o bruxismo e seu tratamento em pacientes usuários de prótese

ANGELINA CAMARGO
ELIAS RIBEIRO DE ABREU JÚNIOR
O BRUXISMO E SEU TRATAMENTO EM PACIENTES USUÁRIOS DE
PRÓTESE
CURITIBA
2012
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ANGELINA CAMARGO
ELIAS RIBEIRO DE ABREU JÚNIOR
O BRUXISMO E SEU TRATAMENTO EM PACIENTES USUÁRIOS DE
PRÓTESE
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
Curso de Odontologia da Universidade Federal
do Paraná como requisito à obtenção do Título de
Cirurgião Dentista
Orientador: Prof.Dr. Vitório Bonacin Filho
CURITIBA
2012
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RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura de modo a guiar o
profissional sobre o papel do cirurgião-dentista no tratamento do bruxismo, especialmente em
pacientes que fazem uso de prótese dentária. O bruxismo é um hábito parafuncional caracterizado
pelo apertar ou ranger de dentes. A etiologia sugerida é multifatorial, englobando fatores locais,
sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários. Tendo em vista a alta prevalência do
bruxismo e as suas conseqüências, muitas vezes irreversíveis, ao sistema mastigatório, cabe ao
cirurgião-dentista procurar realizar um diagnóstico precoce deste hábito parafuncional.
PALAVRAS-CHAVE: bruxismo, Diagnóstico, Reabilitação Bucal, Prótese Dentária.
ABSTRACT
The goal of this work was going to do a current literature revision so as to guide the
surgeon-dentist role restoring in bruxism treatment, especially in patients who have some type of
dental prosthesis. The Bruxism is a parafunctional habit characterized as to press it or to creak of
teeth. Your suggested etiology is multi factorial joining local factors, systemic, psychological,
occupational and hereditary. Having in mind bruxism high prevalence and her many times
irreversible consequences to the masticatory system, it fits to the surgeon-dentist try to accomplish a
precious diagnosis of this habit parafunctional.
KEY-WORDS: Bruxism, Diagnosis, Mouth Rehabilitation, Dental Prosthesis.
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INTRODUÇÃO
O bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório, que inclui apertar ou
ranger de dentes, em nível subconsciente, onde os mecanismos de proteção neuromuscular estão
ausentes, o que pode acarretar danos ao sistema mastigatório e desordens temporomandibulares
(OKESON,1992).
No campo cientifico, o primeiro relato no qual o termo “la bruxomanie” foi utilizado data de
1907, e os pioneiros na sua utilização foram Marie e Pietkiewicz (1907). Desde então, muitos
estudos foram realizados para tentar explicar a etiologia do bruxismo, porém até os dias atuais ela
ainda é desconhecida. No início, as teorias do desencadeamento oclusal (RAMFJORD, 1961)
propunham que as interferências oclusais estimulavam os mecanoceptores periodontais, o que
resultaria na ativação reflexa dos músculos elevadores da mandíbula. Kardachi e colaboradores
(1978) não confirmaram o conceito de que os contatos oclusais causariam os efeitos de bruxismo,
portanto a opção terapêutica do ajuste das interferências oclusais não possui embasamento científico
que a sustente (KOH, ROBINSON, 2007).
Alguns achados vêm relacionando vários fatores que podem estar ligados e atuando em
conjunto, oferecendo suporte a uma hipótese multifatorial para a gênese do bruxismo. Um fator que
parece influenciar a atividade de bruxismo é o estresse emocional (SCHIFFMAN, FRICTON, 1992;
SCHNEIDER et al. 2007). À medida que o indivíduo se depara com um evento estressante, a
atividade noturna do masseter aumenta, aumentando também a dor. Além disso, indivíduos com
quadros de depressão, estresse, ansiedade e aqueles incapazes de exprimir sentimentos, estão mais
propensos ao bruxismo (MANFREDINI, LOBBEZOO, 2009).
Lavigne e Manzini (2000) sugerem que há uma predisposição genética para o bruxismo. As
teorias que sustentam possível predisposição genética baseiam-se em questionários e análises de
gêmeos monozigóticos (HUBLIN et al., 1998). Outro fator que também parece estar envolvido é o
medicamentoso. Em pacientes em tratamento com medicamentos que atuam sobre o Sistema
Nervoso Central (SNC) o bruxismo é encontrado com mais frequência durante o sono REM
(LOBBEZOO et al., 1997).
