de Crohn submetidos a colectomia
segmentar e verificaram que após segmento médio de
14 anos, 45% da casuística não necessitou de operação
adicional e 86% dos pacientes submetidos a ressecção
segmentar estavam livres de estoma 71. Resultado similar foi observado por Martel et al. 72. Na experiência
deste autor, relativa a 84 pacientes com colite de Crohn
submetidos à ressecção segmentar do cólon, 75% dos
pacientes encontravam-se sem estoma ao final de um
período médio de seguimento de nove anos. Estes
resultados, ainda que não provenientes de um ensaio
comparativo, indicam que realizar colectomias segmentares sempre que possível em pacientes com colite de
Crohn pode aumentar o intervalo de tempo entre a
indicação de tratamento cirúrgico e o estoma definitivo. O mesmo não se pode afirmar, no entanto, do intervalo de tempo até a recidiva. Tekkis et al. realizaram
metanálise a partir de revisão sistemática de estudos
publicados entre 1998 e 2002 englobando 488 pacientes e identificaram associação entre a realização de
colectomia total com anastomose ileorretal e maior
intervalo de tempo até a recidiva da doença (4,4 anos
mais longo) quando comparado aos pacientes submetidos a ressecção segmentar 73. A mensagem que estes
estudos nos trazem é que para os pacientes com colite
envolvendo mais de um segmento ou difusa, certamente
não há benefício em oferecer ressecções segmentares.
O diagnóstico da DC representa de uma forma geral
uma contraindicação à anastomose ileoanal com reservatório ileal após a realização de retocolectomia total e
constitui o que se entende por “rara exceção”. As duas
situações em que isto ocorre mais comumente é quando
após o diagnóstico preoperatório de DC, o exame anatomopatológico indica que se trata de retocolite ulcerativa,
ou para os casos de colite indeterminada sem evidência
ou passado de atividade perianal, a operação de bolsa
ileal é oferecida com obtenção de dedicado consentiGED • XXI
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mento informado sobre a hipótese de maus resultados
funcionais e complicações infecciosas. Da experiência da
Cleveland Clinic e da Lahey Clinic com as operações de
bolsa ileal, conhecem-se três desfechos adversos que
parecem mais comumente associados à bolsa ileal em
pacientes com DC e que, em associação, contribuem para
uma maior taxa de insucesso desta operação: i. maior
freqüência de bolsite; ii. maior ocorrência de complicações infecciosas perianais, e iii. piores resultados funcionais 74,75. Reese et al. realizaram uma revisão de 10 estudos envolvendo 225 pacientes com DC submetidos a
retocolectomia total com reservatório ileal e observaram
que os pacientes com colite de Crohn evoluíram mais frequentemente com complicações da anastomose, urgência e má-função do que os pacientes com diagnóstico
preoperatório de retocolite ulcerativa ou colite indeterminada 76. Até 2000, no Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP, seis pacientes com doença de Crohn haviam sido
submetidos a operação de bolsa ileal 70. Destes, dois evoluíram com perda do reservatório por má-função e complicação infecciosa. O grupo de Panis et al. demonstrou
que os resultados imediatos e a longo prazo para pacientes selecionados e altamente motivados com colite de
Crohn sem evidência ou história de manifestação perianal ou enterite são similares aos observados para pacientes com retocolite ulcerativa submetidos à mesma operação 77,78. Associadamente, espera-se uma melhora nos
resultados funcionais de pacientes com DC submetidos a
operação de bolsa ileal com o uso de terapia biológica.
6. PAPEL DOS ESTOMAS
As razões mais comuns para o uso de estomas na
doença de Crohn são a ocorrência de complicações tais
como a perfuração bloqueada ou em peritônio livre, a
deiscência de anastomose e a sepse anorretoperineal
persistente ou recorrente. Há alguma evidência de que
a confecção de estoma na doença de localização anorretal leva a remissão da atividade da doença 79. No
entanto também parece ser verdade que uma vez indicado e confeccionado o estoma, ainda que em caráter
temporário, há um risco considerável de que este se
torne definitivo, sobretudo como resultado da dificuldade de avaliação da atividade da doença nos segmentos desfuncionalizados 54,80. Com relação aos pacientes
com DC anorretoperineal, estima-se que a proctectomia
seja necessária em até 25% deles 12. Fatores de risco
associados à indicação de proctectomia são os diagnósticos de fístulas e estenoses do reto.
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Após ressecções de segmentos intestinais e confecções de estomas de íleo ou de cólon, pode haver recorrência da DC na pele adjacente. Trata-se de uma complicação significativa dos estomas, por trazer dificuldades no manuseio de placas e equipamentos de estomaterapia, além de outros sintomas, como secreção periestomal persistente e dor local. Abscessos paraestomais
podem ocorrer da mesma forma, e devem ser drenados.
A figura 15 demonstra um paciente com ileostomia terminal a Brooke, completamente destruída por inflamação, com múltiplas fístulas para a pele, alguns anos
após colectomia total por pancolite de Crohn.
Figura 15: múltiplas fístulas peri-ileostômicas em portador da DC.
7. VIDEOCIRURGIA
7.1 INTRODUÇÃO
As doenças inflamatórias intestinais (DII), a saber a
DC e a retocolite ulcerativa, têm se demonstrado particularmente desafiadoras para o videocirurgião devido as
demandas técnicas exigidas por sua complicada natureza inflamatória 81.
