Metilação genética, neoplasia intraepitelial cervical e

REVISÃO
Metilação genética, neoplasia intraepitelial
cervical e câncer do colo uterino
Genetics methylation, cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer
Claudia Teixeira da Costa Lodi¹
Márcia Antoniazi Michelin2
Eddie Fernando Candido Murta3
Maria Inês Miranda Lima4
Victor Hugo Melo5
Palavras chave
Metilação de DNA
Neoplasia intra-epitelial cervical
Infecções por papilomavírus
Neoplasias
Keywords
DNA methylation
Cervical intraepithelial neoplasia
Papillomavirus infections
Neoplasms
Resumo
O câncer de colo uterino é uma importante causa de morte entre as
mulheres em países subdesenvolvidos. A infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) oncogênico e
o comprometimento da resposta imune são fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) e sua progressão para o câncer cervical invasivo. O diagnóstico precoce e o tratamento das lesões
precursoras do câncer são de grande importância. Estudos epigenéticos estão sendo realizados com o objetivo
de avaliar sua influencia nos processos de oncogênese, visto que alterações epigenéticas estão presentes em
quase todos os tumores. A metilação de DNA e a acetilação de histonas são as duas mudanças epigenéticas
mais estudadas. O melhor entendimento do perfil epigenético na neoplasia intraepitelial cervical e no câncer
cervical invasor pode ser utilizado no diagnóstico e prognóstico deste câncer. O objetivo desta revisão consistiu
em entender as mudanças epigenéticas encontradas até o momento nas pacientes com NIC e câncer de colo
uterino. Foi realizada revisão da literatura de estudos indexados em banco de dados, como PubMed e LILACS.
Verificou-se que, até o presente momento, não há um marcador de metilação que tenha o desempenho adequado
para servir como indicador para as lesões precursoras do câncer, ou mesmo para o carcinoma cervical.
Abstract
The cervical cancer is a major cause of death among women in developing
countries. Persistent infection by human papillomavirus (HPV) and oncogenic involvement of the immune response
are risk factors for the development of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and its progression to invasive
cervical cancer. Early diagnosis and treatment of cancer precursor lesions are of great importance. Epigenetic
studies are being conducted to evaluate its influence in the process of oncogenesis, since epigenetic alterations
are present in almost all tumors. DNA methylation and histone acetylation are the two most studied epigenetic
changes. An improved understanding of the epigenetic profile in CIN and invasive cervical cancer can be used
in the diagnosis and prognosis of this cancer. The aim of this review was to understand the epigenetic changes
found to date in patients with CIN and cervical cancer. We performed a literature review of studies indexed in
databases such as PubMed and LILACS. It was found that, to our knowledge, there is no methylation marker with
an adequate performance to serve as an indicator for cancer precursor lesions, or even for cervical carcinoma.
Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Professora Assistente de Ginecologia na
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
2
Professora Associada da Disciplina de Imunologia, Instituto de Pesquisa em Oncologia (IPON), Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) –
Uberaba (MG), Brasil.
3
Professor Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, IPON, UFTM – Uberaba (MG), Brasil.
4
Doutora em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG; Chefe da Clínica Ginecológica da Santa Casa de Belo Horizonte – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
5
Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG − Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Claudia Teixeira da Costa Lodi – Avenida Francisco Sales, 1.420, sala 1103 − Santa Efigênia – CEP: 30150-221 –
Belo Horizonte (MG), Brasil – E-mail: [email protected]
1
Lodi CTC, Michelin MA, Murta EFC, Lima MIM, Melo VH
Introdução
o carcinoma do colo uterino é uma doença com múltiplos
determinantes ambientais e genéticos1 (C). No Brasil, esta
neoplasia situa-se como a quarta causa de morte feminina
por câncer2 (D).
As infecções genitais, especialmente as associadas ao papilomavírus humano (HPV) de alto risco, e o comprometimento
da resposta imune celular são fatores diretamente envolvidos no
processo de transformação maligna1 (C). Sabe-se que o desenvolvimento do câncer do colo uterino está diretamente associado
à infecção persistente pelo HPV3 (B). Estimativas mundiais
indicam que aproximadamente 20% de mulheres normais estão infectadas com HPV e que a cada ano surgem em torno de
500.000 casos novos de câncer de colo uterino, dos quais em
torno de 70% ocorrem em países em desenvolvimento4 (D).