A severidade dos danos causados aos portadores de hábitos parafuncionais têm motivado
estudos que visam desenvolver terapias mais eficazes para o tratamento e controle das mesmas.
Existe hoje, um número relativamente grande de terapias (OKESON, 2000).
O presente trabalho teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre o bruxismo e
seus diversos tipos de tratamento para pacientes que são usuários de prótese.
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DESENVOLVIMENTO
Incidência
O bruxismo é considerado um distúrbio de ocorrência comum, podendo ser observado em
todas as faixas etárias, com prevalência semelhante em ambos os sexos. A determinação da
prevalência do bruxismo na população geral é difícil, pois este hábito é realizado inconscientemente
por muitos indivíduos. A incidência de sinais e sintomas do bruxismo pode acontecer tanto em
adultos quanto em crianças, e somente 5 a 20% de bruxômanos tem conhecimento do ato. Sua
prevalência varia de 15 a 90% nos adultos e de 7 a 88% em crianças (OKESON, 1992; ZUANON et
al., 1999; INADA, RODRIGUES, WALTER, 2002; MONTE, SOARES, 2002).
Estudos (MANFREDINI et al., 2003; PINTO, 2011) tem demonstrado uma maior
prevalência do bruxismo em indivíduos com desordens temporomandibular (DTM), quando
comparados a pessoas sem DTM.
Diagnóstico
Durante a fase inicial dos eventos do bruxismo seu diagnóstico é mais crítico, devendo-se
então optar pelo uso de exames complementares tais como a Polissonografia e o BiteStrip®, pois
apenas o exame clínico e a anamnese apresentam sérias limitações para o diagnóstico do bruxismo
(LAVIGNE et al., 1996; SHOCHAT et al., 2007; DUTRA, 2009).
A polissonografia é um exame realizado em um laboratório do sono que avalia a atividade
eletromiográfica do masseter, além de eletroencefalografia e eletrocardiografia, bem como registros
audiovisuais para confirmação dos ruídos e movimentos bucais (WALTERS et al., 2007).
O BiteStrip® é um instrumento para análise e detecção de eletromiografia desenvolvido
recentemente como uma forma de triagem para bruxômanos. O aparelho consiste de dois eletrodos
que capturam os sinais eletromiográficos do músculo masseter, os quais são amplificados,
digitalizados e analisados pelo microprocessador presente no aparelho. O registro do número de
atividades do masseter é feito acima de um limiar pré-estabelecido (KOYANO et al., 2008).
McNiell (2000) classifica as atividades de bruxismo de acordo com o período do dia em que
ocorrem: diurno ou noturno.
Atividade diurna
É comum, durante o dia, o indivíduo manter os dentes em contato e aplicar uma grande
força. Este tipo de atividade diurna pode ser vista em pessoas que estão concentradas em alguma
tarefa ou desempenhando algum trabalho que exija muito esforço físico. Algumas estão
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intimamente relacionadas com a atividade profissional que o indivíduo desenvolve, como o
mergulhador que morde o suporte de borracha para respirar ou o músico que toca determinado
instrumento (TADDY, 1992).
O clinico deve atentar que esta atividade ocorre de maneira subconsciente. Portanto,
meramente questionar o paciente não é um modo confiável de determinar a presença destas
atividades. Em muitos casos, uma vez que o clínico conscientiza o paciente da possibilidade destas
atividades, ele passa a reconhecê-las e poderá, então, diminuí-las (MARBACH et al.,1990).
Atividade noturna
A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) classifica o bruxismo como um
distúrbio de movimento. Para entender melhor o bruxismo, é preciso conhecer o processo do sono.
O ciclo do sono é dividido em quatro estágios que são livres do movimento rápido do olho (nãoREM) seguido por um período de sono REM. Os estágios 1 e 2 representam o sono leve; e os
estágios 3 e 4 representam o sono profundo.Logo após o período do sono REM, a pessoa volta para
um estágio mais leve, e o ciclo se repete durante toda a noite (AASM, 2005).
Há controvérsias quanto ao estágio do sono no qual o bruxismo ocorre. Clarke, Townsend e
Carey (1983) sugerem que ele ocorre, principalmente, durante o estágio REM, enquanto Satoh e
Harada (1971) sugerem que nunca ocorre durante o sono REM. Okeson e colaboradores (1991)
relataram que os eventos de bruxismo ocorrem durante o estágio de ambos os sonos REM e nãoREM, porém a maior parte dos eventos aparentemente está associada aos estágios de sono mais leve
1 e 2 do sono não-REM.
