6. SURGIMENTO DA SAÚDE NO BRASIL Economia da Saúde

6. SURGIMENTO DA SAÚDE NO BRASIL
Economia da Saúde:
Aspectos econômicos da saúde, saúde e economia, planejamento econômicosanitário, economia política da saúde. A forma mais comumente encontrada é
economia da saúde.
Relacionar fatores socioeconômicos e indicadores de saúde, como, por
exemplo, renda e mortalidade infantil.
Dentro dessa linha, também se estuda o impacto do desenvolvimento
econômico no nível de saúde de uma população, ou ainda: a distribuição geográfica
dos recursos dedicados à saúde; estudos comparativos entre sistemas de saúde de
vários países; estudos sobre resultados de programas específicos de intervenção na
comunidade; estudos sobre financiamento e gastos globais com saúde. Outro tipo de
trabalho é a análise econômica de bens e serviços específicos, como, por exemplo, a
análise do custo-efetividade de um novo medicamento, ou da viabilidade econômicofinanceira de uma nova tecnologia.
6.1 – Sociedade e Estado brasileiros pré-república.
a) Colônia:
Durante a Colônia e até parte da Era Imperial, a ciência médica foi praticada por
um pequeno quantitativo de médicos, cirurgiões e boticários, todos membros da elite,
formados nas universidades europeias. Concentrados nas grandes cidades do país,
basicamente no Rio de Janeiro, Salvador e algumas outras capitais de províncias, e
atendiam exclusivamente às famílias mais ricas. Desse modo, as populações mais
pobres e a escrava, contavam apenas com a solidariedade das Santas Casas de
Misericórdia, instituições religiosas e curandeiros, porém, existiam algumas instâncias
oficiais de saúde nos grandes centros.
Paulo Ricardo de Avelar
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Há de se destacar que a não havia um pensamento, ou sentimento, de saúde
pública ou coletiva, o que só mudaria a partir do século XIX. A única relação que
encontramos entre saúde e sociedade até então, estava nas Ordenações Filipinas de
1604, que regiam todas as câmaras municipais das cidades e vilas de Portugal e de suas
colônias, quando determina às municipalidades, zelar pela limpeza das cidades, além
disso, ainda encontramos trechos que falavam sobre a fiscalização do comércio de
alimentos. A ação das Câmaras Municipais atendia principalmente a questão de
fiscalização dos portos, por ser uma porta de entrada de doenças, através de navios
vindos de várias partes do mundo, ou seja, dando enfoque à qualidade dos bens
perecíveis, tanto nas ruas como nos portos, que afetavam principalmente a economia,
e em segundo plano a saúde da população.
E o Brasil como uma colônia, e por isso mesmo sem estrutura urbana definida,
com cidades e vilas crescendo através da exploração extrativa e com uma sociedade
escravagista, as questões relacionadas à limpeza urbana, ou, questões sanitárias, era
praticamente inexistente.
A saúde de fato somente era acionada quando do aparecimento de mazelas
que atingiam a população, praticava-se uma saúde curativa e não preventiva.
Em 1660 a população total era de 184 mil (74 mil brancos e indígenas livres e 110 mil
escravos)¹, baseados quase todos no litoral do Nordeste e Sudeste, saltando para 3.250.000
dos quais aproximadamente 45% eram escravos. Em 1810 a população alcançou os 4
milhões.
a) Século XIX:
Essa história só começou a mudar no Brasil com a chegada da Família Real
quando foram criadas instâncias públicas de saúde, que tinham como atribuições, a
fiscalização do exercício da medicina, assim como, a aplicação de exames para os
interessados em trabalhar nessa área oficialmente, aplicação de multas para aqueles
que exerciam tal profissão sem autorização, assim como, e talvez, mais importante,
garantir a salubridade na Corte. Esse sem dúvida foi um primeiro passo para a
consolidação do sentido de saúde pública no Brasil. Mesmo que sendo um tanto
quanto restrito, uma vez que o objetivo maior era manter a Corte, ou seja, a elite,
longe das doenças e higiene nos portos.
