alterações estruturais mínimas da laringe: um diagnóstico
Propaganda
CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE: UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA Rio de Janeiro 1999 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE: Um diagnóstico diferencial Monografia de conclusão do curso de especialização em Voz Orientadora: Mirian Goldenberg ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA RIO DE JANEIRO 1999 RESUMO Este trabalho tem o objetivo de identificar as alterações estruturais mínimas da laringe, porque certas alterações orgânicas das pregas vocais são de diagnóstico laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma armadilha para o fonoaudiólogo e para o otorrinolaringologista. O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese de outros distúrbios. As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz, quando estão associadas a uma grande demanda vocal. Trata-se de uma pesquisa descritiva-teórica, mostrando aspectos aprofundados das alterações estruturais mínimas da laringe, relacionando-as com as posições de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre outros, para uma melhor discussão e demonstração da importância deste tema. A experiência do profissional que atua na área de voz acrescida dos conhecimentos teóricos e dos achados visuais e auditivos são importantes para a validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal ou uma alteração estrutural mínima. SUMMARY The objective of this paper is to identify the minor structural alterations of the larynx since certain organic alterations of the vocal folds are apparently easy to diagnose laryngoscopically but they might be a trap for the voice therapist and the otolaryngologist. The clinical exam should be carefully done to reveal the minor associated structural alterations, due to their importance in the genesis of other disorders. The minor structural alterations of the larynx are small alterations in its structural configurations, which range from simple anatomic variations to minor congenital malformations and that cause impact on the quality of voice when associated to a great vocal demand. This is a descriptive-theoretical research showing further aspects of the minor structural alterations of the larynx, relating them to different authors’ positions such as: Behlau, Bless, Bouchayer and Pontes among others, aiming at a better discussion and demonstration of the importance of this theme. The voice profissional’s experience added to the theoretical knowledge and the audio and visual findings are important for the validation of a differential diagnosis between the variability of a normal larynx or a minor structural alteration. Dedico este trabalho aos meus pais, Helena Maria e Rodolpho, cujos esforços tornaram possível a minha educação. AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que participaram direta e indiretamente para a realização deste trabalho, especialmente à minha prima Maria Helena. SUMÁRIO 1) INTRODUÇÃO................................................................................................. 01 2) EVOLUÇÃO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE................................................. 03 3) ESTRUTURAS DA LARINGE.......................................................................... 06 3.1) Músculos Extrínsecos............................................................................ 06 3.2) Cartilagens............................................................................................. 07 3.2.1) Tireóide....................................................................................... 08 3.2.2) Cricóide....................................................................................... 08 3.2.3) Aritenóides.................................................................................. 08 3.2.4) Epiglote....................................................................................... 09 3.2.5) Corniculadas ou Cartilagens de Santorini.................................. 09 3.2.6) Cuneiformes ou Cartilagens de Wrisberg.................................. 09 3.3) Músculos Intrínsecos............................................................................. 10 3.3.1) Cricoaritenóideo Posterior.......................................................... 10 3.3.2) Cricoaritenóideo Lateral............................................................. 10 3.3.3) Aritenóideo Transverso............................................................... 10 3.3.4) Aritenóideo Oblíquo.................................................................... 10 3.3.5) Tiroaritenóideo............................................................................ 11 3.3.6) Cricotireóideo.............................................................................. 11 3.4) Cavidade Laríngea................................................................................. 12 3.5) Estrutura das Pregas Vocais.................................................................. 13 3.5.1) Epitélio da Mucosa...................................................................... 13 3.5.2) Camada Superficial da Lâmina Própria da Mucosa ou Espaço de Reinke................................................................................... 13 3.5.3) Camada Intermediária da Lâmina Própria da Mucosa............... 14 3.5.4) Camada Profunda da Lâmina Própria da Mucosa...................... 14 3.5.5) Músculo Vocal (tireoaritenóideo)................................................ 14 4) FISIOLOGIA DA LARINGE.............................................................................. 16 4.1) Função Esfinctérica................................................................................ 16 4.2) Função Respiratória............................................................................... 16 4.3) Função Fonatória.................................................................................. 17 5) EXAMES DA LARINGE................................................................................... 19 5.1) Inspeção................................................................................................ 19 5.2) Palpação................................................................................................ 19 5.3) Laringoscopia Indireta........................................................................... 20 5.4) Laringoscopia Direta.............................................................................. 20 5.5) Microlaringoscopia................................................................................. 21 5.6) Exames de Imagem............................................................................... 21 6) ALTERAÇÕES ESTRUTURAS MÍNIMAS DA LARINGE................................ 22 6.1) Assimetrias Laríngeas........................................................................... 22 6.2) Desvios na Proporção Glótica............................................................... 23 6.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais........ 23 6.3.1) Sulco Vocal................................................................................ 25 6.3.1.1) Oculto........................................................................... 25 6.3.1.2) Estria Menor................................................................. 25 6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 26 6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis.................... 26 6.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão....... 27 6.3.2.1) Superficial e Fistulado.................................................. 28 6.3.2.2) Profundo....................................................................... 28 6.3.3) Ponte de Mucosa....................................................................... 29 6.3.4) Vasculodisgenesia..................................................................... 29 6.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma Anterior...................................................................... 30 7) TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE ..................................................................................................................... 31 7.1) Assimetrias Laríngeas.......................................................................... 32 7.2) Desvios na Proporção Glótica.............................................................. 32 7.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais....... 32 7.3.1) Sulco Vocal............................................................................... 32 7.3.1.1) Oculto.......................................................................... 32 7.3.1.2) Estria Menor................................................................ 33 7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 33 7.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis................... 34 7.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão...... 34 7.3.2.1) Superficial e Fistulado................................................. 34 7.3.2.2) Profundo...................................................................... 34 7.3.3) Ponte de Mucosa...................................................................... 