Os eventos de bruxismo parecem estar associados à mudança do sono profundo para o sono
leve, como pode ser demonstrado dirigindo-se um foco de luz ao rosto da pessoa que está dormindo.
Tal estimulação tem demonstrado induzir o ranger de dentes (SATOH, HARADA, 1971). A mesma
reação foi observada seguindo estimulações sonoras e táteis. Portanto, este e outros estudos têm
indicado que o bruxismo pode estar associado às fases de despertar do sono (OKESON et al., 1991).
Sinais, Sintomas e Conseqüências
As manifestações clínicas mais comumente associadas ao bruxismo (BAHLIS,
RODRIGUES, FERRARI et al., 1999) são: os padrões não funcionais do desgaste dentário; as
fraturas dos dentes e restaurações; os sons oclusais audíveis de ranger não funcional; o tônus
aumentado e hipertrofia dos músculos mastigatórios; a dor de cabeça; os sintomas na ATM (dor e
desconforto na ATM; dificuldades mastigatórias; luxação; subluxação; crepitação; ruído articular
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uni e bilateral; limitação de abertura e desvio na trajetória de abertura bucal); a dor dentária; o tórus
maxilar e mandibular e as implicações periodontais e endodônticas (mobilidade, recessão gengival,
absorções ósseas.)
O esmalte dentário é a primeira estrutura que recebe a carga parafuncional do bruxismo,
sendo o desgaste anormal dos dentes o sinal mais frequente da presença deste distúrbio. O padrão
de desgaste dental do bruxismo prolongado é, frequentemente, não muito uniforme e comumente
mais severo nos dentes anteriores do que nos posteriores, na dentição natural. Em pacientes
portadores de prótese total monomaxilar pode ocorrer o inverso, pois a estabilidade da dentadura
permite pressões maiores nas regiões posteriores (BRESOLIN, 2004).
A perda de tecido dentário provocada pelo bruxismo está associada a vários problemas
dentários tais como sensibilidade dentária, redução excessiva de altura da coroa clínica, e mudanças
possíveis da relação oclusal (OKESON, 1992; ZUANON et al., 1999; YIP, CHOW, CHU, 2003). O
desgaste dental acentuado leva a diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO).
Tratamento
As principais intervenções clínicas relacionadas ao bruxismo são dirigidas para a proteção
do dente, a redução do ranger, e o alívio da dor facial ou temporal, e a melhora da qualidade do
sono, considerando a avaliação individual de cada paciente. São empregados três tipos de
estratégias de gerenciamento: dental, farmacológico e comportamental. Tais estratégias visam
aliviar os sintomas, ou seja, constituem técnica paliativa de tratamento, uma vez que ainda não
existe uma cura para o bruxismo (BADER, LAVIGNE, 2000).
O mais importante, antes de lançar mão de ferramentas para um tratamento odontológico, é a
conscientização do paciente do próprio bruxismo. Essa conscientização da atividade parafuncional é
um pré-requisito indispensável ao início do tratamento e influencia amplamente o prognóstico. Para
isso, deve-se auxiliar o paciente a observar qual tipo de parafunção está presente (apertamento ou
ato de ranger os dentes), em qual momento (diurno ou noturno) e com qual periodicidade. Trata-se
de uma etapa muito importante que permite dar os primeiros conselhos a fim de limitar as tensões,
sobretudo se elas estiverem presentes durante a vigília. Utilizar computador, dirigir automóvel e ler
de forma atenta são alguns exemplos de situações cotidianas ao longo das quais o bruxismo se
manifesta de forma privilegiada sem que o paciente tenha consciência dele. Apenas com a
percepção desse comportamento adquirido é que se pode avançar nos caminhos terapêuticos mais
adequados para tratar o paciente. Para isso, é frequentemente necessária a colaboração de outros
especialistas da área da saúde (MCNIELL, 2000).
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Sobre o plano comportamental, apesar de nenhum estudo controlado avaliar sua eficácia,
algumas estratégias de comportamento e de gerência são sugeridas frequentemente aos pacientes:
- Higiene do sono: são instruções para corrigir hábitos pessoais e fatores ambientais que
interferem na qualidade do sono (MORIN et al.,1999).
- Tratamento comportamental da ansiedade: o estresse deve ser considerado um fator
permissivo associado ao bruxismo. Manejo do estresse e mudanças no estilo de vida tem sido
sugeridos se o portador de bruxismo apresenta sintomas de ansiedade (THOMPSON et al., 1994).
