Tratamento Precoce da Mordida Cruzada Posterior com o

Materiais Ortodônticos
Tratamento Precoce da Mordida
Cruzada Posterior com o
Quadrihélice de Encaixe
Márcio Antonio de Figueiredo*, Danilo Furquim Siqueira**,
Silvana Bommarito***, Marco Antonio Scanavini****
Resumo
O propósito do artigo é demonstrar a
importância do diagnóstico e do tratamento ortodôntico precoce da mordida
cruzada posterior no período da dentição decídua, com a apresentação de um
caso clínico de um paciente com 4 anos,
com mordida cruzada posterior unilateral funcional, mordida cruzada anterior e
mordida aberta anterior. O tratamento foi
realizado no período de 1 ano e 3 meses
com o aparelho fixo do tipo Quadrihélice
de encaixe e mentoneira occiptal. Com
a correção da má oclusão obteve-se um
equilíbrio funcional entre a postura da
língua e dos lábios e restabeleceu-se o
crescimento normal. A correção precoce da mordida cruzada posterior com o
aparelho Quadrihélice pode ser alcançada com eficácia sem a necessidade de
colaboração do paciente.
Palavras-chave: Má oclusão. Ortodontia Interceptora. Dentição primária.
*Especialista em Ortodontia - Ortopedia Facial e Mestre em Ortodontia pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Concentração em Ortodontia da UMESP.
**Professor Doutor em Ortodontia pela FOB-USP e Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) - Área de Concentração em Ortodontia da UMESP.
***Professora Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP, e titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Concentração em Ortodontia da UMESP.
****Professor Doutor em Ortodontia pela FO-USP e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) - Área de Concentração em Ortodontia da UMESP.
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Tratamento Precoce da Mordida Cruzada Posterior com o Quadrihélice de Encaixe
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a má oclusão como o terceiro problema odontológico de saúde pública, dada
a grande quantidade da população acometida pelos desvios morfológicos da oclusão normal. Sendo que desses desvios, muitos
podem ser observados na dentição decídua, e se nenhuma medida
interceptora for adotada, os resultados com certeza se farão presentes na dentadura mista e permanente.
O tratamento realizado na época da dentição decídua ou início
da dentadura mista tem como objetivo minimizar ou eliminar problemas esqueléticos, dentoalveolares e musculares, antes que a irrupção da dentição permanente se complete19,22,24. Este tratamento
quando bem indicado, pode reduzir a necessidade de extrações de
dentes permanentes,3,26 e por vezes da cirurgia ortognática19,23. Ou
seja, o tratamento precoce visa devolver as condições normais de
crescimento e desenvolvimento da oclusão da criança com o objetivo de evitar severos problemas esqueléticos, musculares e dentoalveolares futuros. Segundo autores como Bench, Gugino, Hilgers3
e Silva Filho et al.28 as alterações das relações anormais nesta idade
são recomendáveis e possíveis de tratamento.
Para Silva Filho, Oliveira, Capelozza26; Bench, Gugino, Hilgers3 e
Arvystas1 a correção dos problemas que afetam a saúde, a função e
o desenvolvimento normal da articulação temporomandibular é o
principal alvo do tratamento ortodôntico precoce.
É de comum acordo entre os ortodontistas que dentre as más
oclusões encontradas na dentição decídua e dentadura mista, a
indicação do tratamento precoce é feita principalmente nas mordidas cruzadas posteriores e anteriores2,21,22,23,26,28 sendo que, estas
más oclusões podem produzir assimetrias mandibulares morfológicas e funcionais nas crianças e que podem ser eliminadas com
uma terapia precoce de expansão da maxila26,30.
A mordida cruzada posterior unilateral funcional é uma das
más oclusões mais encontradas na dentição decídua e na dentadura mista28, sendo que em estágios precoces apresenta um deslocamento lateral funcional em aproximadamente 80% dos casos.
Devido a esse deslocamento funcional da mandíbula, ocorre
uma assimetria no posicionamento e deslocamento dos côndilos
na fossa do osso temporal, com conseqüente crescimento assimétrico, alteração no plano oclusal, alteração na altura dos ramos, e
no posicionamento do mento na face (assimetria facial)3,20.