¹ IBGE.
Paulo Ricardo de Avelar
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O Rio era conhecido na Europa como a Cidade Pestilenta, o que afugentava
investimentos na agricultura, cujo polo financeiro era o Rio. Foi criada a Polícia Médica,
com fim de fiscalizar os portos e o comércio de alimentos na cidade.
No mesmo período foram criadas as primeiras faculdades de medicina no Rio e
em Salvador, e passaram a emitir diplomas de médico, farmacêuticos e parteiras.
1849 – Febre Amarela chega ao Brasil através de um navio vindo dos Estados
Unidos. Até 1850, ela atinge 90 mil dos 266 mil habitantes da capital, matando mais de
4 mil em um curto período de tempo.
A população fragilizada lutava contra a morte, pois os doentes que eram ricos
procuravam tratamento na Europa, enquanto os doentes mais pobres eram cuidados
por negros curandeiros.
Então, nasce a política de saúde brasileira com ideias e planos para tentar
combater as enfermidades que reduziam a vida da população.
As enfermidades atingiam o Rio frequentemente nos verões, período quente e
úmido, e as famílias ricas subiam para Petrópolis, onde o clima era ameno e livre das
epidemias.
Em função do surto epidêmico ocorrido em 1849, foi criada a Junta Central da
Higiene Pública em 1851. Ela seria responsável pela organização e exercício da política
sanitária em terra, monitorando todos os espaços potencialmente perigosos da
cidade. Nos relatórios da Junta era citado o estado de insalubridade em que se
encontrava a cidade, sendo as causas, listada a seguir (SILVA, 2002):
•
Despejos dos resíduos, unidos aos esgotos, despejos orgânicos e a umidade;
•
Os rios que cortavam a cidade carregados de imundícies;
•
O matadouro, o lixo das ruas e das praias;
•
Os cemitérios;
•
As fábricas e estabelecimentos industriais e,
Paulo Ricardo de Avelar
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•
A umidade nociva pela falta de escoamento para as águas pluviais e do
esgotamento sanitário.
Conforme Roberto Machado,
“... a Junta não resolve os problemas de saúde
pública [composta por apenas 5 membros], ela
marca uma nova etapa na organização da
higiene pública no Brasil. É essa forma que será
mantida durante o século XIX...”.
A população atingia a marca de 11 milhões em 1880, ainda com um percentual
elevado de escravos, fato que contribuiu para as falta de políticas públicas de saúde.
Na época pré-republicana o Brasil a população era extremante rural, com a
economia baseada nos ciclos da cana, ouro e café.
Ainda no século XIX, com a independência, as questões de saúde passaram a
ser de responsabilidade das câmaras municipais, com uma gestão totalmente
descentralizada, agindo cada município da melhor forma que encontravam, sendo
essas questões, geralmente controlada pelas classes mais ricas.
Nessa época o papel principal da saúde, ou do sistema de saúde, era
basicamente a vacinação contra a varíola durante as endemias e expulsão dos doentes
acometidos por doenças contagiosas das áreas urbanas, como a lepra por exemplo.
Paulo Ricardo de Avelar
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Lazareto, leprosário da Ilha Grande.