Na última década, intensa investigação e subseqüente refinamentos em técnica e tecnologia tem levado a
consideráveis avanços e a uma definição clara do papel
do procedimento laparoscópico na DC; entretanto, a
laparoscopia na retocolite ulcerativa tem se provado
menos promissora.
Pacientes com DII são freqüentemente jovens (15-35
anos) e conscientes de sua imagem corporal. Eles são
geralmente resistentes ao tratamento cirúrgico porque
antecipam o desconforto e a modificação na imagem corporal, a necessidade de múltiplas cirurgias, o tempo perdido de trabalho e de atividades escolares, e o medo de
comprometimento da função intestinal e ainda possível
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estoma 82. A via de acesso por videolaparoscopia representa uma alternativa atraente para essa população.
Para pacientes com DC, a técnica laparoscópica é possivelmente superior à técnica aberta para casos selecionados de doença ileal terminal, embora alguns cirurgiões
mais experientes estejam usando o procedimento laparoscópico para operar casos complicados com obstrução
ou doença fistulizante, conforme descrito previamente
neste capítulo. Em média, 70% dos pacientes com DC
irão necessitar de pelo menos uma operação para sua
doença 83, enquanto 45% dos pacientes irão necessitar de
cirurgias repetidas ao longo de suas vidas 84.
Na DC, o número de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico avança anualmente de forma significativa nos Estados Unidos 85. No entanto, cirurgiões que
planejam manejar laparoscopicamente pacientes com
necessidade de cirurgia para DC intestinal podem se
deparar com alguns desafios. O estado nutricional, o
imunocomprometimento e cirurgias abdominais prévias
podem ser alguns destes. Na via laparoscópica, isso não
é diferente. Além disso, o cirurgião precisa estar preparado para se defrontar com achados cirúrgicos inesperados
como espessamento mesenterial, friabilidade maior tendência a sangramento resultantes da inflamação crônica,
estenoses, abscessos e fistulas êntero-enterais, enterocutâneas e enterovesicais. Estes achados ocorrem separadamente porém não raramente ocorrem em conjunto, o
que dificulta o trabalho do videocirurgião. A combinação
de um alto índice de suspeita com a adequada investigação por imagem no pré-operatório pode ajudar o videocirurgião a prever essas ocorrências e planejar adequadamente a internação hospitalar e a cirurgia.
7.2 INDICAÇÕES DA VIDEOCIRURGIA NA DC
A opção de oferecer cirurgia minimamente invasiva
aos pacientes com DC, como veremos adiante é válida,
tem resultados conhecidos, beneficia os pacientes e
sempre que possível deve ser utilizada. A videolaparoscopia é uma via de acesso cirúrgica minimamente invasiva, assim como a videocirurgia com assistência
manual (HALS, do inglês hand-assisted laparoscopic
surgery) ou as mais recentes: videocirurgia por portal
único (single-port laparoscopic surgery) ou por incisão
única (single incision laparoscopic surgery).
Uma vez que importa menos qual via de acesso
minimamente invasiva será empregada, desde que a
operação realizada seja idêntica à realizada por laparotomia, é verdade concluir que as indicações de tratamento cirúrgico pela via de acesso por vídeo em
pacientes com DC não diferem das indicações de trata-
mento cirúrgico pela via laparotômica. As principais
indicações para cirurgia laparoscópica na DC incluem:
1. doença ileocólica recorrente e primária,
2. estenoses isoladas do intestino delgado e grosso,
3. sepse anorretal,
4. obstrução por estenose ou aderência,
5. inflamação pancolônica,
6. dor recorrente ou persistente, e
7. necessidade de restabelecimento da continuidade
intestinal (como após operação de Hartmann).
7.3 CONTRA-INDICAÇÕES
Contra-indicações relativas à laparoscopia incluem
doença aguda grave, aderências múltiplas ou densas,
impossibilidade de identificar anatomia normal, perfuração não-bloqueada e peritonite difusa, grande abscesso ou flegmão e fistulas complexas múltiplas.
Entretanto, as indicações para cirurgia laparoscópica
estão evoluindo com a perícia cirúrgica e melhora dos
equipamentos 86-89.
7.4 TÉCNICA OPERATÓRIA
Inflamação transmural, a marca característica da
doença de Crohn, resulta em fragilidade e friabilidade
mesentérica, massas e adesões inflamatórias, fístulas e
abscessos. Fístulas entéricas e massas inflamatórias
associadas distorcem a anatomia normal e aumentam o
risco de lesão de estruturas vitais fazendo da cirurgia
um desafio mesmo para experientes cirurgiões. A complexidade da cirurgia para as DII está algo aumentada
na laparoscopia. Além disso, não é sempre possível retirar uma enorme massa inflamatória mesentérica por
uma incisão “cosmética”.
Taxas de conversão dependem principalmente da
experiência do cirurgião. Contudo, fatores relacionados
ao paciente (obesidade, estado cardiopulmonar e laparotomias prévias) e a doença (flegmão, fístulas ou abscessos e a localização da doença) podem ajudar a definir a necessidade de conversões 92. As taxas de conversão variam de 2% a 77% 93.