Por meio de exames radiográficos é possível observar o posicionamento assimétrico dos côndilos, onde o côndilo do lado não
cruzado se posiciona mais para frente, para baixo e para dentro
com relação à eminência articular e o côndilo do lado oposto (lado
da mordida cruzada) se posiciona mais para cima e para trás (Fig.
1). Essa assimetria na relação geométrica do côndilo e da fossa do
temporal estabelece como uma das principais razões para o tratamento precoce da mordida cruzada unilateral posterior, visto que a
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Figura 1 - Assimetria bilateral do posicionamento dos côndilos na mordida
cruzada posterior unilateral.
intervenção precoce favorece a simetria imediata dos côndilos na
fossa do temporal e normalização do crescimento mandibular11,23.
Segundo Gianelly12 os desvios funcionais devem ser corrigidos
o quanto antes, pelo menos por dois motivos. Primeiro, porque
podem evitar possíveis complicações de ATM. Em segundo lugar,
tratando-se mais cedo tais problemas, pode-se evitar um desequilíbrio no crescimento facial.
O problema clínico que comumente causa um desvio funcional é
a diminuição do perímetro transversal da maxila, que impede a mandíbula de fechar em relação cêntrica (R.C.), conseqüentemente, ela o
faz numa posição lateral excêntrica de máxima intercúspidação habitual (MIH), desviando a linha média para o lado cruzado. Quando a
mandíbula é colocada em relação cêntrica, sua linha média coincide
com a linha média da maxila e com o centro da face (Fig. 2, 3, 4, 5).
Este tipo de má oclusão é corrigido precocemente com expansão maxilar12,17, possibilitando a eliminação das interferências
oclusais (Fig. 6, 7, 8). Como resultado desta mecânica ocorre um
posicionamento dos côndilos de maneira simétrica, devolvendo a
possibilidade de um crescimento normal da articulação temporomandibular e da face14,16.
Diferentes métodos que utilizam aparelhos fixos ou removíveis
para correção da mordida cruzada estão disponíveis na literatura,
todos eles quando indicados adequadamente e controlados pelo
especialista são satisfatórios, porém os aparelhos removíveis necessitam de um melhor controle com relação à colaboração do paciente do que os aparelhos fixos, que possuem um resultado mais
previsível por não necessitarem muito desta colaboração11,22,24.
Dipaolo9, Capelozza, Silva Filho6 e Martins, Almeida, Dainesi18,
destacaram a importância do correto diagnóstico das mordidas
cruzadas posteriores, uma vez que estas podem ser esqueléticas
(deficiência da base apical) ou dentoalveolares (inclinações dentárias indesejáveis). Na maioria das vezes realiza-se esta diferenciação
com o auxílio de observações clínicas (paciente e modelo de gesso)
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Figura 2 - Desvio funcional da mandíbula para
esquerda.
Figura 3 - Desenho ilustrando assimetria no posicionamento dos côndilos e desvio da linha média.
Figura 4 - Desenho ilustrando assimetria no
posicionamento dos côndilos e desvio da linha
média.
Figura 5 - Desenho ilustrando os côndilos posicionados adequadamente, linha média coincidente e mordida topo a topo bilateral.
Figura 6 - Mandíbula em relação cêntrica.
Figura 7 - Mandíbula em relação cêntrica.
e imagens radiográficas (radiografia póstero-anterior), auxiliando na
correta definição do tipo de aparelho a ser empregado. Nos casos
de deficiência real da maxila, os aparelhos para expansão rápida da
maxila, como o aparelho disjuntor tipo HAAS13, HYRAX4 e expansor
colado8 são os mais indicados devido a capacidade de liberação forças ortopédicas sobre o palato e ou sobre a face palatina dos dentes
superiores, para a ruptura da sutura palatina mediana e conseqüentemente a obtenção de efeitos ortopédicos almejados.
Nos casos de envolvimento dentoalveolar, preconiza-se o tratamento com a expansão lenta da maxila, com aparelhos removíveis (molas coffin e com parafuso expansor) ou com aparelhos
Figura 8 - Mordida cruzada posterior unilateral
funcional (desvio da linha média).
fixos (Quadriélice e arco em W). Nos pacientes mais jovens, durante
a fase de dentadura decídua este tipo de expansão pode suscitar a
abertura da sutura palatina mediana, além dos efeitos ortodônticos, devido a pouca resistência óssea destes indivíduos7,18.
