Monografia de Conclusão da Residência Médica
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL HRAS - HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL RESIDÊNCIA MEDICA EM PEDIATRIA INFECÇÃO POR STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA :REVISÃO DA LITERATURA LAURO FRANCISCO FELIX JUNIOR BRASÍLIA-DF 2007 www.paulomargotto.com.br 2 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL HRAS - HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL RESIDÊNCIA MEDICA EM PEDIATRIA INFECÇÃO POR STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA :REVISÃO DA LITERATURA Trabalho apresentado à Comissão de Residência Medica do Hospital Regional da Asa Sul como pré-requisito para obtenção do titulo de especialista em Pediatria, sob orientação do Dr. Jefferson Pinheiro. BRASÍLIA-DF 2007 3 CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL FELIX, Lauro Francisco Junior. STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE À OXACILINA/ Lauro Francisco Felix Junior - Brasília, 2007.32p. Residência Medica em Pediatria - Comissão de Residência Medica do Hospital Regional da Asa Sul Orientador: Dr. Jefferson Pinheiro 1. Staphylococcus 2.Staphylococus aureus resistente à oxacilina 3.CCIH 4 “A pessoa indecisa permanece na dúvida, na ansiedade, na angústia. A indecisão acumula problemas, preocupações, agressões. A história humana é feita de decisões. Para decidir é preciso saber renunciar, saber perder vantagem e valores para ganhar outros. As pessoas indecisas são vítimas de doenças nervosas, gástricas e problemas de pele.” Dr. Dráuzio Varella II 5 Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais e famíliares.” III 6 RESUMO FELIX, LAURO FRANCISCO JUNIOR. “Infecção por Staphylococcus Aureus Resistente a Oxacilina: Revisão da Literatura” . Professor orientador: Jefferson Pinheiro. Brasília : SES/HRAS; 2007. Trabalho de Residência Médica. Os Staphylococcus aureus são bactérias que colonizam e infectam o paciente em unidades hospitalares, principalmente os que permanecem internados por longos períodos nas unidades. Des de há muitas décadas, os Staphylococcus aureus são conhecidos como causadores de infecções intra-hospitalares, com aumento da sua ocorrência, particularmente das cepas resistentes à oxacilina. Estas infecções causam lesões de pele localizadas como impe tigos e abscessos ou doenças mais graves, como broncopneumonia, osteomielite, endocardite, sepse, meningite e ventriculite. Estão relacionadas com o estado imunológico do paciente e, no caso do recém -nascido, intravasculares, à principalmente virulência da bactéria ao e uso sua de cateteres resistência aos antimicrobianos. Neste trabalho são analisados frente a referencias literárias estes fatores, além das normas a serem seguidas em casos de infecções por estes agentes e precauções padrão para a p rofilaxia rotineira durante epidemias junto ao CCIH. O reconhecimento da importância das infecções nos recém -nascidos auxiliam o médico a tomar condutas específicas de prevenção e vigilância epidemiológica dentro das unidades de terapia intensiva neonat ais. III 7 LISTA DE SIGLAS: SARO - STAPHYLOCOCUS AUREUS RESISTENTE ‘ A OXACILINA CCIH - CENTRO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE ONU - ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS SPB - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA RN - RECÉM NASCIDO UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA RPT-REVISTA DE PATOLOGIAS TROPICAIS IV 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------------------------- 1. Objetivo-------------------------------------------------------------------------------------2. Metodologia-------------------------------------------------------------------------------3. Origem do Staphylococcus----------------------------------------------------------- 3.1. Breve histórico e a Origem do Staphylococcus aureus--------------------3.2. Estrutura da Bactéria Staphylococcus aureus--------------------------------3.3. Hospedeiros do Staphyl ococus aureus resistente à oxacilina - SARO ----------------------------------------------------------------------3.4. Principais Sintomas Causados pela Bactéria Staphylococcus aureus-- 4. Tratamento---------------------------------------------------------------------------------- 4.1. Tratamento do Staphylococcus aureus-----------------------------------------4.2. Resistência do Staphylococcus aureus aos antimicrobianos-------------4.3. Outros tipos de Tratamento do Staphylococcus aureus-------------------4.4. Oxacilina--------------------------------------------------------------------------------- 5. Staphylococcus aureus em Unidades de Terapia Intensivas-------------- 5.1. Desafio das Unidades de Terapia Intensiva----------------------------------5.2. As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar-------------------------5.3. Procedimentos para Evitar Infecção por Staphylococcus aureus-------- 6. CONCLUSÃO------------------------------------------------------------------------------- 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS-------------------------------------------------- V 9 INTRODUÇÃO Na última década os microorganismos gram-positivos, em especial o Staphylococcus aureus, se destacaram como relevantes agentes causadores de infecção no âmbito hospitalar. Entre as infecções hospitalares, as que são causadas por Staphylococcus aureus são responsáveis por elevada morbidade e mortalidade dos pacientes. Estas