- Relaxamento: incluem manobras específicas para o relaxamento da musculatura
mandibular, como, relaxar suas mandíbulas, enquanto os lábios estão fechados e os dentes
separados, várias vezes ao dia ou em que o paciente cerra voluntariamente os dentes por cinco
segundos e então relaxa a mandíbula por cinco segundos, repetindo esse exercício em cinco séries,
seis vezes ao dia, por duas semanas. Deitar em decúbito lateral pode produzir resultados positivos
com a mandíbula e o pescoço em repouso (THOMPSON et al., 1994; KATO et al., 2000).
- Biofeedback: é uma técnica de relaxamento auxiliada pela monitorização de determinadas
variáveis fisiológicas, como a temperatura cutânea, a frequência cardíaca e a pressão arterial. O
paciente recebe um treinamento especializado como objetivo de aprender a relaxar a partir da
observação e controlando essas funções fisiológicas monitorizadas com o equipamento (KATO et
al., 2000).
- Hipnoterapia: é uma técnica de relaxamento. A pessoa relaxa os músculos da mandíbula e
associa o estado de relaxamento muscular com imagens. Em estudo realizado com oito indivíduos
portadores de bruxismo, a hipnoterapia produziu melhoras objetivas e subjetivas de até 36 meses de
seguimento (CLARKE, REYNOLDS, 1999).
Sobre o plano farmacológico, formas interessantes vêm sendo desenvolvidas para a
prescrição de alguns medicamentos que se apóiam sobre as hipóteses etiológicas recentes.
O sistema dopaminérgico está envolvido nos problemas motores durante o sono. Os efeitos
de um agonista da dopamina parecem ocasionar uma diminuição dos episódios de bruxismo durante
o sono (LOBBEZOO et al., 1997).
Os benzodiazepínicos podem também ser prescritos para curta duração, nas fases de
agudização do bruxismo, por possuírem importante efeito na melhora da qualidade do sono
(LAVIGNE, MANZINI, 2000).
Segundo Andrade (1999), no tratamento medicamentoso coadjuvante da dor mio facial, a
dipirona, associada ou não a miorrelaxantes, é a droga de escolha. As doses variam de 500 a 800mg
(dose teto), a cada 4 a 6 horas, durante dois dias, quando o paciente deve ser reavaliado. O
miorrelaxante seria tizanidina – 1 comprimido a cada 8 horas, por dois dias. Em casos severos,
pode-se indicar a dipirona injetável (800mg/2ml) – 1 ampola a cada 12 horas, via intramuscular.
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A perspectiva da prescrição medicamentosa é encorajadora, mas devemos ter em mente os
efeitos colaterais dessas substâncias. Para avaliar sua real eficácia à longo prazo, são necessários
estudos e, até o momento, não temos à nossa disposição “substâncias miraculosas”.
Muito tem se falado sobre a utilização da toxina botulínica para o tratamento do bruxismo.
Ela é uma neurotoxina que bloqueia a condução nervosa. Quando injetada por via intramuscular,
provoca diminuição do potencial de contração muscular, limitando a ação da acetilcolina. Se, para
alguns clínicos os resultados parecem encorajadores, há poucos estudos demonstrando sua eficácia
a longo prazo e sua inocuidade (GUARDA-NARDINI et al., 2008).
O Laser também é utilizado para fins terapêuticos em pacientes que apresentam bruxismo;
além de ser antiinflamatório, ele é analgésico, regenerativo e cicatrizante. Sua aplicação é realizada
por pontos, utilizando em média 4 pontos por área, a intensidade varia com o efeito desejado
(BRUGNERA, PINHEIRO, 1998).
A utilização da Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (T.E.N.S.) tem sido empregada no
tratamento do bruxismo. Kamyszek et al. (2001), utilizando-se da eletromiografia para avaliar
pacientes com hiperatividade dos músculos da mastigação, chegaram a resultados que comprovaram
a eficiência do TENS na redução da atividade desses músculos.
Nunes (2006) em uma pesquisa buscou avaliar a eficácia da quiropraxia em pacientes
bruxômanos. Onze pacientes foram submetidos a medidas pré e pós tratamento com a técnica sacrooccipital (SOT). A análise demonstrou que o tratamento quiroprático com a técnica SOT foi eficaz
na melhora dos sintomas relacionados com o bruxismo.