Os resultados dos estudos epigenéticos mostram claramente
que o perfil epigenético pode ser utilizado no diagnóstico de
diversos tipos de câncer como também auxiliar no prognóstico
da doença. Esse fato é ainda controverso, mas uma recente pesquisa mostrou que o perfil de metilação pode ser uma ferramenta
poderosa para a estratificação clínica de uma doença, definindo
assim sua biologia e seu prognóstico5 (B). O entendimento da
epigenética tornou mais claro o mecanismo pelo qual hábitos
como tabagismo e etilismo, tipo de dieta, meio ambiente e infecções afetam o DNA de células tecido-específicas e alteram o
comportamento das células desse tecido. Estudos de metilação
de DNA têm emergido como um importante campo de pesquisa em muitas doenças, uma vez que a alteração do padrão de
metilação pode modificar a transcrição gênica6 (B). O objetivo
desta revisão consistiu em entender as mudanças epigenéticas
encontradas até o momento nas pacientes com NIC e câncer
de colo uterino, visto que até o momento não há um marcador
de metilação que tenha o desempenho adequado para servir
como indicador.
Metodologia
Foi realizada pesquisa na literatura médica procurando-se
identificar e extrair informações de fontes nacionais e internacionais (nos idiomas inglês, francês e espanhol), incluindo as
recomendações publicadas em diretrizes relacionadas ao tema.
Teve como bases de dados: PubMed, LILACS e SciELO. As
palavras-chave para a pesquisa em português foram: metilação
do DNA, neoplasia intraepitelial cervical, papiloma vírus e câncer.
Os descritores para a pesquisa em língua inglesa foram: DNA
methylation, cervical i­ntra-epithelial neoplasia, papillomavirus,
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FEMINA | Setembro/Outubro 2012 | vol 40 | nº 5
cancer. A busca das melhores evidências científicas disponíveis
(93 artigos) foi realizada entre os artigos publicados no período
entre 2005 e 2012, os quais foram classificados de acordo com
seu nível e grau de recomendação. A seleção inicial dos artigos
foi realizada com base em seus títulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto completo (39 artigos).
Deu-se prioridade aos artigos mais recentes, os com o maior nível
de evidência, as revisões narrativas e os consensos de sociedades
médicas baseados em evidencias.
Discussão
Papilomavírus humano e a carcinogênese
O HPV possui no seu genoma cerca de 8.000 pares de bases
de DNA circular de dupla fita. Sua organização genômica pode
ser dividida em três regiões distintas: (1) Região L (late – região
tardia), com duas estruturas, L1, utilizada para a tipagem do
HPV, e L2; (2) Região E (early – região precoce), com seis estruturas, E1, E2, E4, E5, E6 e E7; E5, E6 e E7, que desempenham
importante papel na carcinogênese pela sua interação com as
proteínas supressoras de tumor — proteína 53 (p53) e proteína do
retinoblastoma (pRb) — resultando em atividade transcricional
descontrolada e replicação alterada de DNA e divisão celular;
(3) Região R (região regulatória)7 (C). A proteína E6 apresenta
várias interações com outras proteínas celulares; sua principal
ação é a inibição da função da proteína supressora de tumor p53,
através da ligação com a proteína celular chamada E6-proteína
associada (E6AP). Esta redução da meia-vida da p53 e dos seus
níveis celulares permite resposta alterada ao DNA danificado
e favorece o acúmulo de mutação genômica. A ligação de E7 à
pRb promove uma função complementar permitindo a replicação
do DNA viral8 (A).
O DNA-HPV é geralmente epissomal em lesões pré-malignas.
No câncer, tem-se tanto o DNA epissomal como o DNA integrado
ao genoma da célula, ao mesmo tempo. Durante a integração do
DNA, o genoma viral usualmente se quebra na região E1/E2.
Esta ruptura geralmente permite perda de regiões de E1 e E2.
A perda de E2 resulta em descontrole e aumento da expressão
de oncoproteínas E6 e E7. Ao mesmo tempo, o aumento da
expressão de E6 e E7 pode induzir a transformação maligna da
célula do hospedeiro, e a formação de tumor9 (B).