infecções acometem pacientes em todas as faixas etárias, com grande freqüência em recém nascido. Este trabalho de pesquisa bibliografia destaca a importância dos estudos sobre SARO em pacientes hospitalizados, juntamente com a questão do controle das infecções nos hospitais. O Staphylococcus aureus permanecem como importante patógeno das infecções hospitalares, sendo responsável por mais de 30% dos casos destas infecções. Nos hospitais, os reservatórios são representados por pacientes colonizados, funcionários e pelo próprio ambiente (MUNDIM, 2003). O Staphylococcus auerus se destacam como importante patógeno de infecção hospitalar, pois este microrganismo é capaz de sobreviver e se multiplicar numa ampla variedade de ambientes. Dispõe de um conjunto de mecanismo de virulência e de grande versatilidade de estratégia patogênica. Adicionalmente, distingue-se por sua capacidade de integrar-se a microbiota normal do hospedeiro e estabelecer um estado de portador crônico, numa freqüência superior à que determinam as infecções (RICARDO, 2004). Aproximadamente 20 a 30% da população é portadora de estafilococos, sendo suas cavidades nasais colonizadas com Staphylococcus aureus. Os Staphylococcus são divididos em duas categorias: coagulase positivos, que tem a capacidade de coagular o plasma e coagulase negativos, que não tem a capacidade de coagular o plasma (TRABULSI , 1999; BURTON & ENGELKIRK, 2005). O gênero Staphylococcus é constituído por importantes patógenos humanos, causando um amplo espectro de doenças sistêmicas potencialmente fatais e infecções 10 cutâneas, de tecidos moles, ossos, vias urinarias e infecções oportunistas (MURRAY, 2004). O principal reservatório de Staphylococcus aureus é o homem, sendo comum ocorrer infecções cruzadas entre os seres humanos, ocorrendo tanto por via aérea, como por contato direto entre pessoas e objetos inanimados (BRYAN, 1988). Sua resistência a antimicrobianos é um grave problema mundial, alvo de grande preocupação, tendo este se tornado uma importante causa de infecções piogênicas. 11 1- Objetivo Revisar o perfil das infecções estafilocócicas em especial as infecções pelo Staphylococcus aureus adquiridas no ambiente hospitalar, além de destacar sua importância e as formas para se evitar sua infecção em ambientes hospitalares. 12 2- Metodologia Esse trabalho fo i realizado como uma revisão da literatura sobre Staphylococus aureus resistente à oxacilina em ambientes hospitalares usando as seguintes fontes: Fontes pesquisadas: bases de dados MEDLINE, LILACS, SBP, RPT e HARRISON do período de 2006 a 2007, utilizando os termos: Staphylococcus aureus, Coagulasenegative Staphylococcus, SARO, infecção nosocomial, antimicrobial resistance. As fontes pesquisadas foram triadas, sendo escolhidos os trabalhos mais relevantes de acordo com a metodologia utilizada. 13 3- Origem do Staphylococcus 3.1 Breve Histórico Sobre a Origem do Staphylococcus Os Staphylococcus foram primeiramente observados e cultivados por Pasteur e por Koch, mas os estudos detalhados iniciais em staphylococcus foram f eitos por Ogston em 1881 e por Rosenbach em 1884 (Ogston, 1881; Rosenbach, 1884). A bactéria Staphylococcus recebeu seu nome por Ogston em 1881 que observou como cachos de uva, o conjunto das bactérias no pus dos abscessos humanos. Três anos mais tarde, Rosenbach podia isolar e fazer crescer estes microorganismos na cultura pura. Deu a estas bactérias o nome Staphylococcus específico do epithet aureus por causa da aparência pigmentada amarelo -alaranjada de suas colônias. (Vertoni, 1991) Rosenbach mostrou que o Staphylococcus aureus era responsável por infecções e furunculose de feridas e que era uma colônia normal e natural da pele. Sempre que Rosenbach descrevia o crescimento destes cocos “dourados”, os cirurgiões passavam a temer cada vez mais infecçõ es estafilocócicas na f erida após a cirurgia. (Vertoni, 1991). Conseqüentemente, na era do pre -antibiótico, Staphylococcus aureus ficou conhecido como um patógeno de difícil tratamento. As infecções estafilocócicas são caracterizadas pela inflamação inten sa de tecidos locais com uma tendência para que a área infectada torne -se encapsulada, conduzindo à formação dos abscessos. (Vertoni, 1991). 14 A infecção estafilocócica mais comum é o furúnculo, que é uma infecção superficial dolorosa localizada na pele, que se forma em um folículo ou em uma glândula pilosa. O organismo infectado é geralmente idêntico àquele e m que estava instalada a bactéria. A infecção estafilocócica pode se espalhar de um furúnculo aos tecidos subcutâneos mais profundos, tendo por resultado o desenvolvimento de um ou mais abscessos. Pode também se espalhar pela corrente sanguínea do paciente gerando infecções em outros sistemas. 3.2 Estrutura da Bactéria Staphylococcus Os componentes citoplasmáticos dos estafilococos não variam dos componentes gerais de uma célula bacteriana, sendo os principais: O nucleotídeo, onde se encontra o cromosso mo bacteriano; Os ribossomos, responsáveis pela síntese protéica; Os plasmídios, autoduplicação moléculas de independente DNA da circulares replicação capazes de cromossômica. (Trabulsi, 1993). Outra estrutura que pode estar presente são os flagelos, responsáveis pela movimentação das bactérias; A parede celular dos estafilococos é constituída por: Cápsula: camada frouxa de polissacarídeos que protege as bactérias ao inibir a quimiotaxia e a fagocitose. Também facilita a aderência a materiais sintéticos; Peptideoglicano: componente estrutural composta de cadeias de glicano de ligação cruzada com peptídeos e confere maior rigidez à parede. 