1º consenso nacional de dor oncológica

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1º CONSENSO NACIONAL DE DOR ONCOLÓGICA
EPM- Editora de Projetos Médicos
Ano 2002
São Paulo,SP
(* distribuído pelo Laboratório Cristália )
A dor crônica oncológica, pos si, representa um grande problema de saúde.
Ainda grande é o desconhecimento e,por vezes,a negligência destes sintomas,porém
ainda maior é a deficiência na formação médica dos diferentes aspectos diagnósticos e
terapêuticos atuais na abordagem paliativa dos pacientes com câncer,além da escassez
de recursos medicamentosos e da dificuldade de acesso à medicação apropriada.
Diante destas terríveis constatações e de forma muito objetiva, reúnem-se a
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e a Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC), agregando ainda a Associação Brasileira de Cuidados
Paliativos (ABCP) que, valorizando e cumprindo o verdadeiro papel de Sociedades
Científicas, prepararam este importante instrumento de ensino e pesquisa, mas que,
sobretudo, visa à qualificação do atendimento médico ao paciente oncológico que
apresenta dor em algum momento de sua história nosológica.
É sem dúvida o fruto de um trabalho primoroso de todos os colaboradores,
renomados e conhecedores do tema, certamente contribuirá com a profundidade e a
abrangência necessária, preenchendo as lacunas profundas da formação médica atual
nesta área de crescente importância.
Que todos aproveitem os ensinamentos deste manual.
André Augusto J.G.Moraes
Presidente da SBOC
TEMAS DO LIVRO ( SUMÁRIO)
 Dor oncológica
 Avaliação da dor
 Mensuração da dor
 Mecanismos fisiopatológicos da dor
 Síndromes dolorosas
 Tratamento farmacológico
 Vias de administração
 Procedimentos oncológicos
 Procedimentos anestésicos
 Procedimentos neurocirúrgicos
 Cuidados paliativos
 Abordagem multidisciplinar
 Qualidade de vida
 Farmacoeconomia
 Algoritmo para o manejo da dor no paciente com câncer
 Glossário

Aspectos éticos e legais no tratamento da dor oncológica no Brasil
*Abaixo,trechos do capítulo “CUIDADOS PALIATIVOS”.
A bibliografia do capítulo pelos autores abaixo encontra-se no livro do
consenso.Por ser longa,não digitei.
CUIDADOS PALIATIVOS
Ricardo Caponero ( Oncologista do Hosp.Albert Einstein entre outros)
Ana Geórgia Cavalcanti de Melo ( Psicóloga Clinica especializada em
Oncologia,fundadora ex-presidente e secretária executiva da Associação Brasileira de
Cuidados Paliativos)

Introdução
Hipócrates dizia: ”Sedarem dolorem opus divinum est” (Aliviar a dor é obra
divina). Numa época de tão poucos recursos,cuidar dos enfermos era aliviar-lhes os
sofrimentos na medida do possível e consolar-lhes quando nada havia pra ser feito.
Descobertas científicas que se avolumaram exponencialmente: anestésicos,
quimioterápicos, próteses, cirurgias mais invasivas, exames de imagens, etc. Os
médicos caminharam para a “super-especialização”, surgiram enfermeiros,
auxiliares, atendentes e técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e
tantos outros paramédicos. Os cuidados caminharam para a “hiperespecialização”.
A expectativa de vida aumentou, tornaram-se curáveis algumas doenças, mas
persistem situações onde a cura ainda não é possível. Em muitas dessas
situações,conseguimos melhorar a evolução das doenças e as complicações delas
decorrentes,como:na diabetes,na hipertensão arterial,em algumas doenças
reumáticas e até mesmo no câncer e na AIDS.
O processo de morrer mudou.O doente,que era cuidado em casa por
familiares,foi transferido para o hospital,pelo menos,em parte,pela necessidade da
técnica e da assistência.A morte,que muitas vezes acontecia no quarto de casa,ao
lado de familiares e de amigos,foi transferida para o ambiente hospitalar,muitas
vezes acontecendo no Centro de Terapia Intensiva,com o paciente longe de seus
entes queridos, ao lado de alarmes,de tubos ,de fios e de monitores.A medicina
tornou-se “hospitalocêntrica”.
Muitas variáveis contribuíram para levar o paciente a esse caminho. Entre
elas, a apologia da técnica sofisticada, o desejo de onipotência dos profissionais de
saúde,angústias familiares cronificadas ao longo da existência e dificuldade de
encarar a morte como parte do processo da vida.Isso colaborou para situações de
distanásia,de um morrer deturpado,onde o exercício da técnica prepondera sobre a
qualidade de vida e os anseios individuais.A medicina deslumbrou-se com a
tecnologia.