Os principais eventos que provocam a transformação do
epitélio do colo uterino em lesões pré-malignas são desencadeados pela expressão desregulada dos oncogenes virais E6 e E7
dos HPV de alto risco, no interior das células replicativas basais
e parabasais do epitélio infectado. Diversos estudos revelaram
um padrão complexo de interações das oncoproteínas E6 e E7,
Metilação genética, neoplasia intraepitelial cervical e câncer do colo uterino
com proteínas celulares envolvidas no controle de ciclo celular,
apoptose, diferenciação epitelial e homeostase/estabilidade
cromossômicas, confirmando o papel do HPV na carcinogênese
viral10 (B). A detecção de alterações celulares originadas pela
expressão desregulada das oncoproteínas virais pode vir a caracterizar marcadores de progressão tumoral, podendo contribuir,
desta forma, para a identificação de populações celulares com
maior risco de progredirem para o câncer do colo uterino11 (B).
Dentre os HPV de alto risco sabe-se que os HPV 16 e 18
são os que estão diretamente associados ao câncer cervical e são
encontrados em 50 e 20% dos carcinomas de células escamosas, respectivamente12 (B). No entanto, somente a minoria das
lesões cervicais infectadas pelo HPV de alto risco progredirá
inevitavelmente para o carcinoma cervical, como indicado pelo
clearance da infecção pelo HPV e o longo período entre o início
da infecção persistente e o aparecimento do câncer13 (B).
Neoplasia intraepitelial cervical: prognóstico
Uma vez que a grande maioria das lesões precursoras do câncer do colo uterino regride espontaneamente, a identificação de
lesões que realmente necessitam ser tratadas evitaria a utilização
de tratamentos agressivos desnecessários, enquanto as lesões com
maior chance de progredirem seriam passíveis de tratamento
antes do desenvolvimento de um câncer invasivo14 (B).
Embora o rastreamento citológico tenha reduzido substancialmente a incidência e a mortalidade pelo câncer cervical,
onde foi implementado com sucesso, seu valor é limitado
devido à baixa sensibilidade e baixa reprodutibilidade em
lesões de baixo grau15 (A).
Grandes estudos randomizados têm mostrado que o teste
DNA-HPV quando associado à citologia aumenta a sensibilidade
na triagem primária para NIC 2/3, além de poder ser também
utilizado isoladamente para rastreamento destas lesões16,17 (A).
No entanto, uma vez positivo, o teste D
­ NA-HPV indica somente
a presença de infecção, e não o risco para o desenvolvimento
do câncer cervical, mostrando um baixo valor preditivo positivo (VPP). Este fato sugere a necessidade de nova estratégia
a ser desenvolvida para identificar outros biomarcadores para
NIC 2/3, com o intuito de melhorar a triagem de mulheres
DNA-HPV positivas, identificando aquelas que realmente
têm maior risco de desenvolver lesão e que, portanto, exigem
monitoramento intensivo10 (B).
Epigenética
É definida como o estudo das modificações do DNA e das
histonas que são herdáveis e não alteram a sequência de bases
do DNA15 (A). As histonas são proteínas associadas às moléculas
de DNA e que determinam o grau de compactação da cromatina. Podem sofrer metilação, fosforilação e acetilação, embora
na molécula de DNA ocorra apenas o processo de metilação.
O epigenoma é dinâmico e varia de célula para célula dentro
de um mesmo organismo multicelular15 (A).
Nos processos de oncogênese existe grande influência dos
mecanismos epigenéticos, os quais parecem ser importantes por
alterarem a expressão de genes-chave envolvidos neste processo.
Existem dúvidas, atualmente, sobre quais eventos seriam os
primeiros a ocorrerem no desenvolvimento de um tumor, já que
várias etapas são necessárias até a formação de uma célula maligna, e alterações epigenéticas são presenciadas em praticamente
todos os tumores conhecidos. Existe a possibilidade de que o
mecanismo deflagrador do desenvolvimento de um câncer seja
uma mutação epigenética, que causaria instabilidade do genoma
e permitiria outras mutações necessárias para o desenvolvimento
de um tumor18 (B). As duas mudanças epigenéticas mais amplamente estudadas são a metilação de DNA e a acetilação das
histonas19 (B).