15 Proteína A: reveste a superfície dos estafilococos e se liga a camada de peptideoglicano. Eficaz na prevenção da eli minação do microorganismo pelo sistema imune; Ácidos teicóicos: polímeros que contém fosfatos ligados à camada de peptideoglicano ou à membrana plasmática. Mediam a fixação dos estafilococos às superfícies mucosas; Fator de aglutinação: proteína que prov oca aglutinação ou agregação dos estafilococos. Os Staphylococcus são bactérias Gram positivas em forma de cocos, que crescem seguindo um padrão que se assemelha a um cacho de uvas. (Trabulsi, 1993). 3.3 Hospedeiros do Staphylococus aureus resistente à oxacilina - S ARO Os maiores reservatórios de SARO dentro dos hospitais são os pacientes infectados e/ou colonizados. Fatores de risco têm sido associados com aquisição de SARO em ambiente hospitalar, tais como: Longos períodos de hospitalização; Terapia antimicrobiana prolongada; Proximidade de pacientes colonizados ou infectados pelo SARO com outros pacientes; Pacientes colonizados em UTI Neonatal; CTI ou Centro de Queimados têm maiores riscos de adquirir e SARO. 16 Em hospitais, onde os Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina são prevalentes, aproximadamente 30 a 60% dos pacientes colonizados desenvolvem uma infecção. (Fioravanti, 2001). Os funcionários do hospital que portam Staphylococcus aureus na região nasal podem transmitir estes organismos para pacientes por meio de aerossóis, mas raramente esta transmissão tem sido documentada em surtos de SARO. A principal via de transmissão dos Staphylococcus aureus resistentes dentro de hospitais é a disseminação de um doente para outro através das mãos dos funcionários da saúde que atendem esses doentes. .(Fioravanti, 2001). As infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (SARO) ocorrem principalmente em hospitais terciários. Como a demanda de serviço é muit o grande e o trânsito entre hospitais é fato na realidade brasileira devido à decadência do sistema público de saúde, os profissionais, tais quais entre enfermeiros, técnicos, médicos e outros, transitam por vários hospitais disseminando a bactéria. Outro vetor de transmissão seriam os próprios animais, já que a bactéria também se acomoda nas fossas nasais sendo assim também transmitidas. Os alimentos também podem transmitir a bactéria, se estiverem sendo mantidos fora das condições naturais de conservaç ão, sendo um alto vetor de transmissão, principalmente em ambientes que favoreçam a perecibilidade dos mesmos. (Rezende, 1994) 17 3.4 Principais Sintomas Causados Pelo Staphylococcus aureus Intoxicação alimentar estafilocócica e não infecção ou estafiloenterotoxemia é o nome como a doença é conhecida. Geralmente de início abrupto e violento, com náusea, vômitos, cólicas, prostração, pressão baixa e temperatura alterada. Alterações na freqüência cardíaca, como taquicardia, podem também ser observadas. A recuperação ocorre em torno de dois dias, porém, alguns casos podem levar mais tempo ou exigir hospitalização. A morte é rara; contudo, pode ocorrer em crianças, idosos e indivíduos debilitados. O diagnóstico é fácil, especialmente quando há um grupo de ca sos, com predominância de sintomas gastrintestinais superiores e com intervalo curto entre o início dos sintomas e a ingestão de um alimento comum. (Rezende, 1994) O Staphylococcus aureus, um coco Gram positivo, encontrado colonizando a flora natural, pri ncipalmente da pele, pode tornar -se patogênico em condições como a quebra da barreira cutânea ou diminuição da imunidade. Os traumas que comprometem a integridade da barreira cutânea constituem -se na principal causa de mudança de comportamento deste microorganismo, para agente etiológico mais comum das infecções cutâneas. Devido a sua virulência, o S. aureus pode comprometer o organismo humano em infecções sistêmicas, ocasionando septicemia, endocardite, choque tóxico e outras complicações, independente da faixa etária e do ambiente em que foi adquirida a infecção. O potencial patogênico deste microorganismo está associado à diferenciada capacidade de mutação para formas resistentes, exigindo reavaliações periódicas de seu perfil de susceptibilidade. (Oli veira, 2000). 18 4. Tratamento 4.1-Tratamento da infecção causada pelo Staphylococcus aureus Segundo Robert, os elementos essenciais da terapia para o tratamento de infecções estafilocócicas são a drenagem de coleções purulentas, o debridamento de tecidos necróticos, a remoção de corpos estranhos e a administração de um agente antimicrobiano. Em toda infecção por estafilococos é essencial uma drenagem do abscesso para sua cura. (Herrison, 2001). É de fundamental importância salientar a resistência aos antibióticos. Na década de 1940, a grande maioria dos Staphylococcus aureus era sensível à penicilina. No meados dos anos 50, a bactéria Staphylococcus aureus tinha adquirido resistência a praticamente todos os antibióticos de uso parenteral, incluindo a eritromicina e a tetraciclina (Chambers, 1988). O melhor tratamento ainda é o usual com medicamentos antibióticos. Deve-se observar, por região, qual é a maior incidência de resistências, e aplicar o medicamento que possui a maior eficácia no tratamento específico. Para a aplicação do tratamento, deve-se ser feito o levantamento das ultimas infecções pelo Staphylococcus aureus e a verificação das drogas que