35 7.3.4) Vasculodisgenesia.................................................................... 35 7.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma Anterior...................................................................... 35 8) CASOS CLÍNICOS.......................................................................................... 37 8.1) Alterações Estruturais Mínimas de Laringe Múltiplas e Sincrônicas.... 37 8.2) Edema Subepitelial Associado a Alteração Estrutural Mínima............. 38 8.3) O Profissional da Voz e Alteração Estrutural Mínima – Diagnóstico e Conduta Personalizada................................................. 41 9) CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 43 10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 45 1) INTRODUÇÃO Visando uma melhor compreensão do processo vocal do ser humano, pois qualquer variação anatômica pode não alterar as funções vitais, mas compromete o bom desempenho do órgão à fonação. O conceito de uma laringe humana simétrica, equilibrada, com uma prega vocal idêntica a outra é uma representação apenas didática, pois não corresponde à observação clínica diária. Quanto menos adaptado for o sistema vocal mais chances o indivíduo tem de desenvolver uma disfonia, caso seja um falante em potencial. Este estudo tem o objetivo de identificar as alterações estruturais mínimas da laringe, porque certas alterações orgânicas das pregas vocais são de diagnóstico laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma armadilha para o fonoaudiólogo e para o otorrinolaringologista. O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese de outros distúrbios. As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz, quando estão associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos profissionais da voz. A relevância deste estudo recai no aprofundamento das alterações estruturais mínimas da laringe, alertando a todos os profissionais que trabalham na área de voz a importância da avaliação clínica. Esta avaliação vai possibilitar o diagnóstico e o tratamento adequado. Este estudo representa uma contribuição para a pesquisa em fonoaudiologia, acrescentando o conhecimento em outras áreas de atuação dos profissionais. Trata-se de uma pesquisa descritiva-teórica, mostrando aspectos aprofundados das alterações estruturais mínimas da laringe, relacionando-as com as posições de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre outros, para uma melhor discussão e demonstração da importância deste tema. Num primeiro momento, o trabalho relata um pouco da evolução e embriologia da laringe, seguido de considerações estruturais e fisiológicas da mesma, e incluindo alguns exames do órgão. As alterações estruturais mínimas da laringe são descritas assim como os tratamentos e alguns casos clínicos são citados. Concluindo com as considerações finais. 2) EVOLUÇÃO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE A revisão de literatura do desenvolvimento da laringe desde seu aparecimento na escala zoológica mais primitiva, sua embriologia, anatomia e fisiologia é essencial para o profissional que está envolvido no manejo da voz, o qual almeja intervir mais efetivamente nas alterações que aí aparecem, visando desenvolver uma conduta terapêutica direcionada à saúde do seu paciente. Cerca de 350 milhões de anos atrás (era paleozóica), os primórdios da futura laringe dos mamíferos podem ser observados nos polypteros (pequeno peixe africano), a qual é composta por um esfíncter muscular que tem como função a proteção contra a entrada de água no pulmão (Dell’Aringa, 1997). Com a evolução de outras espécies de peixes africanos e australianos, a laringe passa a ter duas funções: continuar protegendo as vias aéreas contra a entrada de água no pulmão, e, facilitar a penetração de ar quando estes estão fora d’água. Com o desenvolvimento dos anfíbios, a laringe torna-se mais sofisticada para uma adaptação terrestre, tornando-se um órgão individual. Esta laringe é formada com placas laterais cartilaginosas (futuras aritenóides e cricóide), no seu interior estão inseridas fibras musculares dilatadoras para ativar abdução da glote: função ventilatória. No sapo, um saco aéreo bucal é desenvolvido para funcionar como um ressoador vocal, amplificando a sua voz. O desenvolvimento da laringe pode ser observado pelas transformações do esqueleto da laringe dos répteis. Com o surgimento dos mamíferos (marsupiais), a cartilagem tireóide é encontrada articulada com a cartilagem cricóide. Os únicos músculos intrínsecos são os dilatadores e esfincterianos. Cerca de três quartos das pregas vocais são cartilaginosas, permitindo apenas o rosnar. A epiglote é larga e bem desenvolvida. Nos insetívoros, ocorre o desenvolvimento da articulação cricotireóidea com movimentos da cricóide e da cartilagem tireóide ajustadas pelos músculos cricotireóideos. Acontecem algumas mudanças adicionais como: • a divisão da prega tireoaritenóide em pregas superior e inferior; e • desenvolvimento de músculos múltiplos intrínsecos adutores. No antigo mundo dos macacos, as aritenóides eram curtas e as pregas inferiores longas e rígidas, já no novo mundo as aritenóides ficaram pequenas e as pregas vocais longas e rígidas. Estes atributos dos primatas forneceram válvulas eficientes que fixaram o tórax firmemente para subir e descer, para uma posterior vocalização. Ultimamente, a laringe desceu para a sua posição final. Nos seres humanos a laringe, traquéia, brônquios e pulmões, constituem o sistema respiratório inferior. Este sistema começa a se formar durante a quarta semana embrionária, a partir de um sulco laringotraqueal médio, no assoalho da faringe primitiva. Este sulco aprofunda-se para originar um divertículo laringotraqueal, que logo é separado do intestino anterior através das pregas traqueoesofágicas. Essas pregas se fundem para formar o septo traqueoesofágico, resultando na formação do esôfago e do tubo laringotraqueal (primórdio da laringe, traquéia e pulmões); por volta da sétima semana (Lobo, 1973; Adams, Boies e Paparellas, 1979; Lofiego, 1994; Moore & Persaud, 1995; Dell´Aringa, 1997). O revestimento endodérmico do tubo laringotraqueal dá origem ao epitélio dos órgãos respiratórios inferiores e das glândulas traqueobrônquicas. O tecido conjuntivo, a cartilagem, a musculatura lisa, os vasos sangüíneos e linfáticos destas estruturas desenvolveram-se a partir do mesênquima esplâncnico que envolve o intestino anterior. A laringe desenvolve-se com base no revestimento endodérmico da extremidade craniana do tubo laringotraqueal e do mesênquima circunjacente, proveniente do quarto e sexto pares de arcos branquiais. As cartilagens laríngeas formam-se a partir do quarto e sexto pares de arco branquiais. A epiglote é oriunda da eminência hipobranquial, do terceiro e do quarto arcos branquiais. As pregas da membrana mucosa da laringe transformam-se nas pregas vocais. A função das pregas vocais está relacionada com o desenvolvimento das pregas vestibulares e os seios da laringe. Quase todos os músculos intrínsecos da laringe derivam do sexto arco branquial, exceto o músculo cricotireóideo que é oriundo do constritor inferior do quarto arco. Os músculos extrínsecos derivam da ponte epicardial. O nervo laríngeo superior, um ramo do vago é oriundo do quarto arco branquial. O nervo laríngeo recorrente ou inferior é derivado do sexto arco, o do lado esquerdo continua com o sexto arco arterial, porém o direito migra cranial e lateralmente para o quarto arco arterial, devido ao desaparecimento do sexto arco arterial direito. Uma deficiência no desenvolvimento embrionário pode resultar em graves ou em pequenas alterações na configuração da laringe, que incluem desde malformações maiores ou menores até simples variações anatômicas. 3) ESTRUTURAS DA LARINGE Compreender e entender a anatomia de uma laringe é essencial para saber como este órgão funciona na produção de uma voz sadia ou patológica. O objetivo deste tópico é mostrar o quanto é importante conhecer a configuração e a forma de uma estrutura, pois estas determinam o modo como a estrutura vai funcionar. A laringe é um órgão situado acima da traquéia e é composto por músculos, cartilagens e por um epitélio de revestimento especial (Andrada & Costa,1998). De acordo com Greene (1989), a laringe está ao nível da terceira à sexta vértebras cervicais. Neste trabalho, o estudo a respeito da anatomia da laringe é feito a partir dos seus músculos extrínsecos, seguido das cartilagens e dos músculos intrínsecos. As estruturas internas e cavidades vão ser mencionadas sucintamente, como também as estruturas das pregas vocais. 3.1) Os Músculos Extrínsecos São os músculos de inserção externa na laringe que desempenham papéis de elevação, abaixamento e tração ântero-posterior. A musculatura supra-hióide encontra-se situada acima do osso hióide e é predominantemente elevadora, a infra-hióide encontra-se abaixo do mesmo osso e é predominantemente abaixadora. Os músculos elevadores podem ser: 1) Elevar e tracionar anteriormente a laringe: geniohióide, milohióide, hioglosso e ventre anterior do digástrico. 