Com relação ao preparo mecânico intestinal, a sua
realização no pré-operatório depende do tipo de operação a se realizada. Nas operações sobre o intestino delgado e nas operações de ressecção ileocecal (colectomia
direita), ele não é realizado. Para as operações de colectomia total, retocolectomia total ou nas operações de
colectomia segmentar ou ainda, nas operações onde o
diagnóstico de fístula colovesical está fechado no préoperatório, realiza-se o preparo intestinal mecânico
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com dois litros de macrogol oferecidos por via oral
cerca de seis horas antes da cirurgia e não-precedido
por nenhum tipo de dieta. A antibioticoterapia de
amplo espectro é sempre empregada, se inicia na indução anestésica e tem a duração da internação hospitalar. A profilaxia antitrombótica é realizada rotineiramente em todos os pacientes com DC. Inclui o uso de
meia elástica e de compressão intermitente nos membros inferiores e de heparina de baixo peso molecular
com a primeira dose realizada oito horas após o término da cirurgia.
A técnica anestésica está sempre a cargo do anestesiologista e favorece-se o emprego da anestesia geral
sem bloqueio em nossa prática. A drenagem gástrica e
vesical é sempre realizada e retirada ao final da cirurgia.
À exceção dos pacientes com cirurgia abdominal
prévia, o pneumoperitônio é realizado pela técnica às
cegas com emprego da agulha de Verress descartável.
Para os pacientes com cirurgia abdominal prévia com
incisões abaixo da cicatriz umbilical, empregamos a
punção às cegas no hipocôndrio esquerdo.
Em todas as operações colorretais por vídeo, favorece-se o posicionamento do paciente em decúbito dorsal com as pernas apoiadas em perneiras (posição de
semilitotomia). Os dois membros superiores são preferencialmente posicionados ao longo do tronco.
Em todas as ressecções intestinais empregam-se
cinco trocartes. A dissecção laparoscópica de nossa preferência é a da via mediolateral ou mesolateral, se iniciando pela identificação e controle vascular seguida da
mobilização do mesocólon e reflexões peritoneais.
7.5 ASPECTOS TÉCNICOS DA RESSECÇÃO
ILEOCECAL COM OU SEM ENTERECTOMIA
A operação envolve uma inicial averiguação dos
intestinos delgado e grosso para identificar as áreas
acometidas. Se o inventário da cavidade realizado no
início da operação identificar acometimento ileal, o(s)
segmento(s) de jejuno ou íleo acometido(s) é(são) assinalado(s) pela aplicação de um ponto seromuscular que
permitirá sua identificação e tratamento por enteroplastia ou ressecção no tempo aberto da cirurgia. Uma
vez que não há benefício associado ao expediente de se
realizar linfadenectomia a artéria ileocólica pode ser
tomada de forma confortável no meio da “tenda” que
se forma como resultado de sua tração pelo cirurgião
assistente. A segunda porção do duodeno, que é retroperitoneal é o guia para a realização da colectomia
direita durante toda a cirurgia. A artéria pode ser separada da veia por dissecção e ambas podem ser seladas
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exclusivamente com o emprego de um selante de vasos
como o bisturi harmônico ou o bipolar na maioria dos
casos, como é nossa preferência. Porém, para os casos
em que este vaso encontra-se calibroso, os clipes devem
ser empregados. Não há necessidade de controle vascular de nenhum outro vaso para a realização da ressecção ileocecal. A isto se segue a completa mobilização
do íleo terminal e do cólon direito junto a flexura hepática e secção da inserção retroperitoneal do mesentério
até a terceira porção (horizontal) do duodeno. Quando
a mobilização é obtida, o intestino é exteriorizado através de uma incisão na linha média ao nível da cicatriz
umbilical medindo cerca de 4 cm (figura 16) que pode
ser estendida para exteriorizar grandes massas no íleo
terminal. Através da incisão, pratica-se a secção do íleo
terminal e do ascendente e a construção de anastomose colorretal mecânica látero-lateral isoperistáltica pelo
disparo de um grampeador de 75, 80 ou 100 mm.
Depois que a anastomose íleocólica é realizada, procede-se ao fechamento da incisão abdominal e re-laparoscopia com o objetivo de se proceder ao fechamento
da brecha mesenterial. Em casos selecionados como nas
pacientes jovens do sexo feminino ou nos doentes
muito obesos, pode-se realizar a anastomose intracorpórea empregando técnica de endogrampeamento e
endossutura. Este expediente favorece a colocação da
incisão de retirada da peça em um local cosmeticamente superior além de facilitar a retirada da peça que pode
ser difícil no paciente muito obeso; no entanto, representa opção de realização mais complexa e demorada
uma vez que pressupõe o domínio da endossutura pelo
videocirurgião, além de mais onerosa.
A desvascularização dos segmentos de intestino delgado ou grosso no tratamento videocirúrgico da DC
merece atenção especial. Nas situações de espessamen-
Figura 16: aspecto final de ileocolectomia laparoscópica com
anastomose extra-corpórea. Incisão transumbilical para retirada
da peça e confecção da anastomose.
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to mesenterial e ingurgitamento linfonodal, o risco de
sangramento está aumentado. O uso de fontes diferenciadas de energia para a realização da dissecção por eletrocauterização bipolar ou ultrassom estão recomendados com o objetivo de se facilitar este tempo cirúrgico
e devem dessa forma fazer parte do instrumental solicitado para levar a cabo essa operações.
7.6 ASPECTOS TÉCNICOS DA COLECTOMIA
TOTAL, DA RETOCOLECTOMIA TOTAL E DA
OPERAÇÃO DE BOLSA ILEAL
No que se refere à técnica para a realização das operações de colectomia total e retocolectomia total assistidas por videolaparoscopia, alguns aspectos técnicos
merecem lembrança 95. Assim como nas outras operações
colorretais por vídeo, realiza-se a dissecção no sentido
meso-lateral. Procede-se inicialmente à desvascularização do cólon direito e do transverso. Em seguida, seguese à mobilização do cólon direito e do transverso.