A equipe de saúde, super-especializada, tornou-se excessivamente técnica e se
esqueceu do humano por trás de um código de diagnóstico, de um procedimento, e
resolveu sua angústia com a impotência frente à morte. escondendo-´se por trás das
estatísticas e da própria tecnologia.Pacientes fora de possibilidade curativas são
ainda encaminhados para serviços de retaguarda num processo,numa ruptura,entre o
lado “curativo” e o “paliativo”.
Com tanto aparato tecnológico, com novas medicações e formas de
intervenção, o tratamento foi ficando cada vez mais caro. Surgiram planos de saúde,
auditores, reforma na forma de assistência e a medicina baseada em evidências. Já
que com o dinheiro não dá pra se fazer tudo o que se pode ( e cada vez se pode
mais),passou-se a questionar o custo-efetividade dos procedimentos.Não se pensa
mais se um procedimento pode funcionar ou não,mas se ele é custo-efetivo e
fundamentado em evidências clinicas.O doente,então,deixa de ser encaminhado para
a CTI,não porque esse ato possa lhe proporcionar mais qualidade de vida,mas sim
porque não há evidências que comprovem que o investimento financeiro para se
obter um determinado resultado valha a pena.
Descobrimos, então, que ainda estamos na situação de curar poucas vezes,
melhorar muitas vezes e consolar sempre. Chegamos em um ponto onde abrimos os
olhos e vemos que,de fato,curamos muito pouco, e o que fazemos realmente é
amenizar o sofrimento.Meio que por caminhos tortos,redescobrimos o ser humano
que sofre e que clama por ajuda.Percebemos que um ouvir atento,um olhar
amigo,um toque pode ter mais significado que a última novidade em
SPECT.Redescobrimos os cuidados paliativos.
Não se trata de parar de tratar, de abandonar a tecnologia e esquecer as
pesquisas e os novos medicamentos, Os cuidados paliativos não são a antítese da
cura, mas a constatação da realidade em situações onde a busca pela cura pode ser
uma mera ilusão. Não são o abandono, e sim o reencontro de uma medicina exercida
por um ser humano e para um ser humano que,por sua nova dimensão,extrapolam-se
os cuidados médicos,numa atenção global ao indivíduo.
Cuidar de forma paliativa não é antecipar a morte, nem deixar de brigar pela
vida, mas é dar mais valor à vida que se acrescenta ao tempo, do que ao tempo que
se acrescenta à vida, Não é abandonar, num diagnóstico de prognóstico reservado,
mas aproximar-se em um momento onde a vida passa a ter mais significado.

Cuidados Paliativos em Oncologia
No ano de 1996, sete milhões de pessoas, no mundo, morreram em
decorrência de um câncer, Embora os resultados do tratamento estejam melhorando
as chances de cura em até 50% dos casos, muitos pacientes ainda irão falecer em
decorrência de sua neoplasia. Esses pacientes,para os quais não há cura,vão
necessitar de cuidados paliativos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que o número de pacientes
com câncer irá dobrar até o ano 2030. Não há perspectiva de mudanças radicais nos
tratamentos e nas chances de sucesso terapêutico até lá. O resultado disso é que a
demanda por cuidados paliativos será crescente nos próximos anos.Esse cenário já
faz com que as grandes sociedades de oncologistas,a Americam Society of Clinical
Oncology (ASCO) e a European Society of Medical Oncology (ESMO),preocupemse em capacitar seus membros para manter a excelência em todos os aspectos dos
cuidados aos pacientes com câncer tornando-os aptos a coordenar os cuidados dos
pacientes em todos os estágios de suas doenças,numa preocupação, também, com a
continuidade da atenção ao paciente.
Muitos pacientes portadores de neoplasias ainda morrem em hospitais, e os
médicos oncologistas são confrontados com a necessidade de oferecer cuidados
paliativos adequados num cenário dominado pela tecnologia.
 Mudança de Visão
A visão moderna dos cuidados paliativos ampliou a abrangência de seu campo
de atuação para incluir o manejo dos sintomas dos pacientes desde o momento do
diagnóstico. Dessa forma, cuidados paliativos agora incluem o manuseio dos
sintomas induzidos pela doença tanto quanto os sintomas relacionados ao próprio
tratamento. Isso inclui o formidável desafio de aliviar as inevitáveis sérias seqüelas
psicossociais do câncer e de seu tratamento. Os cuidados paliativos também incluem
os cuidados aos pacientes em fase terminal e o seguimento continuo de sinais de
longa duração e os sintomas que o câncer e seu tratamento produziram. Os cuidados
paliativos também compreendem a grande parte do nosso dia de trabalho como
oncologistas clínicos e excluem apenas alguns tratamentos com intenção curativa,
tais como aquelas formas curáveis de neoplasia e os tratamentos adjuvantes.