surtiram maior sensibilidade sobre a bactéria, sendo que, a mesma, em determinadas regiões, demonstram maior ou menor reação às drogas aplicadas. A resistência antimicrobiana é reflexo dos hábitos de uso dos antimicrobianos em cada comunidade, sendo assim, é necessário conhecer o padrão de resistência em cada grupo de pacientes atendidos em cada hospital. Monitorar a evolução da resistência do S. aureus é muito importante, não só por esta ser uma das bactérias comum na prática médica, como também por sua capacidade de desenvolver 19 resistência aos antimicrobianos com diferentes matizes de expressão fenotípica a um mesmo antibiótico. (Fioravanti, 2001). A introdução das penicilinas resistentes a penicilinases, na década de 1960, possibilitou um avanço na terapêutica antiestafilocócica. Com o uso das penicilinas semi-sintéticas, como a estafilocócicas, surgiram meticilina cepas empregada resistentes à no tratamento meticilina de infecções denominadas MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), cujo padrão de resistência se estende a outros antibióticos beta-lactâmicos (Voss, 1994). Em 1997, foram descobertas amostras de S. aureus resistentes aos glicopeptídeos denominadas VRSA (Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus). 4.2 A Resistência do Staphilococcus Aureus aos Antimicrobianos A resistência aos antimicrobianos pelo S. aureus pode ser codificada cromossomicamente ou mediada por plasmídios. Staphylococcus aureus possui três mecanismos distintos de resistência à meticilina: a) hiperprodução de beta-lactamases; b) presença de uma proteína ligadora de penicilina (PBP protein binding penicilin) alterada denominada PBP 2a; c) modificações na capacidade de ligação das PBPs (Tomas, 1989). O Staphylococcus aureus possui cinco PBPs. As PBPs são enzimas que catalisam a etapa terminal da síntese da parede bacteriana e se localizam na membrana celular da bactéria. As PBP 1, 2 e 3 são essenciais e têm alta afinidade (sítios-alvo) com os antibióticos beta-lactâmicos, unindo-se a esses por ligações covalentes. A resistência à meticilina em estafilococos é devida à produção de uma PBP adicional, anômala, denominada PBP 2a, que apresenta baixa afinidade com os antibióticos beta-lactâmicos. Esta proteína alterada é codificada por um gene cromossômico denominado mecA, que é responsável pela resistência intrínseca dos estafilococos meticilina a todos os antibióticos beta-lactâmicos (Chambers, 1997). 20 Felizmente, esses microorganismos ainda mantêm boa sensibilidade à oxacilina e às cefalosporinas da primeira geração na maioria dos isolados do meio extrahospitalar no Brasil, o que possibilita o uso destes antimicrobianos nas infecções estafilocócicas comunitárias (Oliveira, 1999). Desde a década de 1970, estafilococos meticilina resistentes tornaram-se a principal causa de infecções hospitalares no mundo. A vancomicina era o único antibiótico efetivo contra os mesmos, mas, em 1997, foram descritos Staphylococcus aureus com resistência à vancomicina e à teicoplanina. Tais estafilococos receberam a sigla VISA (Staphylococcus aureus com resistência intermediária à vancomicina) e atualmente são denominados simplesmente de VRSA (vancomycin resistent Staphylococcus aureus). Seu mecanismo de resistência está associado a uma ativação da síntese da parede celular. Em virtude da produção elevada de componentes da parede celular (resíduos de mucopeptídeo) que reduzem a quantidade de antibiótico que chega ao seu local de ação (membrana citoplasmática). (Boyle-Vavra, 2001) O Staphylococcus com resistência aos glicopeptídeos foram recentemente encontrados no Brasil. Registrou-se o isolamento de Staphylococcus aureus com resistência intermediária à vancomicina no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre e de estafilococos coagulase negativos resistentes à vancomicina e à teicoplanina em São Paulo (Santos, 1999; Mamizuka e Oliveira, 2000). A sensibilidade aos antibióticos é feito pelo teste de difusão em discos. O teste de sensibilidade aos antimicrobianos para amostras de Staphylococcus aureus é realizado em placas de Petri contendo ágar Mueller-Hinton (MH) acrescido de 2% de cloreto de sódio. A detecção de resistência do S. aureus à meticilina (oxacilina), entre outros antibióticos, pode ser realizada por métodos tradicionais, como a difusão em disco, ou pelo uso de equipamentos automatizados que forneçam o valor da concentração inibitória mínima (CIM) (Frebourg, 1998). Uma nova técnica disponível para detecção da sensibilidade antimicrobiana bastante prática, rápida e que não requer equipamentos é o E-test. 21 Este recurso consiste em uma fita estreita de material plástico que contém um gradiente com concentrações crescentes de antibiótico, que é colocada em placas de Petri contendo ágar Mueller-Hinton de maneira semelhante ao teste de difusão em disco (Ferreira, 1996). A fita de E-test é utilizada na mesma temperatura aplicada aos testes de difusão em discos e sua principal vantagem é fornecer o valor da concentração inibitória mínima diretamente (NCCLS, 2003). A utilização do antibiograma pela automação é também muito freqüente, porém necessita de uma observação clínica mais particularizada quanto ao emprego das drogas, cuja seleção requer o conhecimento da ação fármaco-cinética dos antimicrobianos (Reis, 2003). A resistência intrínseca dos estafilococos à meticilina/oxacilina resulta de suas PBPs, presentes na parede celular, as quais passam a ser expressas por