Monografia HDmax - Prodiet Nutrição Clínica

MONOGRAFIA
HDMAX
A doença renal crônica (DRC) tem cada vez mais atenção devido à alta
prevalência mundial. Em 1990 a DRC estava na posição 27 do ranking de
causas de morte na população mundial passando para a posição 18 em 2010,
estando à frente até de alguns tipos de câncer como leucemia e câncer de
mama18,26. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 80%
dos pacientes em tratamento no mundo sejam de países ricos, com grande
população de idosos e com acesso à saúde. Isso se deve pelo aumento de
outras doenças como hipertensão arterial e diabetes, conhecidamente como
as principais doenças de base para o desenvolvimento de DRC. A ausência ou
discretos sinais e sintomas nos primeiros estágios da doença renal também
contribuem para o diagnóstico tardio.4,18
Um grande estudo realizado nos Estados Unidos, por exemplo, com mais
de 13 mil indivíduos, com idade acima de vinte anos, identificou 13% dessa
população com doença renal entre os estágios 1 e 4. O Brasil apresentou cerca
de 98.000 pacientes em tratamento dialítico em 2012, de acordo com o censo
publicado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Dado este alarmante, pois
o número de pacientes simplesmente dobrou em 10 anos. Além desse fator,
a hipertensão arterial e o diabetes foram as principais patologias de base
para o desenvolvimento da doença renal e 64% desses pacientes em diálise
apresentam idade entre 19 e 64 anos. (GRÁFICO 01) 18,29.
Com o grande crescimento da DRC ocorre também a carga substancial
econômica nos países. Para tratamento dos indivíduos já no estágio 4, os
EUA utilizou cerca de 6% do seu orçamento em 2010, o Japão utilizou 4%
e a Coréia do Sul 3% do seu orçamento. Para tratamento dos pacientes nos
primeiros estágios foram desembolsados 27% do orçamento, ou seja, cerca
de 60 bilhões de dólares, enquanto que a Austrália gastou 647 milhões de
dólares18.
GRÁFICO 01.
PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICO NO BRASIL30
N
97586
100000
92091
87044
90000
91314
80000
77589
70000
70872
60000
65121
59153
50000
40000
73605
54523
42695
46557
48806
30000
20000
10000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fonte: Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2012.
Pacientes em diálise frequentemente apresentam déficit nutricional, acúmulo
de metabólitos entre as sessões dialíticas, perdas nutricionais importantes
pelo processo dialítico, inflamação, além da absorção constante de glicose
observado na Diálise Peritoneal. A desnutrição é elevada, independente do
método dialítico, e está associada à piora da capacidade funcional, piora do
prognóstico e da qualidade de vida, aumento da morbidade e mortalidade31,32.
Em virtude de tantos riscos nutricionais, a manutenção e a recuperação do
estado nutricional de pacientes em diálise torna-se um grande desafio.
3
A solução:
HDMAX
Suplemento Nutricional Oral
É improvável que o paciente renal seja capaz de alcançar suas necessidades
nutricionais aumentadas e mantenha ou restitua as reservas corporais
somente através da alimentação. A intervenção através do uso de
suplementos nutricionais orais apresenta resultados satisfatórios, podendo
diminuir as taxas de mortalidade e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes dialisados. Várias investigações mostraram a efetividade da
suplementação oral. Uma meta-análise de 18 estudos verificou que o suporte
nutricional enteral aumentou a ingestão total de proteínas em 0,23 g/dl34.
Outro estudo interessante concluiu que a intervenção com suplementos
nutricionais orais, escolhidos pelo paciente, diminuiu significativamente o
risco de hospitalização33. Em um outro estudo houve aumento significativo
nos níveis séricos de albumina e de pré-albumina, e melhora dos resultados
da avaliação subjetiva global após seis meses de uso de aproximadamente
240 ml três vezes por semana6. Sharma et al também mostraram aumento
significativo nos níveis de albumina de pacientes em hemodiálise após a
intervenção de curto prazo, utilizando suplementos nutricionais29. O aumento
de níveis de albumina sérica foi associado com a redução da morbidade e da
mortalidade17,37. A Figura 1 apresenta um modelo de decisão recomendado
para pacientes em diálise.
As recomendações atuais indicam o uso de suplemento nutricional oral e
especializado7,31,32,35:
• USO DE SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL: ESPEN (grau A de evidência)
• USO DE FÓRMULA ESPECIALIZADA: ASPEN e SBNPE
HDMAX É SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL
ESPECIALIZADO PARA PACIENTE RENAL EM DIÁLISE.