Um desses aparelhos fixos citados se refere ao Quadrihélice
(Fig. 9, 10), um aparelho para a expansão lenta da maxila. Este é um
arco palatino onde quatro helicóides são confeccionados, sendo
posicionados dois na região posterior (distal do molar bandado) e
dois na porção anterior, (próximo a papila incisiva). Sua forma final
se aproxima do formato da letra “W” e consta de cinco segmentos,
ou seja, duas pontes posteriores, uma anterior e dois braços que
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Figura 9 - Expansor fixo do tipo Quadrihélice de encaixe (0,8mm).
Figura 10 - Efeito da expansão com Quadrihélice de encaixe.(0,8mm).
se estendem dos molares aos caninos11,17,23. Este tipo de aparelho
pode ser confeccionado de duas maneiras: diretamente soldado na
face palatina das bandas dos molares ou encaixado a estas mesmas
bandas por meio de um tubo lingual. O fio utilizado pode ser o
Elgiloy .038”, aço inoxidá vel 0,8mm ou 0,9mm.
O sucesso do tratamento precoce da mordida cruzada posterior tem início na primeira consulta onde é realizada a anamnese
e o exame clínico. Na anamnese deve-se investigar distúrbios de
hábitos, eficiência da respiração nasal, traumas e produção da fala.
Já, no exame clínico deve-se observar ausência de dentes, principalmente no segmento posterior da arcada, inclinações axiais dos
dentes posteriores, largura da maxila, profundidade do palato, interferências oclusais durante o fechamento em relação cêntrica,
“curva de monson” positiva ou negativa, inclinação do plano oclusal, apinhamentos e assimetrias faciais.
A partir destas considerações, se existir uma mordida cruzada
posterior, serão necessários exames complementares incluindo radiografias: panorâmica, periapicais, telerradiografias lateral e frontal,
fotografias e modelos de estudo para a avaliação completa do caso.
Com todos os exames em mãos, o ortodontista irá definir o
seu diagnóstico e escolher o plano de tratamento mais eficiente e
adequado para o tratamento.
Uma vez apresentado o diagnóstico, outros fatores devem ser
observados para o sucesso da correção da má oclusão, tais como,
completa correção dos problemas funcionais, respiração nasal restabelecida, mastigação bilateral, relação cêntrica coincidente com a
oclusão cêntrica, fonação, deglutição e postura da língua normal.
Um outro fator muito importante para estabilidade em longo
prazo é realizar, como sugere Ricketts23 e Zachrisson31, a sobrecorreção das mordidas cruzadas em direção a uma mordida em “tesoura”
(caninos e primeiros molares decíduos vestibularizados e alinhados
com os segundos molares decíduos) como na figura 23, sempre
que possível. Segundo Zachrisson31, o risco de que esses dentes
sobrecorrigidos permaneçam nessa posição é desprezível devido ao
equilíbrio da função do lábio e bochechas. Proffit22, recomendou
que uma mordida cruzada posterior deveria ser sobrecorrigida até
as cúspides linguais dos dentes posteriores da maxila ocluirem com
a inclinação lingual das cúspides vestibulares da mandíbula.
Um controle rígido dos fatores etiológicos primários (respiração bucal, alergias e hábitos viciosos) é fundamental na manutenção dos resultados obtidos.
Estes pacientes devem receber um acompanhamento durante o
crescimento em intervalos de 6 a 12 meses. Caso alguma alteração
ocorra, medidas interceptoras e devidos encaminhamentos para os
profissionais de áreas afins devem ser efetuados.
Na maioria dos casos tratados com expansão lenta ou rápida
da maxila, após o período de tratamento, indica-se a instalação de
uma placa de contenção superior.
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CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, com 4 anos e 5 meses de idade
e com padrão facial braquifacial. Na avaliação extrabucal pode-se
observar uma assimetria facial com desvio da mandíbula para o
lado esquerdo do paciente, assim como uma tendência ao prognatismo mandibular (Fig. 11, 12).