2) Tracionar posteriormente a laringe: estilohióideo, constritores médio e inferior da faringe e ventre posterior do digástrico. Quando estes dois grupos trabalham em conjunto apenas elevam a laringe (Louzado, 1982; Pinho, 1998). Os músculos que provocam o abaixamento do osso hióide e consequentemente da laringe são: esternotiróide, esternohióide, tirohióide e o omohióide. Este último também traciona a laringe para trás. O músculo tireoióideo pode elevar ou abaixar a laringe, de acordo com a musculatura envolvida. A elevação e o abaixamento da laringe aparecem geralmente durante as inflexões da voz falada ou durante o canto popular, predominantemente no registro de peito (Pinho, 1998). O movimento vertical da laringe ocorre durante e após a deglutição, durante e depois da emissão de notas agudas e graves no canto (Boone & Mcfarlane, 1994). Os falantes com distúrbios vocais podem apresentar uma tendência a manter a posição da laringe acima do normal, provocando assim um aumento da adução glótica e uma tensão muscular excessiva nos músculos extrínsecos da laringe (Casper & Colton, 1996). Alguns casos clínicos de fendas fusiformes por iatrogenias ou sulco vocal, constantemente apresentam elevação laríngea durante a fonação (Pinho, 1998). 3.2) Cartilagens O esqueleto da laringe é composto de cartilagens constituídas por células denominadas condrócitos e uma substância intercelular contendo sulfato de mucopolissacarídeos e fibras. Os tecidos hialino possui fibras colágenas densas muito finas e o elástico contém fibras elásticas densas (Casper & Colton, 1996). As cartilagens da laringe são as seguintes: 3.2.1) Tireóide A cartilagem tireóide é a maior cartilagem da laringe. Situada abaixo do osso hióide, é formada por duas placas quadrangulares e dois processos posteriores, o superior e o inferior. Estas duas placas se unem anteriormente constituindo a “proeminência laríngea” ou “pomo-de-adão”, sendo mais saliente no sexo masculino. Pode ser observado no pescoço durante a deglutição, a fala espontânea e a emissão de notas agudas no canto. Anterior e lateralmente, é conectada com o osso hióide pela membrana tireoióidea, e posteriormente pelo ligamento tireoióideo. A cartilagem tireóide é constituída por tecido hialino, e quase toda a sua superfície é coberta por uma camada de pericôndrio, exceto a parte interna que é coberta por uma membrana mucosa. 3.2.2) Cricóide A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da tireóide, ligada a esta pela membrana cricotireóidea, a qual tem a forma de um anel, constituindo a base sólida da laringe. A cartilagem cricóide, assim como a tireóide, apresenta a sua face interna lisa, recoberta por uma membrana mucosa e formada de tecido hialino. 3.2.3) Aritenóides Aritenóides são em número de duas e em forma de pirâmide, cada uma situada no bordo superior da lâmina da cricóide. Cada aritenóide tem três faces, uma base e um ápice. A sua base apresenta duas apófises: a apófise vocal que dá inserção à prega vocal e, a apófise muscular, onde se inserem os músculos adutores e abdutores da glote. Cada cartilagem é formada por tecido hialino, exceto o seu ápice e o processo vocal que são constituídos por tecidos elásticos. 3.2.4) Epiglote A epiglote é delgada, flexível, fibrocartilaginosa elástica, e se projeta para cima, atrás da língua e do corpo do osso hióide, encontrando-se na entrada da laringe. A sua parte superior e anterior é livre e coberta por uma membrana mucosa. Na posição de repouso encontra-se elevada, garantindo a comunicação entre a laringe e a traquéia. A sua principal função é proteger as vias aéreas inferiores durante os movimentos da deglutição (Louzado, 1982; Greene, 1989; Casper & Colton, 1996). Dell’Aringa (1997), não considera a epiglote essencial para as funções de deglutição, respiração e fonação. 3.2.5) Corniculadas ou cartilagens de Santorini As cartilagens corniculadas ou de Santorini são pequenos pares de nódulos de fibrocartilagens elásticas articuladas com os ápices das aritenóides. Projetam-se nas pregas ariepiglóticas. 3.2.6) Cuneiformes ou cartilagens de Wrisberg As cartilagens cuneiformes ou de Wrisberg são pequenos pares de estruturas fibrocartilaginosas elásticas, colocadas nas pregas ariepiglóticas. Estas cartilagens agem como um suporte passivo e ajudam a manter a posição levantada das pregas ariepiglóticas quando puxadas e estiradas pelo movimento das aritenóides. As cartilagens estão ligadas entre si por ligamentos e articulações (articulação cricotireóidea e articulação cricoaritenóidea), que permitem o deslizamento de uma cartilagem sobre a outra, em movimentos ântero-posteriores, de lateralidade e basculantes, sob a influência da ação muscular. 3.3) Músculos Intrínsecos A ação esfinctérica da laringe e suas capacidades vocalizadoras parecem ser as funções dos músculos intrínsecos. Estes músculos são denominados de acordo com as cartilagens às quais estão ligados. Eles são os seguintes: 3.3.1) Cricoaritenóideo Posterior O músculo cricoaritenóideo posterior origina-se da parte mais posterior da cartilagem cricóide e termina na porção mais medial das cartilagens aritenóides. Promove a rotação dos processos vocais para fora, determinando a abdução glótica. Essa ação é fundamental para a respiração e prevalece na situação de repouso. 3.3.2) Cricoaritenóideo Lateral O músculo cricoaritenóideo lateral origina-se da parte mais lateral da cartilagem cricóide e finaliza na porção mais medial das cartilagens aritenóides. Promove a rotação dos processos vocais em direção à linha média, provocando a adução glótica. 3.3.3) Aritenóideo Transverso O músculo aritenóideo transverso é o único músculo ímpar e vai de uma cartilagem aritenóide a outra. Ao se contrair aproxima os corpos das cartilagens aritenóides, promovendo a adução das pregas vocais. 3.3.4) Aritenóideo Oblíquo O músculo aritenóideo oblíquo origina-se do processo muscular de uma cartilagem aritenóide e percorre obliquamente para cima e sobre o ápice da outra cartilagem. As fibras continuam obliquamente até a região lateral da epiglote e são denominadas como os músculos ariepiglóticos, depois de deixarem o ápice da aritenóide. A função dos músculos aritenóideos oblíquos, resulta na aproximação dos ápices das cartilagens aritenóides, promovendo a adução das pregas vocais. 3.3.5) Tiroaritenóideo O músculo tiroaritenóideo é denominado músculo vocal ou da prega vocal, insere-se anteriormente na cartilagem tireóide e posteriormente no processo vocal da cartilagem aritenóide. Este músculo apresenta dois feixes: interno e externo. O primeiro é predominantemente tensor, quando se contrai encurta as pregas vocais causando um aumento da quantidade de massa mucosa solta para vibrar, é responsável pela emissão de sons graves. O segundo feixe é predominante adutor e essencial para a produção e a manutenção da firmeza glótica. 3.3.6) Cricotireóideo O músculo cricotireóideo é composto por duas partes: oblíqua e reta, que são inseridas entre as cartilagens tireóide e cricóide, anterior e lateralmente. Quando se contrai realiza um movimento de báscula, aproximando as duas cartilagens. Consequentemente ocorre o aumento da distância entre as cartilagens tireóide e aritenóide, acarretando o estiramento das pregas vocais. Este alongamento resulta na diminuição de quantidade de massa mucosa solta para vibrar, durante a produção de sons agudos. O cricotireóideo é um músculo tensor, cuja atividade é fundamental para a fonação de maior rendimento, grande oratória, teatro, canto operístico. Quase todos os músculos intrínsecos são inervados pelo nervo laríngeo inferior ou recorrente, com exceção dos cricotireóideos, cuja motricidade é garantida pelo laríngeo superior (Louzado, 1982; Greene, 1989; Boone & Mcfarlane, 1994; Hungria, 1995). O único músculo intrínseco ímpar é o músculo aritenóideo transverso, pois os outros são pares. 3.4) Cavidade Laríngea A laringe é basicamente revestida por um epitélio ciliado pseudo-estratificado. A metaplasia do epitélio ciliado pseudo-estratificado para epitélio escamoso estratificado ocorre ao longo da laringe. Este último tipo de epitélio recobre a porção membranosa da prega vocal (Adams, Boies e Paparellas, 1979; Greene, 1982; Hungria, 1995; Casper & Colton, 1996; Dell’Aringa, 1997). Numerosas glândulas mucosas são encontradas na região do ventrículo da laringe. As secreções fluem em direção às pregas vocais para evitar o atrito, pois as pregas não possuem glândulas em suas bordas livres (Adams, Boies e Paparellas, 1979; Greene, 1982; Hungria, 1995; Dell’Aringa, 1997). A laringe é dividida em três cavidades: • Cavidade Supraglótica: é todo espaço acima da glote até o orifício superior da laringe; • Cavidade Subglótica: é a região que se encontra abaixo das verdadeiras pregas vocais até a borda inferior da cartilagem cricóide; e • Cavidade Glótica: constituída pelas pregas vocais, limitam entre si o espaço denominado glote. 3.5) A Estrutura das Pregas Vocais O conhecimento da composição estrutural das pregas vocais é essencial para se identificar os desvios na estrutura aparentemente normal, resultantes de patologias, que acarretam alterações nas características vibratórias. Histologicamente, a prega vocal humana adulta, é composta por cinco camadas (Casper & Colton, 1996; Bless & Hirano, 1997; Pinho,1998): 3.5.1) O epitélio da mucosa O epitélio da mucosa é resistente ao trauma constante da fonação. Este epitélio é do tipo celular escamoso estratificado ao redor da borda da prega vocal, diferenciando do epitélio ciliado do resto do trato respiratório. Logo abaixo do epitélio escamoso está a membrana basal, responsável pela aderência do epitélio à lâmina própria. A membrana basal é formada de proteínas (fibras de ancoramento e fibronectinas) e consiste em área transicional entre o epitélio e a camada superficial da lâmina própria. 