A acupuntura também tem sido utilizada com sucesso no tratamento do bruxismo, pois é
capaz de reduzir a atividade dos músculos masséter e temporal anterior, até cinco dias após a
aplicação e auxiliar na redução da ansiedade (DALLANORA et al., 2004). Zotelli et al. (2010)
relatam um caso no qual a paciente com diagnóstico clínico de DTM e bruxismo foi submetida ao
tratamento por acupuntura, sendo observado a redução dos sintomas e melhora na qualidade do
sono.
É necessário ao cirurgião dentista, sobre o plano dental, atentar para que as abordagens não
invasivas e reversíveis sejam sempre privilegiadas e precedam em todos os casos as intervenções
dentárias irreversíveis.
O tratamento do bruxismo mais comum é a instalação de um dispositivo interoclusal tal
como uma placa. A utilização de placas interoclusais diminui a sintomatologia mesmo que não
tenha interrompido o bruxismo, pois podem atuar na ATM induzindo o côndilo a se posicionar
corretamente na fossa condilar. A simples distribuição das forças mastigatórias é responsável pelo
alívio dos sintomas (MCNIELL, 2000).
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A placa miorrelaxante total é uma técnica conservadora não invasiva e reversível. Este
dispositivo oclusal deve ser rígido e plano, ajustado em relação cêntrica, apresentando as
características de uma oclusão mecanicamente normal. Os ajustes finais e refinamento oclusal
deverão ser realizados após a prova do dispositivo em boca. O tempo de uso varia de acordo com a
complexidade do caso, recomenda-se uso noturno por 45 dias com manutenções semanais. Após
este período indica-se uso descontinuado, com revisões semestrais, para avaliação dos sinais e
sintomas (BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999; ZUANON et al., 1999).
Os cuidados a serem observados na confecção das placas são (MONTENEGRO et al., 1984):
1. Devem ser finas para não alterar a Dimensão Vertical de Repouso e o Espaço Livre Funcional;
2. Devem ser montadas em Relação Cêntrica (idealmente);
3. Devem ser lisas (para permitir deslizamento dos dentes oponentes e conforto ao paciente).
4. Devem ser removidos os contatos prematuros mais grosseiros antes de instalá-las.
Para o bruxismo com atividade diurna realizam-se técnicas que visam autocontrole e
monitoramento do hábito por parte do paciente, assim como a utilização da placa. Em casos graves
pode-se indicar a placa por 24 horas. Reabilitar um paciente com bruxismo associado à perda de
tecido dentário, para um padrão aceitável de saúde oral é clinicamente exigente, requer diagnóstico
cuidadoso e um bom planejamento. O uso contínuo da placa é necessário para proteção das
restaurações e manutenção da saúde oral. O primeiro passo, em casos de desgaste acentuado na
região anterior, consiste na determinação ou restabelecimento da dimensão vertical oclusal (DVO)
(BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999; YIP, CHOW, CHU, 2003).
Para Moraes et al. (2004), independente da etiologia do bruxismo, a terapia oclusal pode
sempre ser indicada, pois promove conforto funcional, que previne maiores danos aos componentes
do sistema mastigatório, evidenciando-se efeitos terapêuticos múltiplos sobre diversos componentes
do aparelho mastigador. A oclusão mutuamente protegida (contatos bilaterais efetivos somente nos
dentes posteriores; direcionamento axial da carga oclusal; guia incisal capaz de promover
desoclusão posterior; guia canino satisfatório) é um referencial básico a ser seguido.
A partir do diagnóstico, é importante restaurar as facetas de desgaste e proteger o sistema
com uma placa de mordida. A escolha do material restaurador indicado depende das características
do trabalho. Em cavidades pequenas podem-se utilizar materiais restauradores convencionais, mas
em uma reabilitação por prótese, a superfície oclusal em cerâmica pode não ser o material de
eleição, pois é dura, friável, além de ser mais resistente que o esmalte dentário, o que acarretaria
desgaste excessivo quando em oclusão com dentes naturais. O material de escolha nesses casos
deve ser o ouro, por sua maleabilidade e capacidade de absorver forças (SILVA, 2002).
A redução de estresse psicológico, assim como a terapia oclusal tem sido sugerida como
forma de tratamento. O ajuste oclusal para eliminação das interferências oclusais tem sido indicado
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para amenizar os possíveis danos irreversíveis (fratura) gerados pelo apertar ou ranger dos dentes, e
não para o tratamento propriamente dito (BAHLIS, RODRIGUES, FERRARI, 1999).
