Sem título-8

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sinopse de
UROLOGIA
Disciplina de Urologia da
Escola Paulista de Medicina - Unifesp
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Uma publicação do
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Revisão: Sônia Garcia
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
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Índice
EDITORIAL
Estudos prospectivos. Dois mil e quinhentos anos de história
Valdemar Ortiz
ARTIGOS ORIGINAIS
Cirurgia renovascular laparoscópica: estendendo as aplicações da
laparoscopia em Urologia
Sidney C. Abreu
Tumores vesicais benignos na infância
Yuri T.D.A. Nobre, Ricardo G. freitas, Antônio Macedo Jr., Maurício Hachul, Gilmar
Garrone, Ribeiro Liguore, Valdemar Ortiz e Miguel Srougi
ARTIGOS DE REVISÃO
Verdades e mitos no seguimento de pacientes com cateteres vesicais
de demora
Ana Sílvia Homenko, Maria Alice dos Santos Lelis e José Cury
Alterações da função sexual masculina
Joaquim de Almeida Claro, Homero Arruda e Miguel Srougi
Recapitulando
Teste de Educação Continuada
Desafo Clínico
Você leu que...
Congressos e Cursos
Informações Úteis
Editores
Valdemar Ortiz
Miguel Srougi
Conselho Editorial
Agnaldo Pereira Cedenho
Américo Sakai
Antonio Macedo
Archimedes Nardozza Filho
Arcilio de Jesus Roque
Carlos Dzyk
Cássio Andreoni
Claudio J. R. Almeida
Gilmar Oliveira Garrone
Homero Arruda
Homero Bruschini
José Cury
José Carlos Truzzi
José R. Kauffmann
Joaquim A. Claro
Jorge Haddad
Luciano Nesralah
Marcos Dall’Oglio
Marcos Mori
Mario Paranhos
Mauricio Hachul
Nelson Gatás
Riberto Liguori
Rogério Simonetti
Instruções aos Colaboradores
Serão bem-vindas quaisquer colaborações, desde que obedeçam aos moldes das matérias expostas na
revista.
O conteúdo deve ser primariamente de ordem terapêutica ou diagnóstica. Naturalmente, serão acolhidas
com entusiasmo todas as modificações no sentido de tornar a informação mais assimilável e atrativa.
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EDITORIAL
Estudos prospectivos.
Dois mil e quinhentos anos de história
E
Estamos vivendo um momento científico em que as impressões pessoais e os dogmas da
Medicina estão caindo no descrédito. A medicina baseada em evidências passou a ocupar papel de destaque nas tomadas de decisões no dia-a-dia do médico e chegamos às
chamadas “diretrizes”, que transformam nossas condutas em receitas de bolo. O raciocínio clínico e o bom senso jamais serão substituídos por fórmulas mágicas impressas
numa cartilha. Os estudos prospectivos, quando bem elaborados, fornecem as melhores
respostas às dúvidas da prática diária.
Numa passagem da bíblia, no Antigo Testamento, há uma referência a um verdadeiro
estudo prospectivo. No Livro dos Profetas (Daniel 1,4) há um relato datado do ano 550
a.C. em que Nabucodonosor após a tomada de Jerusalém transferiu para seu palácio
alguns jovens israelenses.
“Nabucodonosor deu ordens para trazer-lhe jovens israelitas oriundos de famílias
nobres e dotados de todas as boas qualidades... Aptos a trabalharem no palácio...
Seriam ensinados a falar e escrever a língua dos caldeus... receberiam os alimentos e
o vinho da mesa real”
Daniel, Ananias, Mizael e Azarias foram escalados para trabalhar na cozinha do palácio
e Daniel, talvez receoso de serem envenenados, delineou um estudo prospectivo.
“Daniel disse ao dispenseiro: Rogo-te, faze uma experiência de dez dias com teus
servos Daniel, Ananias, Mizael e Azarias. Que não sejam dados senão legumes a
comer e água a beber... depois então compararás nossos semblantes com os dos jovens que se alimentaram com as iguarias da mesa real, e farás com teus servos aquilo
que terás observado”
Estamos diante de um estudo prospectivo comparativo, com período de observação de
dez dias, com um grupo experimento (“teus servos”) e um grupo-controle (“dos jovens”) e dois procedimentos, as dietas para cada grupo. O parâmetro de avaliação foi
clínico (“compararás nossos semblantes”).