um gene cromossômico adquirido, mecA, que codifica as PBP2 ou 2a, cuja afinidade com os antibióticos beta-lactâmicos é muito baixa. Esta resistência dos Staphylococcus aos antibióticos beta-lactâmicos pode depender de alguns fatores ambientais como pH, temperatura e osmolaridade (Ryffel, 1992). Alguns genes, denominados genes auxiliares ou fatores essenciais gene fem (factor essential for methicilin resistance), auxiliam o gene mecA a expressar um alto nível de resistência aos beta-lactâmicos. Foram identificados muitos desses genes fem, denominados femA, femB, femC, femD, femE e femF (Vannuffel 1995). O gene femA é essencial para a expressão da resistência dos MRSA e parece ser uma característica peculiar de S. aureus, não sendo encontrado em outras espécies de Staphylococcus. Os genes femA e mecA têm sido detectados em cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina/oxacilina por meio de técnicas moleculares como a reação de polimerase em cadeia (PCR). Esta técnica apresenta vantagens em relação às outras, pois oferece elevada eficácia e segurança, além de ser um método rápido e sensível (Oliveira, 2002). Senna et al (1996) relataram que esse método oferece maior eficácia e segurança quando comparado aos métodos tradicionais de identificação bacteriana empregados na rotina 22 laboratorial. Além disso, com a PCR é possível identificar SARO em 18 horas aproximadamente (Louie, 2002). 4.3 Outros tipos de Tratamento do Staphylococcus aureus A amoxicilina, ou penicilina BRL 2333, é uma penicilina semi-sintética, introduzida em 1970, cujo mecanismo de ação é semelhante ao da penicilina G. Entretanto é comum ocorrer resistência à amoxicilina causada pela produção de betalactamases pelos Staphylococcus. Com a finalidade de minimizar a ação das betalactamases, a amoxicilina é disponível em associação com o ácido clavulânico, que é um inibidor das beta-lactamases (Nicolas, 1997). A associação da amoxicilina com o ácido-clavulânico ainda é utilizada para o tratamento de infecções urinárias, respiratórias e da pele provocadas por Staphylococcus produtores de beta-lactamases (Reed, 1996). A gentamicina pertencente ao grupo dos aminoglicosídeos apresenta amplo espectro de ação, que se estende até mesmo contra Staphylococcus. A cefpiroma é bastante ativa contra os cocos gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis sensíveis e resistentes à penicilina, entretanto é pouco ativa contra os Staphylococcus meticilina resistentes. A cefpiroma é indicada para tratamento de infecções urinárias, respiratórias e da pele. (Norrby, 1993). Outro grupo de antibióticos utilizado no tratamento de infecções estafilocócicas é o dos glicopeptídeos, cujos principais representantes são a vancomicina e a teicoplanina. Desde seu surgimento, a vancomicina tem representado uma alternativa terapêutica para as infecções causadas por Staphylococcus produtores de penicilinase e resistentes à oxacilina, apesar do surgimento de algumas cepas tolerantes à vancomicina, sendo importante a monitorização dessas cepas e atenção ao tempo de tratamento, doses utilizadas e possível associação com outros antibióticos (Oliveira, 2001). 23 Embora seja um antibiótico ativo sobre microrganismos gram-positivos, a vancomicina é especificamente indicada para o tratamento de infecções estafilocócicas sistêmicas em pacientes alérgicos às penicilinas ou para as infecções por Staphylococos resistentes à meticilina (SARO) e, conseqüentemente, às isoxazolilpenicilinas e às cefalosporinas. A ligação desses componentes à subunidade 50S do ribossomo bacteriano causa inibição da síntese de proteínas. Isoladamente, cada componente apresenta moderada atividade bacteriostática, mas a combinação demonstra efeito sinergístico bactericida, que tem sido atribuído à ligação sinergística desses componentes com seu sítio de ação localizado no ribossomo (Beyer, 1998). A Quinupristina-dalfopristina microrganismos gram-positivos, é ativa incluindo contra uma estafilococos ampla variedade meticilina-resistentes, de e Enterococcus faecium vancomicina resistentes VRE (Low, 1995). Tem sido relatada a existência, em estafilococos, de resistência a cada componente das estreptograminas (Lina, 1999). A resistência resulta na diminuição da ligação da estreptogramina B com o ribossomo bacteriano. A atividade sinergística inibitória dos dois componentes das estreptograminas é conservada mesmo quando o RNAr 23S é modificado pela ação de metilases erm, no entanto a atividade bactericida resultante da combinação das duas estreptograminas é alterada. Em contraste com essa situação, a resistência a estreptogramina. A aparenta suprimir, pelo menos em parte, o sinergismo mostrado pela combinação das estreptograminas (Allignet, 1996). A resistência à estreptogramina A é geralmente causada por genes que codificam acetiltransferases (vatA, vatB e vatC) ou genes que codificam bombas de efluxo (vgaA e vgaB) (Allignet, 1997). A resistência à estreptogramina A é freqüentemente associada à inativação da estreptogramina B por liases codificadas pelos genes vgb, o que resulta em um alto nível de resistência à mistura de estreptograminas (Mukhtar, 2001). Em um caso de falha após o tratamento com quinupristina-dalfopristina, a resistência se deu em virtude da aquisição do gene vat (Kehoe, 2003). 