Definição
Na oncologia clinica, os tratamentos paliativos são utilizados freqüentemente.
Esses tratamentos não são direcionados para a cura, mas para promover e para
manter a qualidade de vida através da provisão de tratamentos específicos para as
doenças.
Quando já se sabe que a neoplasia é incurável, ou uma neoplasia
potencialmente curável não está respondendo bem ao tratamento, os cuidados
paliativos devem ser iniciados.
Os cuidados paliativos são a atenção total e ativa direcionada a manter a
qualidade de vida dos pacientes, englobando as necessidades físicas, psicológicas,
sociais e espirituais de cada indivíduo.
Os cuidados paliativos:
1. afirmam a vida e consideram a morte como um processo normal da vida;
2. não apresentam nem adiam a morte,
3. provém o alívio da dor e de outros sintomas
4. integram os cuidados psicossociais e espirituais no cuidado ao paciente
5. oferecem um sistema de suporte para assistir ao paciente que morre e à sua
família
 Qual o Melhor Lugar para os Cuidados Paliativos?
As necessidades específicas de cada paciente devem ser consideradas com o
objetivo de otimizar sua qualidade de vida, por isso as preferências individuais de
cada paciente devem ser respeitadas, embora, em muitas circunstâncias, as
necessidades de cuidados de saúde impeçam que esses desejos sejam realizados.
Muitos pacientes,na Europa ocidental,morrem no hospital.Vários estudos têm
demonstrado que 50 a 90% dos pacientes com câncer,tratados por serviços de
oncologia,morrem no hospital.Isso não é o que a maioria dos pacientes
prefere.Alguns estudos mostram que os pacientes desejam falecer em casa ou em
um “hospice”.
 Cuidados Paliativos no Hospital
Manter os cuidados paliativos em um hospital tem vantagens e desvantagens.
As vantagens são: a continuidade dos cuidados; a competência em tratamento
oncológico; acesso à tecnologia e excelência em controle sintomático;
disponibilidade de uma equipe multiprofisisonal e a possibilidade de treinamento e
de pesquisa em cuidados paliativos.
As desvantagens são que os cuidados paliativos são administrados mais
tardiamente no processo da doença; que tratamentos desnecessários podem ser
administrados, que esta pode não ser a escolha do paciente e de sua família e que
esta é uma forma mais dispendiosa para o sistema de saúde.
A intensa comunicação necessária entre o paciente, a família, outros
profissionais de saúde e os oncologistas clínicos, em adição à falta de treinamento
em lidar com questões difíceis podem ser outras desvantagens. O pessoal hospitalar
também pode achar difícil lidar com pacientes em cuidados paliativos, desde que
muitas intervenções no hospital são designadas para o tratamento agudo de
pacientes com câncer.
 Cuidados Paliativos em “hospices”
Um outro local em que os pacientes oncológicos podem receber cuidados
paliativos são os “hospices”. Estas são instituições semi-residenciais,com um quadro de
pessoal especializado em cuidados paliativos,onde o paciente pode permanecer por um
período limitado de tempo,ou onde cuidados diários específicos podem ser
administrados.
A vantagem dos “hospices” é a presença de uma equipe multidisciplinar
especializada em cuidados paliativos, a qual é capacitada em prover cuidados contínuos,
suporte ao luto e em manter a possibilidade de treinamento educacional e de pesquisa
em cuidados paliativos.
As desvantagens são: a ruptura na continuidade do tratamento oncológico do
paciente, que tem que abandonar seu time de especialistas, com o qual ele pode ter
desenvolvido um relacionamento de longa data; a possibilidade de que certos
tratamentos antineoplásicos não serão administrados; o fato de que alguns pacientes
podem não querer estar em um “hospice” porque ele percebe que aquele é um lugar para
pacientes que estão morrendo; a possibilidade de que a família não deseje que o
paciente seja confrontado com o fato de que ele está morrendo; a falta de leitos
disponíveis ou o tempo de espera, o que pode tornar difícil a transferência urgente de
um paciente para o “hospice” e o custo da infra-estrutura e de profissionais de saúde.