3.5.2) A camada superficial da lâmina própria da mucosa ou espaço de Reinke A camada superficial da lâmina própria da mucosa é muito flexível e solta em componentes fibrosos, com poucos fibroblastos (fibroblastos são células responsáveis pela reposição de tecido cicatricial). Esta camada vibra intensamente durante a fonação. Torna-se enrijecida perante patologias, inflamações, tumores ou tecido cicatricial, prejudicando os seus movimentos vibratórios resultando em disfonias. 3.5.3) A camada intermediária da lâmina própria da mucosa A camada intermediária da lâmina própria da mucosa é formada de fibras elásticas semelhantes a tira de borracha macia, contendo um pouco mais de fibroblastos. 3.5.4) A camada profunda da lâmina própria da mucosa A camada profunda da lâmina própria da mucosa é constituída de fibras colagenosas semelhantes a fios de algodão, rica em fibroblastos. 3.5.5) O músculo vocal (tireoaritenóideo) O músculo vocal é o corpo da prega vocal, quando contraído parece um feixe de tiras de borracha rígida. Mecanicamente as cincos camadas das pregas vocais podem ser dividas em: • Cobertura: consiste do epitélio e da camada superficial da lâmina própria; • Transicional: formada pelas camadas intermediária e profunda da lâmina própria ou ligamento vocal; e • Corpo: consiste no músculo vocal. Existem variações da estrutura de camadas ao longo da extensão das pregas vocais: Na extremidade anterior, encontra-se o tendão da comissura anterior, conectado à cartilagem tireóide e formado de fibras colagenosas. Aderido a este está a mácula flava anterior, composta de fibras elásticas, fibroblastos e estroma. Na extremidade posterior está a mácula flava posterior formada pelas mesmas fibras. Uma cartilagem transicional faz a ligação entre o processo vocal da cartilagem aritenóide e a mácula flava posterior (Pinho, 1998). A estrutura de camadas descritas anteriormente estão inseridas entre essas duas terminações supramencionadas, protegendo as pregas vocais contra os impactos causados pela vibração das mesmas durante a fonação. A estrutura das pregas vocais modifica-se durante toda a vida, apenas o epitélio escamoso não sofre alteração no decorrer do processo de maturação. 4) FISIOLOGIA DA LARINGE A laringe apresenta três funções básicas como: esfinctérica, respiratória e fonatória. Essas funções são produtos da inter-relação entre o sistema nervoso central, representado principalmente pela parte cortical do lobo frontal e tálamo, com todo o trato aéreo-digestivo. 4.1) Função Esfinctérica A função esfinctérica da laringe protege as vias aéreas inferiores contra a penetração de corpos estranhos, alimentos e líquidos através da elevação da laringe, abaixamento da epiglote e o fechamento da glote. Caso isto não aconteça a tosse ou outros mecanismos respiratórios de retropulsão são acionados com o intuito de eliminá-los. O fechamento da entrada da laringe ocorre pelo deslocamento das cartilagens aritenóides de encontro com a epiglote. Este movimento é produzido pela contração dos músculos tiroaritenóideos, aritenóideos, ariepiglóticos e tiroepiglóticos. A contração dos músculos palatofaríngeos e estilofaríngeos promove a elevação e inclinação da laringe para frente. O fechamento das vias aéreas inferiores ocorre apenas durante o período que o alimento está passando pela faringe, quando ele chega ao esôfago a laringe se abre novamente. 4.2) Função Respiratória Na função respiratória ocorre a abdução das pregas vocais permitindo a passagem do ar para os pulmões ou sua saída. Os músculos cricoaritenóideos posteriores são responsáveis pela abertura da glote durante a respiração, porque sua contração gira os processos vocais das cartilagens para fora. O fechamento da região glótica garante a produção da tosse para a eliminação das secreções tráqueo-pulmonares. A tosse é um ato reflexo que consiste em três fases: 1ª) Inspiração: a laringe se abre permitindo uma inspiração rápida e profunda. 2ª) Compressiva: ocorre uma forte adução glótica provocando ativação dos músculos expiratórios. O eficiente vedamento das pregas vocais verdadeiras e falsas provoca resistência à expiração causando um aumento da pressão intratorácica. Este mecanismo vai ser importante em determinados esforços fisiológicos, como o ato de defecar, urinar, estabilização do tórax no levantamento de pesos com os membros superiores, no trabalho de parto entre outros. 3ª) Expulsiva : a laringe subitamente se abre permitindo uma expiração rápida e explosiva. A expulsão forçada do ar elimina o muco ou outro material (corpo estranho, alimento e líquido) que tenha desencadeado este reflexo. 4.3) Função Fonatória Durante a fonação, a laringe é o órgão gerador de sons através dos movimentos de adução e abdução das pregas vocais e da vibração da mucosa que as recobre. A abertura da glote (abdução) ocorre pela contração dos músculos cricotireóideos posteriores, pela fixação da cartilagem tireóide, determinada pelos músculos extrínsecos e também pela ação moderadora dos músculos antagonistas, os adutores. O fechamento da glote (adução) acontece pela contração dos músculos cricotireóideos laterais e os aritenoídeos transverso e oblíquo, que aproximam as cartilagens aritenóides, vedando principalmente a comissura posterior. O músculo tiroaritenóideo ou músculo vocal é formado por dois feixes, interno e externo. O primeiro é predominantemente tensor e, ao se contrair, encurta as pregas vocais causando um aumento da quantidade de massa mucosa solta para vibrar, sendo responsável pela emissão de sons graves. O segundo feixe é predominante adutor e fundamental para a produção e a manutenção da firmeza glótica. A tensão e o alongamento das pregas vocais ocorrem pela contração dos músculos cricotireóideos. A função fonatória é responsável pela comunicação entre os seres humanos. 5) EXAMES DA LARINGE As informações obtidas durante a anamnese somada à avaliação clínica vão direcionar tanto o fonoaudiólogo quanto o otorrinolaringologista a uma conduta terapêutica mais consciente, privilegiando a saúde do paciente. A prática clínica mais as percepções visuais e auditivas são essenciais para a validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal ou de uma relativamente alterada. O otorrinolaringologista dispõe de três maneiras de examinar a laringe (Kuhl, 1991; Albernaz, Fukuda, Ganança e Munhoz, 1997): 1. Exame externo: inspeção e da palpação. 2. Laringoscopia: indireta, direta e microlaringoscopia. 3. Exames de imagens: radiografias simples, planigrafias, laringografia, xerorradiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Os exames citados anteriormente são brevemente mencionados: 5.1) Inspeção A inspeção deve ser realizada durante a anamnese, observando a qualidade vocal, os movimentos verticais da laringe, a presença de abaulamentos e o tipo de respiração do paciente. 5.2) Palpação A palpação externa da laringe e de suas regiões vizinhas possibilita detectar tumor, pericondrite, hematoma ou abcesso laríngico, quando aparecem edemas externos, abaulamentos e pontos dolorosos na região cervical anterior. As lesões inflamatórias e dolorosas da região aritenóidea são diagnosticadas com a sensação de dor, no momento em que a laringe é comprimida contra a coluna vertebral. A mobilização lateral da laringe provoca crepitação, devido ao contato dos grandes cornos tireóideos com o corpo vertebral. Esta sensação de crepitação desaparece, nos casos de infiltração cancerosa e edemas inflamatórios nas cartilagens tireóideas. 5.3) Laringoscopia Indireta A laringoscopia indireta é o método mais simples e mais usado. A laringe é vista em posição estática e em funcionamento através de um espelho plano, fixo a uma haste metálica. O paciente deve estar sentado em frente ao médico, e a luz focalizada na orofaringe. Pede-se ao mesmo para colocar a língua para fora, e esta deve ser apreendida com uma gaze e tracionada gentilmente pelo examinador. Todas as estruturas internas da laringe devem ser observadas atentamente. Apesar do exame funcional apresentar algumas limitações, solicita-se ao examinado a emitir as vogais /e/ e /i/, para observar o aparecimento de paralisias, paresias de pregas vocais, déficit na coaptação glótica ou a presença de lesões como, nódulos, pólipos, cistos entre outras. 5.4) Laringoscopia Direta A laringoscopia direta sob anestesia tópica não é mais usada por Albernaz, Fukuda, Ganança e Munhoz (1997), pelo fato de ser um procedimento agressivo ao paciente e sem resultados confiáveis. Para Kuhl (1991), este exame tem as suas indicações pela rapidez com que é praticada e pela simplicidade da realização até sob anestesia local. A telelaringoscopia utiliza uma fibra óptica rígida e a nasofibrolaringoscopia utiliza uma flexível. Ambos os exames permitem a gravação em fita de videocassete e o acompanhamento do paciente durante a consulta. A videoestrobolaringoscopia é um método que utiliza uma luz estroboscópica para observar os movimentos vibratórios das pregas vocais. 