24 Outro grupo de novos antibióticos utilizados para o tratamento de infecções causadas por bactérias gram-positivas é o das oxazolidinonas. As oxazolidinonas são mecanismos de ação da linezolida, que consiste em inibir a síntese protéica ao ligar-se à subunidade 50S do ribossomo, deformando o RNA transportador e inibindo sua ligação ao ribossomo. Dessa forma, impede o início da formação do complexo peptídico. A linezolida não apresenta resistência cruzada com outros agentes antimicrobianos existentes (Dresser, 1998). Age inclusive contra Staphylococcus aureus meticilina resistentes SARO e Enterococcus faecium vancomicina resistentes VRE (Plouffe, 2000). Torna-se necessário, então, um controle da disseminação da resistência bacteriana que pode ser realizado de várias maneiras: uso de altas concentrações do antibiótico para superar o mecanismo de inativação que o microorganismo dispõe; rodízio no uso de antibióticos em hospitais; uso da associação de antibióticos; desenvolvimento de novos antimicrobianos que não sofram ação dos mecanismos de resistência dos microorganismos e restrição ao uso dos antibióticos, isto é, os antibióticos devem ser limitados a casos para os quais a indicação clínica seja precisa. 4.4 Oxacilina A oxacilina é um antibiótico pertencente ao grupo das penincilinas resistentes à penicilinase estafilicócica. A sua principal indicação são as infecções provocadas por estes germes em várias localizações, nomeadamente abcessos, septicemias, pneumonias, etc. Uma pequena porcentagem de estafilococos tornou-se resistente a este grupo de antibióticos que também fazem parte a meticilina e a cloxacilina. A oxacilina é Indicada para infecções moderadas ou severas, causadas por estafilococos resistentes à penicilina G e simultaneamente sensíveis à oxacilina. Sua potência de ação contra os estreptococos hemolíticos é menor do que a da penicilina. Para o tratamento de infecções estafilocócicas comunitárias, como a pneumonia, osteomielite aguda ou celulite, a dose é de 100 a 200 mg/kg/dia (máximo de 12 g/dia), de 4/4 ou 6/6 horas, preferencialmente por via endovenosa. (Anvisa, 2007) 25 5. Staphylococcus Aureus em Unidades de Terapia Intensivas As infecções, de origem comunitária ou nosocomial por Staphylococcus aureus, constituem-se numa das principais causas de mortalidade dos pacientes críticos, internados nas Unidades de Terapia Intensiva. O aumento de sua incidência e o aparecimento de potentes mecanismos de virulência por parte dos microorganismos tem sido relacionados ao incremento da resistência desses microorganismos aos antibióticos de largo espectro. 5.1 Desafio das Unidades de Terapia Intensivas Um dos grandes desafios das UTI é tratar, além de proteger o paciente de infecções hospitalares. Analisando as causas de óbitos entre os hospitais, dependendo da taxa basal da infecção nosocomial, o hospital pode estar para o lado abaixo de 2,5% ou para o lado acima de 3,0%, segundo dados do Centro Nacional de Estatística de Saúde dos Estados Unidos de 1999. Dependente da sua taxa basal, você poderia ter uma mortalidade atribuída à infecção nosocomial chegando a 4 a causa de óbito ou a 13a causa de óbito. (SBP, 2007). Quais são os pacientes susceptíveis: Os recém-nascidos; Os pacientes idosos principalmente em abrigos que desenvolvem colonização de microrganismos resistentes, tornam-se reservatórios e quando voltam ao hospital trazem de volta uma grande quantidade de microrganismos resistentes que podem contaminar nas Unidades de Saúde; Os profissionais que trabalham no local; Os equipamentos usados direta ou indiretamente no tratamento do paciente; Os pacientes queimados e imunossuprimidos (pacientes da oncologia, pacientes transplantados). (SBP, 2007). Os pacientes sob ventilação mecânica apresentam colonização traqueal entre 12-72h, a partir do início do procedimento. 26 A infecção bacteriana no período neonatal acarreta elevada morbidade e é uma das principais causas de mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Nestas unidades, a taxa de infecção situa-se entre 6 e 25%, sendo maior nos recém-nascidos (RN) com peso inferior a 1.500 g, especialmente naqueles menores que 1.000 g. As taxas de infecção não têm baixado, apesar da melhora dos cuidados nestas unidades, devido ao aumento no número de RN prematuros e de baixo peso que atualmente sobrevivem, e que apresentam propensão a infecções bacterianas graves. (Sadeck 2006). A disseminação de patógenos pelo contato direto é a rota primária de transmissão e a lavagem de mãos entre um paciente e outro é crítica na prevenção da transmissão. (SBP, 2007). A grande maioria das infecções (70%) foi causada por microrganismos grampositivos, sendo que o estafilococo coagulase negativo esteve presente em 48% das infecções. (SBP, 2007). Os recém-nascidos infectados com Pseudomonas tinham maior probabilidade de morrer (cerca de 74% dos RN com infecção por Pseudomonas morreram). Os RN com infecção tardia por Cândida também tinham maior risco de morrer em comparação com recém-nascidos infectados por outros microrganismos.(SBP, 2007). O SARO pode ser transmitido pelo ar e pela movimentação de pacientes, profissionais de saúde e visitantes colonizados ou infectados. Este agente pode sobreviver até 10 meses no meio ambiente. Várias medidas devem ser utilizadas para controlar esta epidemia, como a realização da desinfecção de superfícies fixas com derivados do cloro. Ao mesmo tempo, deve ser feita uma ampla pesquisa de SARO em portadores (pacientes, mães, visitantes, e funcionários) e fontes ambientais. Devem ser enfatizadas as recomendações de precaução de contato (luvas, avental e máscara) e higiene das mãos com clorexidina degermante ou solução alcóolica de clorexidina. (Duara, 2006). 