Em casos nos quais os pacientes fazem uso de próteses totais mucosuportadas foi
preconizado placas conjugadas (TAMAKI et al., 1990). Mazzeto et al. (1990) indicaram a aplicação
de resina acrílica sobre os dentes das dentaduras antigas, como métodos para a redução da
sintomatologia dolorosa e o aumento da dimensão vertical. A substituição das próteses deve ser
feita posteriormente ao restabelecimento da dimensão vertical de oclusão gradual pela aplicação de
resina nos dentes inferiores ou com as placas interoclusais e recondicionamento dos tecidos de
apoio para estabilização das próteses (PAVÃO, 2003).
Tipos de aparelhos oclusais
Existem vários tipos de aparelhos oclusais tais como: o aparelho pivotante, o plano de
mordida posterior, o plano de mordida anterior, o aparelho de acrílico resiliente; porém os dois mais
comumente utilizados são: o aparelho de relação central e o reposicionador anterior. Quando
utilizado para diminuir a hiperatividade muscular, o aparelho de relação central também é chamado
de placa mio relaxante plana. O aparelho reposicionador anterior é algumas vezes chamado de
aparelho ortopédico de reposicionamento uma vez que seu objetivo é modificar a posição da
mandíbula (STOHLER, 2000).
Aparelho de relaxamento muscular
O aparelho de relaxamento oclusal é geralmente fabricado para o maxilar superior e propicia
um relacionamento oclusal considerado ótimo. Quando o aparelho está em posição na boca, os
côndilos estarão na sua posição músculo-esqueletal estável ao mesmo tempo em que os dentes estão
em contatos bilaterais uniformes e simultâneos. Uma desoclusão pelo canino dos dentes posteriores
durante os movimentos excêntricos também estará presente na placa (MCNIELL, 2000).
Ainda, segundo MCNIELL (2000), o objetivo do tratamento com um aparelho de
relaxamento muscular é eliminar a maloclusão que contribui para a desordem no paciente. Em
muitos casos a redução do fator oclusal irá reduzir o efeito geral da maloclusão e do estresse
emocional para abaixo da tolerância fisiológica do paciente, e assim reduzindo a atividade
parafuncional e os sintomas.
Indicações
O aparelho de relaxamento muscular (RC) é usado geralmente para tratar hiperatividade
muscular. Alguns estudos têm demonstrado que o uso do aparelho diminui a atividade
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parafuncional que frequentemente acompanha períodos de estresse. Assim, quando o paciente relata
uma desordem temporo-mandibular com um fator etiológico relacionado com hiperatividade
muscular, o aparelho de relaxamento muscular ou placa mio-relaxante plana deve ser considerado.
Além disso, se a pessoa for um “apertador”, os sintomas sugeridos de uma injúria num lado da face
ou associado com uma desordem inflamatória na articulação pode frequentemente ter seus sintomas
reduzidos pelo uso da placa (MCNIELL, 2000).
A terapia por aparelhos oclusais aponta uma redução de 70% a 90% dos sintomas em muitas
desordens temporo-mandibulares, porém o mecanismo exato pelo qual elas atuam não estão
totalmente elucidados. A maioria das conclusões são de que elas diminuem a atividade muscular
(particularmente atividade parafuncional) e então, quando a atividade muscular é diminuída, as
dores miogênicas diminuem (OKESON, 2000).
Antes que qualquer terapia definitiva seja iniciada, o profissional precisa estar consciente de que
há algumas características comuns a todos os aparelhos que podem ser responsáveis pela
diminuição da atividade muscular e dos sintomas (MCNIELL, 2000):
1. Alteração da condição oclusal. Uma mudança temporária na condição oclusal existente,
especialmente quando direcionada para uma condição mais estável, geralmente diminui a
atividade muscular e elimina os sintomas.
2. Alteração da posição condilar. A maioria dos aparelhos alteram a posição condilar para uma
posição músculo-esqueletal mais estável.
3. Aumento na DVO. Todos os aparelhos interoclusais aumentam a dimensão vertical de
oclusão do paciente. Tem sido demonstrado que o aumento na dimensão vertical pode
diminuir a atividade muscular e sintomas.
4. Efeito placebo. Estudos sugerem que aproximadamente 40% dos pacientes que apresentam
algum tipo de desordem temporo-madibular respondem favoravelmente a tal tratamento.
Um efeito placebo positivo depende da maneira competente e firme que o profissional
aborda o paciente e inicia a terapia.