Metilação de DNA
A pesquisa de alterações no padrão de metilação de diversos
genes celulares que poderão predizer eficientemente a iniciação
neoplásica é uma linha de investigação bastante atual. A metilação
de ilhas CpG (citosina e guanina) dentro de regiões promotoras
de genes pode levar ao silenciamento do gene de expressão.
Metilação de alguns genes relevantes tem sido identificada em
muitos tipos de câncer: por exemplo, a metilação de P16 é o
paradigma para a inativação epigenética de um gene supressor
de tumor, levando à anulação do controle do ciclo celular, escapando da apoptose, e induzindo a proliferação. Muitos genes
associados ao desenvolvimento tumoral têm sido encontrados
metilados em vários tipos de câncer20 (B).
A metilação do DNA controla várias funções do genoma,
sendo essencial durante a morfogênese para que ocorra o
desenvolvimento celular normal. Entre essas funções, podem
ser citadas: a recombinação durante a meiose; o controle da
replicação; o controle de DNA “parasitas” que se inserem no
genoma humano (ex: DNA viral); a estabilização e a manutenção da expressão gênica; a regulação da diferenciação celular; a
inativação do cromossomo X21 (B). A metilação é o principal
fenômeno epigenético pelo qual um gene é silenciado, sendo
um importante meio de regulação da expressão gênica. Este
processo ocorre por meio da adição de um radical metil (CH3)
que é transferido da S-adenosilmetionina e ligado de forma
covalente ao carbono cinco do anel das citosinas presentes na
estrutura do DNA. Esta ação ocorre na presença de uma fa-
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Lodi CTC, Michelin MA, Murta EFC, Lima MIM, Melo VH
mília de enzimas que recebe o nome de DNA metiltransferase
(DNMT)15 (A).
Locais particularmente suscetíveis ao efeito da metilação
são os dinucleotídeos CpG, que contêm as bases citosina e
guanina adjacentes. A maioria desses dinucleotídeos localiza-se
em pequenas regiões, denominadas ilhas CpG que, em células
normais, se encontram desmetiladas. Estas regiões geralmente são
encontradas nas sequências regulatórias presentes na extremidade
5’ de cada gene, onde se localizam os promotores gênicos18 (B).
Células normais, frequentemente, apresentam ilhas de CpG não
metiladas em promotores e éxons de muitos genes22 (B). O padrão
de metilação é mantido durante a replicação do DNA, quando é
copiado a partir da fita parental para a fita recém-sintetizada por
meio de uma metilase de manutenção, a DNA metiltransferase
1 (DNMT1)22 (B). Esta enzima transfere o grupo metil para a
posição 5 do anel de citosina a partir do substrato S-adenosil-L-metionina (SAM) formando a 5-metil desoxicitidina e S-adenosil
homocisteína (SAH). Entretanto, a metilação do DNA não metilado anteriormente também pode ocorrer, preferencialmente, via
DNA metiltransferase 3a (DNMT3a) e DNA metiltransferase 3b
(DNMT3b), e é chamada de metilação de novo. Entretanto, os processos que iniciam a metilação de novo ainda são desconhecidos23 (B).
A metilação dessas ilhas geralmente está associada com adiamento
da replicação, condensação da cromatina e inibição da transcrição
o que, consequentemente, silencia a expressão gênica24 (B). Além
disso, a metilação pode ser responsável por transições de citosina
para timina no genoma, uma vez que a citosina metilada pode
sofrer desaminação hidrolítica espontânea para timina. Quando
essas transições permanecem sem correção, e ocorrem nas regiões
codificantes dos genes, estes podem se tornar mutações causadoras
de doenças. No câncer, essas mutações normalmente causam perda
de função de genes que estão envolvidos na regulação do crescimento
celular e da sobrevivência. Tais mutações também favorecem a ação
de carcinógenos sobre o DNA como, por exemplo, a absorção de
luz ultravioleta pela molécula, favorecendo a formação de dímeros
de pirimidina (de CC para TT)24 (B).