“No final deste prazo, averiguou-se que tinham melhor aparência e estavam mais
gordos do que todos os jovens que comiam das iguarias da mesa real... Em conseqüência disso, o dispenseiro retirou os alimentos e o vinho que lhes era destinado e
mandou servir-lhes legumes”
A conclusão do estudo é clara e permitiu a aplicação clínica do mesmo.
Como vemos, bons cientistas, como Daniel, já existiam há 2.500 anos.
Valdemar Ortiz
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SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO ORIGINAL
Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
Sidney C. Abreu
Fellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic Foundation.
Ex-residente de Urologia da Unifesp.
Introdução
Aneurisma da artéria renal
É fato notório que a técnica laparoscópica reduz de
forma significativa a morbidade pós-operatória. Além
disso, resultados estéticos superiores são obtidos com este
procedimento; até mesmo quando peças cirúrgicas volumosas são extraídas de forma intacta. Outra vantagem
inerente à laparoscopia reside no menor sangramento
intra-operatório, mandatório para uma adequada visibilização laparoscópica.
Assim, a cirurgia minimamente invasiva vem conquistando o seu espaço no dia-a-dia do urologista. Atualmente, nos centros de referência por todo o mundo, o
acesso laparoscópico tem se tornado prática rotineira
na maioria das subespecialidades urológicas. No entanto, os procedimentos renovasculares parecem não acompanhar esta mudança de paradigma. Fato que se deve,
essencialmente, à dificuldade na realização de suturas
laparoscópicas à “mão livre”. A ergonomia desfavorável
intrínseca aos longos instrumentos laparoscópicos, o tremor natural da mão humana, a pobreza de “feedback”
tátil são alguns dos fatores que dificultam a reprodução
dos resultados obtidos com procedimentos vasculares
“abertos”. Entretanto, o contínuo desenvolvimento das
técnicas minimamente invasivas, através de rigorosos
estudos laboratoriais e clínicos, levam a crer que a laparoscopia tem o potencial para atingir esta “última fronteira”. Além disso, o rápido desenvolvimento tecnológico tornará factível e corriqueiro o uso de ferramentas
robóticas que terão a capacidade de realçar as habilidades da “mão cirúrgica” humana.
Neste artigo, o papel da laparoscopia aplicada a cirurgia renovascular é analisado de forma ampla, baseado
na revisão da literatura e na experiência adquirida pelo
autor com procedimentos urovasculares realizados em
animais de experimentação.
O primeiro relato clínico de um procedimento renovascular laparoscópico foi feito por Gill e cols., em 2001(1).
Usando o acesso transperitoneal, o autor descreve a ressecção de um aneurisma sacular de 3,5 cm, localizado na
porção distal da artéria renal esquerda. A dissecção e
mobilização circunferencial do aneurisma pulsante foi o
passo cirúrgico que envolveu o maior grau de dificuldade. Os ramos nutridores do aneurisma foram controlados
atraumaticamente com o uso de bulldogs laparoscópicos.
O tempo total de isquemia quente foi de 31 minutos. A
artéria renal foi reconstruída com um diâmetro adequado, através de uma sutura contínua com polipropileno 40. O tempo cirúrgico total foi de 4,2 horas. O sangramento intra-operatório foi de 100 ml e o paciente recebeu
alta hospitalar no segundo dia do pós-operatório.
Recentemente, o time da Cleveland Clinic reportou o
manejo laparoscópico de um aneurisma multilobulado de
4 cm, localizado no ramo superior da artéria renal direita(2). Devido ao fato do aneurisma encontrar-se completamente intraparenquimatoso, optou-se pela realização de
uma nefrectomia parcial laparoscópica como forma terapêutica. O uso de um probe ultra-sonográfico laparoscópico com efeito Doppler colorido foi descrito como crítico para localização e secção do ramo nutridor do aneurisma. Em seguida, o hilo renal foi clampeado “em bloco” com um Satinsk laparoscópico e o aneurisma foi precisamente ressecado. O tempo total de isquemia quente
foi 39 minutos, incluindo a sutura do sistema pielocalicial
e a hemostasia do parênquima renal remanescente. O tempo total de cirurgia foi de quatro horas. O paciente retornou a deambular e alimentar-se no primeiro dia do pósoperatório.
