Monografia de Conclusão da Residência Médica

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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HRAS - HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDÊNCIA MEDICA EM PEDIATRIA
INFECÇÃO POR STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA
:REVISÃO DA LITERATURA
LAURO FRANCISCO FELIX JUNIOR
BRASÍLIA-DF
2007
www.paulomargotto.com.br
2
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HRAS - HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDÊNCIA MEDICA EM PEDIATRIA
INFECÇÃO POR STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA
:REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho apresentado à Comissão de
Residência Medica do Hospital Regional da
Asa Sul como pré-requisito para obtenção do
titulo de especialista em Pediatria, sob
orientação do Dr. Jefferson Pinheiro.
BRASÍLIA-DF
2007
3
CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
FELIX, Lauro Francisco Junior.
STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA/ Lauro Francisco Felix Junior
- Brasília, 2007.32p.
Residência Medica em Pediatria - Comissão de Residência Medica do Hospital Regional da Asa
Sul
Orientador: Dr. Jefferson Pinheiro
1. Staphylococcus 2.Staphylococus aureus resistente à oxacilina 3.CCIH
4
“A pessoa indecisa permanece na dúvida, na ansiedade, na
angústia. A indecisão acumula problemas, preocupações,
agressões. A história humana é feita de decisões. Para
decidir é preciso saber renunciar, saber perder vantagem e
valores para ganhar outros. As pessoas indecisas são
vítimas de doenças nervosas, gástricas e problemas de
pele.”
Dr. Dráuzio Varella
II
5
Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais e
famíliares.”
III
6
RESUMO
FELIX, LAURO FRANCISCO JUNIOR. “Infecção por Staphylococcus Aureus Resistente
a Oxacilina: Revisão da Literatura” .
Professor orientador: Jefferson Pinheiro. Brasília : SES/HRAS; 2007. Trabalho de
Residência Médica.
Os Staphylococcus aureus são bactérias que colonizam e infectam o
paciente em unidades hospitalares, principalmente os que permanecem
internados por longos períodos nas unidades. Des de há muitas décadas,
os Staphylococcus aureus são conhecidos como causadores de infecções
intra-hospitalares, com aumento da sua ocorrência, particularmente das
cepas resistentes à oxacilina.
Estas infecções causam lesões de pele localizadas como impe tigos
e
abscessos
ou
doenças
mais
graves,
como
broncopneumonia,
osteomielite, endocardite, sepse, meningite e ventriculite.
Estão relacionadas com o estado imunológico do paciente e, no
caso
do
recém -nascido,
intravasculares,
à
principalmente
virulência
da
bactéria
ao
e
uso
sua
de
cateteres
resistência
aos
antimicrobianos. Neste trabalho são analisados frente a referencias
literárias estes fatores, além das normas a serem seguidas em casos de
infecções por estes agentes e precauções padrão para a p rofilaxia
rotineira durante epidemias junto ao CCIH.
O reconhecimento da importância das infecções nos recém -nascidos
auxiliam o médico a tomar condutas específicas de prevenção e vigilância
epidemiológica dentro das unidades de terapia intensiva neonat ais.
III
7
LISTA DE SIGLAS:
SARO - STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE ‘ A OXACILINA
CCIH - CENTRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
ONU - ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS
SPB - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
RN - RECÉM NASCIDO
UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
RPT-REVISTA DE PATOLOGIAS TROPICAIS
IV
8
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------------------------------
1. Objetivo-------------------------------------------------------------------------------------2. Metodologia-------------------------------------------------------------------------------3. Origem do Staphylococcus-----------------------------------------------------------
3.1. Breve histórico e a Origem do Staphylococcus aureus--------------------3.2. Estrutura da Bactéria Staphylococcus aureus--------------------------------3.3. Hospedeiros do Staphyl ococus aureus resistente à
oxacilina - SARO ----------------------------------------------------------------------3.4. Principais Sintomas Causados pela Bactéria Staphylococcus aureus--
4. Tratamento----------------------------------------------------------------------------------
4.1. Tratamento do Staphylococcus aureus-----------------------------------------4.2. Resistência do Staphylococcus aureus aos antimicrobianos-------------4.3. Outros tipos de Tratamento do Staphylococcus aureus-------------------4.4. Oxacilina---------------------------------------------------------------------------------
5. Staphylococcus aureus em Unidades de Terapia Intensivas--------------
5.1. Desafio das Unidades de Terapia Intensiva----------------------------------5.2. As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar-------------------------5.3. Procedimentos para Evitar Infecção por Staphylococcus aureus--------
6. CONCLUSÃO-------------------------------------------------------------------------------
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS--------------------------------------------------
V
9
INTRODUÇÃO
