Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Campus Canoas Hospital Universitário Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul Insuficiência Cardíaca Congestiva Ilmar Köhler Prof. Adjunto – Universidade Luterana do Brasil Canoas – RS E-mail: [email protected] Insuficiência Cardíaca Conceito É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento. Eugene Braunwald,1980 Conceitos fisiopatogênicos de Insuficiência Cardíaca Retrógrada (James Hope-1832) Congestão Anterógrada Hipofluxo tissular periférico Insuficiência Cardíaca Anterógrada Retrógrada ↓ volume sistólico ↑ Pd ventrículo ↑ pressão atrial Congestão venosa Periférica – IC Direita Pulmonar – IC Esquerda ↓ contração – IC sistólica ↓ enchimento – IC diastólica ↓ Fluxo sistêmico ↓ Perfusão tissular Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva ICE Congestiva ICD Congestiva ICE + ICD – conceito semiológico clássico Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Direita Secundária à ICE (maioria) Insuficiência Cardíaca Esquerda Disfunção Diastólica Disfunção Sistólica Insuficiência Cardíaca Insuficiência cardíaca esquerda Insuficiência cardíaca direita É a mais comum Geralmente secundária a ICE Pode ser ocasionada por doenças pulmonares Insuficiência cardíaca congestiva ou global Insuficiência Cardíaca Características Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial - retrógrada Dispnéia Estertores crepitantes Edema Manifestações de perfusão tissular inadequada – anterógrada ↓ Capacidade de exercício Disfunção renal Fadiga Patogenia da IC Alteração da função sistólica (contração) Lesão ou disfunção isquêmica Sobrecarga crônica de volume IAM Isquemia persistente Regurgitação valvar Shunt E→D Cardiomiopatia dilatada Cardiopatia chagásica Cardiopatia viral Patogenia da IC Alteração da função diastólica (relaxamento diminuído, restrição ao enchimento) Hipertrofia miocárdica patológica Primária – Cardiomiopatia hipertrófica Secundária – Hipertensão arterial Idade Fibrose isquêmica Cardiomiopatia restritiva Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva Patogenia da Insuficiência Cardíaca EVE NTO INI CIA L FRAÇÃO DE EJEÇÃO 60% MECANISMOS COMPENSATÓRIOS LESÃO SECUNDÁRIA 20% TEMPO (ANOS) ASSINTOMÁTICO SINTOMÁTICO Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008 Influência da PD2 do VE sobre o volume sistólico “relação de Frank-Starling” Volume sistólico 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Pressão diastólica final do V.E. Volume sistólico Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C. Normal I II I III IV IV AB PRÉ-CARGA Influência da resistência periférica sobre o volume sistólico Volume sistólico 60 40 20 10 30 50 Resistência periférica 70 Volume sistólico Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C. I Normal I II III IV IV A B PÓS-CARGA Hipertensão Pulmonar Post-Capillary PH (PCWP>15 mmHg; PVR nl) PAH Respiratory Diseases PE VC RA RV Atrial Myxoma Cor Triatriatum PA PC PV LA Mixed PH LV Ao ↑LVEDP PV compression PVOD Pre-capillary PH PCWP<15 mmHg PVR > 3 Wu MV Disease Systemic HTN AoV Disease Myocardial Disease Dilated CMP-ischemic/non-isc. Hypertrophic CMP Restrictive/infiltrative CMP Obesity and others HAP – Fisiopatologia Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca Congestiva Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca Sintomas: Angústia respiratória: Fadiga e fraqueza Sintomas urinários: Dispnéia Tosse sea Redução da capacidade física Noctúria Oligúria Sintomas cerebrais Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005. Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca Achados físicos: Aparência geral Atividade adrenérgica aumentada Estertores pulmonares Hipertensão venosa sistêmica Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Hepatomegalia Edema Derrame pleural Ascite Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005. Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca Achados cardiológicos Cardiomegalia Som de galope (B3) Acentuação de P2 e sopros sistólicos Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005. Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic Status in Outpatients with Heart Failure Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure Left Atrial Pressure ≥ 20 mmHg Sensitivity Specificity Positive Negative Predictive Predictive Value Value Jugular distention 50 66 40 74 H-J Reflux 69 61 45 81 Peripheral oedema 25 77 33 69 Rales 25 77 33 69 Third heart sound 25 90 57 70 Orthopnea 84 46 41 86 At least one * 97 25 37 95 H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99 Critérios de Boston Critério I. História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxísitca noturna Dispnéia ao deambular Dispnéia ao subir escadas II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basais > basais Sibilos Galope B3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar Edema intersticial alveolar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico > 0.50 Linhas B de Kerley TOTAL Pontuação 4 4 3 2 1 1-2 2 3 1 2 3 3 4 3 3 3 2 ___________ The ICARe Dicomano Study 553 habitantes Dicomano > 65 anos Diagnóstico de IC Critérios Freqüência Framingham 11,9% Boston 10,7% Gothenburg 20,8% ESC 9,0% Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2) Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8 Exames Complementares em Insuficiência Cardíaca Eletrocardiograma Infarto