Declaração de conflito de interesses

29/04/2016
XVII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
21-23/abril/2016
“Quais são as melhores evidências
e práticas na escolha do protocolo
farmacológico do tratamento do
tabagista”
Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano
Hospital do Servidor Público Estadual / SP
Declaração de conflito de interesses
Boehringer, GSK (Palestras)
Astra Zeneca e Kamada (Congressos)
Membro da:
ABRADAT (Associação Brasileira de Deficiência
de Alfa1 antitripsina)
SBPT (Comissão de Tabagismo)
SPPT
“Quais são as melhores evidências e práticas na escolha do
protocolo farmacológico do tratamento do tabagista”
Conclusões
Mitos e Verdades
DPOC e cessação do tabagismo
Tratamento farmacológico
Tratamento não farmacológico
Avaliação do tabagista / Fenótipos
Habilitação em Tabagismo
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29/04/2016
Habilitação em Tabagismo
Ambivalência e desmotivação (Do médico):
 Duração curta/insuficiente da consulta
 Altas taxas de abandono
 Baixas taxas de sucesso do tratamento (Cessação)
 Várias tentativas de interrupção do tabagismo
antes da cessação definitiva
Motivação:
 Racionalização da consulta
 Medicina de precisão: personalizada, preventiva,
preditiva, participativa (prontuário específico)
Teoria
Alvos do tratamento do tabagismo
Hábito
Dependência
psicológica
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Avaliação do tabagista
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Dependência física – Teste de Fagerstrom
Motivação – Teste de Richmond / EAV
Depressão – Inventário de Beck, HAD
Razões para fumar
Comorbidades – Espirometria
Fatores dificultadores: alcoolismo, doença mental, morar
com outro tabagista
Tentativas anteriores
Esclarecer ação/papel da farmacoterapia
Dependência física
Teste de Fagerstrom
1.Quanto tempo depois de acordar você fuma o seu primeiro
cigarro?
Após 60 min (0)
Entre 31 e 60 min (1)
Entre 6 e 30 min (2)
Nos primeiros 5 min (3)
2.Você encontra dificuldades em evitar fumar em lugares onde é
proibido, como por exemplo: igrejas, trabalho, cinemas,
shopping, etc?
Não (0)
Sim (1)
3.Qual o cigarro mais difícil de não fumar?
Qualquer um (0)
O primeiro da manhã (1)
4.Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 (0) Entre 11 e 20 (1) Entre 21 e 30 (2) Mais que 31 (3)
5.Você fuma mais freqüentemente nas primeiras horas do dia do
que durante o resto do dia? Não (0)
Sim (1)
6.Você fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a
maior parte do dia?
Não (0)
Sim (1)
Grau de dependência:
Baixa(0-4) Média(5) Elevada(6-7) Muito elevada(8-10)
Motivação e Dependência
Motivação
Dependência
Baixa
Alta
Baixa
Alta
Objetivo: aumentar a motivação
Objetivo: intervenção para a
cessação
Objetivo: aumentar a motivação
Objetivo: intervenção para a
cessação
West R BMJ 2004;328:338-339
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29/04/2016