5.5) Microlaringoscopia A microlaringoscopia é o método usado para examinar a laringe do paciente sob anestesia geral. Utiliza-se um microscópio para ampliar as imagens, visando um diagnóstico mais preciso. Além de garantir o tratamento das patologias laríngeas através do acoplamento de um sistema de raios laser ao microscópio, sendo o mais usado o de CO2. 5.6) Exames de Imagem Os exames de imagem complementam os meios de diagnóstico citados anteriormente, com o objetivo de melhor definir as lesões. 6) ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se à fonação. A disfonia é resultante da quantidade do uso, do comportamento vocal e do grau de alteração apresentado pelo indivíduo. As alterações estruturais mínimas são consideradas um desarranjo estrutural que ocorre durante a embriogênese e que freqüentemente se manifestam clinicamente na faixa etária de maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos, quando há uma maior solicitação vocal. Podem ser classificadas em três categorias (Behlau, Gonçalves e Pontes; 1994, Behlau & Ponte, 1995; Hungria, 1995; Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998; Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998): 6.1) Assimetrias Laríngeas As assimetrias laríngeas são de pregas vocais com diferenças de comprimento, volume, posição, configuração e de vestíbulo que significam desigualdades entre as pregas ariepiglóticas. Estas alterações podem estar associadas às alterações dos ciclos vibratórios das pregas vocais. A voz pode ser normal do ponto de vista funcional, desde que haja equilíbrio na produção fonatória. Mas as alterações da qualidade vocal podem aparecer durante o uso profissional da voz e tendem a se manifestar nas freqüências mais graves, podendo atingir o registro basal. A extensão vocal pode estar prejudicada, ocasionando fadiga vocal e lesões secundárias. A assimetria laríngea associada ao esforço vocal desenvolve medialização da prega ventricular. 6.2) Desvios na Proporção Glótica Os desvios na proporção glótica ocorrem na relação entre as dimensões sagitais das partes intermembranácea (fonatória) e intercartilagínea (respiratória) da glote, variando conforme o sexo e a idade. Estas dimensões são adquiridas através de uma linha ântero-posterior desde a comissura anterior até a parede posterior da glote eqüidistante das pregas vocais, durante a inspiração. A coaptação das pregas vocais durante a fonação está diretamente relacionada à proporção glótica. Esta proporção depende da configuração anatômica, sendo 1:1 nas mulheres e 1:1,3 nos homens. Nas mulheres este valor está associado à fenda glótica triangular posterior. Qualquer variação na proporção vai resultar numa determinada fenda glótica. A qualidade vocal vai depender do tipo da fenda somado a outros parâmetros, como rigidez de mucosa e fluxo aéreo. Observa-se uma predisposição à fadiga vocal e lesões secundárias (nódulos) associados à síndrome de hipertonicidade. 6.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são variações estruturais dos tecidos que as recobrem, cujo impacto é exclusivo durante a fonação. As alterações da cobertura das pregas vocais são classificadas clinicamente conforme seus aspectos funcionais e morfológicos. Estas variações podem ser observadas durante a fonação e a respiração. As alterações podem variar em tamanho e grau de seriedade das mesmas, e podem ser observadas isoladamente ou em conjunto em uma mesma prega vocal ou em ambas. Algumas classificações das alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são citadas variando com os autores em época: Cornut & Bouchayer (1988), consideram o sulco vocal como duas entidades anatômicas diferentes: sulco glótico (sulcus glottidis) e estrias (vergeture). Estes dados são do artigo de Priston (1998). Bless, Brandenburg, Ford e Nakayama (1994), classificam o sulco vocal em três grupos: o primeiro é o tipo superficial (sulco confinado na camada superficial da lâmina própria), o segundo é o tipo profundo (o sulco penetra na camada superficial e aproxima-se das camadas intermediária e profunda) e finalmente o terceiro grupo o tipo bolsa (é um sulco profundo com o formato de uma bolsa). Para Behlau, Gonçalves e Pontes (1994); e Hungria (1995), as principais alterações são: vasculodisgenesia, cisto fechado, cisto aberto, ponte mucosa, sulco vocal e membrana laríngea. Conforme Behlau & Pontes (1995), as alterações são: sulco vocal nas variantes estria e bolsa, cisto fechado ( quando apresenta uma comunicação em fistula como exterior é considerado cisto fistulizado), ponte mucosa, vasculodisgenesias e microdiafragma laríngeo. Bless, Inagi, Gilchrist e Khidr (1996), classificam o sulco vocal em três tipos: o tipo 1 é o sulco fisiológico (acentuado por atrofia mas com lâmina própria intacta, não há comprometimento vocal), o tipo 2 é chamado de sulcus vergetures e o tipo 3 sulcus vocalis. Os dois últimos também são denominados de sulco patológico, porque apresentam alterações da lâmina própria e disfonia severa pela perda da atividade vibratória da prega vocal e fechamento glótico insuficiente. Andrada & Costa (1998), citam as seguintes alterações: pontes mucosas, diafragmas anteriores, sulcos e cistos. De acordo com Gadelha, Gonçalves e Pontes (1998), a classificação é a seguinte: sulco vocal (oculto, estria menor, estria maior e bolsa), cisto epidermóide (superficial e fistulizado, profundo), ponte mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia. Para Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva (1998), as alterações se caracterizam como: sulco vocal, cisto, cisto aberto (sulco-bolsa), ponte de mucosa, vasculodisgenesias e microdiafragma laríngeo. As alterações mínimas da cobertura das pregas vocais são descritas com o intuito de tentar uniformizar as classificações anteriormente citadas: 6.3.1) Sulco Vocal O sulco vocal é uma depressão longitudinal na mucosa da prega vocal, paralela à borda livre, que causa distúrbios vocais. O seu surgimento pode estar relacionado ao envelhecimento do tecido da prega, inflamações repetidas e fatores congênitos (Hirano & Sato, 1998). Pode apresentar-se da seguinte forma (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998): 6.3.1.1) Oculto Na estroboscopia pode se observar o sulco oculto nas camadas subepiteliais da prega vocal, onde se detecta uma redução da mobilidade da túnica mucosa do lado afetado, uma pequena alteração na produção da voz falada e dificuldades na extensão vocal. 6.3.1.2) Estria Menor A estria menor é uma penetração do epitélio formando uma pequena cavidade virtual. O impacto vocal tem maior significado na qualidade vocal com a redução dos harmônicos superiores. As lesões secundárias mais freqüentes são o edema na porção inferior à estria e as reações contralaterais. A avaliação do sulco-estria menor tem mais êxito durante a microlaringoscopia por manipulação da prega vocal suspeita. 6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture Esta corresponde à descrição clássica do sulco vocal. Caracteriza-se por uma depressão na prega vocal geralmente bilateral e assimétrica, podendo variar em profundidade e extensão. Torna-se mais visível durante a inspiração profunda com abdução das pregas. Possui dois lábios: um superior, mais flexível e, um inferior, mais largo e mais rígido, aderido ao músculo vocal ou ao ligamento vocal (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998). Esta deformidade na borda da prega vocal associada com o déficit de tecido e um ocasional aumento das fibras colágenas, resultam num aumento da rigidez na mobilidade da cobertura da mesma (Chuiwa, Hirano e Tanaka, 1994). Dependendo da profundidade, da extensão e do grau de aderência à túnica mucosa, está freqüentemente relacionado a fenda glótica fusiforme. Na estroboscopia, tanto a amplitude da vibração quanto a onda mucosa estão geralmente reduzidas, causando uma disfonia de intensidade variável. As principais características vocais são rouquidão com aspereza, quebras de sonoridade e componente soproso acentuado. A bitonalidade/diplofonia está associada à freqüência fundamental aguda. A extensão vocal é limitada. 6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis A bolsa ou o cisto aberto é uma cavidade na lâmina própria constituída de epitélio estratificado e com abertura para o exterior (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995; Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998). Ocorre uma invaginação da superfície da prega vocal, mas seus lábios se tocam, formando um espaço no interior da prega (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998). Moschetti, Steffen e Zaffari (1995), não consideram o cisto aberto como uma entidade anátomo-clínica e, sim, como um estado no qual o cisto se encontra rompido. Neste momento, observa-se uma discreta reentrância, parecendo com o sulco vocal e uma fenda fusiforme. A fenda fusiforme pode acompanhar esta alteração durante a fonação, apesar de estar mascarada algumas vezes pelo aumento de volume da prega vocal (Behlau & Pontes, 1995). Entretanto, Gadelha, Gonçalves e Pontes (1998), raramente observam fendas, devido a presença do abaulamento no terço médio da prega vocal. Este abaulamento causa atrito nas áreas de contato inadequado das pregas vocais durante a fonação, resultando no desenvolvimento de lesões secundárias. A flexibilidade da cobertura da prega vocal só é afetada na área da abertura da bolsa. Pode apresentar disfonia de grau leve a moderado, tendo uma qualidade vocal rouco-áspera, com freqüência fundamental grave. A inflamação unilateral (monocordite) é freqüente, dificultando o diagnóstico. 