Não há dúvidas que a realização de tais procedimentos por via aberta convencional implicaria em incisões
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
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Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
extensas associadas a uma grande morbidade pós-operatória. Também é verdade que o tempo de isquemia quente, ao qual o rim foi submetido em ambos os procedimentos, seria abreviado. Vale ressaltar que, embora o tempo de isquemia quente nestes casos tenha sido aceitável,
este certamente não foi ideal. Sendo a sutura à “mão livre” em laparoscopia uma atividade que por natureza requer grande esforço do cirurgião. Pode-se imaginar a pressão adicional a qual este é submetido para que estes procedimentos avançados possam ser completados em um
curto espaço de tempo (em torno de 30 minutos). Assim
fica claro que, a hipotermia renal deve ser o caminho a
ser trilhado pelos laparoscopistas. Desta forma, cirurgias
com alto grau de complexidade poderão ser realizadas
de forma segura e eficaz, duplicando os princípios estabelecidos pela cirurgia aberta convencional(3).
Bypass arterial
O primeiro relato de bypass vascular por via laparoscópica ocorreu em 1995, quando Ahn e cols. descreveram o bypass aortofemoral em animais de experimentação(4). No entanto, por aproximadamente cinco anos, o
potencial da laparoscopia aplicado as cirurgias de revascularização renal permaneceu inexplorado. Somente em
2000, Hsu e cols. realizaram o primeiro bypass anatômico (aortorrenal) laparoscópico em um modelo suíno(5).
De forma inovadora, os autores adaptaram uma técnica
para obtenção de hipotermia renal in situ (laparoscópica): imediatamente após a secção da artéria renal, em
cateter balão tipo Pruitt de 4 F era introduzido e insuflado no interior da artéria renal, ocluindo o seu lúmen. Em
seguida, uma solução salina heparinizada gelada era infundida manualmente através da artéria renal e, posteriormente, drenada sistematicamente através da veia renal
intacta. O cateter de Pruitt era mantido no lúmen arterial
durante a maior parte da anastomose vascular (100% da
parede posterior e cerca de 80% da parede anterior), o
que minimizou de forma significativa o tempo de isquemia quente renal, em média de nove minutos.
Recentemente, o laboratório de pesquisas da Cleveland Clinic reportou o uso da laparoscopia para realização de bypass esplenorrenal em cães(6). Diferentemente
de situações clínicas em que as artérias esplênicas e reais
são calibrosas e com aproximadamente o mesmo diâmetro. No modelo canino, o diâmetro médio da artéria
esplênica é de 2,2 mm, o que torna a sutura laparoscópica semelhante a um procedimento “microcirúrgico”. A
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magnificação do campo operatório obtida com a
videocâmera permitiu a realização de uma anastomose
precisa, íntima com íntima. No entanto, este procedimento
representou um grande desafio à destreza do cirurgião,
devido ao comprimento demasiado dos porta-agulhas
laparoscópicos e ao tremor natural da mão humana. Assim, o posicionamento adequado da mesa cirúrgica, a
inserção ideal do trocarte, a utilização de instrumentos
laparoscópicos de 3 mm (needlescopy) e a escolha precisa do tamanho e curvatura da agulha foram pontos críticos para o sucesso desta anastomose(7). Vale ressaltar que,
este estudo também utilizou perfusão renal in situ com
solução gelada para minimizar o tempo de isquemia
quente. Contudo, a solução de perfusão não era drenada para circulação sistêmica. De fato, o líquido de perfusão era drenado livremente para a cavidade abdominal através de uma incisão feita no coto da veia gonadal. Assim, a solução de perfusão (Collins) gelada era
usada abundantemente sem riscos de hipervolemia ou
hiperpotassemia.