Fenótipos
Searching for phenotypes in smoking cessation treatment.
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3622 tabagistas
1757 homens (48,5%)
Idade: 48,11 ± 11,19 anos
Teste de Fagerstrom: 6,66 ± 2,38
Abstinência em 24 semanas: 57,7%
Terapia de reposição de nicotina foi menos efetiva em
pacientes com elevada dependência ao tabaco
Os jovens são resistentes a todos tratamentos
Pacientes com baixa dependência ao tabaco tem
melhores resultados com bupropiona e vareniclina
Jiménez-Ruiz CA et al. Int J Clin Pract.2014;68(12):1530-9
Tratamento não medicamentoso
Intervenção comportamental
Treinamento de habilidades
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Síndrome de abstinência
Estratégias para os momentos de “fissura”
“Gatilhos”
Redução gradual ou abrupta
Escolha do “Dia D”
Prevenção da recaída
Atividade física
Exercícios de relaxamento
Síndrome de Abstinência ao Tabaco
Duração – 4 semanas
Ganho de peso – 10 semanas
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29/04/2016
Tratamento Farmacológico
Medicação
OR (IC:95%)
Tx cessação (IC:95%)
Vareniclina (2mg/dia)
3,1 (2,5-3,8)
33,2 (28,9-37,8)
Bupropiona
2,0 (1,8-2,2)
24,2 (22,2-26,4)
Adesivo>25mg/dia >14 sem
2,3 (1,7-3,0)
26,5 (21,3-32,5)
Adesivo 21mg/dia
1,9 (1,7-2,2)
23,4 (21,3-25,8)
Nortriptilina
1,8 (1,3-2,6)
22,5 (16,8-29,4)
Clonidina
2,1 (1,2-3,7)
25,0 (15,7-37,3)
Adesivo +goma
3,6 (2,5-5,2)
36,5 (28,6-45,3)
Adesivo + bupropiona
2,5 (1,9-3,4)
28,9 (23,5-35,1)
Adesivo + nortriptilina
2,3 (1,3-4,2)
27,3 (17,2-40,4)
A+ paroxetina/venlafaxina
2,0 (1,2-3,4)
24,3 (16,1-35,0)
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
Clinical practice guideline.
8% - 70
74%- 642
6%- 52
8%- 69
4%- 35
868 (M68,8%) 49,6anos(21-82) FTND 7±2
Abstinência: Total (33,6%) H(38,1%) M(31,6%)
Clinics 2011;66(1):65-71
TRN 418
Bupropiona 409
B + TRN 244
Stapleton J et al. Addiction 2014;108:2193-2201
5
29/04/2016
Abstinência na 52ª semana: 30.9% (Var + Bup) X 24.5% (Var) p=0.11
Aumento de peso: Vareniclina – 6.1kg 95%CI,4.6-7.6
Bup+Var – 4.9kg 95%CI,3.6-6.2
Ebbert JO et al JAMA 2014;311(2):155-163
Vareniclina (α4β2) Adesivo de nicotina (α3β2)
Cessação do tabagismo 6º mês: 94/216 (43.5%) X 63/219 (28,8%)
OR(95%CI): 1.91 (1.28-2.84) p=0.001
KoegelenbergCFN et al JAMA 2014;312(2):155-161
127 pacientes
Sexo fem. 82 (64,6%)
Idade: 35-64 anos (79%)
DPOC: 31 (24,4%)
Teste de Fagerstrom: 5,20 ± 2,08
Tratamento:
TRN 10 sem (64) / 35 dias
Associação (TRN 4 sem e spray nasal+
Bupropiona ) / 89 dias
26ª sem: 2/63-3% (3 fármacos)
2/63 (Bupropiona + TRN spray nasal)
11/63-17% (1 fármaco – TRN spray nasal)
Cessação 6º mês:
TRN (19%) X Associação (35%) p=0.005
Insônia: Associação (25%) X TRN (9%)
Ann Intern Med 2009;150:447-454
6
29/04/2016
DPOC e Tabagismo
N total = 187
N DPOC = 57
Godoy I. J Bras Pneumol. 2007;33(3):282-286
Características do tabagismo nos
pacientes com DPOC