6.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão Este tipo de cisto é determinado por uma cavidade fechada, geralmente localiza-se no terço médio da prega vocal, na camada superficial da lâmina própria e no ligamento vocal. Esta cavidade é revestida por epitélio escamoso estratificado e constantemente ligada a fibras elásticas ou colagenosas do ligamento vocal. Há uma controvérsia entre os autores sobre a origem do cisto, porque alguns consideram adquirida e outros congênita. A primeira hipótese refere-se aos traumas ou infecções, e a segunda às alterações decorrentes da fase embrionária, no quarto e sexto arcos branquiais. A disfonia se manifesta após vários surtos consecutivos de processos inflamatórios da mucosa das pregas vocais, em virtude do abuso vocal, infecções de vias aéreas, crises alérgicas, refluxo gastroesofágico e tabagismo que estimulam a produção de tecido epitelial e aumentam o volume do cisto (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998). Clinicamente pode se constatar um quadro assintomático ou uma disfonia de vários graus, devido à redução da elasticidade da túnica mucosa ou pela presença do abaulamento na prega vocal. A voz é caracterizada por rouquidão e freqüência fundamental grave pelo peso do cisto e diplofonia (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995; Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998). O diagnóstico do cisto epidermóide muitas vezes é confundido com de nódulo vocal, pois ambos se localizam geralmente no terço médio da prega vocal. O cisto de inclusão pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998): 6.3.2.1) Superficial e Fistulizado O cisto de inclusão tem contato com o epitélio da cobertura (superficial), ou pode drenar periodicamente todo o seu conteúdo para o exterior através de um orifício puntiforme ou ovóide (fistulizado). A prega vocal acometida perde a sua elasticidade na área de contato. O impacto vocal depende mais da diminuição ou ausência de vibração na área cística (zona silente) do que do seu volume. 6.3.2.2) Profundo Situado no interior da prega vocal sem aderência à camada superficial da lâmina própria ou do epitélio. Pode estar ou não aderido ao ligamento vocal, porém a flexibilidade da parte da túnica mucosa que o recobre está preservada. Neste caso, o impacto vocal depende mais do volume do que da diminuição ou ausência da flexibilidade da cobertura. As principais características vocais são: rouquidão associada à freqüência fundamental grave e à bitonalidade. 6.3.3) Ponte de Mucosa A ponte mucosa é uma alça da túnica mucosa ao longo da prega vocal com inserção anterior e outra posterior, de extensão e espessura variáveis. O impacto vocal é geralmente pequeno com uma discreta aspereza, porque a ponte vibra com a mucosa da prega vocal (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998). Andrada & Costa (1998), referem-se a uma voz enrouquecida e com presença de agudos, devido ao esforço excessivo dos músculos cricotireóideos. Quando aparece edema da ponte o principal sintoma é a fadiga vocal, podendo desenvolver uma lesão associada na prega vocal oposta como pólipo, leucoplasia, edema, nódulo entre outras. O diagnóstico clínico é difícil, sendo freqüentemente diagnosticado durante a cirurgia de outras lesões. 6.3.4) Vasculodisgenesia A vasculodisgenesia é uma alteração na rede vascular subepitelial da prega vocal, onde se observa dilatações dos vasos de forma irregular, com direções variadas e constantemente dispostos transversalmente à borda livre. Nas laringes normais encontra-se uma disposição linear e paralela ao eixo longitudinal das pregas. O impacto vocal pode apresentar uma redução na resistência vocal, devido a diminuição do movimento vibratório da mucosa. Pode estar associado a qualquer alteração estrutural de cobertura como cistos e sulcos, e desenvolver lesões secundárias. 6.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma Anterior Esta é uma pequena estrutura membranácea formada por túnica mucosa que une a região anterior das pregas vocais, com inserção glótica ou infraglótica na comissura anterior. Para se identificar o microdiafragma é preciso ter um alto índice de suspeita, observação, durante a abdução máxima das pregas vocais e a limpeza de secreções da comissura anterior, no decorrer dos exames de laringoscopia direta e microlaringoscopia (Bless, Campos, Ford e Leddy, 1994). O impacto vocal se manifesta através de uma voz com freqüência fundamental aguda, devido à redução da extensão da área vibratória das pregas vocais, podendo dificultar ou impedir a muda vocal fisiológica nos rapazes. O indivíduo portador de microdiafragma laríngeo se utiliza de excessiva tensão dos músculos tiroaritenóideos e cricoaritenóideos, produzindo uma voz tensa e úmida pelo aumento da secreção mucosa (Andrada & Costa, 1998). As lesões associadas (nódulos) são mais freqüentes na inserção infraglótica, porque é preciso fazer uma maior compressão medial para o início da sonoridade glótica. 7) TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE O tratamento das alterações estruturais mínimas da laringe é normalmente combinado, podendo incluir orientação, reabilitação vocal, terapêutica medicamentosa e procedimentos cirúrgicos (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995). Os indivíduos que são diagnosticados como portadores de assimetria da laringe, desvios na proporção glótica e/ou lesões da cobertura das pregas vocais, mesmo sem queixa vocal, podem desenvolver futuramente lesões secundárias devido às tentativas de compensação muscular. Tais portadores devem ser orientados e encaminhados a procurar os especialistas da voz. A orientação vocal é indicada às lesões discretas com pouco ou sem impacto vocal. A reabilitação vocal visa melhorar a voz disponível, tratar as lesões secundárias e preparar o paciente para a cirurgia. A terapêutica medicamentosa trata as laringites, monocordites, edemas e leucoplasias associadas. O tratamento cirúrgico ainda não oferece uma solução anatomofuncional ideal, mas alguns procedimentos são utilizados nas alterações estruturais mínimas (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995). Estas condutas apresentam bons resultados nos cistos, nas pontes de mucosa e nos microdiafragmas extensos (Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske, e Silva 1998). Nos casos de sulco vocal apresentam uma grande dificuldade nas respostas cirúrgicas (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994). O estudo sobre o tratamento das alterações estruturais mínimas da laringe abrange todas as alterações supramencionadas. 7.1) Assimetrias Laríngeas Quando sintomáticas, o tratamento é fonoaudiológico, visando um equilíbrio funcional, apesar dos desvios encontrados. 7.2) Desvios na Proporção Glótica O tratamento é fonoterápico com o objetivo de melhorar a coaptação glótica, mas caso este procedimento não ofereça resultados satisfatórios, pode-se pensar numa intervenção cirúrgica. 7.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais O estudo do tratamento das alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais inicia-se com o sulco vocal e finaliza-se com o microdiafragma laríngeo. 7.3.1) Sulco O sulco vocal apresenta várias formas como descritas anteriormente. Os tratamentos são mencionados a seguir: 7.3.1.1) Oculto O tratamento é fonoterápico para flexibilizar ao máximo a túnica mucosa, com o intuito de estabilizar a laringe. Em alguns casos utiliza-se a cirurgia conservadora que consiste em deslocar a túnica mucosa pela incisão na face vestibular da prega vocal afetada, removendo adensamentos de fibras da lâmina própria. 7.3.1.2) Estria Menor A reabilitação é fonoterápica, mas em alguns casos se faz uma cirurgia conservadora ou parcialmente conservadora. A cirurgia conservadora visa facilitar a mobilização e melhorar a flexibilidade. Quando não é possível realizar este tipo de intervenção, o cirurgião deve fazer uma parcial conservadora. Nesta última o epitélio invaginado, aderido e enrijecido é removido. 7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture O tratamento é fonoterápico para os sulcos rasos e para as lesões associadas (nódulos), com o objetivo de proporcionar um equilíbrio fonatório através da correção dos efeitos compensatórios. Nos sulcos profundos e com limites bem definidos é indicado o tratamento cirúrgico seguido da reabilitação vocal. Algumas técnicas cirúrgicas são comentadas como: implantes de materiais na prega vocal acometida (hydron-gel, teflon, gelfoam e colágeno) para a correção da fenda glótica, as cirurgias no arcabouço laríngeo, tireoplastia tipo I (confecção de uma pequena janela na cartilagem tireóidea, sendo deslocada medialmente em direção à prega vocal e mantida em posição por uma peça de silicone), e reorganização dos tecidos da prega vocal. As técnicas relatadas anteriormente podem aumentar o tempo máximo de fonação, apesar de restringir a movimentação da mucosa e a qualidade vocal pode ficar alterada. Nos casos mais graves, utiliza-se a técnica de franjamento da mucosa do sulco, que consiste no deslocamento de secção múltipla do sulco, perpendicular à borda livre da prega vocal, preservando a túnica mucosa da região da comissura anterior. Esse desnivelamento impede o alinhamento do lábio inferior do sulco. A contração cicatricial leva o tecido da face vestibular (espesso e flexível) para a região da margem da prega vocal, preenchendo o espaço da fenda glótica. A fonoterapia visa reduzir as compensações negativas decorrentes do período pré-operatório, equilibrando as forças musculares. 