O exame intrabucal revelou que o paciente encontrava-se com
a dentição decídua completa e apresentava uma mordida cruzada
posterior unilateral funcional do lado esquerdo, associada a uma
mordida aberta e a uma mordida cruzada anterior (Fig. 13, 14,
15). Numa vista oclusal pode-se observar deficiência na dimensão
transversal da maxila (Fig. 16) e aumento da dimensão transversal
da mandíbula (Fig. 17).
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Figura 11 - Vista extrabucal lateral, mostrando
Figura 12 - Vista extrabucal frontal, mostrando
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tendência à prognatismo mandibular.
assimetria da mandíbula (desvio para o lado es19
querdo do paciente).
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Figura 13 - Vista intrabucal do lado direito do
Figura 14 - Vista intrabucal de frente do pacienFigura 15 - Vista intrabucal do lado esquerdo do 30
paciente, lado não cruzado.
te com desvio funcional da mandíbula para o lado
paciente (lado da mordida cruzada).
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Figura 16 - Vista intrabucal oclusal da maxila
Figura 17 - Vista intrabucal oclusal da mandíbu(início do tratamento -11/06/99).
la (inicio do tratamento -11/06/99).
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A telerradiografia lateral (Fig. 18) evidenciou um espaço aéreo nasobucofaríngeo inadequado, e a análise cefalométrica de
Ricketts (Fig. 19) indicou um prognatismo mandibular suave e
maxila bem posicionada. Na radiografia panorâmica (Fig. 20),
observou-se a presença de todos os dentes permanentes e desvio do septo nasal.
A criança respirava com a boca sempre aberta, com a língua em
uma postura baixa, além da presença de projeção anterior da língua
à deglutição o que caracterizou a presença de deglutição atípica.
Figura 18 - Telerradiografia em norma lateral inicial.
Figura 20 - Radiografia panorâmica inicial.
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Com base na anamnese, exame clínico e radiográfico o tratamento proposto foi à expansão lenta da maxila com a utilização
do aparelho Quadrihélice (0,8mm aço), com o propósito de remover as interferências dentárias que deslocavam à mandíbula
para frente e para o lado esquerdo, permitindo a mandíbula se
posicionar em relação cêntrica, aumentar o perímetro transversal
da maxila para que a língua pudesse se posicionar corretamente,
fornecendo estímulos de crescimento adequado e melhorando a
respiração (Fig. 21-26). O paciente foi orientado a utilizar uma
Figura 19 - Análise cefalométrica de Ricketts inicial.
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mentoneira oblíqua (Fig. 27, 28) para má oclusão de Classe III,
com força de 150 gramas por lado, durante o período noturno (8
a 10 horas). Segundo Sakamoto, Iwase, Nakamura25, Ishii et al.15,
Sugawara et al.29, Domingues et al.10 e Gianelly12, a mentoneira
tende a posicionar a mandíbula posteriormente e a girá-la em
sentido horário. Esta ação favorece a correção da Classe III em
pacientes com tipo facial convergente (braquifaciais) e contra
indica o seu uso em casos de pacientes com tipo facial divergente (dolicofaciais). O prognóstico devido à idade do paciente e
seu padrão facial foi avaliado como satisfatório, como pode-se
verificar nas figuras 29-33.
DISCUSSÃO
A correção da mordida cruzada posterior permitiu um fechamento vertical normal da mandíbula (R.C. coincidente com M.I.H.)
sem desvio do trajeto, evitando assim o deslocamento condiliano
e a possibilidade futura do crescimento assimétrico e conseqüente contatos no lado de balanceio durante a função, além de uma
estética facial mais agradável (simetria), (Fig. 34, 35). Devolveu a
harmonia entre a posição da língua e a função, por um lado, e a
função do lábio e da bochecha, por outro, favorecendo o desenvolvimento normal da oclusão. Este resultado esta de acordo com
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Figura 26 - Vista intrabucal (esquerda) após a 47
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expansão.
Proffit22; McNamara, Brudon19, Sandikçio Lu, Hazar24, e Gianelly12,
segundo os quais o tratamento precoce (realizado na época da
dentição decídua ou início da dentadura mista) pode minimizar
ou eliminar futuros problemas esqueléticos, dentoalveolares e
musculares.