Posteriormente, procede-se à ligadura vascular da veia
mesentérica inferior e da artéria mesentérica inferior
seguidas da mobilização do ângulo esplênico e do cólon
esquerdo. Em todos os momentos de ligadura vascular,
esta é feita longe da origem vascular pois se trata de ressecção colônica por doença benigna. A dissecção do reto
por videolaparoscopia para a proctectomia que precede a
construção de ileostomia terminal definitiva ou as raras
situações de reservatório ileal obedece ao princípio de
preservação autonômica mas não ao de excisão total do
mesorreto 94,95. Dessa forma, a dissecção da porção “horizontal” do reto é feita mais próxima da muscular própria
do reto e longe do arcabouço pélvico. A dissecção perineal é a da proctectomia inter-esfincteriana quando se
realiza a amputação do reto.
7.7 RESULTADOS
Técnicas laparoscópicas têm sido aplicadas a pacientes com doença de Crohn desde o início dos anos 90.
Contudo, assim como outras indicações para cirurgia
colorretal por vídeo, esse acesso não tem sido universalmente aceito. Aderências e flegmão podem representar
desafios técnicos significantes para o cirurgião. Como
resultado, dificuldades técnicas podem aumentar o
tempo operatório e o risco de conversões, limitando
assim o uso da cirurgia laparoscópica. Entretanto, mesmo
assim a cirurgia laparoscópica é uma alternativa apropriada para um número substancial de pacientes.
Complicações da DC podem ser tratadas por uma
série de procedimentos laparoscópicos que variam em
complexidade (laparoscopia diagnóstica, lise de brida,
derivação fecal, ressecção segmentar do intestino del-
gado, ileocolectomia, enteroplastia e colectomia total
ou segmentar com ou sem anastomose). Diversas revisões recentes têm descrito estas técnicas 96. Embora
um sem-número de publicações tenha descrito que as
ressecções íleocólicas vídeoassistidas sejam factíveis e
seguras no tratamento da DC, a maioria destas experiências não têm grupo controle ou são ensaios nãorandomizados 88,89,96-102.
A laparoscopia diagnóstica e a derivação fecal para
doença de localização perineal são bons procedimentos
iniciais que requerem equipamento mínimo e podem
ser realizados por cirurgiões com experiência limitada
com a cirurgia laparoscópica 102,103. A laparoscopia diagnostica é útil quando o diagnóstico permanece incerto
apesar de avaliação pré-operatória radiológica e endoscópica extensa.
A derivação fecal laparoscópica é usada para pacientes com sepse perineal grave e fístulas complexas.
Hollyoak et al. 102 compararam criação de estoma laparoscópico (n=40) ao procedimento aberto (n=15). O
intervalo de tempo até o retorno da função intestinal
foi significantemente menor (1,6 versus 2,2 dias, p <
0,0007) no grupo operado por vídeo. A duração da
internação hospitalar e o tempo operatório também
diminuíram (7,4 versus 12,6 dias, p < 0,0189; e 54,3
versus 72,7 min, p < 0,0366, respectivamente). Houve
uma taxa de conversão de 5%. Iroatulum et al. 103
também compararam a criação de estoma laparoscópico (n = 41; nove pacientes com DC) ao procedimento
aberto (n = 11; dois com DC) e confirmaram os resultados existentes. Gurland e Wexner 85 concluíram que a
criação de um estoma laparoscópico não apresenta
curva de aprendizado assim como um passo para a realização de outra operação laparoscópica do cólon.
A ressecção ileocecal ou ileocólica é o procedimento
laparoscópico mais comumente descrito. Milsom et al.
100 (1993) relataram a primeira série de nove pacientes
com ileíte terminal que foram submetidos a ressecção
íleocólica vídeo-assistida com anastomose extracorpórea. Não houve complicações, foram necessárias três
conversões e o tempo médio cirúrgico foi de 170 min.
Lui et al. 101 (1995) relataram três casos de ressecção
íleocólica laparoscópica bem sucedidas. Reissman et
al.97 (1996) relataram a primeira grande série de pacientes com doença inflamatória intestinal operados por
videolaparoscopia (49 pacientes com doença de Crohn
e 23 com retocolite ulcerativa). A ressecção ileocólica
laparoscópica foi realizada em 30 pacientes com taxa
de morbidade de 10%. O tempo operatório médio foi de
150 min e o tempo médio de internação hospitalar foi
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de 5,2 dias. Quando eles comparam a ressecção íleocólica laparoscópica à colectomia total laparoscópica, foi
possível observar tempo operatório médio e de internação significantemente maiores, além de uma maior
morbidade (p < 0,05) após colectomia abdominal total.
Este fato é refletido na morbidade global de 18% e taxa
de conversão de 14% após este procedimento.
Wu et al. 88 (1997) demonstraram em 1997 que abscesso, flegmão e recidivas não são contra-indicações
para a cirurgia laparoscópica. Chen et al. 105 (1998)
demonstraram que há menor incapacidade depois da
colectomia laparoscópica quando comparada à laparotomia em pacientes com doença de Crohn. O tempo
médio até o retorno a atividade parcial foi menor no
grupo laparoscópico (2,1 ± 1,2 versus 4.4 ± 2.8 semanas; p < 0,0001). O retorno para atividade completa foi
também menor no grupo laparoscópico (4,2 ± 2,3 versus 10,5 ± 6,4 semanas; p < 0,0001) assim como o
retorno ao trabalho (3,7 ± 2,1 versus 7,5 ± 7,5 semanas; p = 0,01).
