Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina

Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Departamento de Medicina Preventiva
Disciplina Saúde e Trabalho
Neurotoxicologia
Dra Angelica dos Santos Vianna
18 e 19 novembro 2010
Neurotoxicidade (Medronho,
Medronho, 2008)
Grave problema de saúde pública
Aumento crescente da população exposta a
substâncias, ocupacionalmente ou não
Aumento da incidência de síndromes
neurológicas degenerativas que vêm sendo
associadas às poluições ambiental e
ocupacional
Dificuldade em estabelecer nexo causal com o
trabalho ou com a substância
Capacidade de agressão de uma substância
química dependerá de sua penetração
hematoencefálica
Diferentes respostas do tecido nervoso são
influenciadas pelas suas propriedades típicas
Local de ação e tipo de lesões causadas nas
intoxicações por substâncias químicas (Baker EL et al,
al, 1990)
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
desmielinização segmentar e degeneração axonal
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
efeitos tóxicos nos neurônios e interrupção dos
neurotransmissores
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SISTEMA NERVOSO
PERIFÉRICO
efeitos combinados com degeneração neuropatológica
Níveis de neurotoxicidade identificados nas
intoxicações por substâncias químicas (Simonsen et al,
1994)
Nível
1
Efeitos
Sintomas subjetivos reversíveis
neurológico normal
Evidências
Entrevistas clínica e/ou
psicológica. Exame clínico
2
Sintomas subjetivos irreversíveis
neurológico normal
Entrevistas clínica e/ou
psicológica. Exame clínico
3
Alteração bioquímica
Mudanças relevantes nos
parâmetros bioquímicos
4
Alt fisiológica/comportamental
5
Alteração neurológica
Alteração do EEG, PE e
dos testes (distúrbios
comportamentais)
Exame neurológico do
paciente
6
Alteração morfológica
Lesão de axônios, exames
patológicos
Neuropatia
Características:
Sensitiva
Motora
Mista
Mononeuropatia
Polineuropatia
Seguimento
acometido
Diagnóstico:
Anamnese clínica
Anamnese ocupacional
Exame físico
Exames complementares
Neuropatias
Causas
→ do doente crítico (axonal)
→ pelo HIV
→ Hanseníase
→ Sarcoidose
→ Diabetes
→ Uremia (sensitivo-motora)
→ Alcoolismo (sensitivo-motora distal e axonal)
→ deficiência nutricional (vitamina B12)
→ Paraproteinemia (sensitivo-motora)
→ doenças malignas
→ Guillain Barré
→ Ataxia de Friedreich
Neuropatias
Causas
→ tóxica (axonal)
Pesticidas
Solventes
Dissulfeto de carbono
Metais (arsênico, chumbo,
mercúrio, talio)
Drogas (nitrofurantoína,
fenitoína, isoniazida, vincristina,
piridoxina em altas doses)
Substâncias
Pesticidas / Agrotóxicos
Solventes
Metais: mercúrio, chumbo
Pesticidas / Agrotóxicos
Inseticidas:
→organofosforados: malation,
paration
→ carbamatos: “chumbinho”
→ organoclorados: DDT, aldrin
→ piretroide
Fungicidas: maneb
Herbicidas
Paraquat: gramoxone
Agente laranja: tordon
Pesticidas / Agrotóxicos
Uso:
→ agricultura: combate a pragas
→ saúde pública: eliminação e controle de
vetores (FUNASA)
→ produção de flores (Holambra)
Grupos profissionais expostos:
→ setor agropecuário
→ setor de saúde pública
→ firmas desinsetizadoras
→ indústrias de formulação e síntese
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
A principal ação é a inibição da enzima colinesterase
Efeitos colinérgicos, equilíbrio entre receptores
muscarínicos e nicotínicos
Manifestações clínicas:
→ crise colinérgica aguda
→ síndrome intermediária
→ neuropatia tardia
→ outras
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Crise colinérgica aguda
1 a 4 dias
Mecanismo: inibição da acetilcolinesterase com acúmulo
de acetilcolina nas sinapses
Pode ser seguida pela síndrome intermediária e pela
neuropatia tardia ou não
Pode ocorrer sobreposição de sintomas com a síndrome
intermediária
Pode se resolver sem tratamento farmacológico, mas
quase sempre necessita de antagonista colinérgico
(ATROPINA)
O tratamento não impede a progressão para síndrome
intermediária e para neuropatia tardia
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Crise colinérgica aguda
