À TRN

XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
RJ, 19 a 21 abril de 2012
Quais são as evidências atuais quanto à eficácia e
cuidados no uso da Vareniclina, Bupropiona e TRN
no tabagismo
INCA
Cristina Cantarino
Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à
Nicotina do INCA
Coordenadora Municipal de Controle de Tabagismo de Niterói
Ausência de conflitos de interesse.
[email protected]
Tabagismo
Qual a importância da Farmacoterapia ?
Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice
Guideline.Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Medicamentos de 1ª linha na linha do tempo
 1984 - TRN
 1997 - Bupropiona
 2006 - Vareniclina
22 anos
Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008
J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
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Cuidados no uso da TRN
Gomas: (2 e 4 mg)
Dose média: de 8-12 gomas/dia, não ultrapassar 24 U/dia.
Pastilhas: (2 e 4 mg)
No máximo de 15 U/dia.
Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso.
A biodisponibilidade é de 50% da dose contida na goma / pastilha.
Pacientes com alto grau de dependência → usar 4mg *
Efeitos adversos: aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação
faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos,
cefaléia, náuseas.
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J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
Cuidados no uso da TRN
Adesivos (7, 14, 21 mg)
21 mg/dia (4 semanas), 14 mg (4 semanas) e
7 mg (2 semanas). Doses > 21 mg para fumantes com
maior dependência.
A biodisponibilidade é de 75% da dose contida no adesivo
Colar ao despertar, área coberta sem pelos, fazer
rodízio entre os locais de aplicação, trocando a cada
24 h ( ou 16 h )
Efeitos adversos
reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da
derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.
.
Precauções: Coronariopatia ou arritmias graves.
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J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
Cuidados no uso da
TRN
TRN
Eficácia comparada ao placebo
• Revisão Cochrane: OR = 1,74 (IC 95%: 1,64-1,86).
TRN
farmacoterapia combinada pode ser superior à monoterapia:
OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05)
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J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
Eficácia da TRN (adesivos)
Existe diferença relacionada ao gênero ?
Coachrane review
Conclusão:
Os resultados não sugeriram que a resposta dos homens é melhor do
que a das mulheres ao usarem TRN.
Prática clínica:
É prematuro concluir que existe diferença clínica significativa
da eficácia da TRN entre homens e mulheres
Are there sex differences in transdermal nicotine replacement therapy patch efficacy: a meta-analysis. MunafoM,
BradburnM, BowesL, DavidS, Nicotine and Tobacco Research 2004;6(5) :769-776.
[email protected]
Cuidados no uso da bupropiona
pico plasmático em 3 h, permanecendo elevado na I.renal.
Interação medicamentosa:
cimetidina, valproato de sódio e ciclofosfamida. Betabloqueadores,
antiarrítmicos, tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da
serotonina, antipsicóticos.
Segurança:
Risco de convulsão na dose usual: 1:1.000 pacientes.
Segurança não estabelecida:
gestantes, nutrizes e menores de 18 a.
Evitar uso com álcool, anoréticos, psicotrópicos e drogas ilícitas.
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Cuidados no uso da bupropiona
Efeitos adversos:
mais comuns: insônia, cefaléia, boca seca, tonturas,
PA.
Outros efeitos descritos: arritmias cardíacas, enxaqueca, náuseas,
vômitos, constipação, dor abdominal, convulsões, anorexia,
anemia, trombocitopenia, leucopenia,equimoses,hipoprolactinemia,
urticária
Contra-indicações
Absolutas:
Epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC,
anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da
MAO nos últimos 15 dias.
Relativas:
Evitar uso concomitante: carbamazepina, cimetidina, barbitúricos,
fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos,
pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina. Hipertensão arterial
sistêmica não controlada.
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Cuidados no uso da bupropiona
Eficácia comparada ao placebo:
Revisão Cochrane: OR = 1,94 (IC95%: 1,72-2,19)
Farmacoterapia combinada
Indicada no insucesso da monoterapia, transtornos ansiosos, ausência
de contra-indicações.
Há evidências quanto aos benefícios em longo prazo da associação da
bupropiona com a TRN (A).
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Cuidados no uso da vareniclina
Segurança : Não há relato de mortes relacionadas ao
tratamento; o uso em fumantes > 65anos e funcionalmente
normais foi também considerado viável após estudos
Segurança não estabelecida: gestantes, nutrizes e
adolescentes
Tolerabilidade O efeito adverso mais freqüente é a náusea,
que pode ser relatada por até 1/3 dos pacientes, com
índices de interrupção do tratamento de 3%.
Efeitos adversos • Os mais comuns (> 10%): aumento do
apetite, sonolência, tontura, mudança no paladar, vômitos,
constipação, diarréia, distensão abdominal, desconforto
estomacal, flatulência, boca seca, fadiga, dispnéia e
rinorréia.
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Vareniclina
Contra-indicações
Absolutas: Hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave.
Precauções
1 - O uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou
comportamento suicida. O FDA tem emitido advertências a respeito.
2 - Dados recentes revelam
associação de vareniclina com sérios eventos cardiovasculares
Advertência do FDA em junho de 2011
Systematic review of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation
M. Mahmoudi, C. I. Coleman, D. M. Sobieraj Yale University School of Medicine
Int J Clin Pract, February 2012, 66, 2, 171–182.
Risk of serious adverse cardiovascular events associatedwith varenicline: a systematic review and meta-analysis
Sonal Singh MD MPH, Yoon K. Loke MBBS MD, John G. Spangler MD MPH, Curt D. Furberg MD PhD
CMAJ, September 6, 2011, 183(12)
Vareniclina:
Efeitos adversos gastrointestinais
O uso de vareniniclina na dose de 1 mg 2 x ao dia por mais de
6 semanas está associado a efeitos adversos gastrointestinais.