Autotransplante renal
O autotransplante renal, realizado por cirurgia aberta
convencional envolve duas operações distintas: nefrectomia de doador vivo, seguida de transplante renal. A utilização da técnica laparoscópica para captação de rins de
doadores vivos resultou em uma imediata e significativa
redução da morbidade pós-operatória inerente ao procedimento cirúrgico aberto. Além disso, o “teste do tempo”
já mostrou que a qualidade dos rins obtidos através do
acesso laparoscópico é equivalente a qualidade dos enxertos obtidos por via aberta (tanto no pós-operatório imediato quanto no tardio)(8). Atualmente, os autotransplantes
renais são realizados rotineiramente e de forma segura
através de uma combinação de técnicas: laparoscopia para
a extração do órgão e cirurgia aberta para o seu reimplante(9).
O entanto, a realização de um autotransplante renal,
empregando-se somente técnicas laparoscópicas, é uma
idéia bastante lógica e muita atrativa. Meraney e Gill realizaram um sofisticado estudo em porcos com o objetivo de avaliar a exeqüibilidade de um autotransplante renal realizado somente por laparoscopia(10). Inicialmente,
os vasos ilíacos comuns eram dissecados e clampeados
com Satinsks laparoscópicos. O rim ipsilateral, previamente dissecado, tinha o seu pedículo vascular seccionado, buscando-se a preservação do maior comprimento
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Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
possível da artéria renal. Hipotermia in situ era obtida
com perfusão da artéria renal principal com solução salina gelada. O rim era delicadamente transposto até a pélvis,
onde era anastomosado aos vasos ilíacos através de sutura laparoscópica à “mão livre”. Os autores descrevem que
o contínuo efluxo de solução salina pela veia renal evitava que as paredes venosas colapsassem, facilitando significativamente a anastomose venosa. Com o objetivo de
se reduzir os riscos de trombose vascular no pós-operatório, qualquer manipulação direta sobre à camada íntima era evitada. No entanto, sempre que o endotélio era
inadvertidamente manipulado, o seguimento vascular correspondente era prontamente ressecado. O tempo médio
de isquemia quente e de reanastomose foi, respectivamente, de 5.1 a 64 minutos. Os animais foram posteriormente submetidos a nefrectomia do rim contralateral; sendo que o nível médio de creatinina sérica com rim único
(autotransplantado) foi de 1.6 ng/dl. Os autores ainda
ressaltam que o posicionamento do rim na região pélvica
do porco foi facilitado pela presença dos clampes vasculares, que serviram como apoio para estabilizar o rim durante a anastomose. No entanto, é provável que, em uma
tentativa clínica de se realizar um autotransplante renal
laparoscópico, o posicionamento do rim no relativamente estreito espaço da pélvis humana venha a ser uma das
maiores dificuldades a serem superadas. Potencialmente,
o uso de bulldogs laparoscópicos em substituição aos clampes de Satinsk possa permitir um melhor ajustamento do
auto-enxerto na cavidade pélvica humana.
pendentes, que conferem ao cirurgião uma visão tridimensional incomparável. Os demais braços seguram os
instrumentos laparoscópicos. Os braços mecânicos de
trabalho são escalonados em 5:1; ou seja, o robô converte cada 5 mm de deslocamento da mão do cirurgião
em um movimento de 1 mm da extremidade do instrumento no interior do paciente. Os instrumentos robóticos
ainda dispõem do sistema “Endowrist”. Este sistema é
composto por uma articulação intracorpórea, que confere 7 graus de liberdade de movimento aos instrumentos, simulando a mão humana. Vale ressaltar que a ausência de feedback tátil com o uso dos atuais sistemas
robóticos se constitui em uma desvantagem durante a
realização de delicadas anastomoses vasculares. Uma vez
que fios de suturas delicados (5-0, 6-0, 7-0) podem romper devido ao excesso inadvertido de tensão. Na prática,
verifica-se que a falta de feedback tátil é compensada pela
soberba visão tridimensional. O cirurgião é literalmente
capaz de perceber, através da visão 3-D, qual o limite de
tensão que pode ser aplicada a um determinado fio de
sutura.