Alguns estudos comparativos entre a via de acesso por
vídeo e a convencional para o manejo de pacientes com
doença de Crohn intestinal foram realizados. Bemelman
et al. 106 (2000) compararam 30 pacientes que foram
submetidos a ressecção íleocólica vídeo-assistida a 48
pacientes que foram submetidos a laparotomia. Eles
observaram que a morbidade foi semelhante; porém o
tempo de hospitalização foi menor (5,7 versus 10,2 dias;
p < 0,0007) e houve superioridade dos resultados cosméticos no grupo operado por vídeo. A taxa de conversão
foi de 6,6%. Os tempos operatórios laparoscópicos foram
significantemente maiores do que o grupo submetido a
laparotomia (138 versus 104 min). Alabaz et al. 107 (2000)
observaram resultados semelhantes.
Em uma análise prospectiva dos resultados cirúrgicos
das operações realizadas em dois centros (Cleveland
Clinic na Flórida, EUA e Abteilung fur Allgemeine
Chirurgie, Abdominal und Gefasschirurigie da
Universitatskliniken des Saarlandes na Alemanha),
Hamel et al. 108 (2001) compararam ressecção ileocólica
laparoscópica versus colectomia subtotal laparoscópica
em 130 pacientes com DC. O tempo operatório total foi
menor na ressecção íleocólica laparoscópica quando
comparada a colectomia subtotal laparoscópica (167
versus 231 min; p < 0,001). O tempo de internação foi
de 8,8 dias em ambos os grupos. A taxa de complicações intra-operatórias foi de 11%, o que foi significantemente menor na após a ressecção íleocólica (7% versus 29%; p = 0,01), mas a morbidade pós-operatória
após 30 dias foi igual em ambos os grupos.
XXVI • GED
Milson et al. 109 publicaram em 2001 um pequeno
estudo randomizado comparando a ressecção ileocecal
videolaparoscópica à realizada por via convencional em
60 pacientes. Uma notável seleção de casos foi observada desde antes da entrada no estudo. Os pacientes
foram previamente submetidos a laparoscopia diagnóstica para determinar se a ressecção laparoscópica era
possível antes da randomização dos grupos. Desfechos
de curto prazo foram mensurados como função pulmonar, retorno da função intestinal, uso de analgesia e
duração da internação. Presumivelmente como resultado da laparoscopia diagnóstica prévia, apenas duas
operações laparoscópicas foram convertidas a laparotomias devido a aderências e inflamação. Apesar desta
seleção de casos otimizada, a duração da cirurgia foi
significantemente maior no grupo operado por vídeo
(140 versus 85 min). Desde que grandes massas inflamatórias foram previamente excluídas, o comprimento
da incisão foi significativamente menor no grupo operado por vídeo (5,3 versus 12,7 cm). Todos os pacientes
foram submetidos a espirometria pré-operatória com
volume expiratório forçado no primeiro minuto e capacidade vital forçada. Houve um retorno mais rápido aos
valores pré-operatórios no grupo operado por vídeo
quando comparado ao grupo operado por laparotomia
(2,5 versus 3,5 dias; p = 0,03). Apesar da otimização
observada no grupo operado por videolaparoscopia,
não houve diferença em relação à resolução do íleo
pós-operatório, analgesia ou tempo de internação entre
os grupos. Houve menos complicações no grupo operado por vídeo (dois casos de íleo prolongado e duas
infecções de ferida) quando comparado ao grupo operado pela via convencional (três casos de íleo prolongado, dois casos de infecções de ferida, um caso de hérnia incisional e um caso de pneumonia pós-operatória).
Não houve complicações graves ou recorrência após 12
e após 45 meses.
Maartense et al. 110 (2006) conduziram um estudo
prospectivo randomizado multicêntrico para comparar
ressecção íleocólica vídeo-assistida à operação aberta.
Neste estudo, todos os pacientes foram acompanhados
por três meses após a cirurgia. Novamente, o tempo
operatório foi maior no grupo operado por vídeo. O
tempo de internação hospitalar foi menor no grupo
operado por vídeo. Morbidade precoce (até 30 dias após
a cirurgia) foi menor no grupo operado por vídeo.
Embora não tenha sido observada diferença na qualidade de vida durante o estudo com os questionários SF36 e GIQLI, um achado interessante foi a redução dos
custos de tratamento observado entre os pacientes que
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foram submetidos a laparoscopia quando comparada à
intervenção convencional.
Não há dúvida sobre o efeito da laparoscopia sobre o
tamanho da incisão e os benefícios que podem ser associados a este fato. Dunker et al. 111 estudaram o impacto
cosmético e o da percepção da imagem corporal em 34
pacientes com ileíte terminal. O grupo operado por
videolaparoscopia tinha resultados significativamente
melhores na pontuação cosmética e imagem corporal o
que influenciou fortemente a qualidade de vida. A
importância dos resultados cosméticos foi também analisada por Alabaz et al. 107. A ressecção íleocólica laparoscópica obteve resultados cosméticos melhores e foi associada a melhoras na vida social e sexual.
Estudos mais recentes têm confirmado os benefícios
globais da videolaparoscopia no tratamento da DC.
Diversos autores relataram vantagens na resolução do
íleo pós-operatório e tempo de internação quando
comparados ao procedimento convencional 112-117.