7.1.3.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis O tratamento fonoterápico é indicado para tratar e reduzir as lesões secundárias e melhorar a qualidade vocal. Dependendo do caso clínico o procedimento cirúrgico é realizado, utilizando-se das técnicas da cirurgia conservadora ou parcialmente conservadora. 7.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão Quando pequeno é encaminhado para a fonoterapia para melhorar a flexibilidade da mucosa. A cirurgia só é indicada quando o mesmo interfere intensamente no ciclo vibratório, produzindo uma voz instável e rouca. O cisto de inclusão pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998): 7.3.2.1) Superficial e Fistulizado O tratamento é cirúrgico com a retirada do cisto e do epitélio a ele aderido, evitando-se que a camada epitelial fique justaposta ao ligamento, geralmente aderindo-se firmemente. 7.3.2.2) Profundo Quando pequeno o tratamento é fonoterápico para aumentar a vibração na mucosa, controlar os abusos vocais e a higiene vocal com hidratação. Uma intervenção cirúrgica pode resultar numa fibrose, e esta causar uma piora na qualidade vocal. Quando apresenta um tamanho maior deve ser realizado uma cirurgia para removê-lo totalmente, preservando o ligamento vocal e a túnica mucosa. Nas crianças, principalmente nos meninos, a cirurgia é indicada, porque durante a muda vocal o cisto pode romper-se e transformar-se num sulco vocal. 7.3.3) Ponte de Mucosa O tratamento fonoterápico é indicado para as lesões associadas (edema discreto, leucoplasia tênue). O procedimento cirúrgico é solicitado, nos casos mais graves (pólipo, leucoplasia opaca, nódulos e edema maior), para retirar tanto a ponte mucosa como a lesão secundária na prega vocal oposta. No pós-operatório a reabilitação fonoaudiológica visa aumentar a vibração da mucosa, melhorar a coaptação glótica e prevenir a recorrência de outras lesões. 7.3.4) Vasculodisgenesia Pode ser reduzida com o uso de microspots com laser de CO2 ou microcauterizações com bisturi elétrico na rede vascular interrompendo o fluxo sangüíneo e diminuindo a deformidade na mucosa (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995). Tratar somente as lesões associadas, porque a cauterização apresenta o risco teórico de cicatrização local, provocando rigidez na mucosa da prega vocal. A qualidade vocal tende a piorar (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998). 7.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma anterior O tratamento é a fonoterapia com exercícios de respiração, vibração e ressonância, para reduzir a freqüência fundamental de acordo com o sexo e idade do falante e abaixar a laringe. Raramente é recomendada a cirurgia, pela freqüente recidiva que pode desenvolver cicatrizes maiores que o próprio microdiafragma. Nos casos de nódulo vocal aconselha-se a sua extirpação. Em todas as situações de alterações estruturais mínimas deve-se evitar a cirurgia quando o impacto é discreto. A indicação cirúrgica deve considerar todas as informações à respeito das funções fonatória e laríngea, avaliando o desejo e a expectativa vocal do paciente. 8) CASOS CLÍNICOS Os casos clínicos são descritos conforme a ordem dos autores, mostrando o trabalho dos profissionais que atuam na área de voz como: Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva (1998); Lima & Torres (1998); Paulus, Brack e Macedo (1998). 8.1) Alterações Estruturais Mínimas de Laringe Múltiplas e Sincrônicas Um paciente de 28 anos de idade, do sexo masculino, branco, não fumante, jornalista há doze anos e, há seis meses, trabalhando como locutor de televisão com uso profissional da voz, durante aproximadamente doze horas ao dia. Queixa de rouquidão freqüente, alteração na qualidade da voz, períodos de afonia, fadiga vocal associada a ardência na garganta e pigarros constantes. Relata ter rouquidão desde a infância, mas após iniciar atividade profissional de locutor, percebeu uma piora progressiva na qualidade da voz e, principalmente, quando tenta compensá-la. Nunca fez tratamento vocal. O seu estado físico se encontra normal. O exame otorrinolaringológico através da videolaringoestroboscopia com telescópio rígido, mostrou: • Assimetria de pregas vocais com mais saliência no lado esquerdo; • Vasculodisgenesia bilateral, no revestimento mucoso das pregas; • Microdiafragma laríngeo; e • Cisto epidermóide no terço médio da prega vocal direita. Na avaliação funcional registrou: • Rigidez intensa com ausência de vibração e de onda mucosa em toda extensão da prega vocal; • Rigidez com redução da amplitude das vibrações e das ondas mucosas na prega vocal do lado esquerdo; e • Alterações funcionais: fenda ântero-posterior e hiperconstrição lateral do vestíbulo. Na avaliação da qualidade vocal apresentou: • Voz áspera; • Tempo máximo de fonação reduzido; • Relação s/z aumentada; e • Freqüência aumentada com pitch agudo. O paciente foi encaminhado para a fonoterapia por apresentar alterações funcionais, como redução da flexibilidade da cobertura das pregas vocais e fenda glótica ântero-posterior. Com a melhora, o mesmo continua exercendo a mesma atividade profissional. O tratamento cirúrgico só vai ser indicado, caso haja impossibilidade de manutenção de melhora ou no surgimento de lesões secundárias (nódulos). 8.2) Edema Subepitelial Associado a Alteração Estrutural Mínima Uma paciente de 40 anos de idade, do sexo feminino, apesar de não ser fumante, convive em ambiente de fumantes desde a infância. Trabalha como relações públicas durante nove horas por dia e fala o tempo todo, além de falar de quatro a seis horas ao telefone. ambientes com ar condicionado. Costuma freqüentar Fala alto e é descendente de italianos e portugueses. Relata ter rouquidão desde a infância, mas há quinze dias piorou. Queixa de quebras de sonoridade, sensação de corpo estranho, ardência na garganta, fadiga ao falar, limitação da extensão vocal, esforço vocal e presença de pigarro. Quando fica nervosa e pela manhã sua voz piora. Refere-se ter faringite, amigdalite e alergia no trato respiratório freqüentemente. O exame laringológico realizado no mês de março 1997, observou: fenda em ampulheta com a borda livre da prega vocal irregular, edema subepitelial e irregularidade na espessura da túnica mucosa. Este edema foi encontrado na região infraglótica das pregas vocais, devido a presença de alterações estruturais mínimas discretas (sulco vocal). Existe uma constrição ântero-posterior e mediana, esta última ocorre pela discreta aproximação das bandas ventriculares durante a fonação. Ainda há uma suspeita de refluxo gastroesofágico pela alteração no revestimento mucoso endolaríngeo das aritenóides, na comissura posterior. Na avaliação fonoaudiológica realizada no dia 26/03/97, foi constatado: • Qualidade vocal rouco-soprosa; • Tempos máximos de fonação encurtados; • Relação s/z=0,82; • Ataque vocal brusco; • Ressonância de foco vertical alto; • Fala habitual com volume elevado; • Velocidade de fala acelerada; • Restrição da inflexão e modulação vocal; • Redução da extensão fonatória; • Quebras de sonoridade; e • Presença de síndrome de tensão músculo-esquelética. Após dezesseis sessões de fonoterapia utilizando exercícios com sons de apoio (vibrantes, fricativos, basal, hiperagudos e nasais), massagem na cintura escapular, técnica de bocejo-suspiro e o uso de fala escandeada. Tais exercícios foram executados durante duas ou três vezes ao dia. Em julho de 1997, foi feito um novo exame de videolaringoscopia, onde se verificou a redução do edema subepitelial na prega vocal esquerda, com a superfície discretamente irregular. Na outra prega o edema estava centrado por uma formação globiforme. Nesta área ocorre diminuição da amplitude vibratória. Permanece a fenda dupla e alteração de mucosa da comissura posterior. Na avaliação fonoaudiológica realizada no mês de setembro de 1997, observou-se: • Qualidade vocal soprosa leve; • Tempos máximos de fonação aumentados; • Ressonância de foco vertical equilibrada; • Relação s/z=1,58; • Ataque vocal suave; • Redução do esforço fonatório; • Fala rápida; • Menor volume de voz; • Maior amplitude da inflexão e modulação vocal; • Redução da extensão fonatória; • Estabilidade vocal; e • Síndrome de tensão músculo-esquelética. A fonoterapia consegue atuar apenas nos comprometimentos funcionais secundários, porque é muito difícil modificar a qualidade vocal característica do próprio sulco vocal. 