Clinicamente, somente um trabalho foi publicado
envolvendo anastomoses vasculares renais, utilizando-se
o robô “da Vinci”(12). Neste estudo, o transplante renal de
um doador cadáver foi realizado com sucesso. O tempo
cirúrgico total (incluindo o reimplante ureteral) foi de
178 minutos e a anastomose arterial e venosa foi feita em
57 minutos. Fio de polipropileno 5-0 foi utilizado em
suturas contínuas com sucesso.
Tecnologia robótica
Trombo tumoral de veia renal
É evidente que a maior limitação para o avanço da
laparoscopia no campo da cirurgia renovascular é representada pela dificuldade extrema em se realizar com precisão e delicadeza anastomoses vasculares com sutura
laparoscópica à “mão livre”. Com o objetivo de realçar
as qualidades da mão humana em laparoscopia, o uso da
tecnologia robótica é algo deveras promissor. Atualmente, dois sistemas robóticos telemanipulados estão disponíveis para comercialização: o “da Vinci” (Intuitive Surgical) e o “Zeus” (Computer Montion). Estudos preliminares apontam o sistema “da Vinci” como de mais fácil
operabilidade(11). Este robô é composto por três braços
mecânicos que executam com fidelidade os movimentos
realizados pelo cirurgião em um console localizado a distância do campo cirúrgico. O braço central do robô segura o endoscópio, composto por dois canais ópticos inde-
Atualmente, procedimentos renais cada vez mais complexos são executados através de técnicas minimamente
invasivas. No entanto, apesar do alto grau de dificuldade
presente nestes procedimentos, os princípios oncológicos consagrados pela cirurgia aberta convencional têm
sido respeitados.
De forma “surpreendente”, a laparoscopia também se
estendeu ao manejo de neoplasias renais associados a
trombos venosos. Assim, a manipulação endoscópica da
veia renal e até mesmo da veia cava inferior para retirada
de trombos tumorais não mais se constituem em uma
contra-indicação para o acesso laparoscópico. Cautelosamente, trombos restritos a veia renal (tipo I) foram inicialmente manipulados com sucesso por laparoscopia.
Savage e Gill(13) reportaram o primeiro caso em que um
carcinoma renal, estádio clínico T3b (pré-operatório) e
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
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Cirurgia renovascular laparoscópica:
estendendo as aplicações da laparoscopia em Urologia
medindo 13.7 cm, foi ressecado por laparoscopia. O tempo cirúrgico total foi de 3 horas e o paciente recebeu alta
hospitalar em menos de 24 horas. A angiorressonância
foi crítica para o planejamento cirúrgico deste caso; uma
vez que esta revelou a localização precisa da “cabeça”
do trombo tumoral (proximal a veia gonadal). Assim, a
veia renal esquerda foi seccionada entre a veia cava e a
veia gonadal com o uso de stapler vascular (Endo – GIA).
O exame da peça cirúrgica demonstrou que o trombo tumoral foi extraído intacto.
Recentemente, Sundaram e cols.(14) reportaram a ressecção, por técnica laparoscópica assistida com a mão,
de um carcinoma renal associado a um trombo tumoral
que se estendia por cerca de 1 cm para o interior da veia
cava inferior. Neste caso, utilizando-se um clampe de
Satinsk laparoscópico, um “cuff” de veia cava contendo
o trombo tumoral foi seccionado. Em seguida, a cavotomia foi reparada com sucesso através de uma sutura contínua de polipropileno 4-0.