Na última década os microorganismos gram-positivos, em especial o
Staphylococcus aureus, se destacaram como relevantes agentes causadores de
infecção no âmbito hospitalar. Entre as infecções hospitalares, as que são causadas
por Staphylococcus aureus são responsáveis por elevada morbidade e mortalidade dos
pacientes. Estas infecções acometem pacientes em todas as faixas etárias, com
grande freqüência em recém nascido. Este trabalho de pesquisa bibliografia destaca a
importância dos estudos sobre SARO em pacientes hospitalizados, juntamente com a
questão do controle das infecções nos hospitais.
O Staphylococcus aureus permanecem como importante patógeno das
infecções hospitalares, sendo responsável por mais de 30% dos casos destas
infecções. Nos hospitais, os reservatórios são representados por pacientes
colonizados, funcionários e pelo próprio ambiente (MUNDIM, 2003). O Staphylococcus
auerus se destacam como importante patógeno de infecção hospitalar, pois este
microrganismo é capaz de sobreviver e se multiplicar numa ampla variedade de
ambientes. Dispõe de um conjunto de mecanismo de virulência e de grande
versatilidade
de
estratégia
patogênica. Adicionalmente,
distingue-se
por sua
capacidade de integrar-se a microbiota normal do hospedeiro e estabelecer um estado
de portador crônico, numa freqüência superior à que determinam as infecções
(RICARDO, 2004).
Aproximadamente 20 a 30% da população é portadora de estafilococos, sendo
suas cavidades nasais colonizadas com Staphylococcus aureus. Os Staphylococcus
são divididos em duas categorias: coagulase positivos, que tem a capacidade de
coagular o plasma e coagulase negativos, que não tem a capacidade de coagular o
plasma (TRABULSI , 1999; BURTON & ENGELKIRK, 2005).
O gênero Staphylococcus é constituído por importantes patógenos humanos,
causando um amplo espectro de doenças sistêmicas potencialmente fatais e infecções
10
cutâneas, de tecidos moles, ossos, vias urinarias e infecções oportunistas (MURRAY,
2004).
O principal reservatório de Staphylococcus aureus é o homem, sendo comum
ocorrer infecções cruzadas entre os seres humanos, ocorrendo tanto por via aérea,
como por contato direto entre pessoas e objetos inanimados (BRYAN, 1988).
Sua resistência a antimicrobianos é um grave problema mundial, alvo de grande
preocupação, tendo este se tornado uma importante causa de infecções piogênicas.
11
1- Objetivo
Revisar o perfil das infecções estafilocócicas em especial as infecções pelo
Staphylococcus aureus adquiridas no ambiente hospitalar, além de destacar sua
importância e as formas para se evitar sua infecção em ambientes hospitalares.
12
2- Metodologia
Esse trabalho fo i realizado como uma revisão da literatura sobre
Staphylococus aureus resistente à oxacilina em ambientes hospitalares
usando as seguintes fontes:
Fontes pesquisadas: bases de dados MEDLINE, LILACS, SBP, RPT e HARRISON
do período de 2006 a 2007, utilizando os termos: Staphylococcus aureus, Coagulasenegative Staphylococcus, SARO, infecção nosocomial, antimicrobial resistance.
As fontes pesquisadas foram triadas, sendo escolhidos os trabalhos mais relevantes de
acordo com a metodologia utilizada.
13
3- Origem do Staphylococcus
3.1 Breve Histórico Sobre a Origem do Staphylococcus
Os Staphylococcus foram primeiramente observados e cultivados
por
Pasteur
e
por
Koch,
mas
os
estudos
detalhados
iniciais
em
staphylococcus foram f eitos por Ogston em 1881 e por Rosenbach em
1884 (Ogston, 1881; Rosenbach, 1884).
A bactéria Staphylococcus recebeu seu nome por Ogston em 1881
que observou como cachos de uva, o conjunto das bactérias no pus dos
abscessos humanos. Três anos mais tarde, Rosenbach podia isolar e
fazer crescer estes microorganismos na cultura pura. Deu a estas
bactérias o nome Staphylococcus específico do epithet aureus por causa
da aparência pigmentada amarelo -alaranjada de suas colônias. (Vertoni,
1991)
Rosenbach mostrou que o Staphylococcus aureus era responsável
por infecções e furunculose de feridas e que era uma colônia normal e
natural da pele.
Sempre que Rosenbach descrevia o crescimento destes cocos
“dourados”, os cirurgiões passavam a temer cada vez mais infecçõ es
estafilocócicas na f erida após a cirurgia. (Vertoni, 1991).
Conseqüentemente,
na
era
do
pre -antibiótico,
Staphylococcus
aureus ficou conhecido como um patógeno de difícil tratamento. As
infecções estafilocócicas são caracterizadas pela inflamação inten sa de
tecidos locais com uma tendência para que a área infectada torne -se
encapsulada, conduzindo à formação dos abscessos. (Vertoni, 1991).
14
A infecção estafilocócica mais comum é o furúnculo, que é uma
infecção superficial dolorosa localizada na pele, que se forma em um
folículo ou em uma glândula pilosa.
O organismo infectado é geralmente idêntico àquele e m que estava
instalada a bactéria. A infecção estafilocócica pode se espalhar de um
furúnculo aos tecidos subcutâneos mais profundos, tendo por resultado o
desenvolvimento de um ou mais abscessos. Pode também se espalhar
pela corrente sanguínea do paciente
gerando infecções em outros
sistemas.
3.2 Estrutura da Bactéria Staphylococcus
Os componentes citoplasmáticos dos estafilococos não variam dos
componentes gerais de uma célula bacteriana, sendo os principais:

O nucleotídeo, onde se encontra o cromosso mo bacteriano;

Os ribossomos, responsáveis pela síntese protéica;

Os
plasmídios,
autoduplicação
moléculas
de
independente
DNA
da
circulares
replicação
capazes
de
cromossômica.
(Trabulsi, 1993).

Outra estrutura que pode estar presente são os flagelos,
responsáveis pela movimentação das bactérias;
A parede celular dos estafilococos é constituída por:

Cápsula: camada frouxa de polissacarídeos que protege as
bactérias ao inibir a quimiotaxia e a fagocitose. Também facilita
a aderência a materiais sintéticos;

Peptideoglicano: componente estrutural composta de cadeias
de glicano de ligação cruzada com peptídeos e confere maior
rigidez à parede.
15

Proteína A: reveste a superfície dos estafilococos e se liga a
camada de peptideoglicano. Eficaz na prevenção da eli minação
do microorganismo pelo sistema imune;

Ácidos teicóicos: polímeros que contém fosfatos ligados à
camada de peptideoglicano ou à membrana plasmática. Mediam
a fixação dos estafilococos às superfícies mucosas;

Fator de aglutinação: proteína que prov oca aglutinação ou
agregação dos estafilococos.

Os Staphylococcus são bactérias Gram positivas em forma de
cocos, que crescem seguindo um padrão que se assemelha a
um cacho de uvas. (Trabulsi, 1993).
3.3
Hospedeiros
do
Staphylococus
aureus
resistente
à
oxacilina - S ARO
Os maiores reservatórios de SARO dentro dos hospitais são os
pacientes infectados e/ou colonizados. Fatores de risco têm sido
associados com aquisição de SARO em ambiente hospitalar, tais
como:

Longos períodos de hospitalização;

Terapia antimicrobiana prolongada;

Proximidade de pacientes colonizados ou infectados pelo SARO
com outros pacientes;

Pacientes colonizados em UTI Neonatal;