Vários autores22,25,26 (B) enfatizaram que as anormalidades epigenéticas apresentam papel relevante em estágios iniciais do câncer
e, ainda, identificaram um crescente número de genes relacionados
ao câncer apresentando densa metilação de citosina em sequências
de ilhas CpG que, normalmente, não são metiladas em células
normais. Além disso, a metilação não ocorre randomicamente no
genoma, e algumas ilhas de CpG são predominantemente metiladas
em vários tipos de tumores27 (B). Tal afirmação é condizente com
o modelo que sugere que a metilação das ilhas de CpG confere
uma vantagem adaptativa para as células tumorais28 (B) e, por
isso, tende a ser um evento precoce e frequente durante a gênese
290
FEMINA | Setembro/Outubro 2012 | vol 40 | nº 5
do tumor. Desta forma, a metilação aparece em determinados
genes de acordo com a pressão seletiva para seu silenciamento,
de acordo com o tipo de tumor22,27 (B).
Um grande número de genes são, então, alvos para que ocorra
a metilação aberrante das ilhas CpGs em células tumorais, incluindo aquelas envolvidas em fases essenciais para desenvolvimento
e progressão dos tumores29 (B). Tais modificações epigenéticas
frequentemente levam à desregulação de várias vias celulares
imprescindíveis para a estabilidade genômica, tais como: os mecanismos de reparo do DNA; o controle do ciclo celular; a aderência
celular; a detoxificação e a apoptose, entre outros22 (B). Além disso, podem influenciar comportamentos subsequentes do tumor,
tais como a predisposição para sofrer invasão e metástase29 (B),
e apresentar diferentes níveis de susceptibilidade ao tratamento
com quimioterápicos27 (B). Existem outras numerosas aplicações
clínicas do padrão específico de hipermetilação de ilhas CpG em
diferentes tipos de tumores, que poderão ser exploradas como uma
estratégia importante para a triagem, detecção precoce, prevenção e
prognóstico dos resultados de novas abordagens terapêuticas24 (B).
A metilação interrompe a transcrição dos genes por meio
do silenciamento de seus promotores. Além disso, esse evento
também pode ser observado na estrutura das histonas, que
determinam o grau de compactação da cromatina nuclear.
Uma vez adicionado o radical metila nas citosinas, ocorre a
desacetilação das histonas, tornando a cromatina mais condensada e, portanto, inacessível à maquinária de transcrição.
Outra função normal desse tipo de alteração epigenética é a
proteção do genoma do hospedeiro frente às sequências de
DNA pertencentes a outros organismos como, por exemplo,
o DNA de origem viral, que pode ser inativada por meio da
adição de radicais metila30 (B).
Em tumores, as alterações epigenéticas do tipo hipermetilação
são mais frequentemente observadas do que hipometilação. A metilação em regiões ricas em CG pode ocorrer em genes implicados
com diferentes funções durante o desenvolvimento do câncer, tais
como: supressão do tumor (p14, p15, p16, p73 e BRCA1); reparo
do DNA (hMLH1 e MGMT); invasão e metástase (CDH1, ECAD,
TIMP1, TIMP2, TIMP3 e DAPK). Assim, padrões alterados de
metilação têm sido identificados em diversos tipos de câncer31 (B).
Ainda não estão bem definidos os fatores que levam à metilação
de apenas alguns genes em determinados tipos celulares. Sabe-se que
células senescentes e/ou que sofreram ação de fatores ambientais,
tais como radiação, fumo e exposição a determinados vírus, entre
outros aspectos, apresentam maior incidência de hipermetilação
em genes associados ao processo neoplásico30 (B).
Tais modificações epigenéticas frequentemente conduzem à
desregulação de várias vias celulares imprescindíveis para a estabili-
Metilação genética, neoplasia intraepitelial cervical e câncer do colo uterino
dade genômica22 (B). Também podem influenciar comportamentos
subsequentes ao tumor, tais como a predisposição para a invasão
e metástase29 (B), além de poder apresentar diferentes níveis de
susceptibilidade ao tratamento com quimioterápicos27 (B).