•
Contexto Sanitário:
- a alta mortalidade provocada pelas epidemias afeta diretamente a economia
nacional, baseada essencialmente na mão de obra escrava: a natalidade escrava era
menor que a mortalidade (Nilson Costa, 1985: 37);
- por outro lado, as epidemias prejudicavam também as relações econômicas do país,
fazendo com que companhias de navegação evitassem os portos brasileiros (Costa,
1985: 44; e Luz, 1982: 88);
- nesse sentido, Iyda Massako (1994, 37) constata que as políticas públicas serão
concebidas enquanto instrumento para sanear os espaços de circulação e distribuição
de mercadorias; a organização sanitária, portanto, estará estreitamente articulada
com as necessidades do desenvolvimento capitalista brasileiro;
Paulo Ricardo de Avelar
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•
Aspetos relevantes no campo da saúde:
- verifica-se um deslocamento do objeto de intervenção das práticas de saúde: do
doente/doença para a saúde;
- médico deve dificultar o aparecimento da doença; se a sociedade é desorganizada e
produtora de doenças, o médico deve atuar sobre seus componentes: EMERGÊNCIA
DA PREVENÇÃO;
- o perigo urbano não pode ser destruído pela ação médica lacunar e fragmentária: a
medicina necessita ser transformada e a sociedade, por conseguinte, medicalizada;
6.2 Condições Sanitárias x Exportações séc. XVIII
Na matriz exportadora nacional destacavam-se o açúcar e o ouro.
Mercantilismo!
Como já explicitado, as condições sanitárias no século no Brasil Colônia eram as
mínimas possíveis e o controle dos portos, ainda incipiente, era para prevenir a
entrada de doenças.
Segundo Boris Fausto:
“Existiam dois tipos de interesse, os da coroa e os dos
proprietários. A coroa almejava não só produção de produtos
de exportação, mas também de produtos de subsistência da
colônia, alimentos em geral, e os proprietários queriam
produzir os bens de maior valor agregado, o açúcar, por
exemplo, baseado na concepção de colonização pela grande
empresa monocultura escravista, que caracterizou o Brasil
Colônia e deixa suas marcas até hoje, que são a grande
propriedade, a vinculação com o exterior através de poucos
produtos primários e o regime escravocrata e suas
consequências sociais.”
Paulo Ricardo de Avelar
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6.3 Condições Sanitárias x Exportações séc. XIX
As condições sanitárias pouco mudaram no período, o que mudou de fato foi a
fiscalização e a forma como tais questões eram vistas com a presença da Corte e a
constituição de instâncias fiscalizadoras
As exportações continuam baseadas em produtos básicos, principalmente o
café, o que trouxe uma dinâmica financeira mais profunda e 80% da população
dedicava-se às atividades agrárias.
6.4 República
Um segundo momento pode ser definido a partir do início do século XX com a
República, época na qual o Brasil já era o maior exportador de café do mundo. O país
apresentou um significativo crescimento econômico, assim como a Europa e os
Estados Unidos, favorecendo uma maior urbanização, mas que de pouco valeu para
uma melhoria da saúde pública nacional. O governo vinha mantendo as mesmas
características que o imperial em relação à saúde brasileira. Porém, a partir do início
do séc. XX muitas mudanças ocorreram na política de saúde do país.
Mudanças intimamente ligadas às transformações no caráter produtivo
imperante no país. Consolidaram-se em determinadas regiões novas formas de
produção subordinadas à racionalidade capitalista articulada ao Mercado Internacional
e nas regiões onde essa relação capitalista era mais forte, essas políticas foram
orientadas para a preservação da força de trabalho, que era o caso do interior de SP, e
os dois centros comerciais, financeiros e industriais do país, Rio e São Paulo.
Ou seja, desde que foi instaurada a hegemonia das classes ligadas ao café,
foram buscados padrões sanitários diferentes daqueles do regime escravagista.
Tal ação sanitária também objetivou a melhora dessas condições nas cidades
portuárias, num período de transição para a órbita da acumulação industrial, assim
como a necessidade de ampliar o comércio externo e abrir as portas para os
imigrantes europeus.
Paulo Ricardo de Avelar
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Para os governantes da época, o combate à febre amarela era a verdadeira
chave para o desenvolvimento da Saúde Pública no Brasil e sua gravidade causava:
- Inibição nos estrangeiros a virem trabalhar aqui, e
- Impedimento à expansão do comércio internacional.
Já no Governo Rodrigues Alves (1902 – 1906) foi evidenciado que a luta
sanitária era vital para o êxito econômico do país.