CTI ou Centro de Queimados têm maiores riscos de adquirir e
SARO.
16
Em hospitais, onde os Staphylococcus aureus resistentes a
oxacilina são prevalentes, aproximadamente 30 a 60% dos pacientes
colonizados desenvolvem uma infecção. (Fioravanti, 2001).
Os funcionários do hospital que portam Staphylococcus aureus na
região nasal podem transmitir estes organismos para pacientes por meio
de aerossóis, mas raramente esta transmissão tem sido documentada em
surtos de SARO.
A
principal
via
de
transmissão
dos
Staphylococcus
aureus
resistentes dentro de hospitais é a disseminação de um doente para outro
através das mãos dos funcionários da saúde que atendem esses doentes.
.(Fioravanti, 2001).
As infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina (SARO) ocorrem principalmente em hospitais terciários. Como a
demanda de serviço é muit o grande e o trânsito entre hospitais é fato na
realidade brasileira devido à decadência do sistema público de saúde, os
profissionais, tais quais entre enfermeiros, técnicos, médicos e outros,
transitam por vários hospitais disseminando a bactéria.
Outro vetor de transmissão seriam os próprios animais, já que a
bactéria também se acomoda nas fossas nasais sendo assim também
transmitidas.
Os alimentos também podem transmitir a bactéria, se estiverem
sendo mantidos fora das condições naturais de conservaç ão, sendo um
alto vetor de transmissão, principalmente em ambientes que favoreçam a
perecibilidade dos mesmos. (Rezende, 1994)
17
3.4 Principais Sintomas Causados Pelo Staphylococcus aureus
Intoxicação
alimentar
estafilocócica
e
não
infecção
ou
estafiloenterotoxemia é o nome como a doença é conhecida. Geralmente
de início abrupto e violento, com náusea, vômitos, cólicas, prostração,
pressão baixa e temperatura alterada. Alterações na freqüência cardíaca,
como taquicardia, podem também ser observadas.
A recuperação ocorre em torno de dois dias, porém, alguns casos
podem levar mais tempo ou exigir hospitalização. A morte é rara;
contudo, pode ocorrer em crianças, idosos e indivíduos debilitados. O
diagnóstico é fácil, especialmente quando há um grupo de ca sos, com
predominância de sintomas gastrintestinais superiores e com intervalo
curto entre o início dos sintomas e a ingestão de um alimento comum.
(Rezende, 1994)
O Staphylococcus aureus, um coco Gram positivo, encontrado
colonizando a flora natural, pri ncipalmente da pele, pode tornar -se
patogênico
em
condições
como
a
quebra
da
barreira
cutânea
ou
diminuição da imunidade.
Os traumas que comprometem a integridade da barreira cutânea
constituem -se na principal causa de mudança de comportamento deste
microorganismo,
para
agente
etiológico
mais comum
das infecções
cutâneas.
Devido a sua virulência, o S. aureus pode comprometer o organismo
humano em infecções sistêmicas, ocasionando septicemia, endocardite,
choque tóxico e outras complicações, independente da faixa etária e do
ambiente em que foi adquirida a infecção. O potencial patogênico deste
microorganismo está associado à diferenciada capacidade de mutação
para formas resistentes, exigindo reavaliações periódicas de seu perfil de
susceptibilidade. (Oli veira, 2000).
18
4. Tratamento
4.1-Tratamento da infecção causada pelo Staphylococcus aureus
Segundo Robert, os elementos essenciais da terapia para o tratamento de
infecções estafilocócicas são a drenagem de coleções purulentas, o debridamento de
tecidos necróticos, a remoção de corpos estranhos e a administração de um agente
antimicrobiano. Em toda infecção por estafilococos é essencial uma drenagem do
abscesso para sua cura. (Herrison, 2001). É de fundamental importância salientar a
resistência aos antibióticos.
Na década de 1940, a grande maioria dos Staphylococcus aureus era sensível à
penicilina. No meados dos anos 50, a bactéria Staphylococcus aureus tinha adquirido
resistência a praticamente todos os antibióticos de uso parenteral, incluindo a
eritromicina e a tetraciclina (Chambers, 1988).
O melhor tratamento ainda é o usual com medicamentos antibióticos. Deve-se
observar, por região, qual é a maior incidência de resistências, e aplicar o medicamento
que possui a maior eficácia no tratamento específico.
Para a aplicação do tratamento, deve-se ser feito o levantamento das ultimas
infecções pelo Staphylococcus aureus e a verificação das drogas que surtiram maior
sensibilidade sobre a bactéria, sendo que, a mesma, em determinadas regiões,
demonstram maior ou menor reação às drogas aplicadas.
A resistência antimicrobiana é reflexo dos hábitos de uso dos antimicrobianos
em cada comunidade, sendo assim, é necessário conhecer o padrão de resistência em
cada grupo de pacientes atendidos em cada hospital.
Monitorar a evolução da
resistência do S. aureus é muito importante, não só por esta ser uma das bactérias
comum na prática médica, como também por sua capacidade de desenvolver
19
resistência aos antimicrobianos com diferentes matizes de expressão fenotípica a um
mesmo antibiótico. (Fioravanti, 2001).
A introdução das penicilinas resistentes a penicilinases, na década de 1960,
possibilitou um avanço na terapêutica antiestafilocócica. Com o uso das penicilinas
semi-sintéticas,
como
a
estafilocócicas,
surgiram
meticilina
cepas
empregada
resistentes
à
no
tratamento
meticilina
de
infecções
denominadas
MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus), cujo padrão de resistência se estende a
outros antibióticos beta-lactâmicos (Voss, 1994). Em 1997, foram descobertas
amostras
de
S.
aureus
resistentes
aos
glicopeptídeos
denominadas
VRSA
(Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus).
4.2 A Resistência do Staphilococcus Aureus aos Antimicrobianos
A resistência aos antimicrobianos pelo S. aureus pode ser codificada
cromossomicamente ou mediada por plasmídios. Staphylococcus aureus possui três
mecanismos distintos de resistência à meticilina: a) hiperprodução de beta-lactamases;
b) presença de uma proteína ligadora de penicilina (PBP protein binding penicilin)
alterada denominada PBP 2a; c) modificações na capacidade de ligação das PBPs
(Tomas, 1989).
O Staphylococcus aureus possui cinco PBPs. As PBPs são enzimas que