Cuidados Paliativos no Domicílio
A administração de cuidados paliativos no domicílio é o que muitos pacientes
preferem. As vantagens são: a proximidade com parentes e amigos e o conforto de um
ambiente familiar ao redor; a possibilidade de continuidade de cuidado com um
clinico feral e o custo mais baixo para o sistema de saúde.
As desvantagens são: o problema da continuidade da atenção durante o período
noturno; o problema do controle de sintomas e a deterioração aguda da condição do
paciente; a alta carga emocional e de trabalho colocada sobre a família, que pode
tornar-se exausta; o custo dos cuidados domiciliares para os pacientes
individualmente; as dificuldades de organizar uma equipe de profissionais para o
trabalho em casa; o problema da comunicação entre os diversos profissionais que
assistem ao paciente e a organização global dos cuidados domiciliares.

Quem deve Coordenar os cuidados Paliativos?
Como médicos oncologistas, nós devemos lidar com todos os aspectos do
tratamento dos pacientes com câncer.Quando o paciente precisa de cirurgia ou
radioterapia,nós referimos o paciente para um especialista,porque esses tratamentos
estão fora da alçada dos médicos oncologistas.Entretanto,acreditamos que o manuseio
dos sintomas do paciente com câncer seja responsabilidade do oncologista, e , limitando
os encaminhamentos para situações excepcionalmente difíceis,o oncologista clinico
deve ser treinado para lidar com todos os aspectos das necessidades dos pacientes com
câncer.Somente oncologistas bem treinados estão aptos a predizer as complicações do
tratamento e podem ser capazes de diagnosticá-las precocemente.Somente oncologistas
clínicos conhecem bem a história natural das neoplasias malignas,assim podem antever
as necessidades de avaliação dos pacientes com câncer.
Devido ao fato de que os oncologistas clínicos mantêm estreitos relacionamentos com
os pacientes com câncer ao longo de toda sua doença. Sua habilidade para remover o
medo do desconhecido,através da provisão de informações,e promover o suporte
psicossocial é crítica.Desde que os médicos oncologistas estão próximos aos pacientes
no momento do estabelecimento do diagnóstico,é natural que o paciente prefira
continuar esse contato estreito,mesmo quando se trata de abordar a fase terminal de sua
doença.Muitos pacientes não são referidos para sistemas especializados para cuidados
terminais ( tais como os “hospices”) e, então,os oncologistas têm que assumir a
liderança em lidar com esse período delicado e estressante na vida dos pacientes.
Os médicos de família usualmente participam dos cuidados aos pacientes no final da
vida, mas sem a orientação e o conhecimento de oncologistas, eles frequentemente
sentem-se inseguros. Os pacientes e seus entes amados certamente apreciam a
participação do oncologistas nas tomadas de decisão durante essa difícil parte da vida.
Médicos Oncologistas ou especialistas em cuidados paliativos?
Os objetivos dos cuidados paliativos são otimizar a qualidade de vida do paciente
e permitir que ele possa viver nas melhores condições possíveis no local que ele assim
desejar. Esse também pode ser o objetivo de um profissional triador que poderá
determinar qual profissional de saúde tomará a responsabilidade pelo paciente. Clínicos
gerais, oncologistas clínicos e paliativistas devem trabalhar como um time, e não em
competição, desde que isso pode levar a não referência, ou à referência tardia e à
desconfiança. resultando num cuidado não ideal ao paciente.
Qualquer dos especialistas que tomem a responsabilidade dos cuidados paliativos do
paciente deve ser capaz de prover um ótimo cuidado. O profissional deve saber
(conhecimento), estar apto (habilidade) e desejar (atitude) preservar e melhorar a
qualidade de vida de paciente oncológicos em uma estrutura de cuidados paliativos.
Conhecimento
Os oncologistas clínicos que trabalham com cuidados paliativos devem ser
“experts” na avaliação e no manejo dos sintomas físicos comuns no câncer avançado,
incluindo dor, fadiga, alterações respiratórias (dispnéia e tosse), alterações
gastrintestinais (náuseas e vômitos, constipação, diarréia, obstrução gastrintestinal),
alterações cutâneas (prurido, úlceras de pressão), alterações urológicas (incontinência e
obstrução) e alterações neurológicas (insônia, delirium, agitação).
Os oncologistas devem estar familiarizados com a avaliação e com o manejo dos
sintomas psicológicos e existenciais mais comuns, incluindo ansiedade, depressão,
tendências suicidas e desejo da morte, ansiedade da morte e sofrimento antecipatório.