8.3) O Profissional da Voz e Alteração Estrutural Mínima – Diagnóstico e Conduta Personalizada Uma cantora lírica profissionalizou-se aos 25 anos como contralto, mas depois foi reclassificada como mezzo-soprano. No segundo ano de atividades profissionais apresentou um distúrbio vocal, sendo diagnosticada como pólipo. A terapia fonoaudiológica realizada durante um ano e meio, baseou-se no relaxamento, na respiração, na ressonância e na higiene vocal. A microcirurgia foi indicada. Também houve um encaminhamento psicológico. Depois da alta, a mesma veio a desenvolver uma carreira com sucesso. Após alguns anos passou a exercer também o papel de professora de canto. Meados de 1995, percebeu um certo desconforto na voz, mas relacionou com uma fase de adaptação à nova técnica de canto. Durante a videolaringoscopia foi observado um leve espessamento. Ao final de algumas sessões de fonoterapia, a mesma relatou melhora na qualidade vocal. Não foi feita outra videolaringoscopia. Numa pré-estréia, apresentou infecção respiratória com disfonia, sendo tratada com medicamentos com a intenção de recuperar a voz para a estréia. Desde então vem sentindo um desconforto vocal, principalmente na região de passagem. A zona de passagem é a mudança de predomínio muscular, como ocorre no registro de peito, onde há um predomínio do músculo tireoaritenóideo, enquanto no registro de cabeça o músculo cricotireóideo é o predominante (Pinho,1998). Na videolaringoscopia foi observado vasculodisgenesia e nódulo fibrótico na prega vocal esquerda. Os resultados da análise acústica da voz foram considerados normais. O espectograma mostrou um traçado bem definido com formantes também definidos. De acordo com os dados colhidos, a mesma apresentava uma boa emissão vocal com todos os níveis fonatórios bem integrados. Algumas sessões de fonoterapia foram realizadas, sendo interrompidas pelas férias e viagens. Quando retornou a sua voz continuava boa. Após seis meses foi realizada uma outra videolaringoscopia, porque as queixas persistiram e começaram a causar danos na vida profissional da paciente. Neste novo exame foi constatado a presença de um cisto epidermóide e vasculodisgenesia na prega vocal esquerda. Uma outra avaliação fonoaudiológica com análise acústica da voz foi feita, cujos resultados foram normais. O tratamento fonoaudiológico foi realizado com o acompanhamento laringológico para evitar uma intervenção cirúrgica. A cantora voltou a ter aulas de canto na técnica em que se desenvolveu como profissional. Ao fim de três meses a voz estava boa e a mesma continua cantando. 9) CONSIDERAÇÕES FINAIS As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz, quando estão associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos profissionais da voz. Após a leitura deste trabalho, os profissionais que atuam na área de voz devem estar atentos na identificação das alterações estruturais mínimas da laringe, porque certas alterações orgânicas (nódulo, edema entre outras) das pregas vocais são de diagnóstico laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma armadilha para os mesmos. O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese de outros distúrbios. Existe uma divergência na literatura quanto à terminologia das alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais, principalmente em relação ao microdiafragma laríngeo, o sulco vocal e o cisto epidermóide. Apesar dos autores se referirem à mesma patologia. Neste estudo as alterações mínimas da cobertura das pregas vocais são classificadas conforme cada artigo e cada livro com seus respectivos autores, para posteriormente agrupá-las com as suas distintas nomenclaturas em pequenos grupos. Há uma outra controvérsia a respeito da origem do sulco vocal, cisto epidermóide e ponte mucosa. Os autores consideram duas hipóteses: congênita, devido a alguma falha no desenvolvimento embrionário, no quarto e no sexto arcos branquiais; e a adquirida, pela freqüente ocorrência de processos inflamatórios na laringe (laringite aguda ou crônica e tuberculose). Este estudo pretende conscientizar todos os profissionais que trabalham na área de voz, da importância de um conhecimento teórico e de um olhar clínico para a validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal ou uma alteração estrutural mínima. 10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADAMS, G.; BOIES, L.; PAPARELLAS, M. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. ALBERNAZ, P.L.M.; FUKUDA, Y.; GANANÇA, M.M.; MUNHOZ, M.S.L. Otorrinolaringologia para o clínico geral. São Paulo, BYK, 1997a. 262p. AZEVEDO, R.; BEHLAU, M.; GONÇALVES, I.M.; PONTES, P.; RODRIGUES, S. – Avaliação e terapia de voz. In: LOPES FILHO, O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997 p. 607-58. BASTIAN, R.W.; BOUCHAYER, M.; CORNUT, G.; LOIRE, R.; ROCH, J.B.; WITZIG, E. – Epidermoid cysts, sulci, and mucosal bridges of the true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope, 95:1087-94, 1985. BEHLAU, M.; GONÇALVES, I.; PONTES, P. – Alterações estruturais mínimas: considerações básicas. ACTA AWHO, 13:1-6, 1994. BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lozise, 1995a. 312p. BENNINGER, M.S. & JACOBSON, B. – Vocal nodules, microwebs, and surgery. J. Voice, 9:326-31, 1995. BERNZ, M.C.N.; HAAS, L.J.; NEMETZ, M.A.; RABUSKE, P.A., SILVA, T.E. – Alterações estruturais mínimas múltiplas e sincrônicas de laringe em paciente profissional de voz falada: relato de caso. Rev. Bras. ORL,64:636-38, 1998. BLESS, D.M.; CAMPOS, G.; FORD, C.N.; LEDDY, M. – Anterior commissure microwebs associated with vocal nodules: detection, prevalence, and significance. Laryngoscope, 104:1369-75, 1994. BLESS, D.M.; BRANDENBURG, J.H.; FORD, C.N.; NAKAYAMA, M. – Sulcus vocalis in laryngeal cancer: a histopathologic study. Laryngoscope, 104:16-24, 1994. BLESS, M.D.; GILCHRIST, W.K.; INAGI, K.; KHIDR, A. – Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Laryngol., 105:189-200, 1996. Ann. Otol. Rhinol. BLESS, D. & HIRANO, M. Exame videoestroboscópico da laringe. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997a. 267p. BLOCK, P. – Noções de fonoterapia. A voz humana. In: HUNGRIA Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995a. p.187-203. BOONE, D.R. & MCFARLANE, S.C. A voz e a terapia vocal. Porto Alegre, Artes Médicas, 1994a. 299p. BRACK, R.M.; MACEDO, E.; PAULUS, M. – Profissional da voz e alteração estrutural mínima: diagnóstico e conduta personalizada. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro, Revinter, 1998a. p.144-49. BRAGA, G.C. & MACHADO, C.P. – Deglutição atípica. In: PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba, Lovise, 1992a. p.145-62. CASPER, J.K. & COLTON, R.H. Compreendendo os problemas de voz. Porto Alegre, Artes Médicas, 1996a. 386p. CHUIWA, K.; HIRANO, M.; TANAKA, S. – Some aspects of vocal fold bowing. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 103:357-62, 1994. CONTI, M. & FERNÁNDEZ, J. O sistema fonatório bases anatômicas e funcionais. In: CASANOVA, J.P. Manual de fonoaudiologia. Porto Alegre, Artes Médicas, 1992a. p.65-80. DELL’ARINGA, A.R. – Embriologia, anatomia e fisiologia da laringe. In: SIH, T. Otorrinolaringologia pediátrica. Rio de Janeiro, Revinter, 1997a. p.333-39. FERRAZ, M.C. Terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais: manual prático de deglutição atípica e problemas correlatos. Rio de Janeiro, Antares, 1991a. 102p. GADELHA, M.E.C.; GONÇALVES, M.I.R.; PONTES, P.A.L. – Alterações estruturais mínimas da laringe. In: PINHO, S.M.R. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. São Paulo, Guanabara Koogan, 1998a. p.6571. GREENE, M. Distúrbios da voz. São Paulo, Manole, 1989a. 503p. HERTEGARD, S. & LINDESTAD, P-A. – Spindle-shaped glottal insufficiency with and without sulcus vocalis: a retrospective study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 103:547-53, 1994. HIRADE, Y.; HIRANO, M.; TETSUJI, Y.; TOMOAKI, S. – Improved surgical technique for epidermoid cysts of the vocal fold. Ann. Otol Rhinol. Laryngol., 98:791-95, 1989. HIRANO, M. & SATO, K. – Electron microscopic investigation of sulcus vocalis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 107:56-60, 1998. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 1995a. 489p. KUHL, I. Laringologia prática ilustrada. Rio de Janeiro, Revinter, 1991a. 164p. LIMA, F.J.P. & TORRES, M.L.G.M. – Edema subepitelial associado a alteração estrutural mínima. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro, Revinter, 1998a. p.96-102. LOBO, B.A. Embriologia humana. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1973. LOFIEGO, J. Laringectomia: avaliação e terapia fonoaudiológica. Rio de Janeiro, Revinter, 1994a. 203p. LOUZADO, P. As bases da educação vocal. Rio de Janeiro, O Livro Médico, 1982a. 221p. MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral. São Paulo, Pancast, 1993a. 71p. MILUTINOVIC, Z. & VASILJEVIC, J. – Contribution to the understanding of the etiology of vocal fold cysts: a functional and histologic study. Laryngoscope, 102:568-71, 1992. MOORE, K. & PERSAUD. Embriologia básica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995. MOSCHETTI, M.B.; STEFFEN, N; ZAFFARI, R.T. – Cisto de pregas vocais – análise de 96 casos. Rev. Bras. ORL,61:179-86, 1995. PINHO, S.M.R. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998a. 128p. PRISTON, J. – Evolução de um cisto epidermóide na muda vocal. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi: atualização em laringe e voz. Revinter, 1998a. p.114-20. SATALOFF, R.T. – Genetics of the voice. J. Voice, 9:16-19, 1995. Rio de Janeiro,