do miocárdio Radiografia do Tórax Área Cardíaca Circulação Pulmonar Ecocadiograma Mesmo sem dor (diabéticos) Função ventricular (sistólica e diastólica) Dosagem de peptídeos natriuréticos Peptídeo natriurético cerebral B (BNP) Produzido pelos ventrículos Acurácia do Rx de Tórax Identificação de POAP > 20 mmHg Sensibilidade Cardiomegalia Redistribuição Edema interst. Derrame Especificidade 97% 60% 60% 10% 68% 73% 43% 79% Chakko et al. Am J Med 1991;90:353 Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC Doppler Mitral e Tissular TRIV ONDA E ONDA A TDE RELAÇÃO E/A Algorithm for the diagnosis of CHF Suspected HF because symptoms and signs Assess presence of cardiac disease by ECG, x-Ray or natriuretic peptides Normal, heart failure unlikely Test abnormal Imaging by echocardiography Normal, heart failure unlikely Test abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors, and type of cardiac dysfunction Choose therapy Additional diagnostic tests where appropriate (eg, coronary angiography) Relationship of BNP and NYHA Classification 1200 977.7 BNP (pg/mL) 1000 Mean 800 678.6 600 396.5 400 200 0 167.5 Class I Class II Class III Class IV Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc. BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHF 1200 1038 +/- 163 BNP (pg/mL) 1000 800 600 400 200 63 +/- 16 0 No CHF n=44 CHF n=44 Cause of Edema Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385. BNP Assay for Differentiating Heart Failure from Lung Disease 1000 900 BNP (pg/mL) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 CHF COPD Asthma Act Bronch Pneumonia PE Cause of Dyspnea 321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF). Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209. BNP e ICC Dispnéia aguda Exame clínico, ECG, Rx + BNP BNP < 100 pg/ml ICC muito improvável Buscar causa não cardíaca BNP > 100 pg/ml VP 90% 100-500 pg/ml > 500 pg/ml Provável ICC Provável ICC ICC estável, ICD por cor pulmonale, TEP, I.Renal Ecocardiograma BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl 2004;5(suppl 3):13):1-28 VP 90% Abordagem Terapêutica DRUGS HEMODYNAMIC EFFECTS Normal I Stroke Volume A A+V V D Ventricular Filling Pressure CHF Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005 Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC Com lesões estruturais, mas assintomáticos Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais Com IC refratária necessitando de hospitalização A B C D IECA Controle de fatores de risco IECA Beta-bloq. Medidas de A IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A Medidas de A, BeC Inotrópicos Internação Transplante J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43. Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático Sintomático Grave Refratária Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Espironolactona Beta - Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora Restrição de Na 4g 2g Restrição Hídrica BNP e ICC STARS-BNP optimise medical therapy would improve clinical outcome 220 patients for 15 months P=0,001 Free survival % 100 BNP group 90 80 70 Clinical group 60 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 Days Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):120 2005;Suppl.Vol Anemia e ICC Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC: Benefícios Melhora a liberação de O2 Melhora a tolerância ao exercício Atenua o remodelamento Antiapoptótico Melhora qualidade de vida ? Diminui hospitalizações ? Melhora sobrevida ? Riscos Aumenta trombose Ativação plaquetária Hipertensão Ativação endotelial Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5) Estatinas e ICC Statins therapy in patients with HF and normal chol. reduces BNP N=56 – mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology – Follow-up: 3 mouths BNP levels pg/ml 750 Before tretment * P=0,04 P=0,73 After tretment 600 450 * 300 150 Atorvastatin Control No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):144 2005;Suppl.Vol Estatinas e Mortalidade em ICC Statin therapy was a strong independent predictor of one-year mortality (RR = 0.41, p<0.05) 363 patients with ischemic HF – one year follow-up The Kaplan meier survival analisys 1.0 P=0,000001 0.9 CV Readmission: 56%(S) x 75(P) – p<0,005 1 year mortality: 71% - p<0,0001 Statin Survival 0.8 0.7 0.6 No Statin 0.5 0.4 0.3 0 2 4 6 8 10 12 14 Time Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl .Vol 4(1):95 2005;Suppl.Vol Insuficiência Cardíaca Diastólica Israel National Heart Failure Late mortality in patients with HF-PSF Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%), especialmente em idosos, mulheres e com FA. Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA, beta-bloqueador, estatina e AAS. Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83 4(1):83 Uso de Medicamentos Baseado em Evidências na IC Pacientes tratados (%) Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498) 80,8 57,4 50,8 41 12,8 IECA BRA β-bloq Diurético Digoxina Pacientes com IC crônica antes da hospitalização Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica Olmsted County Helsinki Aging Study Framingham Heart Study Cardiovascular Health Study Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva Elevated neck veins identify patients with a poorer survival Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L. N Engl J Med 2001; 345:574-581,