Metilação de DNA e câncer de colo uterino
A metilação de diversos genes já foi descrita em tumores do colo
uterino. Os principais exemplos são DcR1/DcR2, hTERT, p73,
p16, PTEN, E-caderina, APC, MGMT, FANCF, BRAC1, hMLH1,
RASSF1A, DAPK, TSLC1, FHIT, HIC1, RARβ, TIMP2/TIMP3,
CAV-1, Erα, entre outros. Os resultados de alguns estudos ainda
não conseguiram determinar um padrão de metilação em um amplo
grupo de amostras, mas prometem contribuir no prognostico de
tumores do colo uterino10 (B). A metilação também foi detectada
em fases pré-cancerosas, sugerindo que os marcadores de metilação
podem ter valor no rastreamento do câncer do colo do útero20 (B).
Foi demonstrado que o HPV e os oncogenes agem juntos no
processo de transformação maligna da célula cervical32 (B). Tendo
em vista que a infecção pelo HPV de alto risco é necessária para o
desenvolvimento do câncer cervical, é razoável também considerar
que mudanças epigenéticas ocorrendo no genoma viral poderiam
influenciar o processo de carcinogênese dirigido pelo vírus, assim
como as mudanças epigenéticas no genoma do hospedeiro. O HPV
pode silenciar a ativação de genes, diminuindo a defesa do hospedeiro e, assim, favorecendo a infecção persistente. Além disso,
oncoproteínas virais podem ter a capacidade de modular, direta
ou indiretamente o processo de metilação, silenciando os genes
celulares que poderiam interferir no desenvolvimento tumoral33 (B).
A metilação se inicia em fases precoces, no processo de carcinogênese, podendo ser observado aumento do padrão de metilação à
medida que ocorre a progressão da lesão. A metilação de RARß e
GSTP1 é um evento precoce associado à NIC, enquanto a metilação
de p16 e MGMT é um evento intermediário e de FHIT é um evento
tardio, associado ao carcinoma invasivo do colo uterino. Além disso,
a metilação ocorre independentemente de outros fatores de risco,
incluindo a infecção pelo HPV, o tabagismo e o uso de hormônios.
Desta forma, o diagnóstico do padrão da metilação em mulheres
com NIC pode auxiliar na identificação daquelas que apresentam
maior risco de progressão da lesão para o câncer invasor34 (B).
Terra et al.35 (B), estudando 33 mulheres com NIC 3, observaram que o gene mais frequentemente metilado foi RARß (42,4%),
seguido de MGMT e p16 (39,4 e 36,4% ­respectivamente), GSTP1,
DAPk, E-cad (27,3; 24,2 e 15,2%, respectivamente). Os genes
que apresentaram menor padrão de metilação foram p14 e TIMP3
(9,1 e 6,1%, respectivamente). Observaram também que o gene
mais frequentemente metilado entre as mulheres que apresentaram recidiva de lesão foi o DAPk (71,4%). Além disso, o número
de genes metilados nessas pacientes foi significativamente maior
que no grupo de mulheres que não apresentaram recidiva de lesão
(p=0,003)35 (B).
Widschwendter et al.36 (B) estudaram 34 casos de NIC e 11
casos de câncer invasor e observaram que os genes CDH1, TIMP3,
SOCS1, DAPk, Htert, CDH13, HSPA2, MLH1, RASSF1A, foram
mais frequentemente metilados em lesões de alto grau e carcinoma
invasor, em comparação com lesões de baixo grau. Os genes CDH1
(E-cad) e SOCS2 foram encontrados metilados em aproximadamente
25% das lesões de baixo grau, enquanto o hTERT estava metilado
exclusivamente em espécimes obtidos de mulheres com câncer
cervical. Assim, esses autores sugerem que a metilação de hTERT
é um evento tardio, enquanto a metilação de CDH1 é um evento
precoce na carcinogênese cervical36 (B).
Narayan et al.37 (B) concluíram que a metilação ocorre com maior
frequência nos estágios avançados da neoplasia cervical. Para esses
autores, a presença da metilação de RARw e BRCA1 prediz pior
prognóstico tumoral. No entanto, sugerem que a inativação de CDH1
é um evento tardio no desenvolvimento do câncer cervical37 (B).