A estrada para a realização por via laparoscópica de
casos ainda mais complexos (trombo tumoral com extensão para o átrio) foi recentemente pavimentada no laboratório de pesquisa da Cleveland Clinic. Usando novilhos com peso médio de 70-80 kg se conduziu um estudo
com o objetivo de avaliar a praticidade de se explorar a
veia cava até sua desembocadura no átrio somente com
técnicas cirúrgicas minimamente invasivas(15). Para isso,
duas equipes cirúrgicas trabalharam simultaneamente no
tórax e no abdome do animal. Um terceiro time, composto por experts em cirurgia cardíaca, foi responsável
por induzir hipotermia com parada cardíaca no animal e,
posteriormente, conectá-lo a uma bomba de circulação
sangüínea extracorpórea. Usando um acesso transperitoneal, o rim direito foi ressecado, seguido da realização
de uma cavotomia de aproximadamente 10 cm. Uma solução composta por fibrinogênio bovino e trombina humana foi injetada no interior da veia cava inferior para a
formação de um trombo. Após a consolidação do coágulo, o segundo time realizava a abertura do átrio direito e
remoção da “cabeça” do trombo por toracoscopia. Concomitantemente, o time principal removia a porção intraabdominal do coágulo. Um ureteroscópio flexível de 7 F
foi introduzido no interior da veia cava (angioscopia) para
remover qualquer resíduo de coágulo remanescente. Por
fim, a cavotomia e a atriotomia foram suturadas à “mão
livre”. A temperatura corpórea foi restabelecida gradualmente até que o coração do novilho voltasse a bater espontaneamente.
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Conclusão
À luz do vasto espectro de procedimentos renovasculares exposto acima, pode-se concluir que praticamente
não há limites para a aplicação da técnica laparoscópica
em urologia. O aumento da habilidade dos cirurgiões e a
evolução dos instrumentos endoscópicos fazem da laparoscopia a abordagem cirúrgica padrão para um futuro
bem próximo(16). No entanto, o leitor deve ter em mente
que a laparoscopia não é isenta de complicações e que
estas, por vezes, podem ser catastróficas. Assim, para se
evitar complicações potencialmente graves, o laparoscopista deve ser adequadamente treinado. Além disso, este
deve estar totalmente familiarizado com a “anatomia” laparoscópica e dispor de um instrumental cirúrgico adequado, indispensável para o sucesso dos procedimentos.
Referências bibliográficas
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to open donor nephrectomy. J of Endourol, supplements, World Congress of Endourology, 2002.
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11. Sung GT, Gill IS. Robotic laparoscopic surgery: a comparison of the
da Vinci and Zeus system. Urology, 58:893-898, 2001.
12. Hoznek A, Zaki SK, Samadi DB. Robotic assisted kidney transplantation. J Urol, 167:1604-1606, 2002.
13. Savage SJ, Gill IS. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell
carcinoma in a patient with level I renal vein tumor thrombus. J Urol,
163:1243-1244, 2000.
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radical nephrectomy for renal cell carcinoma with inferior vena caval
thrombus. J Urol, 168:176-179, 2002.
15. Meraney AM, Gill IS, Desai MM. Pararoscopic inferior vena cava
and right atrial thrombectomy utilizing deep hypothermic circulatory arrest. J of Endourol, supplements, World Congress of Endourology, 2002.
16. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H. Complications of transperitoneal laparoscopic surgery. J Urol, 168:23-26, 2002.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO ORIGINAL
Tumores vesicais benignos na infância
Yuri T.D.A.Nobre, Ricardo G. Freitas, Antônio Macedo Jr.,
Maurício Hachul, Gilmar Garrone, Riberto Liguore,
Valdemar Ortiz, Miguel Srougi
Os tumores vesicais benignos da infância apresentam
características clínicas e radiológicas que mimetizam as
lesões malignas. Por sua raridade, muitas vezes não são
lembrados no diagnóstico diferencial(1).
Em determinadas circunstâncias até mesmo o diagnóstico anatomopatológico têm se realizado de maneira
errônea, mesmo por patologistas experientes.
Dentre as lesões vesicais benignas da infância devemos ressaltar os tumores inflamatórios, os neurofibromas,
os hemangiomas, fibroma, leiomioma, adenoma nefrogênico, papiloma, hamartoma, as cistites bacteriana e tuberculosa(2), a cistite intersticial e algumas patologias sistêmicas com acometimento do trato urinário inferior como
a epidermólise bolhosa.
Tumores inflamatórios
Os tumores inflamatórios de padrão eosinofílico têm
sido descritos na literatura desde 1960, havendo somente
13 casos relatados. Já os de padrão miofibroblástico são
descritos desde 1980, com 28 casos relatados(3-6) e uma
terminologia variada, também sendo chamados de pseudotumor inflamatório(7), tumor pseudo-sarcomatoso miofibroblástico(4), tumor fibromixóide atípico(8) e pseudosarcoma inflamatório(9). Em geral, apresentam-se como
discreta massa vesical localizada e não como um processo inflamatório global da parede.