4
FIGURA 01. MANEJO NUTRICIONAL DE
PACIENTE EM DIÁLISE CRÔNICA28
AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
Avaliação e
aconselhamento
contínuo
N
Desnutrição?
S
S
N
Diálise
Eficiente?
Parâmetros
nutricionais?
Dose de
diálise
N
S
S
Disfunção
GI presente?
• Hospitalar
• Domiciliar
• ID/IP
N
S
Nutrição
Parenteral
N
Retorno da
função GI?
Consumo V.O
adequado?
S
N
Avaliação e
aconselhamento
contínuo
• Reforçar V.O
• Avaliar liberação
• Avaliar suplementação
S
Parâmetros
nutricionais?
N
Nutrição
por sonda
Parâmetros
nutricionais?
Avaliação e aconselhamento contínuo
S
Retirada da
sonda
Reforço das
orientações V.O
N
Reavaliar / Reajustar
nutrição por sonda
Considerar
outros fatores
• Doenças sistêmicas
• Infecção, trauma, cirurgia
• Desordem hormonal
• Limitação física
• Problema psico-social
• Integração droga-nutriente
Diagnóstico e tratamento
do problema
Abreviações: S: sim; N: não; ID: intradialítica; IP: intraperitoneal; GI: gastrintestinal; V.O.: via oral.
Fonte: Martins C: Nutrição no paciente com doença renal, in: Barros, E, Manfro, RC, Thomé, FS, et al.: Nefrologia – rotinas, diagnostico
e tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. P. 494.
5
Perda de nutrientes pelo
processo dialítico
Proteínas
Durante o processo dialítico ocorre perda significativa de aminoácidos, peptídeos e proteínas. Estudos indicam perda de aproximadamente onze gramas de
aminoácidos e peptídeos por sessão dialítica e até dez gramas de proteínas.
Essa perda de nutrientes contribui de forma drástica para a desnutrição19,34. Investigações científicas revelam o alto percentual de desnutrição em pacientes
dialisados, independente do método de avaliação nutricional, por volta de 50%
variando de desnutrição leve a grave10,15,16,19,36 (TABELA 01). A desnutrição é multifatorial, porém a maior causa certamente é a ingestão alimentar deficiente.
Outro importante estudo envolvendo cerca de 350 pacientes em hemodiálise
detectou vários fatores entre os pacientes que sobrevivem e os que não sobrevivem ao tratamento de substituição renal. Um fator nutricional de grande relevância foi a ingestão proteica deficiente no grupo de não sobreviventes, sendo
0,92 gramas por quilo por dia e para os sobrevivente a ingestão proteica foi de
1,01 gramas por quilo por dia. Diferença preciosa no momento da ingestão gerou
desnutrição e a mortalidade3. A desnutrição é um fator de risco para a sobrevida
e qualidade de vida dos pacientes.
TABELA 01. PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO EM
PACIENTE RENAL EM TRATAMENTO DIALÍTICO10,15,16,19,36
Hemodiálise
Vegine 2010
n15
SGA
73,3% Desnutrição leve / moderada
6,7% Desnutrição grave
Kadiri 2011
n37
IMC, Albumina, DEXA
29% Desnutrição
Gracia-Iguacel 2013
n122
IMC, CB, BIA
40,5% Desnutrição
6
Diálise Peritoneal
Ciancaruso 1995
n263
SGA
42,3% Desnutrição
Gusmão 2010
n61
SGA
36% Desnutrição
Duarte 2012
n30
SGA, PCT, CB, CMB,
IMC
56% Desnutrição moderada
6% Desnutrição grave
n: numero de participantes do estudo. SGA: Avaliação Subjetiva Global. IMC: índice de Massa Corporal. DEXA:
Dual Energy X-Ray Absorptiometry. CB: circunferência do braço. BIA: Bioimpedância elétrica. PCT: Prega Cutânea
Tricipital. CMB: Circunferência Muscular do Braço.
Em razão da perda proteica durante o processo dialítico, somado a ingestão
insuficiente, a necessidade de proteínas é superior a de indivíduos saudáveis7,31,32,35:
• 1.2 a 1.5 gramas/ kg / dia – ESPEN
• 1.5 gramas/ kg / dia – ASPEN
• 1.2 gramas/ kg / dia – SBNPE
HDMAX OFERECE 13,4 GRAMAS DE PROTEÍNAS/UNIDADE.