Wentzensen et al.38 (B), avaliando 51 estudos de metilação em
mulheres com NIC e câncer cervical, verificaram que os genes mais
frequentemente metilados foram CDH1 (58%), DAPK1 (57%),
CADM1 (55%) e TERT (55%). Os genes MGMT e RASSF1
encontravam-se metilados em menos de 20% dos casos, enquanto
GSTP1 e MLH1 raramente eram detectados nos casos de câncer
cervical. Em tecidos normais cervicais todos os genes, exceto HIC1,
mostraram taxas inferiores a 30% de metilação. Nos casos de NIC2,
as maiores frequências de metilação encontradas foram HIC1 (59%)
e APC (34%), seguidos de CADM1 (33%), DCH1 (29%), DAPK1
(29%) e TERT (29%)38 (B).
O que se observa é uma grande variabilidade destes diferentes
marcadores nos diversos estudos analisados, sendo que o pré-requisito mais importante para um biomarcador em potencial é a
confiabilidade de sua mensuração. Os marcadores CDH1, FHIT,
TERC, DCH13, MGMT, TIMP3, HIC1 apresentaram frequência
de metilação superior a 60% nos casos de câncer cervical, na maioria
dos estudos34-38. Outro pré-requisito importante é que o marcador
tenha alta sensibilidade e alta especificidade para detecção (ou
ausência da doença), resultando em elevado valor preditivo
positivo e negativo. Nos vários estudos analisados apenas APC
apresentou frequência de metilação inferior a 5% em condições
normais de tecido38 (B).
Feng et al.39 (B) demostraram sensibilidade de 74% e especificidade de 95% para a detecção de câncer cervical, utilizando
um painel de três genes, DAPK1,RARB e TWIST1.
O Quadro 1 sintetiza os achados na literatura sobre a ocorrência da
metilação de genes celulares e a ocorrencia de NIC e cancer cervical.
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Lodi CTC, Michelin MA, Murta EFC, Lima MIM, Melo VH
Quadro 1 - Ocorrência de metilação de genes celulares e a associação com neoplasia intraepitelial cervical ou câncer cervical
Autor
Número de pacientes
Principais genes alterados
Tipo de lesão
17
RARß, GSTP1, p16, MGMT
NIC2/3
3
SCOCS2, E-cad (CDH1)
NIC 1
Terra et al.35 (B)
33
RARß, MGMT, p16, GSTP1, DAPk, E-cad
DAPk
NIC 3
Recidiva NIC
Virmani et al.34 (B)
19
FHIT
Câncer invasor
37
Narayan et al. (B)
90
RARß, BRCA1, E-cad (CDH1)
Câncer invasor
Feng et al.39 (B)
92
DAPK1, RARß,TWIST1
Câncer invasor
Widschwendter et al.36 (B)
42
CDH1, TIMP3, SOCS1, DAPk, hTERT,CDH13, HSPA2,
MLH1, RASSF1A
NIC 2/3 e câncer invasor
Virmani et al. (B)
34
Widschwendter et al.36 (B)
NIC: neoplasia intraepithelial cervical.
Conclusão
A detecção de genes metilados de amostras cervicais é
tecnicamente viável e representa uma fonte para a identificação de biomarcadores potenciais de relevância para a
carcinogênese cervical38 (B).
Até o momento não há um marcador de metilação que
tenha o desempenho adequado para servir como indicador
para as lesões precursoras do câncer, ou mesmo para o carcinoma cervical. Vários estudos estão sendo desenvolvidos
com o objetivo de identificar marcadores de metilação que,
em mulheres infectadas pelo HPV, indiquem a presença de NIC2 (ou maior) e o risco de desenvolver o câncer
cervical.
Existem, também, outras aplicações clínicas do padrão
específico de hipermetilação de ilhas CpG em diferentes tipos
de tumores, a serem exploradas como estratégia importante
para a triagem e detecção precoce do câncer, ou mesmo prevenção, para estabelecer prognóstico e prever os resultados de
abordagens terapêuticas24 (B).
Leituras suplementares
1.
zur Hausen H. Pappilomaviruses and cancer: from basic studies to clinical
application. Nat Rev Cancer. 2002;2(5):342-50.
2.
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3.
Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, et al.
Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and typespecific implications in cervical neoplasia. Vaccine. 2008;26(Suppl 10):K1-16.
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