Deve0se reconhecer a importância da participação de outros profissionais no cuidado
aos pacientes e ser familiar com os recursos disponíveis na comunidade para o
tratamento desses pacientes.
Habilidade
Os oncologistas clínicos devem adquirir excelência no uso apropriado das
técnicas paliativas quando a cura não é mais possível. Isso inclui familiaridade
especificamente com conceitos-chave de benefício ao paciente, de qualidade de vida e
de análise risco/beneficio. Eles devem ser aprimorados na comunicação efetiva e
compassiva com os paciente s oncológicos e com suas famílias.As habilidades
específicas incluem a adequada exposição do diagnóstico, das opões
terapêuticas,desdobramentos do prognóstico,explicações dos potenciais riscos e
benefícios esperados com as diversas opões de tratamento,habilidade no
aconselhamento para facilitar uma tomada de decisão efetiva com base em informações
corretas. O médico deve ainda estar apto para explicar o papel dos cuidados paliativos e
para lidar com o estresse dos membros da família.
È necessário que os oncologistas estejam familiarizados com os seus próprios sintomas
de esgotamento com os fatores que contribuem para isso e com as formas de prevenir
seu desenvolvimento.
Atitude
Os oncologistas clínicos devem desejar prover cuidados paliativos para seus
pacientes e estar motivados a trabalhar em equipe em uma área multidisciplinar. Devem
estar familiarizados com os problemas éticos e legais que surgem no manejo de
neoplasias avançadas e com os princípios éticos necessários para solucionar esses
problemas.
Os princípios éticos estão relacionados a todas as fases dos cuidados, desde a
comunicação do diagnóstico e prognóstico, a tomada de decisão (paternalismo,
autonomia, consentimento pós-informado, etc.) o direito ao adequado alivio dos
sintomas físicos e psicológicos e as suas implicações.
Deve-se assumir uma postura firme, embora não inflexível, em relação às decisões do
final da vida como, por exemplo, sedação em casos de sintomas refratários,hidratação e
nutrição no final da vida,ordens de não ressucitação e de abordagens
paliativas,suspensão dos procedimentos invasivos,suspensão de tratamento,eutanásia e
suicídio assistido.

Situação dos Cuidados Paliativos no Mundo
A exata situação dos cuidados paliativos na Europa, curiosamente, é
desconhecida. Vários grupos de especialistas têm mostrado interesse nos aspectos não
curativos do tratamento dos pacientes oncológicos.Dessa forma,anestesistas
frequentemente tomam conta do controle da dor,geriatras supervisionam os cuidados de
final de vida, e assim por diante.
A European Society of Medical Oncology ( ESMO) está atualmente conduzindo
um levantamento entre seus membros que irá clarificar a situação presente, assim como
a opinião de seus membros sobre seu papel nos cuidados paliativos. Os resultados desse
inquérito ser]ao apresentados pelo Dr.Nathan Cherny no congresso da ESMO realizado
em Nice em outubro de 2002. Esses resultados irão auxiliar no planejamento de todos os
aspectos dos cuidados paliativos em câncer.
Destaca-se, nesse cenário, a Inglaterra, onde os cuidados paliativos estão mais
organizados e a rede de “hospices” mais bem implantada. De lá e da Itália, provêm os
principais modelos de assistência.
No lado oposto, encontram-se os países da Europa oriental, onde os pacientes
estão começando a dar-se conta de seus direitos e da demanda por um melhor cuidado
paliativo. Desde que a medicina na Europa oriental está passando por um período de
reorganização e modernização, não há tempo melhor na administração de cuidados
paliativos para pacientes com câncer.
Nos Estados Unidos, há vários centros trabalhando com cuidados paliativos, mas
há carência de uma medicina baseada em evidências para padronização das condutas. A
Organização Mundial da Saúde propôs um modelo para tratamento da dor, mas o
controle de outros sintomas ainda permanece sem uma padronização nacional.
Destacam-se no cenário americano o trabalho do Memorial Sloan-Kettering Câncer
Center e do M.D.Anderson Câncer Center.
***Meu ponto de vista:
Não acredito que o profissional mais qualificado para coordenar a equipe de
cuidados paliativos seja necessariamente o oncologista clinico.O que percebo na
prática,é que esse profissional é muito solicitado ,ou seja, existe grande quantidade de
doentes para um pequeno número de especialistas tratando-se da rede pública do
SUS.Isso faz com que o oncologista clinica fique sobrecarregado em seu trabalho no
que diz respeito a lutar contra a doença,tentando buscar possibilidades de cura ou
melhora do prognóstico ou ainda aumento da sobrevida.Assim, não considero como já
escutei de outros profissionais médicos ou não, que “o oncologista não se preocupa com
o bem estar do doente,só com a doença...”No meu entender,o que falta, é TEMPO!! Isso
faz com que os pacientes sem possibilidade de cura,passem a ser acompanhados por
uma outra equipe, geralmente a EQUIPE DE TRATAMENTO DA DOR.