Os resultados em longo prazo da ressecção íleocólica laparoscópica em pacientes com DC até há pouco
eram em sua maioria desconhecidos devido ao reduzido número de estudos e casuística. Em 2006, Lowney
et al. 118 conduziram um estudo tentando definir a taxa
de recorrência após ressecção íleocólica laparoscópica e
comparou isto ao que foi visto após ressecção íleocólica convencional. Uma revisão retrospectiva de 113
prontuários de pacientes que foram submetidos a ressecção ileocólica por DC na localização ileocecal foi
realizada. A recorrência foi definida como necessidade
de intervenção cirúrgica. Neste estudo, 63 pacientes
foram submetidos a ressecção íleocólica laparoscópica e
50 a ressecção íleocólica convencional. Recorrência
cirúrgica ocorreu em seis de 63 pacientes (9,5%) no
grupo operado por vídeo e em 12 de 50 pacientes
(24%) no grupo operado por laparotomia. Os resultados
em longo prazo após ressecção ileocólica laparoscópica
não se mostraram significantemente diferentes do
grupo convencional conforme se poderia imaginar. Em
um estudo similar publicado em 2008 por Eshuis et
al.119, 48 pacientes submetidos a ressecção ileocecal por
videolaparoscopia foram comparados a 30 pacientes
operados pela via convencional. Setenta e um pacientes
dos dois grupos tiveram seguimento completo de 8,5
anos. A ressecção por recidiva foi realizada em seis de
27 (22%) pacientes operados por vídeo e em 10 de 44
(23%) pacientes operados por laparotomia. A despeito
do pequeno número de pacientes examinados nos dois
estudos, a ocorrência de recidiva necessitando reoperação após ressecção ileocecal por videolaparoscopia
parece ser similar à que ocorre após tratamento cirúrgico convencional, um resultado que pode ser facilmente
antecipado se considerarmos que sabemos ser a mesma
operação quando realizada por videolaparoscopia e pela
via convencional.
Tan e Tjandra publicaram em 2007 os resultados de
uma metanálise relativos a 881 pacientes com doença
de Crohn operados pela via convencional ou laparoscópica em 14 estudos diferentes 96. Desses 14 estudos,
apenas dois eram randomizados e dois eram pareados.
Os resultados indicam que a operação mais frequentemente realizada por videolaparoscopia para o manejo
da doença de Crohn persiste sendo a ressecção ileocecal seguida de longe pela colectomia total. Os resultados foram os seguintes: i. as operações por vídeo são
mais demoradas em cerca de 30 minutos; ii. a duração
do íleo pós-operatório foi 0,75 dias menor no grupo
operado por vídeo (p=0,02); iii. a duração da internação hospitalar foi em média 1,82 dias menor no grupo
operado por vídeo (p=0,02), e iv. quando considerado o
risco associado a via de acesso para a ocorrência de
uma complicação pós-operatória qualquer, o risco associado a cirurgia é cerca de 50% menor (OR = 0,57;
intervalo entre 0,37 e 0,87) gerando NNH de 13. Os
resultados dessa metanálise subsidiam as conclusões de
que ao pacientes operados por videolaparoscopia são
selecionados. São operados com menor morbidade
associada e menor duração da internação mas às custas
de um tempo operatório maior.
A despeito de a evidência científica disponível
demonstrar que a videocirurgia é empregada para casos
selecionados de DC, particularmente a de localização
ileocecal e também para os casos em que está programada a realização da colectomia total, há que se analisar o papel da via de acesso por vídeo para os casos
com doença mais complicada como na presença comprovada de fístula, complicação infecciosa grave como
o abscesso e na ocorrência de recidiva. Nessa situações
como se sai o cirurgião que resolve manejar o problema
por videolaparoscopia? Os resultados ainda envolvem
séries com reduzida casuística porém algumas conclusões podem ser obtidas como se depreende da análise
da Tabela 5. A duração da cirurgia nesses pacientes está
significativamente aumentada. Esse resultado no
entanto não exclui a hipótese de que a cirurgia nesses
casos de pacientes com doença complicada é mais difícil e demorada e pode não ser resolvida pela conversão
ou pela opção de laparotomia desde o início. A ocorrência de conversão nessas séries de pacientes está significativamente aumentada. Nestes casos, a falta de
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dos clínicos randomizados controlados com placebo,
com índices de remissão clínica em cerca de 1/3 dos
pacientes 13,14. Ambas as drogas são potentes imunossupressores, com potencial de ocorrência de efeitos adversos que variam desde infecções simples do trato respiratório superior até situações mais complexas, como
reativação de tuberculose e desmielinização central ou
periférica 13,14,42.
Tanto o tratamento cirúrgico quanto a utilização dos
medicamentos biológicos convergem para o controle
das formas graves da doença, situações com extensa
inflamação, e geralmente associadas a fístulas. Por este
motivo, não raramente estas terapias acabam sendo utilizadas em um mesmo momento, em alguns pacientes.
Uma questão acabou sendo relevante nos últimos anos
no tratamento da DC: será que os medicamentos biológicos, se usados simultaneamente com o tratamento
cirúrgico, por serem potentes imunossupressores,
aumentariam os índices de complicações cirúrgicas?
Será que estas formas de tratamento podem realmente
ser utilizadas conjuntamente?