5. Aumento dos impulsos periféricos ao SNC. A hiperatividade muscular noturna parece ter
sua origem a nível do sistema nervoso central. Qualquer mudança a nível de impulso
periférico parece ter um efeito inibitório na atividade do SNC. Quando um aparelho oclusal
é colocado entre os dentes, ele promove uma mudança nos impulsos e assim diminui o
bruxismo induzido pelo SNC.
O aparelho de relaxamento muscular de acrílico de cobertura total pode ser usado em
qualquer arco, mas o maxilar oferece algumas vantagens. A placa no maxilar superior é usualmente
mais estável e cobre mais tecidos, o que a torna mais retentiva e menos sujeita a quebrar. A
indicação da placa mandibular geralmente está associada ao fator estético (STOHLER, 2000).
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Lavigne et al. (1994) falam de tratamentos paliativos, o que deixa transparecer os limites. O
cirurgião-dentista utiliza essencialmente a placa oclusal para o tratamento do bruxismo, mesmo
sabendo que a sua ação pode conter apenas as suas consequências. Deve-se estar ciente de que em
função de alguns episódios emocionais, sociais, comportamentais ou outros, mesmo para o
bruxismo que parece regredir, podem acontecer episódios de recorrência. Dessa
necessário
na
maioria
das
vezes
associarmos
à
utilização
da
placa
forma,
o
será
tratamento
psicocomportamental, especializado ou não, para potencializar os efeitos do tratamento.
Bruxismo e Implante
Alguns autores (TOSUN et al., 2003; MISCH, 2002) consideram o bruxismo um fator de
risco e não uma contra-indicação para implantes, ressaltando, no entanto, que sua presença deve
alterar dramaticamente o plano de tratamento. Contraditoriamente, outros autores consideram-no
uma contra-indicação, principalmente se a causa da perda do dente onde será colocado os implantes
fora devido à parafunção (GITTELSON, 2005; MCCOY, 2002).
A perda óssea progressiva ao redor de implantes osseointegrados é um dos fatores mais
discutidos com relação às falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipóteses debatidas para esta
perda é aquela provocada por aumento de tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre as próteses
sobre implantes. O hábito parafuncional mais relacionado às falhas em tratamento com implantes
osseointegrados é o bruxismo (TOSUN et al., 2003).
Rangert e colaboradores (1995) analisaram 39 pacientes com fraturas de implantes dentais
com relação à sua provável etiologia. 77% das próteses fraturadas eram suportadas por 1 ou 2
implantes dentários, que haviam sido expostos a uma combinação de cantilever e hábito
parafuncional. Os autores relatam que o bruxismo pode contribuir para a reabsorção óssea ao redor
dos implantes uma vez que a magnitude das forças oclusais é intensificada com o hábito
parafuncional, pois altos níveis de sobrecarga oclusal gerada no local no implante levam à
reabsorção óssea à nível da crista.
O padrão de concentração de tensões nos sistemas de implantes dentários sob função é
classicamente na forma de V ou U na porção do terço apical do corpo do implante. Esta previsão
teórica do padrão de concentração de tensões harmoniza-se exatamente com a craterização
estereotípica da crista, observada clinicamente; de maneira mais clara, o padrão de concentração de
tensões não pode desenvolver-se até que o implante esteja recebendo cargas mecânicas. Esta tensão
pode ser diminuída pela redução da magnitude da força sobre o implante com uma prótese de
recobrimento, ao invés de uma prótese fixa. Deste modo a prótese pode ser removida a noite para
reduzir a força e os efeitos de uma parafunção habitual. Além disto, podem ser utilizados conectores
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para o alivio da tensão, bem como suporte adicional através da extensão da peça protética para os
tecidos (BIDEZ, MISCH, 1993).
Implantes unitários
A mobilidade de um dente natural pode ser aumentada pelo traumatismo oclusal, porém,
após a eliminação do traumatismo oclusal, o dente pode retornar a sua condição original com
relação ao movimento; entretanto, o mesmo não acontece com um implante, que após sofrer um
traumatismo oclusal e apresentar um grau de mobilidade, raramente retornará a sua condição de
rigidez original. Estas diferenças na mobilidade ditam que o implante seja “protegido” das forças de
grande magnitude (MCNIELL, 2000).
A largura da maioria dos dentes naturais é maior do que a largura do implante utilizado para
substituir o dente. Quanto maior a largura de uma estrutura transóssea, menor a magnitude das
tensões transmitidas ao osso circundante (BIDEZ, MISCH, 1992). O módulo de elasticidade ou a
rigidez de um dente é mais semelhante à do osso do que qualquer um dos biomateriais atualmente
disponíveis para implantes dentários. Quanto maior a diferença de flexibilidade entre dois materiais,
maior o movimento relativo gerado entre as duas superfícies na região transóssea. Portanto, se uma
carga inicial de magnitude e direções iguais for aplicada sobre um implante e um dente natural, o
implante receberá a maior proporção da carga. Novamente, o implante deve ser protegido.