A Equipe de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos é multidisciplinar,ou
seja,formada por profissionais de várias áreas, e conta ainda com o apoio de voluntários,
que é uma ajuda muito importante em tratando-se de um país pobre de recursos como o
nosso.O objetivo da equipe é voltado para o DOENTE, e não mais para a DOENÇA,
visando seu bem estar em todos os aspectos:aliviando-se a dor,melhorando seu
apetite,melhorando o padrão do sono,aliviando sintomas desagradáveis em geral como
vômitos,etc. e ainda dar apoio psicológico e discutir questões como a morte,caso seja
questionado pelo doente e seus familiares.
Nem sempre o profissional ou pessoa ( pode ser um voluntário!) que o doente
e/ou familiares sintam-se mais a vontade para falar de suas fraquezas,dúvidas,medos é
necessariamente o médico oncologista ,ou simplesmente um médico.Isso vai muito da
empatia, da maturidade, da forma de interagir de cada um, da identificação pessoal.
Por tratarem-se de pacientes complexos,onde pesa também a questão sócioeconômica por ser uma doença em geral arrastada ,envolvendo aspectos emocionais
etc.,há uma grande necessidade de troca de idéias entre diversas áreas profissionais, não
somente por questões próprias do paciente,mas também por envolver os membros da
equipe! Quero dizer que um profissional apenas fica sobrecarregado com a carga
emocional que envolve esse tipo de trabalho, e o serviço em equipe torna tudo mais
fácil.
Abaixo,vou contar um pouco da minha experiência pessoal . Estou à
disposição caso queiram fazer alguma troca de idéias.
MSN [email protected]
Viviane.
O Serviço de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos :
Muito medo eu tive,confesso,quando comecei a ter contato com pacientes
oncológicos.Tive receio que me perguntassem:”Doutora,eu vou morrer?” E aí,o
que EU iria responder,se eu também tinha medo da morte??? Mas muito aprendi
com eles,inclusive a aceitar a morte com naturalidade.
Os pacientes oncológicos em fase pré-terminal ou terminal, ao contrário
do que alguns colegas pensam,também são seres humanos, e portanto merecem
respeito.Já ouvi de médicos e familiares a velha frase “ele vai morrer mesmo...”
Isso tem que ser ABOLIDO de uma vez por todas! Todos vamos morrer um
dia.Se não podemos oferecer a cura,então podemos oferecer o conforto,o alívio
da dor,boas noites de sono,junto dos familiares, e uma morte tranqüila e com
dignidade,sem sofrimentos.
Entendam: após o estímulo doloroso,o cérebro codifica e emite a
sensação de DOR. Quando ela é aguda,é tratada e acaba.Porém, se esta dor se
cronifica, ela gera SOFRIMENTO.O sofrimento implica em outras perdas.Ex:
perdas sociais ( deixa de ir a festas ou conviver com a família, deixa de ter
relacionamentos sexuais pela dor),faltas ao trabalho trazendo transtornos
financeiros,dificuldade de comer devido a mal-estar,vômitos;perda do sono pela
dor;culminando com a depressão devido a perda da dignidade.Pense
comigo:imagine um familiar,na sua casa,gritando a noite inteira com
dor.Ninguém mais dorme na casa,gera depressão,o familiar não consegue
trabalhar direito porque não dormiu, e nada se resolve.
Em termos de gastos para saúde,pacientes subtratados ou não
tratados,geram altos custos em termos de saúde pública,devido a indas e vindas
para o hospital.Infelizmente, no Brasil,poucos são os estados que dispõe de um
programa de tratamento da dor.
Existem algumas portarias do ministério da saúde que você pode ler na
íntegra no site
http://www.dor.org.br/sbed_portariams.asp
(é o site da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor – www.dor.org.br)
Que garantem a distribuição gratuita de medicamentos para os cuidados
paliativos desses pacientes.Para a liberação dessa medicação para o estado,basta
que ele crie um programa de assistência a esses pacientes! Porém, ainda assim,
na maioria dos estados,isso não acontece.Não há interesse político para tal.
Acho interessante,se houver condições,para quem não conhece,passar uns dias
acompanhando o serviço de uma clinica de dor.Nas grandes capitais elas
funcionam geralmente dentro do Hospital das Clinicas.