Há evidências concretas de que tanto o tratamento
com infliximabe 9 quanto com o adalimumabe 10,
reduzem as taxas de internações e necessidade de cirurgia abdominal ao longo do tempo, se usados continuamente. Como previamente discutido na seção de doença perianal, a terapia combinada traz múltiplas vantagens para os pacientes. Entretanto, nas operações
abdominais mais alargadas, com ressecções intestinais e
anastomoses, na vigência do uso dos anti-TNF, a dúvi-
reconhecimento anatômico como resultado do grave
processo inflamatório secundário a abscesso ou a alterações cicatriciais secundárias a cirurgia prévia representa a causa mais freqüente de uma conversão bem
indicada. A despeito do incremento na morbidade e na
duração da internação que se espera do manejo desses
pacientes, a videocirurgia na DC complicada se mostra
factível e sem mortalidade. Isto leva a crer que oferecer
cirurgia minimamente invasiva pode ser uma opção viável para grupos experientes no manejo de casos complicados da DC.
BIOLÓGICOS E CIRURGIA NA DC
Não há dúvidas de que a maior novidade no tratamento da DC nos últimos 10 anos foi a introdução da
terapia biológica na prática clínica diária. Inicialmente
foi liberado para uso no Brasil o Infliximabe, em 2001.
Trata-se de um anticorpo monoclonal quimérico, que
inibe o TNF-alfa, causando apoptose das células inflamatórias, reduzindo-se desta forma a atividade da
doença. Sua administração é realizada de forma endovenosa, sob monitoração, na dose de 5 mg/kg nas
semanas 0,2 e 6 (indução) com manutenção programada a cada 8 semanas. Já em 2007, foi liberada no Brasil
a utilização do Adalimumabe, um agente anti-TNF
totalmente humano, de administração subcutânea. Sua
dosagem de indução é de 160 mg na semana 0, 80 mg
na semana 2 e 40 mg a cada 2 semanas para manutenção do tratamento, a partir da semana 4. A eficácia destes dois agentes foi amplamente comprovada em estu-
Tabela 5: resultados da via laparoscópica no manejo de pacientes com DC complicada por fístula, abscesso ou
recidiva.
Autor,
ano
N
Complicação
Cirurgia
(min)
Conversão
(%)
Mortalidade
(%)
Morbidade
(%)
Internação
(dias)
Wu 1997 88
24
Abscesso
150
20
0
10
5
e recidiva
Watanabe
2002 87
20
Fístula
180 (114-300)
16
0
16
8 (6-21)
Hasegawa
2003 89
16
Recidiva
210 (136-470)
13
0
19
8 (6-14)
Uchikochi
2004 90
23
Recidiva
231 (100-410)
70
0
13
16-22
Moorthy
2004 120
26
Recidiva
118
42
0
15
8
Lawes
2006 121
14
Recidiva
100 (60-150)
0
0
7
5 (3-9)
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da a respeito da segurança dos biológicos no pós-operatório persiste sendo extremamente relevante.
Alguns trabalhos defendem que estas terapias
podem ser utilizadas conjuntamente, sem problemas.
Um estudo retrospectivo em um grande centro europeu
de tratamento de doenças inflamatórias intestinais analisou retrospectivamente uma coorte de pacientes submetidos a ressecções intestinais. Houve uma divisão
destes indivíduos em dois grupos, um com uso de infliximabe previamente à cirurgia, e outro sem este tipo de
tratamento. Após se analisar 313 prontuários, os autores concluíram que não houve diferença significativa
entre os grupos em respeito a complicações pós-operatórias precoces e tardias, e da mesma forma não houve
diferença no tempo de internamento 122. Kunitake et
al.123, do grupo de Boston – EUA, analisaram retrospectivamente 413 pacientes com doenças inflamatórias
intestinais submetidos a ressecções cirúrgicas. Destes,
188 eram portadores de DC, e foram analisados quanto
ao risco de complicações pós-operatórias relacionadas
ao uso de infliximabe. Estes autores igualmente concluíram que a utilização pré-operatória do infliximabe
não trouxe maiores complicações no pós-operatório.
Concluíram ainda que a utilização de corticóides trouxe maior prejuízo aos pacientes, como variável isolada .
Por outro lado, um outro estudo publicado pelo
grupo da Cleveland Clinic de Ohio – EUA, demonstra
diferentes achados. Em uma análise também retrospectiva, Appau et al. 124 revisaram os dados de 389 pacientes submetidos a ressecções íleocólicas por DC, 60 dos
quais com utilização pré-operatória do infliximabe. Os
autores demonstraram que o uso da droga em período
menor que 3 meses da data da operação é fator de
risco, e aumenta as taxas de complicações infecciosas
(sepse e abscessos abdominais) e readmissões hospitalares. Ainda não há trabalhos na literatura analisando
estes riscos com a utilização do adalimumabe.
Pode-se concluir, por estes estudos, que não há consenso na literatura se a utilização dos biológicos é
benéfica ou prejudicial para os pacientes em momentos
próximos da ressecção cirúrgica. Alguns advogam que
esta associação pode ser utilizada, com a idéia de que
os biológicos podem reduzir a intensidade da inflamação, e assim facilitar algumas operações. Outros acreditam que estes dois tratamentos não podem ser misturados, sob risco de haver prejuízo ao pós-operatório
destes pacientes. Segundo o consenso europeu de DC,
não há consenso sobre o tema, e o intervalo seguro
para se se usar ou não os biológicos em períodos próximos das operações ainda não é definido 3. Não há
estudos prospectivos randomizados comparando-se a
utilização ou não de biológicos em pacientes cirúrgicos,
somente estudos retrospectivos, de séries de casos.
Deve-se, portanto, analisar cada paciente, e discussões
interativas entre os clínicos e cirurgiões devem determinar as vantagens de se usar as medicações ou não nas
situações em que os dois tratamentos sejam indicados
num mesmo momento.
RECORRÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA:
Desde as descrições das primeiras séries de casos de
DC na literatura, notou-se que os índices de recorrência após as ressecções cirúrgicas eram significativos, o
que demonstra a característica incurável e recidivante
desta entidade. Estes dados podem ser ilustrados por
um estudo que demonstrou que após um ano das ressecções de segmentos acometidos pela DC, os índices
de recidiva endoscópica chegaram a 80%, a recidiva clínica ocorreu entre 10 e 20% dos casos, e a necessidade de nova cirurgia foi documentada em 5% dos
pacientes operados 125.
Alguns fatores de risco para recorrência da doença
após ressecções foram identificados na literatura. Há
consenso de que o tabagismo é um hábito que aumenta significativamente os índices de recidiva pós-operatória, assim como a presença de doença perianal e ressecções intestinais prévias 3. Há evidências de que a
doença penetrante (fístulas) no momento da operação
apresenta maiores riscos de recorrência do que doença
não penetrante, com risco de reintervenções mais precoces 126. Outros fatores, como sexo, idade no momento
da operação, tempo do diagnóstico, transfusões sanguíneas no transoperatório, comprimento da área ressecada e presença de inflamação nas margens de ressecção, foram exaustivamente estudados. Entretanto, não
há consenso se apresentam influência nas taxas de recidiva, e há ampla controvérsia a respeito destas variáveis
analisadas 12. Nas ressecções íleocólicas, o tipo de anastomose parece ter influência sobre a necessidade de
reintervenções cirúrgicas por recidiva. Há relativo consenso na literatura de que as anastomoses látero-laterais, manuais ou mecânicas, realizadas com boca ampla
de cerca de 10 cm, são mais indicadas na DC por atrasarem mais a indicação de reoperações por recorrência
no local 3,12. Mc Leod et al. 67, em estudo prospectivo
com 139 pacientes submetidos a ressecções por DC,
demonstraram não haver diferença nas taxas de recorrência endoscópica e sintomática após um ano de
seguimento. Nesta análise, um número maior de ressecções prévias foi considerado um fator de risco, e trataGED • XXIX
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mento com imunossupressores após as ressecções foi
considerado um fator redutor da recidiva. O consenso
europeu de doenças inflamatórias intestinais recomenda a anastomose mecânica látero-lateral nas ressecções
íleo-colicas na DC 3. Talvez este tipo de anastomose não
influencie na presença da recorrência endoscópica.
Entretanto, traz menor necessidade de tratamento
cirúrgico ao longo do tempo se comparado às anastomoses término-terminais, por menor risco de estenoses
a longo prazo.
O tratamento clínico após as ressecções, com o
intuito da prevenção da recidiva, é recomendado pela
maioria dos autores 3. Dentre os medicamentos utilizados, há maior eficácia com o uso de imunossupressores (azatioprina e 6-mercaptopurina), pois os derivados do 5-ASA e antibióticos apresentam severas limitações para este fim 3. Regueiro et al. publicaram um
estudo randomizado que mostrou significativas vantagens com o uso do infliximabe associado à azatioprina durante um ano após ressecções em relação à
monoterapia com azatioprina. Na análise endoscópica
deste estudo, os índices de recidiva endoscópica, bem
como sua severidade, foram significativamente menores no grupo que utilizou a terapia biológica 127. Os
autores recomendam que em pacientes com características de pior prognóstico, como doença perianal,
diagnóstico abaixo de 40 anos e tabagistas, o tratamento deve ser agressivo, com terapia biológica. Todo
paciente submetido a ressecções cirúrgicas deve ser
examinado por ileocolonoscopia após um ano, para se
avaliar a presença de ulcerações, e a eficácia do tratamento da prevenção de recidiva. Nos casos de piora do
escore endoscópico, uma mudança no tratamento
deve ser efetuada, para melhor controle da doença.
Discutidos estes tópicos, a decisão de se iniciar ou
não o tratamento para prevenção da recorrência não
deve ser somente baseada em sintomas. Tabagistas
devem ser orientados a abandonar este hábito.
Pacientes com múltiplas ressecções, com doença penetrante e fístulas perianais devem ter tratamento com
imunossupressores iniciado após 2 semanas da cirurgia3. A utilização da terapia biológica fica reservada
para os casos com piora após um ano no escore endoscópico, e em casos de complicações ou intratabilidade
clínica com a azatioprina. Novamente o bom senso e a
pronta análise individual de cada caso, associados à
experiência de cada centro de tratamento com determinadas terapias, deve nortear as condutas.
XXX • GED
CONCLUSÕES:
Espera-se que a leitura deste capítulo possa ter trazido aos clínicos conceitos atuais sobre o tratamento
cirúrgico da DC, além de ter atualizado os cirurgiões em
temas palpitantes (cirurgia laparoscópica) e controversos (biológicos e cirurgia) no manuseio dos portadores
da doença. Apesar dos avanços no tratamento clínico,
estariam os cirurgiões delegados a um papel secundário no tratamento da DC nos próximos anos?
Provavelmente não, mesmo com as novas formas de
tratamento da doença. Sabe-se que sem uma etiologia
precisa e um alvo terapêutico certeiro, a DC será ainda
uma doença multidisciplinar, e muitos pacientes ainda
se beneficiarão do tratamento cirúrgico nas formas
mais graves desta entidade. Portanto, clínicos e cirurgiões devem sempre juntos decidir qual a melhor conduta para cada paciente.
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