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
Maior consumo de cigarros/dia
Maior dependência física
Menor motivação
Menor auto-confiança e menor auto-estima
Maior prevalência de depressão
O aumento de peso pode agravar a dispnéia
Considerar:
-Uso de TRN antes do dia D
-Uso de doses maiores de TRN (42 mg/dia)
-Uso de TRN, Bupropiona ou Vareniclina por 6 meses
-Associação de Var+Bup ou Var+TRN
250-Vareniclina
254-Placebo
Arch Bronconeumol 2013;49(8):354-363
Tashkin DP et al Chest 2011;139(3):591-599
7
29/04/2016
O paciente psiquiátrico consegue parar de
fumar ?

Sim!
Roberts E (Addiction 2016;111:599-612)
Metanálise 14 estudos: 11 Esquizofrenia
3 Transtorno bipolar
9 estudos (356 pacientes) – Abstinência ao tabaco
Bupropiona OR 4,51 (95%CI; 1,45-14,04)
Vareniclina OR 5,17 (95%CI; 1,78-15,06)
O paciente hospitalizado tabagista deve sempre
ser tratado para cessação do tabagismo?
Sim!
Intervenção
Nº de estudos
Aconselhamento +
follow up ≥ 1M após AH
25
OR 1,37; 95%CI (1,27-1,48)
TRN
6
OR 1,54; 95%CI (1,34-1,79)
Bupropiona
3
OR 1,04; 95%CI (0,75-1,45)
DCV
22
OR 1,42; 95%CI (1,29-1,57)
Cochrane Database Syst Ver. 2012(5):CD001837
Sempre há benefícios na interrupção do
tabagismo no paciente com câncer?

Sim!
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29/04/2016
Elevada dependência à nicotina
Vários insucessos em tentativas anteriores
Descrença sobre a importância de parar de fumar
Tab +
Indicação terapêutica: Associação deTRN de ação curta e prolongada
NSCC
Bupropiona e TRN
Trans Lung Cancer Res 2015;4(4):339-52
9 estudos
Sobrevida em 5 anos
NSCC 33%Tab+ X 70%TabSCC 29%Tab+ X 63%Tab-
Parsons A. BMJ2010;340:b5569
A maioria dos pacientes aumenta o IMC
após a interrupção do tabagismo?
Sim!
Sem tratamento farmacológico
Aubin HJ et al. BMJ 2012;345:e4439
62 estudos (25.084)
1kg/mês – 4 a 5 kg/1 ano
16%-Perde peso 13%-Aumento»10Kg
Bupropiona
Sem tratamento farmacológico
4.67kg/ano 95%CI (3.96-5.38)
Bupropiona
4.08Kg/ano 95%CI (3.44-4.71) 5 estudos
Os transtornos psíquicos aumentam após a
interrupção do tabagismo?
Não!
9
29/04/2016
1504 Tabagistas→ 58,2% Mulheres
Drug Alcohol Depend 2013;128(1-2):148-154
2008-2012
32184
≥ 19 anos
Kim SM et al Psychiatry Investig 2016;13(2):591-599
Conclusões





A avaliação inicial do tabagista deve ser abrangente e é
importante para definição da terapêutica farmacológica.
Devem ser sempre associadas as terapêuticas não
farmacológica e farmacológica.
Os pacientes com DPOC muitas vezes necessitam de
tratamentos farmacológicos intensivos.
Todos os pacientes tabagistas devem receber
tratamento para cessação do tabagismo, independente
dos diagnósticos que apresente.
O aumento do IMC é frequente após a cessação de
tabagismo e a orientação nutricional deve sempre ser
incluída.
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29/04/2016
“Quais são as melhores evidências e práticas na escolha do
protocolo farmacológico do tratamento do tabagista”
Conclusões
Mitos e Verdades
DPOC e cessação do tabagismo
Tratamento farmacológico
Tratamento não farmacológico
Avaliação do tabagista / Fenótipos
Habilitação em Tabagismo
Redefinindo o sucesso
Do não interesse em parar à vida livre do
tabaco
Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos
Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano
Nível X – Parar e não fumar por 1 mês
Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana
Nível VIII – Parar, mas com lapsos ocasionais
Nível VII – Parar >24h, ainda com lapsos
Nível VI – Parar, mas com lapsos imediatos
Nívell V – Reduzir o consumo de cigarros
Nível IV – Definir o “dia D”
Nível III – Pensar no “dia D”
Nível II – Estar disposto a tentar
Nível I – Expressar interesse em parar
Adaptado de Glynn TJ, Manley MW. Physicians, cancer control and the treatment of nicotine dependence: defining success. Health Education Research 1989;4(4):479-87.
Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
[email protected]
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