No site www.saude.br.gov.br
da secretaria de saúde do estado do Paraná
Clique no link PROGRAMA PARANA SEM DOR à esquerda, e faça o
download do livro “O ALÍVIO DA DOR NO CÂNCER”. Trata-se de um
protocolo da OMS para tratamento da dor oncológico, e em cima dela, ou, das
medicações orientadas, foram criadas as portarias acima.
Esse programa foi criado pelo dr. Mário Giublin, médico anestesiologista
especialista em Tratamento da Dor , do Hospital das Clinicas do Paraná.
DEGRAUS DO CÂNCER
* protocolo da OMS para administração de analgesia nos pacientes com dor
neoplásica.
O tratamento paliativo não visa a doença, e sim, O DOENTE!!
Melhorando sua QUALIDADE DE VIDA.Doenças de evolução prolongada
comprometem o conforto e o bem-estar de seus portadores.Do mesmo modo, o
tratamento a eles dirigidos frequentemente ocasionam diferentes impactos sobre
o estado físico,emocional e interações sociais.
Diante de um quadro tão complexo,fica claro que um profissional não
consegue dar conta do recado sozinho! É necessário o trabalho de uma equipe
multidisciplinar, envolvendo profisisonais de várias áreas de saúde como
médicos
de
várias
especialidades,psicólogos,enfermagem,nutricionistas,fisioterapeutas,etc.E, em
um país pobre como o nosso,com tantas dificuldades,não podemos nos esquecer
de uma ajuda fundamental,que são os VOLUNTÁRIOS.
Veja essa história:
Dona Maria há muitos meses estava acompanhando seu Pedro,doente de
câncer.Quando seu Pedro morreu,dona Maria se viu perdida,sua vida perdeu o
sentido,não tinha o que fazer! Então,ficou em depressão.Algumas vezes ia ao
ambulatório de dor freqüentado antes pelo marido agora falecido,para se
queixar,em depressão,.relembrar dele.Então,foi feito um convite:
“dona Maria,já que a senhora tem experiência com esse tipo de doente,não
gostaria de ajudar outras famílias com doente em casa?” A resposta foi positiva,
e dona Maria estava novamente na ativa! Com um grupo acompanhado de
médico ou enfermeiro,fazia visitas domiciliares junto com outras voluntárias e
trazia informações ao serviço de dor, de como estavam os doentes em seus
internamentos domiciliares.Foi bom.Ela ficou feliz sentindo-se útil novamente
.Alguns meses se passaram. Depois de algum tempo,dona maria pediu para
faltar uma visita,pois iria a um batizado. Passado mais um mês,teria um
aniversário e nova falta. No verão,meio sem graça,pediu para ausentar-se por 20
dias pois iria para praia com parentes.Sabiamente,professora Miriam disse:
“Dona Maria, nós estamos com um grupo grande de voluntários, e novas
pessoas gostariam de passar por essa experiência.A senhora não gostaria de
deixar sua vaga para outra pessoa?”
E dona Maria, sorridente,agradeceu e disse que sim.
O que aconteceu?
O assunto CÂNCER já tinha se esgotado para dona Maria,e ela finalmente
retomou sua vida.Porém, ficou com receio de pedir para sair, abandonar a equipe
que lhe deu apoio.Então,cabe à equipe multidisciplinar,ficar atento também aso
familiares, às suas depressões,anseios,e não apenas olhar o paciente. Cuidados
Paliativos envolvem também a família.
Perguntas do tipo;
“Posso beber um pouco de vinho”? ou “Doutora,ele pede vinho ( ou cigarro,etc)
Vamos ser sinceros:Pacientes terminais devem ser confortados;nessa altura do
campeonato,um cigarro ou uma taça de vinho não vai fazer a diferença e “matálo” mais cedo.
Quero chamar a atenção para a importância da HIDRATAÇÃO nestes
pacientes.Entendam:tomar
medicamentos
em
doses
altas,ex
morfina,antidepressivos etc. e estar desidratado,é como colocar muito sabão em
um balde com pouca água! Ou seja;O SABÃO NÃO DILUI!! Quero dizer com
isso que, se o paciente não se hidratar,a concentração da medicação circulante
será maior e ele terá sintomas dos EFEITOS COLATERAIS ( ou indesejáveis)
dos medicamentos, como por exemplo alucinações.Esse tipo de paciente não
tem apetite,isso se deve à própria doença e também porque não consome tanta
energia>Mas deve-se orientar a ele e aos familiares que a hidratação é
importante.Na minha prática,oriento tomar sucos,chás,água,gelatina, o que
gostar,como “passarinho”,pequenos goles e várias vezes ao dia.Tomar cuidado
com locais muito quentes, que levam a desidratação.O quarto deve ser
ventilado.Verifiquei que em alguns hospitais ou postos de saúde,justamente a
sala que colocam o paciente em separado, para receber a medicação, é a menos
arejada, e a mais quente!! Isso tem que ser levado em consideração.