catalisam a etapa terminal da síntese da parede bacteriana e se localizam na
membrana celular da bactéria. As PBP 1, 2 e 3 são essenciais e têm alta afinidade
(sítios-alvo) com os antibióticos beta-lactâmicos, unindo-se a esses por ligações
covalentes. A resistência à meticilina em estafilococos é devida à produção de uma
PBP adicional, anômala, denominada PBP 2a, que apresenta baixa afinidade com os
antibióticos beta-lactâmicos. Esta proteína alterada é codificada por um gene
cromossômico denominado mecA, que é responsável pela resistência intrínseca dos
estafilococos meticilina a todos os antibióticos beta-lactâmicos (Chambers, 1997).
20
Felizmente, esses microorganismos ainda mantêm boa sensibilidade à oxacilina
e às cefalosporinas da primeira geração na maioria dos isolados do meio extrahospitalar no Brasil, o que possibilita o uso destes antimicrobianos nas infecções
estafilocócicas comunitárias (Oliveira, 1999).
Desde a década de 1970, estafilococos meticilina resistentes tornaram-se a
principal causa de infecções hospitalares no mundo. A vancomicina era o único
antibiótico efetivo contra os mesmos, mas, em 1997, foram descritos Staphylococcus
aureus com resistência à vancomicina e à teicoplanina. Tais estafilococos receberam a
sigla VISA (Staphylococcus aureus com resistência intermediária à vancomicina) e
atualmente
são
denominados
simplesmente
de
VRSA
(vancomycin
resistent
Staphylococcus aureus). Seu mecanismo de resistência está associado a uma ativação
da síntese da parede celular. Em virtude da produção elevada de componentes da
parede celular (resíduos de mucopeptídeo) que reduzem a quantidade de antibiótico
que chega ao seu local de ação (membrana citoplasmática). (Boyle-Vavra, 2001)
O Staphylococcus com resistência aos glicopeptídeos foram recentemente
encontrados no Brasil. Registrou-se o isolamento de Staphylococcus aureus com
resistência intermediária à vancomicina no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre e
de estafilococos coagulase negativos resistentes à vancomicina e à teicoplanina em
São Paulo (Santos, 1999; Mamizuka e Oliveira, 2000).
A sensibilidade aos antibióticos é feito pelo teste de difusão em discos. O teste
de sensibilidade aos antimicrobianos para amostras de Staphylococcus aureus é
realizado em placas de Petri contendo ágar Mueller-Hinton (MH) acrescido de 2% de
cloreto de sódio.
A detecção de resistência do S. aureus à meticilina (oxacilina), entre outros
antibióticos, pode ser realizada por métodos tradicionais, como a difusão em disco, ou
pelo uso de equipamentos automatizados que forneçam o valor da concentração
inibitória mínima (CIM) (Frebourg, 1998). Uma nova técnica disponível para detecção
da sensibilidade antimicrobiana bastante prática, rápida e que não requer
equipamentos é o E-test.
21
Este recurso consiste em uma fita estreita de material plástico que contém um
gradiente com concentrações crescentes de antibiótico, que é colocada em placas de
Petri contendo ágar Mueller-Hinton de maneira semelhante ao teste de difusão em
disco (Ferreira, 1996).
A fita de E-test é utilizada na mesma temperatura aplicada aos testes de difusão
em discos e sua principal vantagem é fornecer o valor da concentração inibitória
mínima diretamente (NCCLS, 2003). A utilização do antibiograma pela automação é
também muito freqüente, porém necessita de uma observação clínica mais
particularizada quanto ao emprego das drogas, cuja seleção requer o conhecimento da
ação fármaco-cinética dos antimicrobianos (Reis, 2003).
A resistência intrínseca dos estafilococos à meticilina/oxacilina resulta de suas
PBPs, presentes na parede celular, as quais passam a ser expressas por um gene
cromossômico adquirido, mecA, que codifica as PBP2 ou 2a, cuja afinidade com os
antibióticos beta-lactâmicos é muito baixa. Esta resistência dos Staphylococcus aos
antibióticos beta-lactâmicos pode depender de alguns fatores ambientais como pH,
temperatura e osmolaridade (Ryffel, 1992).
Alguns genes, denominados genes auxiliares ou fatores essenciais gene fem
(factor essential for methicilin resistance), auxiliam o gene mecA a expressar um alto
nível de resistência aos beta-lactâmicos. Foram identificados muitos desses genes fem,
denominados femA, femB, femC, femD, femE e femF (Vannuffel 1995). O gene femA é
essencial para a expressão da resistência dos MRSA e parece ser uma característica
peculiar de S. aureus, não sendo encontrado em outras espécies de Staphylococcus.
Os genes femA e mecA têm sido detectados em cepas de Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina/oxacilina por meio de técnicas moleculares como a reação de
polimerase em cadeia (PCR).
Esta técnica apresenta vantagens em relação às outras, pois oferece elevada
eficácia e segurança, além de ser um método rápido e sensível (Oliveira, 2002). Senna
et al (1996) relataram que esse método oferece maior eficácia e segurança quando
comparado aos métodos tradicionais de identificação bacteriana empregados na rotina
22
laboratorial. Além disso, com a PCR é possível identificar SARO em 18 horas
aproximadamente (Louie, 2002).
4.3 Outros tipos de Tratamento do Staphylococcus aureus
A amoxicilina, ou penicilina BRL 2333, é uma penicilina semi-sintética,
introduzida em 1970, cujo mecanismo de ação é semelhante ao da penicilina G.
Entretanto é comum ocorrer resistência à amoxicilina causada pela produção de betalactamases pelos Staphylococcus. Com a finalidade de minimizar a ação das betalactamases, a amoxicilina é disponível em associação com o ácido clavulânico, que é
um inibidor das beta-lactamases (Nicolas, 1997). A associação da amoxicilina com o
ácido-clavulânico ainda é utilizada para o tratamento de infecções urinárias,
respiratórias e da pele provocadas por Staphylococcus produtores de beta-lactamases
(Reed, 1996). A gentamicina pertencente ao grupo dos aminoglicosídeos apresenta
amplo espectro de ação, que se estende até mesmo contra Staphylococcus.
A cefpiroma é bastante ativa contra os cocos gram-positivos, incluindo
Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis sensíveis e resistentes à