27 A “super população” de bactérias associada ao sub-dimensionamento dos profissionais está ligada à infecção cruzada, devido principalmente à impossibilidade de não lavagem das mãos entre diferentes RN, carga de trabalho excessiva, recrutamento e treinamento inadequado de profissionais. A associação destes fatores é indício de um problema maior. (Andersen, 2002). E fácil perceber que a disseminação da bactéria em Unidades de Terapia Intensivas é devido à falta de higiene e a pouca preocupação de alguns profissionais em higienizarem as mãos para tratar dos pacientes ali presentes. A profilaxia para esse mal pode ser feita de forma simples, apenas tendo o cuidado de se usar o material básico nas Unidades de Terapia Intensivas, o cuidado com a esterilização de materiais de uso interno nesse local e a limpeza adequada do espaço físico(Andersen, 2002). Outro fator importante que também devem ser estimulados é o cuidado com as visitas, que se forem permitidas, devem-se tomar os cuidados necessários, como a lavagem das mãos para não contaminar o ambiente hospitalar (Manual de Controle de Infecção Hospitalar, 2005). 5.2 As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) vêm desenvolvendo papel fundamental na dinâmica dos hospitais, tornando-se imprescindível a sua existência para que haja um controle efetivo e seguro das infecções hospitalares, evitando desta forma prejuízos para os pacientes, para os médicos e para o hospital (ANVISA 1998) Desde a promulgação da Lei Federal 6.431 de 1998, todos os hospitais brasileiros são obrigados a terem constituído uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que deve elaborar o Programa de Controle de Infecções definidas como um conjunto mínimo de ações para reduzir ao máximo possível a incidência e gravidade das infecções hospitalares. (ANVISA, 1998). 28 As conseqüências práticas da microbiologia comprovando a etiologia microbiana das doenças infecciosas e principalmente o desenvolvimento do controle de infecção hospitalar, reflexo infelizmente tardio dos trabalhos pioneiros de Sommelweis e Florence Nightingale, foram fundamentais para a gênese do hospital moderno, finalmente considerado seguro para o exercício profissional de clínicos, cirurgiões, enfermeiros entre outros, podendo finalmente congregar esforços para a recuperação da saúde humana. A resistência bacteriana é um tema muito importante no estudo dos antibióticos, porque sua comprovação implica no fracasso da terapêutica. O aumento do uso de antibióticos desde a década de 40 tem sido acompanhado de uma crescente alta na resistência, cuja principal causa é a destruição do antibiótico pela bactéria responsável pela infecção. (Oliveira, 2000). O valor terapêutico dos antibióticos tem estado em evolução através dos anos, de país em país. As características similares dos microorganismos fazem com que haja uma verdadeira luta, onde todas as estratégias podem e são utilizadas no combate à disseminação dos mesmos. As infecções intra-hospitalarias que originam os microorganismos resistentes tem um grande impacto sobre os pacientes, pois resultam em uma maior mortalidade ou em tratamentos mais prolongados e sofridos e, conseqüentemente, de maior custo para o paciente e para o hospital (Manual de Controle de Infecção Hospitalar, 2005). O problema se complica quando uma bactéria resistente a um ou vários antibióticos é exposta à outra droga, pois se cria a oportunidade de selecionar um mutante que resiste ao novo antibiótico. Assim, os microorganismos resistentes aos mais novos antibióticos, a princípio também o são aos antibióticos mais antigos, e se chega a tão temida multirresistência. Dickson e Redwood (2001) examinaram dados sobre os efeitos dos programas de controle de antimicrobianos em vários países para o controle de custos. 29 Se uma droga mais cara é usada, só o custo da droga mais barata dentro daquela categoria terapêutica é reembolsado. Porém, os investigadores acharam que esta proposta fracassou no controle dos custos. No Canadá, foram implementados vários programas na tentativa de limitar os custos com antibióticos. Ao contrário das muitas histórias favoráveis que emanam na literatura, as despesas com antibióticos continuaram subindo a uma taxa anual de 3,8%. Nos Estados Unidos, uma primeira tentativa para controlar custos foi o projeto MAC (Maximal Allowable Cost), ou Custo Máximo Permissível, vinculado ao Medicare. O custo anual associado com a resistência microbiana nos Estados Unidos foi calculado em 1989, como algo entre US$100 milhões a US$30 bilhões. Embora não dê para extrapolar a realidade norte americana, para realidade brasileira, consegue-se a partir dos valores obtidos ver o quão caro se torna para um Estado, os custos com tratamento de pacientes com resistência a drogas. Um estudo multicêntrico realizado por (Welch, 1999) examinou custos específicos associados com a resistência microbiana em hospitais de Búfalo (Nova Iorque), Denver (Colorado) e Columbus (Ohio). Neste estudo de 300 pacientes com bacteremia causada por Staphylococcus aureus, os investigadores categorizaram os pacientes de acordo com tipo de infecção (meticilino resistente ou meticilino suscetível), idade, Código de Classificação Internacional de Doenças, e se eles estavam em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Quando os investigadores compararam os pacientes com SARO contra os pacientes