- Reforma Urbana
- Revolta da Vacina
Agravamento da situação de saúde da população em decorrência da crise
econômica dos anos 10, com posterior recessão provocada pelo início da Guerra em
14.
Até 1920, a atuação das campanhas sanitárias era voltada para os problemas
de saúde que ameaçavam diretamente as relações de produção.
Após esse período e com o fim da Guerra, as questões sanitárias passaram a ter
um enfoque mais social que econômico, com a interiorização do sanitarismo e a
criação, ao longo dos anos, de diversos programas de saúde e do Ministério da
Educação e Saúde Pública em 30.
6.5 EPIDEMIOLOGIA
“Estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas
coletividades humanas.”
International Epidemiological Association
Paulo Ricardo de Avelar
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A teoria econômica ajuda a informar a teoria epidemiológica, desenvolvendo o
papel dinâmico da elasticidade da demanda por tratamento preventivo à medida que
ela responde a uma crescente prevalência da doença.
As epidemias têm consequências econômicas em geral reveladas na redução da
taxa de crescimento do PIB, devido à perda de mão de obra.
Originou-se das observações de feitas há mais de 2000 anos de que fatores
ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Entretanto, foi somente no século XIX
que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida
em larga escala.
A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de
doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do século
XIX e início do século XX.
A sua aplicação foi inicialmente feita visando o controle de doenças
transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações entre condições ou agentes
ambientais e doenças específicas.
Segunda metade do século XX, esses métodos foram aplicados para doenças
crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países
industrializados.
Primeiras observações:
John Snow identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por
cólera em Londres entre 1848-49 e 1853-54 e notou uma evidente associação entre a
origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas.
A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas
abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de morte foi mais alta
entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark.
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Baseado nessa sua investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão
das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da
água contaminada.
Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo
antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além disso, sua pesquisa
teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde.
Ficou demonstrado que, desde 1850, estudos epidemiológicos têm identificado
medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública.
PROBLEMAS:
Em epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem grupos
humanos.
É a necessidade de remover fatores ambientais contrários à saúde ou de criar
condições que a promovam, que determina a problemática própria da epidemiologia.
ALVO:
O alvo de um estudo epidemiológico é sempre uma população humana, que
pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer.
Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores
de uma indústria.
Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em
uma determinada área ou país em certo momento do tempo.
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Tradicionalmente dividida:
- Descritiva: estuda a frequência e a distribuição dos parâmetros de saúde ou de
fatores de risco das doenças nas populações.
- Analítica: testa hipóteses de relações causais.
A epidemiologia é frequentemente utilizada para descrever o estado de saúde
de grupos populacionais.
O conhecimento da carga de doenças que subsiste na população é essencial
para as autoridades em saúde.
Esse conhecimento permite melhor utilização de recursos através da
identificação de programas curativos e preventivos prioritários à população.
Medir saúde e doença é fundamental para a prática da epidemiologia.
Diversas medidas são utilizadas para caracterizar a saúde das populações.
O estado de saúde da população não é totalmente medido em muitas partes do
mundo, e essa falta de informações constitui um grande desafio para os
epidemiologistas.
Dados:
Existe a necessidade de dados fidedignos e completos para gerar as
informações.
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Registro dos dados:
- Forma contínua: óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória;
- Forma periódica: recenseamento da população;
- Forma ocasional: pesquisas realizadas com fins específicos: conhecer a prevalência
da hipertensão arterial em uma comunidade, em determinado momento.
Dados relevantes à saúde:
- População: número de habitantes, idade, sexo, etc.;
- Socioeconômicos: renda, ocupação, classe social, tipo de trabalho, condições de
moradia e alimentação;
- Ambientais: poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e
disposição de lixo;
- Serviços de saúde: hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços;
- Morbidade: doenças que ocorrem na comunidade e;
- Eventos vitais: óbitos, nascidos vivos e mortos.