Para cada 05 pacientes tratados – 1 evento de náuseas
Para cada 24 pacientes tratados – 1 evento de constipação
Para cada 35 pacientes tratados – 1 evento de flatulência
Gastrointestinal adverse effects of varenicline at maintenance dose: a meta-analysis
Lawrence K Leung, Francis M Patafio and Walter W Rosser Leung et al.
BMC Clinical Pharmacology 2011, 11:15
http://www.biomedcentral.com/1472-6904/11/15
[email protected]
Vareniclina
Eficácia comparada
Ao placebo
(Cochrane)
para abstinência contínua nos 3º, 6º, 12º meses
(OR) = 4,07 (IC95%: 3,28-5,05), 3,53 (IC95%: 2,74-4,54), e 3,22 (IC95%: 2,434,27)
À Bupropiona
(Cochrane)
OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16).
À TRN
(Cochrane)
OR = 1,70 (IC95%: 1,26-2,28) para contínua abstinência em 4 semanas e
OR = 1,40 (IC95%: 0,99-1,99) em 52 semanas.
Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008
J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
Efetividade e taxas de abstinência para vários medicamentos
comparados ao placebo ( 6 m)
Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Efetividade e taxas de abstinência comparados ao placebo ( 6 m)
Farmacoterapia combinada
,
Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Tratamento de tabagismo
Qual o melhor medicamento ?
TRN
adesivos
TRN
gomas e pastilhas
bupropiona
vareniclina
[email protected]
Tabagismo:
Escolhendo o tratamento apropriado
Escolha individualizada:
Contra indicações
Efeitos adversos
Experiências anteriores dos pacientes ( positivas / negativas)
Preferência do paciente,
Experiência do profissional com a medicação
Dependentes graves respondem melhor ao uso de gomas/pastilhas de 4 mg
Custos
Melhor controle do ganho de peso (goma/ bupropiona)
Eficácia em tratar doenças concorrentes como depressão ( bupropiona)
Managing Nicotine Addiction
Michael Kotlyar, Pharm.D.; Dorothy K. Hatsukami, Ph.D.
Journal of D. Education set 2002 ■ Volume 66, No. 9: 1061- 1073
Which drug to be used in smoking cessation?
Philip Tønnesen
TRN
1ª opção de farmacoterapia
Vantagens
Extensa documentação científica
Efetiva em fumantes “saudáveis” e doentes
Efetiva com abordagem intensiva ou breve
Segura, quase sem contraindicação
OTC
Desvantagem
Geralmente usada em sub doses, o que pode ser resolvido com
TRN pré cessação ou
combinação de 2 apresentações de TRN
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375
Which drug to be used in smoking cessation?
Philip Tønnesen
Vareniclina
2ª opção de farmacoterapia
Fumantes que já usaram TRN
Custo elevado pode causar o abandono
Bupropiona
3ªopção de farmacoterapia
Quando as 2 anteriores falharam
Fumantes deprimidos ou com pensamentos suicidas
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375
Tabagismo
Tratamento para pacientes psiquiátricos
O tratamento de tabagismo é efetivo em pacientes com
doença mental severa. Tratar a dependência de
pacientes com doença psiquiátrica estável não piora
seu estado mental
Bupropiona aumenta a taxa de abstinência em fumantes com
esquizofrenia sem comprometer seu estado mental
Smoking cessation in severe mental illness:what works? REVIEW Lindsay Banham & Simon Gilbody
2010 Society for the Study of Addiction Addiction, 105, 1176–1189
Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis
Daniel Tai-yin Tsoi, Mamta Porwal and Angela Claire Webster BJP 2010, 196:346-353.
Farmacoterapia combinada
2010
Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking:
What Advantages Does it Offer ?
Mayo Clinic College of Medicine
Rochester.
Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-00000000000000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt
[email protected]
Farmacoterapia Combinada
1 – Diferentes formas de TRN
liberação passiva
adesivos
+
ativa – ad lib
goma/pastilha
aderência
empoderamento do Fumante
↑ concentr. sérica de nicotina
↑ eficácia
↓ sintomas de abstinência.
Eficácia:
adesivo
+ goma = sup à monoterapia ↑ a abst nas 12 e 24 semanas
Rev. Sistemática incluindo 3200 fumantes → TRN combinada aumenta
significativamente a tx de abstinência comparada com monoterapia de TRN
( risk ratio 1.35; CI: 1.11 – 1.63)
Segurança: tolerância e esfeitos adversos semelhantes ao da
monoterapia. Os estudos não observaram ↑ da toxicidade com a
combinação.
Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650.
doi:10.2165/11536100-000000000-00000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt
Mayo Clinic College of Medicine Rochester.
Farmacoterapia Combinada
2 - Farmacoterapia usando medicamentos com diferentes
mecanismos de ação → sinergismo → ganho terapêutico
vareniclina → > eficácia + bup → > controle do ganho de peso
Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ?
Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.
Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt
Mayo Clinic College of Medicine Rochester
Farmacoterapia combinada
Vareniclina + TRN
A vareniclina não permite doses extras ad lib como a TRN
Mayo Clinic usa para pacientes em internação residencial de 8 dias
para amenizar a abstinência, pois ainda estão
em fase de titulação da vareniclina
Efeitos adversos + comuns: distúrbios do sono e náuseas
Relatos preliminares, ainda devem ser vistos com cautela
Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ?
Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.
Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt
Mayo Clinic College of Medicine Rochester
Farmacoterapia Combinada
Bupropiona + vareniclina
1 estudo
n = 38
Ambos com doses plenas
A associação pode ser mais efetiva que a monoterapia
Existem estudos em andamento
Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ?
Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.
Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt
Mayo Clinic College of Medicine Rochester