com MSSA, identificaram hospitalização 2,7 dias mais longa para os casos com SARO. (Paladino, 2000). Os investigadores determinaram que o custo médio por paciente com MSSA era US$19.500, contra mais de US$23.000 por paciente com SARO. O que é freqüentemente negligenciado no estudo econômico da resistência é o custo do controle de infecção. Examinaram as etapas seguidas por uma instituição para erradicar uma erupção de SARO em 12 pacientes. Eles observaram que o 30 prolongamento da hospitalização destes pacientes resultou em um maior consumo de vancomicina. (Paladino, 2000). O hospital estava perdendo dinheiro com cada paciente. Na era do reembolso baseado em pré-pagamento por grupo de diagnóstico, hospitais com maiores índices de infecção por germes resistentes podem perder dinheiro. Assim, o controle de infecção é vital. Linden (1998) compararam as despesas com o tratamento de bacteremia causada por enterococo vancomicina-resistente (VRE) e por enterococo vancomicinasuscetível (VSE) em pacientes de uma Unidade de Transplante de Fígado na Universidade de Pittsburgh. Embora definida por lei e com papel fundamental dentro dos ambientes hospitalares, as Comissões de Infecção Hospitalar, continuam, ainda em muitos hospitais, sendo tratada, como uma mera formalidade, sem participação ativa na rotina do hospital. Em ambos os grupos foram estudados 17 pacientes. A taxa de mortalidade no grupo VRE foi 58%, contra 19% no grupo VSE. O custo por paciente foi US$100.000 mais para o grupo VRE que para o grupo VSE. (Paladino, 2000). Através dos dados supracitados, é de suma importância a atuação das CCIHs de forma plena e interligada nos hospitais, para que assim, possa-se estabelecer o uso racional dos medicamentos, principalmente antibióticos, e dos desinfetantes e degermantes para a redução da contamInação. 31 5.3 Procedimentos para evitar infecção por Staphylacocus aureus Durante o desenvolvimento de nosso trabalho na área da saúde, tanto no atendimento direto ao paciente ou nas atividades de apoio, entramos em contato com materiais biológicos (sangue, secreções e excreções tipo vômito, urina, fezes, sêmen, leite materno, escarro, saliva e outros fluidos corporais). Estes materiais biológicos podem estar alojandos microrganismos, por isso consideramos estes fluidos de pacientes ou os equipamentos e ambiente que tiveram contato com eles como potencialmente contaminados por germes transmissíveis de doenças. (M.S/ CCIH 1997). Por não sabermos se os germes estão ou não presentes nestes equipamentos, vamos sempre considerá-los contaminados. Desta forma, na nossa rotina de trabalho sempre devemos estar conscientes da importância de nos protegermos ao manipularmos materiais, artigos, resíduos e ambiente sujos de sangue e/ou secreções. (Fernandes, 2000). Para nossa proteção usaremos as Precauções Padrão, que são cuidados e equipamentos que irão bloquear a transmissão de microrganismos evitando a nossa contaminação, a dos pacientes e do ambiente de trabalho. As infecções Staphylococcus aureus requer um cuidado especial principalmente quando essa infecção ocorre em unidades de terapia intensiva neonatais. Como já relatado anteriormente a bactéria Staphylococcus aureus se encontra na sua grande maioria na fossas nasais e pele, então qualquer contato com recém-nascidos pode haver a transmissão por essa bactéria. Assim a simples lavagem das mãos se faz necessária em unidades de terapia intensivas. A infecção por Staphylococcus aureus requer um grau maior de cuidado, pois o paciente necessita de isolamento para na não ocorrer a transmissão dentro das Unidades de Terapia Intensivas, pois segundo as normas de segurança a existência dessa bactéria em mais de um recém-nascido requer cuidados especiais. (Wenstein, 1994). 32 Os procedimentos padrões para evitar infecções por germes têm como principal procedimento à lavagem das mãos. A manipulação de instrumentos perfuro-cortantes com secreções deve ser realizada com cuidado para não haver disseminação da contaminação. Os equipamentos de proteção individual se fazem necessários para que o profissional da área de saúde não tenha contato direto com as secreções. A luva, avental e mascara são alguns dos equipamentos. (Oppermann, 2003). O CCIH, através de seu programa de controle de infecções, deve determinar as medidas gerais e especificas utilizada para o controle das infecções e deve analisar e recomendar o uso de anti-séptico. Devido à importância das infecções cruzadas, a lavagem das mãos é a medida preventiva para evitar esse tipo de infecções. (Wenstein, 1994). 33 Conclusão O Staphylococus aureus resistente à oxacilina (SARO) é uma bactéria crescente e freqüente nos ambientes hospitalares e que traz graves conseqüências ao paciente e à todo sistema de saúde. Programas de prevenção e de controle como os do CCIH são de grande importância em todas as unidades hospitalares, devendo estar atentos ‘a educação de toda equipe multidisciplinar, principalmente em questões simples como a de lavagem das mãos. Ao saber da importância e das formas de prevenção, estaremos contribuindo muito para a redução de um grave problema de saúde pública. 34 Referências Bibliográficas ANDERSEN, B M, LINDEMANN R, BERGH K, NESHEIM BI, SYYERSEN G, SOLHEIM N, LAUGERUD, F. Spread of methicillin - resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intesive unit associated w ith understaffing, overcrow ding and mixing of patients . 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