Efeitos muscarínicos: miose, lacrimejamento, salivação, sudorese,
broncorréia, diarréia
Efeitos nicotínicos: miofasciculação, fraqueza muscular
Efeitos sobre SNC: letargia, ataxia, hipertermia, coma
Casos leves: cafaléia, tonteira, fadiga, náusea, vômitos, diarréia,
salivação, aumento da sudorese, lacrimejamento, broncorréia, e
salivação
Casos moderados: miose,fraqueza muscular e miofasciculação
Casos severos: bradicardia, broncoespasmo, piora da fraqueza
muscular, convulsão e coma
# o desconforto visual para ler e assistir televisão pode persistir até 5
meses após cessada a exposição
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Síndrome intermediária
1 a 4 dias após exposição
Mecanismo: prolongada estimulação pela
acetilcolina na junção neuromuscular
Fraqueza muscular proximal, de pares
cranianos, podendo acometer musculatura
respiratória
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Neuropatia tardia desencadeada por
organofosforado (OPIDN)
2 a 5 semanas após exposição
Mecanismo: inibição de esterase
(neuropathy target esterase) que pode ser
irreversível. Morte axonal
É uma síndrome caracterizada por
alterações sensitivas, caimbras, fraqueza
muscular e até mesmo por paralisia flácida
que pode durar de semanas a anos.
Acomete inicialmente os membros
inferiores
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Outras seqüelas devido a intoxicações por OF (até 10 anos):
→ déficit cognitivo (memória, atenção, concentração)
→ déficit na função psicomotora
→ mudança na personalidade
→ efeitos emocionais (tensão, irritabilidade, agitação, labilidade)
→ diminuição da sensibilidade vibratória (função somatosensorial
periférica)
→ diminuição na condução nervosa
Pesticidas / Agrotóxicos
Organofosforado
Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por
substâncias químicas segundo Simonsen et al (1994) :
→ Nivel 3 – dosagem da atividade da acetilcolinesterase eritrocitária
(estabelecer a intensidade das exposições)
→ Nível 4 – EEG, ENMG
Solventes
Indústrias que manipulam petróleo e derivados, tintas, vernizes,
plásticos, colas etc
Clínica ( Baker, Gamberale,
Gamberale, 1978; Ekeberg,
Ekeberg, 1989):
→ Polineuropatia pelo hexano
→ Síndrome afetiva orgânica
→ Síndrome de alteração permanente da personalidade
→ Síndrome da diminuição da função intelectual
→ Síndrome demência
Há diminuição na performance nos testes neurocomportamentais
em trabalhadores expostos aos solventes (nível 4 segundo
Simonsen et al, 1994) :
Metais - Chumbo
Uso:
→ fabricação e reforma de baterias elétricas, reforma de radiadores,
manipulação de sucata, lixamento de tintas antigas, indústrias
plásticas
→ brinquedos contendo chumbo, ingestão de bebidas clandestinas,
água que circule em tubos de liga metálica contendo chumbo
Clínica:
→ Polineuropatia saturnina: acomete mais MMSS, motora, lesão
característica é comprometimento de nervo radial (“queda do
punho”)
→ Nível 4 (Simonsen et al ,1994) : alteração da velocidade de condução
das fibras lentas (indicador precoce de neuropatia – sem ou com
sintomas)
Metais - Mercúrio
Mercúrio elementar
Uso:
→ garimpo, indústria elétrica e de clorosoda, amálgamas
Clínica:
→ distúrbios cognitivos (diminuição da memória, dificuldade de
concentração)
→ distúrbios de comportamento (irritabilidade, diminuição da
confiança, insônia, pesadelos, labilidade emocional)
→ distúrbios do equilíbrio
→ distúrbios do movimento
→ neuropatia periférica
Metais - Mercúrio
Metil mercúrio
Uso:
→ indústria pesqueira
Clínica:
→ distúrbios do equilíbrio (ataxia)
→ distúrbio do movimento (tremor)
→ distúrbios visuais (diminuição
concêntrica do campo visual,
movimentos anormais dos olhos)
→ distúrbios auditivos
→ neuropatia periférica
# Doença de Minamata (Japão, 1953)
Referências
MEDRONHO, R. Epidemiologia. 1a edição, São Paulo,
Atheneu, 2002. 493 p.
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D.A.; AREND, W.;
ARMITAGE, J.O. Cecil Textbook of Medicine 23rd Edition ,
Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.