O tempo de tratamento total foi de um ano e três meses, e o
aparelho utilizado para descruzar a mordida foi o Quadrihélice de
encaixe (0,8mm de aço) mantido fixo na boca do paciente. Este
resultado concorda com as afirmações de Proffit22; Sandikçio Lu,
Hazar24; Erdinç, Ugur e Erbay11, de que aparelhos fixos apresentam
um resultado previsível e com menos necessidade de colaboração
quando comparado com aparelhos removíveis.
A análise cefalométrica de Ricketts realizada 4 anos e meio
após o final da primeira fase do tratamento (Fig. 36, 37) demonstrou um ligeiro biprognatismo (Profundidade Maxilar = 920 e Profundidade Facial = 920), entretanto esta relação existente entre as
bases ósseas e o crânio não prejudicaram a estética do paciente
como pode-se observar na figura 38, obtida 2 anos após a análise
cefalométrica ter sido realizada. As demais mensurações cefalométricas estão compatíveis com o padrão Braquifacial do paciente. Na
radiografia panorâmica (Fig. 39), observou-se a presença de todos
os dentes permanentes com exceção dos terceiros molares.
Figura 21 - Pré-ativação do Quadrihélice de encaixe (0,8mm).
Figura 22 - Fotografia do Quadrihélice imediatamente após instalação (24/07/99).
Figura 24 - Vista intrabucal (lado direito) após
a expansão.
Figura 25 - Vista intrabucal (frontal) após a expansão.
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Figura 27 - Mentoneira occiptal - uso noturno
Figura 28 - Mentoneira occiptal - uso noturno
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(vista lateral).
(vista frontal).
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Figura 29 - Vista intrabucal do lado direito do
Figura 30 - Vista intrabucal de frente do pacienFigura 31 - Vista intrabucal do lado esquerdo do
paciente, dois meses após o final do tratamento.
te, dois meses após o final do tratamento.
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Figura 32 - Vista intrabucal oclusal da maxila
Figura 33 - Vista intrabucal oclusal da mandíbudois meses após o final do tratamento.
la dois meses após o final do tratamento.
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Figura 34 - Fotografia extrabucal frontal, com simetria facial, dois meses após o final do tratamento.
Figura 36 - Telerradiografia lateral de controle
(4 anos após o final do tratamento).
Figura 38 - Fotografia extrabucal lateral evidenciando o perfil do paciente obtida 5 anos e 5 meses após o final do tratamento.
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Figura 35 - Fotografia extrabucal lateral, com equi18
líbrio facial, dois meses após final do tratamento.
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Figura 37 - Análise cefalométrica de Ricketts (4
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anos após o final do tratamento).
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Figura 39 - Radiografia panorâmica de controle (4 anos após o final do tra47
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Tratamento Precoce da Mordida Cruzada Posterior com o Quadrihélice de Encaixe
O caso apresenta-se estável 5 anos e 5 meses após o término
do tratamento como pode-se observar nas fotografias intrabucais e extrabucais (Fig. 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47). O paciente
encontra-se agora no segundo período transitório da dentadura
mista e todas as características do período estão dentro da normalidade.
Este resultado confirma a afirmação de Ricketts23 e Zachrisson31, de que a sobrecorreção da mordida cruzada posterior é um
procedimento necessário e importante para o sucesso do tratamento e o risco destes dentes sobrecorrigidos permanecerem em
uma posição inadequada é desprezível31. A utilização da mentoneira foi indicada no período noturno, como aparelho de contenção (Fig. 48, 49). Os pais foram orientados da necessidade do
paciente retornar ao consultório anualmente para controle até o
final do crescimento facial e se fosse reconhecido algum desvio
da normalidade, uma segunda fase seria realizada.
Figura 40-44 - Vista obtida 5 anos e 5 meses após o final do tratamento.
Figura 45-47 - Fotografia extrabucal frontal da face obtida 5 anos e 5 meses após o final do tratamento.