Carboidratos
Pacientes renais podem apresentar alterações no metabolismo de carboidratos,
entre eles a resistência periférica à insulina e a intolerância à glicose, mesmo em
não diabéticos. Por tanto, a quantidade e a qualidade dos carboidratos devem
estar adequadas. Pelo fato de ser um carboidrato parcialmente hidrolisado, a
maltodextrina é a fonte de carboidratos mais interessante para o paciente renal,
pois é facilmente absorvida através do trato digestivo.
HDMAX OFERECE 100% MALTODEXTRINA NA
FONTE DE CH. É ISENTO DE SACAROSE
7
Fibras
Pacientes em hemodiálise apresentam quadros de obstipação intestinal crônica
e aguda causada frequentemente pela baixa ingestão de líquidos e de alimentos
ricos em fibras. A neuropatia é uma complicação comum da doença renal crônica e parece afetar principalmente a parte inferior do corpo, contribuindo também para o desenvolvimento tanto da obstipação intestinal como a diarreia24,25.
A obstipação intestinal pode acometer 8% a 57% dos pacientes em diálise, estando entre as principais queixas dos pacientes e raramente leva a complicações graves como sangramentos ou peritonite2.
A mistura de fibras solúveis e insolúveis parece ser a melhor abordagem em
nutrição enteral e tem o objetivo de regularizar a função intestinal. Além da função motora, a mistura de fibras proporciona equilíbrio funcional da microbiota
intestinal12,13,21.
A recomendação de fibras alimentares para pacientes em diálise varia entre 20
gramas e 30 gramas por dia12,13,21.
HDMAX OFERECE 3 GRAMAS DE FIBRAS
ALIMENTARES / UNIDADE.
Lipídios
Mesmo com todos os avanços das últimas décadas, os pacientes renais crônicos
em diálise apresentam taxa de mortalidade extremamente elevada por doença
cardiovascular (DCV). O risco de morte por DCV em pacientes renais é de 10 a
30 vezes mais alto do que na população geral. Pacientes em diálise apresentam
alteração nos lipídios séricos, sendo a hipertrigliceridemia a anormalidade lipídica mais observada (cerca de 65% dos pacientes) e hipercolesterolemia em 25%
dos pacientes. As dislipidemias são proporcional ao avanço da perda da função
rena14,26,28.
As recomendações atuais para lipídios são35:
Lipídios: < 35% VET
Saturada: < 7% | Monoinsaturada: 10 a 15% | Poli-insaturada: 10%
HDMAX OFERECE 28% LIPÍDIOS
SATURADA: 7% | MONOINSATURADA: 11% | POLI-INSATURADA: 9%
8
Minerais
Pacientes renais necessitam de restrição de alguns nutrientes como potássio e
magnésio. A restrição de potássio se deve ao quadro de hipercalemia (excesso
de potássio sérico). Com intuito de manter a homeostase interna, o organismo tenta excretá-lo pelos rins e também pelas fezes. Garantir esta homeostase
adequada torna-se um problema frequente. Pacientes com pouca ou nenhuma
função renal estão propensos a desenvolver hipercalemia gerando excitabilidade das células cardíacas e, em casos mais graves, arritmias fatais levando o
paciente a óbito1,2,8,22.
Alguns pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), por qualquer razão, são
incapazes de manter um nível seguro de potássio no sangue, o que reforça a
indicação de restrição potássica. A excreção fecal de potássio torna-se restrita
também, uma vez que tais pacientes apresentam quadros de obstipação crônica. Estudos indicam que a hipercalemia é a responsável por 5% de óbito da
população com IRC. Anzuategui (2008) analisou 448 pacientes em tratamento
dialítico e mais de 60% dos pacientes apresentaram obstipação crônica. Desses
60%, metade eram ainda portadores de diabetes, outra comorbidade influenciadora na obstipação intestinal2,8,22.
Além da incapacidade renal e de excreção fecal, outras situações podem exacerbar a tendência a desenvolver hipercalemia como a deficiência de insulina,
acidose metabólica e o uso de ß-bloqueadores. Outro item importante é o dialisato que apresenta concentração de potássio e influencia os níveis séricos do
paciente. Recente estudo publicado pelo Journal of Nephrology em 2010, acompanhou por 19 meses 1267 pacientes com IRC e observou ao final que 41% foram
a óbito por hipercalemia1,5,11,22.