REGRAS EXISTEM PARA SER SEGUIDAS.
Certa vez,dentro do Hospital das clinicas,estava com uma paciente jovem , uma
mulher de 22 anos internada.Teve seu filho na estrada,mulher de
caminhoneiro,nunca havia ido a um ginecologista.Agora, procurou as irmãs,já
em fase adiantada de câncer de útero.Internada em fase terminal,pediu para ver o
filho de 5 anos.Porém, crianças não podem entrar no hospital.
Fiquei triste, e fui pedir uma autorização para a diretoria.
A minha intenção foi das melhores possíveis.Soube pelas tias que a criança
também sentia saudades da mãe.Porém, no dia que as tias levaram o pequenino
para o hospital, sua mãe ( que nessa altura já tinha acometimento cerebral,estava
cadavérica e passava por alguns períodos de alucinação), sentou no leito
feliz,esticou os braços pedindo um abraço.O menino olhou apavorado,gritou
“VOCÊ NÃO É MINHA MÃE,” e saiu correndo pelo corredor,chorando aos
prantos. E ela, na cama se acabando de chorar.
Morri por dentro!! Tudo o que eu não pensei, aconteceu.Chorei por vários dias.E
quando contei a minha mestra,ela me respondeu.
“Você entendeu agora porque existem regras?As regras existem para ser
seguidas. Se alguém as criou,é porque existiram motivos para isso.”
Após o atendimento dos pacientes, no ambulatório, a equipe sempre se reúne, e
por vezes com as voluntárias, para discutirmos casos de alguns doentes e ver o
que poderíamos fazer para melhorar.A integração da equipe deve ser grande,e o
carinho pelos pacientes deve existir.Não é apenas um trabalho profisisonal,mas
também de solidariedade e amor ao próximo.É para ser feito por pessoas
especiais.Deve-se ter a consciência que não se deve deixar ninguém sofrendo
por dor, isso é desumano,é cruel,e portanto,se algum paciente oncológico for ao
ambulatório ainda que já tenha acabado o horário das consultas,deverá ser
atendido por alguém da equipe.
Também quero reforçar a importância de orientar a família quanto ao óbito do
paciente.Enquanto ele está conversando com outra pessoa da equipe,ou ocupado
em alguma terapia,deve-se questionar a família:
“vocês já pensaram o que vão fazer quando ele morrer”?
Isso tem que ser levantado.Orientar a organizar lista de pessoas a serem
avisadas,despesas de funeral,como proceder para pegar o atestado de
óbito,muitas vezes essa pessoa é chefe de família,ou mãe sem pai e ...com quem
vão ficar as crianças??AS famílias as vezes estão muito envolvidas com a
doença, e esquecem disso tudo.É nossa obrigação orientá-los e apoiá-los no que
for preciso,bem como impedir de certa forma que façam loucuras do tipo
“vender a casa pra ir atrás de um pajé na amazônia que trará a cura da doença”.
Gente,fico por aqui,desculpe por não ter enviado o livro.
Estou a disposição se quiserem trocar alguma idéia.Abaixo,outros links.
Sugiro que entrem em contato com o laboratório Cristália para solicitar o livro do
Consenso.
Abraços, e fiquem com Deus!
http://www.dor.org.br/sbed_portariams.asp

DOWNLOADS
Livro
da
OMS:
"O
ALIVIO
DA
DOR
NO
CANCER"
Cancer Pain Release is the publication of the World Health
Organization global communications program to improve cancer
pain control and palliative and supportive care. Cancer Pain Release
is dedicated to keeping a worldwide and multidisciplinary audience
in the health professions and government abreast of relevant
information and developments in clinical medicine, education and
policy.
http://www.whocancerpain.wisc.edu/
A traduçao para o português está no site da secretaria de saude do
Paraná,
no
link
PARANÄ
SEM
DOR
www.saude.pr.gov.br
a
página
é
http://www.saude.pr.gov.br/paranasemdor/index.html
Associação
Brasileira
de
Cuidados
Paliativos
http://www.cuidadospaliativos.com.br/inicio.php
(
artigos)
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