penicilina, entretanto é pouco ativa contra os Staphylococcus meticilina resistentes. A
cefpiroma é indicada para tratamento de infecções urinárias, respiratórias e da pele.
(Norrby, 1993).
Outro grupo de antibióticos utilizado no tratamento de infecções estafilocócicas é
o dos glicopeptídeos, cujos principais representantes são a vancomicina e a
teicoplanina. Desde seu surgimento, a vancomicina tem representado uma alternativa
terapêutica para as infecções causadas por Staphylococcus produtores de penicilinase
e resistentes à oxacilina, apesar do surgimento de algumas cepas tolerantes à
vancomicina, sendo importante a monitorização dessas cepas e atenção ao tempo de
tratamento, doses utilizadas e possível associação com outros antibióticos (Oliveira,
2001).
23
Embora seja um antibiótico ativo sobre microrganismos gram-positivos, a
vancomicina é especificamente indicada para o tratamento de infecções estafilocócicas
sistêmicas em pacientes alérgicos às penicilinas ou para as infecções por
Staphylococos
resistentes
à
meticilina
(SARO)
e,
conseqüentemente,
às
isoxazolilpenicilinas e às cefalosporinas.
A ligação desses componentes à subunidade 50S do ribossomo bacteriano
causa inibição da síntese de proteínas. Isoladamente, cada componente apresenta
moderada atividade bacteriostática, mas a combinação demonstra efeito sinergístico
bactericida, que tem sido atribuído à ligação sinergística desses componentes com seu
sítio de ação localizado no ribossomo (Beyer, 1998).
A
Quinupristina-dalfopristina
microrganismos
gram-positivos,
é
ativa
incluindo
contra
uma
estafilococos
ampla
variedade
meticilina-resistentes,
de
e
Enterococcus faecium vancomicina resistentes VRE (Low, 1995). Tem sido relatada a
existência, em estafilococos, de resistência a cada componente das estreptograminas
(Lina, 1999). A resistência resulta na diminuição da ligação da estreptogramina B com
o ribossomo bacteriano.
A atividade sinergística inibitória dos dois componentes das estreptograminas é
conservada mesmo quando o RNAr 23S é modificado pela ação de metilases erm, no
entanto a atividade bactericida resultante da combinação das duas estreptograminas é
alterada. Em contraste com essa situação, a resistência a estreptogramina. A aparenta
suprimir, pelo menos em parte, o sinergismo mostrado pela combinação das
estreptograminas (Allignet, 1996). A resistência à estreptogramina A é geralmente
causada por genes que codificam acetiltransferases (vatA, vatB e vatC) ou genes que
codificam bombas de efluxo (vgaA e vgaB) (Allignet, 1997).
A resistência à estreptogramina A é freqüentemente associada à inativação da
estreptogramina B por liases codificadas pelos genes vgb, o que resulta em um alto
nível de resistência à mistura de estreptograminas (Mukhtar, 2001). Em um caso de
falha após o tratamento com quinupristina-dalfopristina, a resistência se deu em virtude
da aquisição do gene vat (Kehoe, 2003).
24
Outro grupo de novos antibióticos utilizados para o tratamento de infecções
causadas por bactérias gram-positivas é o das oxazolidinonas. As oxazolidinonas são
mecanismos de ação da linezolida, que consiste em inibir a síntese protéica ao ligar-se
à subunidade 50S do ribossomo, deformando o RNA transportador e inibindo sua
ligação ao ribossomo. Dessa forma, impede o início da formação do complexo
peptídico. A linezolida não apresenta resistência cruzada com outros agentes
antimicrobianos existentes (Dresser, 1998). Age inclusive contra Staphylococcus
aureus meticilina resistentes SARO e Enterococcus faecium vancomicina resistentes
VRE (Plouffe, 2000).
Torna-se necessário, então, um controle da disseminação da resistência
bacteriana que pode ser realizado de várias maneiras: uso de altas concentrações do
antibiótico para superar o mecanismo de inativação que o microorganismo dispõe;
rodízio no uso de antibióticos em hospitais; uso da associação de antibióticos;
desenvolvimento de novos antimicrobianos que não sofram ação dos mecanismos de
resistência dos microorganismos e restrição ao uso dos antibióticos, isto é, os
antibióticos devem ser limitados a casos para os quais a indicação clínica seja precisa.
4.4 Oxacilina
A oxacilina é um antibiótico pertencente ao grupo das penincilinas resistentes à
penicilinase estafilicócica. A sua principal indicação são as infecções provocadas por
estes germes em várias localizações, nomeadamente abcessos, septicemias,
pneumonias, etc. Uma pequena porcentagem de estafilococos tornou-se resistente a
este grupo de antibióticos que também fazem parte a meticilina e a cloxacilina.
A oxacilina é Indicada para infecções moderadas ou severas, causadas por
estafilococos resistentes à penicilina G e simultaneamente sensíveis à oxacilina. Sua
potência de ação contra os estreptococos hemolíticos é menor do que a da penicilina.
Para o tratamento de infecções estafilocócicas comunitárias, como a pneumonia,
osteomielite aguda ou celulite, a dose é de 100 a 200 mg/kg/dia (máximo de 12 g/dia),
de 4/4 ou 6/6 horas, preferencialmente por via endovenosa. (Anvisa, 2007)
25
5. Staphylococcus Aureus em Unidades de Terapia Intensivas
As infecções, de origem comunitária ou nosocomial por Staphylococcus aureus,
constituem-se numa das principais causas de mortalidade dos pacientes críticos,
internados nas Unidades de Terapia Intensiva. O aumento de sua incidência e o
aparecimento de potentes mecanismos de virulência por parte dos microorganismos
tem sido relacionados ao incremento da resistência desses microorganismos aos
antibióticos de largo espectro.
5.1 Desafio das Unidades de Terapia Intensivas
Um dos grandes desafios das UTI é tratar, além de proteger o paciente de
infecções hospitalares. Analisando as causas de óbitos entre os hospitais, dependendo
da taxa basal da infecção nosocomial, o hospital pode estar para o lado abaixo de 2,5%
ou para o lado acima de 3,0%, segundo dados do Centro Nacional de Estatística de
Saúde dos Estados Unidos de 1999. Dependente da sua taxa basal, você poderia ter
uma mortalidade atribuída à infecção nosocomial chegando a 4 a causa de óbito ou a
13a causa de óbito. (SBP, 2007).
Quais são os pacientes susceptíveis:

Os recém-nascidos;

Os pacientes idosos principalmente em abrigos que desenvolvem colonização
de microrganismos resistentes, tornam-se reservatórios e quando voltam ao
hospital trazem de volta uma grande quantidade de microrganismos resistentes
que podem contaminar nas Unidades de Saúde;

Os profissionais que trabalham no local;

Os equipamentos usados direta ou indiretamente no tratamento do paciente;

Os pacientes queimados e imunossuprimidos (pacientes da oncologia, pacientes
transplantados). (SBP, 2007).

Os pacientes sob ventilação mecânica apresentam colonização traqueal entre
12-72h, a partir do início do procedimento.
26
A infecção bacteriana no período neonatal acarreta elevada morbidade e é uma
das principais causas de mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN). Nestas unidades, a taxa de infecção situa-se entre 6 e 25%, sendo maior nos
recém-nascidos (RN) com peso inferior a 1.500 g, especialmente naqueles menores
que 1.000 g. As taxas de infecção não têm baixado, apesar da melhora dos cuidados
nestas unidades, devido ao aumento no número de RN prematuros e de baixo peso
que atualmente sobrevivem, e que apresentam propensão a infecções bacterianas
graves. (Sadeck 2006).
A disseminação de patógenos pelo contato direto é a rota primária de
transmissão e a lavagem de mãos entre um paciente e outro é crítica na prevenção da
transmissão. (SBP, 2007).
A grande maioria das infecções (70%) foi causada por microrganismos grampositivos, sendo que o estafilococo coagulase negativo esteve presente em 48% das
infecções. (SBP, 2007).
Os recém-nascidos infectados com Pseudomonas tinham maior probabilidade de
morrer (cerca de 74% dos RN com infecção por Pseudomonas morreram). Os RN com
infecção tardia por Cândida também tinham maior risco de morrer em comparação com
recém-nascidos infectados por outros microrganismos.(SBP, 2007).
O SARO pode ser transmitido pelo ar e pela movimentação de pacientes,
profissionais de saúde e visitantes colonizados ou infectados. Este agente pode
sobreviver até 10 meses no meio ambiente. Várias medidas devem ser utilizadas para
controlar esta epidemia, como a realização da desinfecção de superfícies fixas com
derivados do cloro. Ao mesmo tempo, deve ser feita uma ampla pesquisa de SARO em
portadores (pacientes, mães, visitantes, e funcionários) e fontes ambientais. Devem ser
enfatizadas as recomendações de precaução de contato (luvas, avental e máscara) e
higiene das mãos com clorexidina degermante ou solução alcóolica de clorexidina.
(Duara, 2006).
27
A “super população” de bactérias associada ao sub-dimensionamento dos
profissionais está ligada à infecção cruzada, devido principalmente à impossibilidade
de não lavagem das mãos entre diferentes RN, carga de trabalho excessiva,
recrutamento e treinamento inadequado de profissionais. A associação destes fatores é
indício de um problema maior. (Andersen, 2002).
E fácil perceber que a disseminação da bactéria em Unidades de Terapia
Intensivas é devido à falta de higiene e a pouca preocupação de alguns profissionais
em higienizarem as mãos para tratar dos pacientes ali presentes.
A profilaxia para esse mal pode ser feita de forma simples, apenas tendo o
cuidado de se usar o material básico nas Unidades de Terapia Intensivas, o cuidado
com a esterilização de materiais de uso interno nesse local e a limpeza adequada do
espaço físico(Andersen, 2002).
Outro fator importante que também devem ser estimulados é o cuidado com as
visitas, que se forem permitidas, devem-se tomar os cuidados necessários, como a
lavagem das mãos para não contaminar o ambiente hospitalar (Manual de Controle de
Infecção Hospitalar, 2005).
5.2 As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) vêm desenvolvendo
papel fundamental na dinâmica dos hospitais, tornando-se imprescindível a sua
existência para que haja um controle efetivo e seguro das infecções hospitalares,
evitando desta forma prejuízos para os pacientes, para os médicos e para o hospital
(ANVISA 1998)
Desde a promulgação da Lei Federal 6.431 de 1998, todos os hospitais
brasileiros são obrigados a terem constituído uma Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), que deve elaborar o Programa de Controle de Infecções definidas
como um conjunto mínimo de ações para reduzir ao máximo possível a incidência e
gravidade das infecções hospitalares. (ANVISA, 1998).
28
As conseqüências práticas da microbiologia comprovando a etiologia microbiana
das doenças infecciosas e principalmente o desenvolvimento do controle de infecção
hospitalar, reflexo infelizmente tardio dos trabalhos pioneiros de Sommelweis e
Florence Nightingale, foram fundamentais para a gênese do hospital moderno,
finalmente considerado seguro para o exercício profissional de clínicos, cirurgiões,
enfermeiros entre outros, podendo finalmente congregar esforços para a recuperação
da saúde humana.
A resistência bacteriana é um tema muito importante no estudo dos antibióticos,
porque sua comprovação implica no fracasso da terapêutica. O aumento do uso de
antibióticos desde a década de 40 tem sido acompanhado de uma crescente alta na
resistência, cuja principal causa é a destruição do antibiótico pela bactéria responsável
pela infecção. (Oliveira, 2000).
O valor terapêutico dos antibióticos tem estado em evolução através dos anos,
de país em país. As características similares dos microorganismos fazem com que haja
uma verdadeira luta, onde todas as estratégias podem e são utilizadas no combate à
disseminação dos mesmos.
As
infecções
intra-hospitalarias que
originam
os
microorganismos
resistentes tem um grande impacto sobre os pacientes, pois resultam em uma maior
mortalidade ou em tratamentos mais prolongados e sofridos e, conseqüentemente, de
maior custo para o paciente e para o hospital (Manual de Controle de Infecção
Hospitalar, 2005).
O problema se complica quando uma bactéria resistente a um ou vários
antibióticos é exposta à outra droga, pois se cria a oportunidade de selecionar um
mutante que resiste ao novo antibiótico. Assim, os microorganismos resistentes aos
mais novos antibióticos, a princípio também o são aos antibióticos mais antigos, e se
chega a tão temida multirresistência.
Dickson e Redwood (2001) examinaram dados sobre os efeitos dos programas
de controle de antimicrobianos em vários países para o controle de custos.
29
Se uma droga mais cara é usada, só o custo da droga mais barata dentro
daquela categoria terapêutica é reembolsado. Porém, os investigadores acharam que
esta proposta fracassou no controle dos custos. No Canadá, foram implementados