A restrição de magnésio no paciente renal se deve pelo quadro de hipermagnesemia (excesso de magnésio sérico). Os pacientes renais crônicos são desprovidos do mecanismo de defesa contra a hipermagnesemia, o que pode levar
o paciente a apresentar sintomas como confusão mental, paralisia respiratória,
neuromuscular, náuseas, arritmias e até bloqueio cardíaco. Em pacientes saudáveis, o magnésio, predominante nos ossos e presente também no compartimento intracelular (até 40%) e extracelular (1%), quando em indivíduos normais é
absorvido em 40% no trato gastrintestinal e a outra parte é excretada pelas fezes. O hormônio PTH (paratormônio), a calcitonina e o glucagon influenciam na
reabsorção renal do magnésio. Ao reduzir a ingestão deste mineral, o individuo
saudável apresenta um mecanismo que aumenta a absorção intestinal em 70%
e reduz a excreção em 0,5% do total do filtrado. Outra situação que influencia
a hipermagnesemia é a utilização de medicamentos de uso contínuo como quelante de fósforo contendo magnésio ou carbonato de magnésio5,9,24,38.
9
É visível a importância da redução na ingestão de potássio e magnésio para pacientes renais, devendo fazer parte da terapia nutricional, uma vez que a mesma
visa manter ou alcançar o bom estado nutricional do individuo renal, melhorar ou
prevenir a toxicidade de distúrbios metabólicos e, assim, corroborar com o sucesso da terapia dialítica.
As recomendações atuais para potássio são7,35:
• 2000 mg a 2500 mg / dia – ESPEN
• 2000 mg / dia - ASPEN
HDMAX OFERECE 74 MG DE POTÁSSIO / UNIDADE
HDMAX OFERECE 18 MG DE MAGNÉSIO / UNIDADE
Vitaminas
As vitaminas hidrossolúveis merecem atenção especial, pois frequentemente
apresentam-se abaixo da normalidade em pacientes renais devido a perda pelo
próprio processo dialítico e pela ingestão alimentar insuficiente. Níveis baixos
contribuem para a mortalidade de pacientes renais em diálise, principalmente
níveis baixos das vitaminas B12, B6 e ácido fólico. Estas quando estão em níveis
inferiores contribuem para o desenvolvimento de doença vascular, pois funcionam como cofatores nas reações enzimáticas do metabolismo da homocisteína.
Hiperhomocisteinemia é um agente significativo para aterosclerose. A suplementação deve ser diária, muitas vezes aliada a doses farmacológicas28,31,32.
Recomendações para vitaminas hidrossolúveis – complexo B são7:
• Vitamina B6: 10 a 20 mg / dia ESPEN
HDMAX OFERECE 0,5 MG DE VITAMINA B6 / UNIDADE
Em conclusão, pacientes renais crônicos em diálise apresentam alterações metabólicas, hormonais e bioquímicas significativas, que indicam cuidados e recomendações nutricionais especializados. A Terapia Nutricional por meio de suplementação oral especializada pode recuperar ou manter o estado nutricional
adequado, além de minimizar o catabolismo proteico, manter equilíbrio hidroeletrolítico e até melhorar o prognóstico e a qualidade de vida do paciente renal.
10
HDMAX. RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL
EM PROCESSO DIALÍTICO.
INFORMAÇÃO NUTRICIONAL
POR 100ml
Valor Energético
150Kcal=630KJ
Carboidratos, dos quais:
glicose
lactose
maltose
polissacarídeos
20 g
0,3 g
0
1,4 g
19 g
Proteínas
6,7 g
Gorduras totais das quais:
4,6 g
gorduras saturada
gorduras trans
1,1 g
0
gorduras monoinsaturadas
1,8 g
gorduras poliinsaturadas
1,6 g
colesterol
Fibra alimentar
Sódio
Cálcio
Ferro
0
1,5 g
113 mg
59 mg
0,74 mg
Vitamina A
21 mcgRE
Vitamina D
0,76 mcg
Vitamina B1
0,20 mg
Vitamina B2
0,23 mg
Niacina
Ácido pantotênico
2,7 mg
0,76 mg
Vitamina B6
0,25 mg
Vitamina B12
0,42 mcg
Vitamina C
13 mg
Vitamina E
2,1 mg
Biotina
4,5 mcg
Ácido Fólico
42 mcg
Vitamina K
5,2 mcg
Potássio
37 mg
Cloreto
45 mg
Fósforo
Magnésio
81 mg
9,0 mg
Zinco
1,6 mg
Cobre
88 mcg
Iodo
22 mcg
Selênio
7,9 mcg
Molibdênio
6,5 mcg
Cromo
Manganês
Colina
5,1 mcg
0,32 mg
42 mg
11
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