Refletem a saúde – ou ausência dela – da população que se deseja estudar.
Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de
doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a
doença. Idealmente, esse número deveria incluir somente pessoas que são
potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo.
Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência
de câncer de colo uterino.
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Risco e Fator de Risco
Devido ao seu caráter eminentemente observacional, a lógica da moderna
epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito fundamental – RISCO - e de um
conceito correlato – FATOR DE RISCO.
De modo simplificado podemos dizer que o objeto da epidemiologia é “o risco e
seus determinantes”.
Risco
Refere-se
probabilidade.
ao
conceito
epidemiológico
do
conceito
matemático
de
É a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição
relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora), em uma população ou
grupo, durante um período de tempo determinado.
É estimado sob a forma de uma proporção (razão entre duas grandezas, na qual
o numerador se encontra necessariamente contido no denominador).
A definição epidemiológica de risco compõe-se obrigatoriamente de três
elementos:
- ocorrência de casos de óbito/doença/saúde (numerador);
- base de referência populacional (denominador);
- base de referência temporal (período).
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Indicadores
As informações epidemiológicas (riscos, fatores de risco etc.) normalmente são
apresentadas sob a forma de Indicadores de Saúde.
A construção de indicadores de saúde é importante para:
•
Analisar a situação atual de saúde;
•
Fazer comparações;
•
Avaliar mudanças ao longo do tempo.
São construídos a partir de:
•
Dados relativos a eventos vitais (nascimentos, óbitos etc.);
•
Estrutura da população;
•
Morbidade (doenças);
•
Serviços e atividades sanitárias.
Podem ser:
1. Demográficos
2. Socioeconômicos
3. Mortalidade
4. Morbidade e fatores de risco
5. Recursos
6. Cobertura.
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Taxa de Incidência – número de novos casos numa população definida.
Taxa de Risco – taxa instantânea de novos casos na população não infectada
num dado período de tempo, ou taxa de novas infecções.
Taxa de Prevalência – fração da população atualmente infectada.
Modelo Padrão: Um aumento na prevalência de uma doença infecciosa
tenderá a resultar num aumento na taxa de incidência dessa doença.
Fonte: http://catoper.blogspot.com.br/2013/03/taxa-bruta-de-mortalidade-brasil.html
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Evolução dos Casos das Doenças Negligenciadas
no Brasil de 2000 a 2010
Ano
Casos Novos de
Tuberculose
2000
81.181
Casos
Casos Confirmados Casos Novos
Confirmados de
de Esquistossomose de Hanseníase
Malária
613.241
80.903
43.196
73.797
388.303
2002
77.496
348.259
2003
78.606
408.886
2004
77.694
465.004
2005
76.468
606.067
2006
72.213
549.469
2007
71.825
458.652
2008
73.536
315.746
2009
70.854
309.316
2010
69.429
334.618
Elaboração própria.
Dados da OMS e do Ministério da Saúde.
153.325
218.980
212.939
183.144
198.925
212.598
241.959
155.103
93.022
92.795
45.874
49.438
51.900
50.565
49.448
43.642
40.126
39.047
37.610
34.894
2001
Fonte: Sinan Net
Paulo Ricardo de Avelar
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Coeficientes:
Coeficiente de incidência
Coeficiente de prevalência
Coeficiente de letalidade
Incidência x Prevalência
Paulo Ricardo de Avelar
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Elasticidade-prevalência da demanda por
tratamento preventivo = Ep
Elasticidade – tamanho do impacto que o aumento de uma variável exerce
sobre outra.
Ep baixa (próxima de zero) = Uma pequena ou nenhuma quantidade de
prevenção será demandada.
Ep alta (muito acima de zero) = Uma grande quantidade de prevenção será
demandada.
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde
Paulo Ricardo de Avelar
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Referências:
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Paulo Ricardo de Avelar
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