Uma restauração implantossuportada circundada por dentes que têm um movimento relativo
maior deve receber equilíbrio oclusal diferente do que os dentes naturais circundantes (MISCH,
1993). O contato oclusal em oclusão cêntrica sobre as próteses do implante, quando os dentes
naturais são adjacentes, requer mecânica inicial reduzida sobre os implantes. As coroas sobre os
implantes são aliviadas, colocando-se as cargas maiores sobre os dentes naturais adjacentes. Os
movimentos excursivos são avaliados após a oclusão cêntrica ter sido corrigida.
A comparação entre a região anterior e a posterior, nas mensurações das forças oclusais e
nos estudos eletromiográficos, promove evidências de que o sistema estomatognático suscita menos
forças quando os segmentos posteriores não estão hígidos. Como resultado disso, todas as excursões
da oclusão para a proteção de implantes, em oposição às próteses fixas ou a dentes naturais, deve
desocluir os componentes posteriores. As forças laterais resultantes são assim distribuídas somente
para os segmentos anteriores dos maxilares, com redução resultante na magnitude total da força
oclusal devido à redução no estimulo e recrutamento dos músculos (MISCH, BIDEZ, 1994).
Um equilíbrio oclusal semelhante é utilizado quando implantes e dentes anteriores
desocluem os dentes posteriores durante as excursões mandibulares. Os dentes anteriores possuem
movimentos apicais e laterais maiores em comparação aos implantes e as diferenças dos
movimentos laterais são maiores, fazendo com que o ajuste oclusal nesta direção seja mais
14
fundamental para a sobrevida dos implantes. Deve-se assegurar que não ocorram quaisquer contatos
da coroa do implante durante os movimentos de lateralidade iniciais dos dentes. Uma força maior
durante as excursões é equilibrada para promover contatos oclusais semelhantes, tanto nos
implantes quanto nos dentes anteriores naturais (MISCH, 1993; MISCH, BIDEZ, 1994).
Sobredentaduras (Overdentures)
A parafunção é um dos principais fatores que deve ser levado em conta durante o
planejamento de uma dentadura completa implantossuportada; para pacientes portadores de
bruxismo deve-se recomendar a utilização de implantes com encaixes, que proporcionem a remoção
da prótese durante a noite, para evitar possíveis danos à mesma (FERNANDES et al., 1999).
A utilização de encaixes neste tipo de prótese oferece orientação, retenção, estabilidade e
comodidade para o paciente. Podem-se fazer overdentures retidas sobre sistemas bola (o’ring) ou
barra (barraclipe). O sistema bola é do tipo presilha, possui duas pontas que se encaixam uma na
outra. Funciona como uma espécie de amortecedor. No de barra, há a união de dois, três ou mais
implantes. Um “clip” – que pode ser de metal ou de plástico – é encaixado na prótese,
possibilitando movimentos verticais e de rotação (SANCHEZ, MORELLY, 2003).
O ideal para a overdenture são dois implantes, de preferência na região de caninos ou
primeiros pré-molares; dessa forma a distribuição de forças será mais uniforme (TURANO, 2000).
Carvalho e Carvalho (1996) comparando as overdentures com sistema de encaixe com as
próteses fixas afirmam que suas vantagens são: o planejamento menos complexo, a higiene menos
dificultosa, menor trauma cirúrgico em decorrência do menor número de implantes e
economicamente ser menos dispendiosa.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora ainda desconhecido o tratamento para eliminar permanentemente o bruxismo, o
cirurgião-dentista deve realizar um correto diagnóstico e optar então por uma terapia de controle
conservadora, reversível e não invasiva, controlando e revisando o paciente periodicamente.
São necessários novos estudos, com amostras maiores e com métodos específicos, para que
se comprove a real eficácia de alguns tratamentos. Em geral, os tratamentos disponíveis para o
bruxismo em pacientes portadores de prótese são muito semelhante aqueles em pessoas sem
próteses.
Em casos de parafunção severa, faz-se necessária a intervenção de profissionais
especializados, a fim de se instituir a terapia mais adequada para cada situação, visando sempre o
restabelecimento funcional e estético do sistema estomatognático do paciente.
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