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Márcio Antonio de Figueiredo, Danilo Furquim Siqueira, Silvana Bommarito, Marco Antonio Scanavini
Figura 48 - Fotografia extrabucal lateral com mentoneira occiptal.
Mordidas cruzadas dentoalveolares se apresentam com muita
freqüência em crianças no período da dentição decídua e dentadura mista2,17,23,27. A sua etiologia é bastante ampla e pode estar
relacionada com os distúrbios de hábitos como: problemas respiratórios, hábito de sugar os dedos, hábito de sugar chupeta,
mamadeira, herança genética, entre outros17,21,22.
De origem inicialmente dentoalveolar associada a um desvio
funcional da mandíbula para o lado cruzado, esta má oclusão
depois de instalada, não se corrige espontaneamente com o crescimento, mesmo quando a causa é removida. Durante o crescimento, a mordida cruzada só tende a piorar e se um tratamento
interceptor não for realizado pode se tornar uma mordida cruzada esquelética, com danos permanentes para a função, estética
facial e para as articulações temporomandibulares, que se desenvolvem com estímulos de crescimento inadequado19,23,26.
Este prognóstico desfavorável leva a um consenso entre os
especialistas de que a mordida cruzada deve receber uma intervenção o mais precocemente possível com o objetivo de restabelecer a morfologia normal, enviando a partir desta normalidade restabelecida estímulos para um correto desenvolvimento
da articulação temporomandibular2,22,23,26.
Como visto neste caso clínico, a intervenção precoce da mordida cruzada posterior forneceu condições morfológicas adequadas
para que o organismo retomasse o seu percurso normal de crescimento que a criança herdou geneticamente de seus pais. Este fato
esta de acordo com Hesse et al.14 e Lamm, Sadowsky, Omerza16.
Figura 49 - Fotografia extrabucal frontal com
mentoneira occiptal.
A muitos anos o aparelho fixo Quadrihélice tem sido utilizado para desenvolver o arco dentário superior. Este aparelho
além de alcançar expansão desejada da maxila para descruzar a
mordida, não apresenta nenhum problema de tolerância significante (efeitos mínimos na fala após curto período de adaptação)
enquanto oferece as vantagens de aplicação de força contínua,
maior ancoragem e retenção, e menor necessidade de colaboração2,21,23. A natureza da força contínua produzida pelo Quadrihélice reduz a necessidade de ajustes durante o tratamento.
Conclusão
A literatura consultada relata a necessidade da correção
precoce (período da dentição decídua ou inicio da dentadura
mista) da mordida cruzada posterior, e deve ser o objetivo da
Ortodontia - Ortopedia facial; para tanto se torna importante a
orientação para a população leiga do diagnóstico precoce deste
tipo de má oclusão.
Como pode-se evidenciar neste caso clínico, a correção precoce da mordida cruzada posterior unilateral funcional pode ser
alcançada com eficácia utilizando-se o Quadrihélice, um aparelho higiênico, confortável e que não necessita de “cooperação”
do paciente para o seu êxito. Este é um procedimento simples
do ponto de vista técnico se comparado ao tratamento de um
paciente adolescente ou adulto, além de permitir uma relação
adequada entre as bases ósseas, restabelecer a estética facial e
preservar a articulação temporomandibular.
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Tratamento Precoce da Mordida Cruzada Posterior com o Quadrihélice de Encaixe
The Early Orthodontic Treatment of Posterior Crossbites
with Attachment Quad-helix
Abstract
This paper demonstrates the importance of early diagnosis
and orthodontic treatment of posterior crossbite during the
deciduous dentition, presenting a case report of a 4-yearold patient with functional unilateral posterior crossbite,
anterior crossbite and anterior open bite. Treatment was
performed for 1 year and 3 months with a quad-helix
appliance and low-pull chincap therapy. Correction of
the malocclusion allowed functional balance between
the tongue and lip posture, and normal growth was
reestablished. Early correction of the posterior crossbite
with the quad-helix appliance may be effectively achieved
without the need of patient compliance.
key words: Malocclusion. Interceptive orthodontics. Primary dentition.
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Márcio A. de Figueiredo
Rua Capitão Nascimento Filho 131, Bairro Vergueiro
CEP: 18030-123 - Sorocaba / SP
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