vários programas na tentativa de limitar os custos com antibióticos. Ao contrário das
muitas histórias favoráveis que emanam na literatura, as despesas com antibióticos
continuaram subindo a uma taxa anual de 3,8%. Nos Estados Unidos, uma primeira
tentativa para controlar custos foi o projeto MAC (Maximal Allowable Cost), ou Custo
Máximo Permissível, vinculado ao Medicare.
O custo anual associado com a resistência microbiana nos Estados Unidos foi
calculado em 1989, como algo entre US$100 milhões a US$30 bilhões.
Embora não dê para extrapolar a realidade norte americana, para realidade
brasileira, consegue-se a partir dos valores obtidos ver o quão caro se torna para um
Estado, os custos com tratamento de pacientes com resistência a drogas.
Um estudo multicêntrico realizado por (Welch, 1999) examinou custos
específicos associados com a resistência microbiana em hospitais de Búfalo (Nova
Iorque), Denver (Colorado) e Columbus (Ohio). Neste estudo de 300 pacientes com
bacteremia causada por Staphylococcus aureus, os investigadores categorizaram os
pacientes de acordo com tipo de infecção (meticilino resistente ou meticilino
suscetível), idade, Código de Classificação Internacional de Doenças, e se eles
estavam em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Quando os investigadores
compararam os pacientes com SARO contra os pacientes com MSSA, identificaram
hospitalização 2,7 dias mais longa para os casos com SARO. (Paladino, 2000).
Os investigadores determinaram que o custo médio por paciente com MSSA era
US$19.500, contra mais de US$23.000 por paciente com SARO.
O que é freqüentemente negligenciado no estudo econômico da resistência é o
custo do controle de infecção. Examinaram as etapas seguidas por uma instituição
para erradicar uma erupção de SARO em 12 pacientes. Eles observaram que o
30
prolongamento da hospitalização destes pacientes resultou em um maior consumo de
vancomicina. (Paladino, 2000).
O hospital estava perdendo dinheiro com cada paciente. Na era do reembolso
baseado em pré-pagamento por grupo de diagnóstico, hospitais com maiores índices
de infecção por germes resistentes podem perder dinheiro. Assim, o controle de
infecção é vital.
Linden (1998) compararam as despesas com o tratamento de bacteremia
causada por enterococo vancomicina-resistente (VRE) e por enterococo vancomicinasuscetível (VSE) em pacientes de uma Unidade de Transplante de Fígado na
Universidade de Pittsburgh.
Embora definida por lei e com papel fundamental dentro dos ambientes
hospitalares, as Comissões de Infecção Hospitalar, continuam, ainda em muitos
hospitais, sendo tratada, como uma mera formalidade, sem participação ativa na rotina
do hospital.
Em ambos os grupos foram estudados 17 pacientes. A taxa de mortalidade no
grupo VRE foi 58%, contra 19% no grupo VSE. O custo por paciente foi US$100.000
mais para o grupo VRE que para o grupo VSE. (Paladino, 2000).
Através dos dados supracitados, é de suma importância a atuação das CCIHs
de forma plena e interligada nos hospitais, para que assim, possa-se estabelecer o uso
racional dos medicamentos, principalmente antibióticos, e dos desinfetantes e
degermantes para a redução da contamInação.
31
5.3 Procedimentos para evitar infecção por Staphylacocus aureus
Durante o desenvolvimento de nosso trabalho na área da saúde, tanto no
atendimento direto ao paciente ou nas atividades de apoio, entramos em contato com
materiais biológicos (sangue, secreções e excreções tipo vômito, urina, fezes, sêmen,
leite materno, escarro, saliva e outros fluidos corporais). Estes materiais biológicos
podem estar alojandos microrganismos, por isso consideramos estes fluidos de
pacientes ou os equipamentos e ambiente que tiveram contato com eles como
potencialmente contaminados por germes transmissíveis de doenças. (M.S/ CCIH
1997).
Por não sabermos se os germes estão ou não presentes nestes equipamentos,
vamos sempre considerá-los contaminados. Desta forma, na nossa rotina de trabalho
sempre devemos estar conscientes da importância de nos protegermos ao
manipularmos materiais, artigos, resíduos e ambiente sujos de sangue e/ou secreções.
(Fernandes, 2000).
Para nossa proteção usaremos as Precauções Padrão, que são cuidados e
equipamentos que irão bloquear a transmissão de microrganismos evitando a nossa
contaminação, a dos pacientes e do ambiente de trabalho.
As infecções Staphylococcus aureus requer um cuidado especial principalmente
quando essa infecção ocorre em unidades de terapia intensiva neonatais. Como já
relatado anteriormente a bactéria Staphylococcus aureus se encontra na sua grande
maioria na fossas nasais e pele, então qualquer contato com recém-nascidos pode
haver a transmissão por essa bactéria. Assim a simples lavagem das mãos se faz
necessária em unidades de terapia intensivas.
A infecção por Staphylococcus aureus requer um grau maior de cuidado, pois o
paciente necessita de isolamento para na não ocorrer a transmissão dentro das
Unidades de Terapia Intensivas, pois segundo as normas de segurança a existência
dessa bactéria em mais de um recém-nascido requer cuidados especiais. (Wenstein,
1994).
32
Os procedimentos padrões para evitar infecções por germes têm como principal
procedimento à lavagem das mãos. A manipulação de instrumentos perfuro-cortantes
com secreções deve ser realizada com cuidado para não haver disseminação da
contaminação.
Os equipamentos de proteção individual se fazem necessários para que o
profissional da área de saúde não tenha contato direto com as secreções. A luva,
avental e mascara são alguns dos equipamentos. (Oppermann, 2003).
O CCIH, através de seu programa de controle de infecções, deve determinar as
medidas gerais e especificas utilizada para o controle das infecções e deve analisar e
recomendar o uso de anti-séptico. Devido à importância das infecções cruzadas, a
lavagem das mãos é a medida preventiva para evitar esse tipo de infecções.
(Wenstein, 1994).
33
Conclusão
O Staphylococus aureus resistente à oxacilina (SARO) é uma bactéria crescente
e freqüente nos ambientes hospitalares e que traz graves conseqüências ao paciente e
à todo sistema de saúde.
Programas de prevenção e de controle como os do CCIH são de grande
importância em todas as unidades hospitalares, devendo estar atentos ‘a educação de
toda equipe multidisciplinar, principalmente em questões simples como a de lavagem
das mãos.
Ao saber da importância e das formas de prevenção, estaremos contribuindo
muito para a redução de um grave problema de saúde pública.
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