Tumor inflamatório miofibroblástico
Os tumores inflamatórios miofibroblásticos não apresentam etiologias conhecidas, sendo associados à infecção do trato urinário, cirurgia vesical prévia ou trauma(3,6,10). Entretanto, na maioria dos pacientes e principalmente nas crianças nenhum fator etiológico tem sido
determinado.
Apresenta-se clinicamente com quadro de dor abdominal, hematúria estéril e sintomas urinários irritativos.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Na maioria dos quadros, não se constata a infecção do
trato urinário(6).
A lesão vesical identificada por estudos de imagem
se localiza no fundo, parede lateral ou parede posterior.
A abordagem inicial se baseia na ressecção endoscópica do tumor com preservação vesical, no entanto alguns casos podem necessitar subseqüentemente de cirurgia aberta.
A diferenciação desses tumores das lesões vesicais
malignas pode ser difícil, apresentando importantes conseqüências na terapia adotada.
Os tumores inflamatórios miofibroblásticos têm sido
diagnosticados erroneamente como rabdomiossarcoma,
leiomiossarcoma e linfoma(11,12).
O tumor miofibroblástico e os sarcomas podem ser
similares em aspectos clínicos, já que são lesões hemorrágicas polipóides ou mixóides, e histologicamente as
células tumorais podem ser semelhantes às células musculares lisas com infiltrado ao redor da parede vesical(11).
Apesar de benignas, apresentam potencial para destruição local severa se não abordadas de forma severa.
Tumor inflamatório eosinofílico
Trata-se de uma neoplasia vesical benigna de etiologia ainda não bem definida. Tem sido associada com reação alérgica e eosinofilia no sangue periférico ou trauma vesical prévio(1,13).
Clinicamente se apresenta com hematúria, dor abdominal e sintomas miccionais irritativos. A urocultura em
geral é positiva.
O estudo de imagem de eleição é a ultra-sonografia
que identifica as lesões vesicais de maneira não invasiva.
A abordagem endoscópica primária sempre é indicada.
O diagnóstico diferencial com lesões sarcomatosas,
lesões inflamatórias reativas, cistite intersticial, cistite
bacteriana ou tuberculosa e a histiocitose de células de
Langerhans deve ser lembrado(2,14).
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Tumores vesicais benignos na infância
Histologicamente se caracteriza por infiltrado eosinofílico intenso com edema e congestão. A infiltração eosinofílica é a mais proeminente nos casos de necroses musculares. As lesões crônicas tendem à apresentar infiltrado eosinofílico discreto ou ausente.
Em alguns casos pode ocorrer inflamação eosinofílica difusa da parede vesical, sem a presença de massas,
ou como lesões nodulares ou sésseis(2,15).
O tratamento ideal dessas lesões ainda não está estabelecido, variando desde a observação, passando pela
abordagem clínica com o uso de anti-histamínicos e esteróides, até a intervenção cirúrgica.
Tumores não inflamatórios
Neurofibroma
Caracteriza-se por uma neoplasia benigna dos feixes
neurais, constituídas pela proliferação da bainha de
Schwan e células perineural like, assim como fibroblastos e células de tipo intermediário(16).
Tipo 1: Neurofibromatose de Von Recklimghausen
É uma disordem autossômica dominante que acomete o braço longo do cromossomo 17, ocorrendo em 1 de
cada 3.000 nascimentos. Clinicamente, apresenta-se com
múltiplos neurofibromas, manchas de pele café-com-leite e neurofibromas de nervos cranianos e espinhais. Neurofibromas viscerais também compõem essa patologia.
O envolvimento do trato urinário raramente é reportado,
sendo a bexiga o órgão mais comumente acometido.
A apresentação clínica pode mimetizar válvula de
uretra posterior, podendo cursar com retenção urinária.
O envolvimento vesical geralmente é extenso requerendo cistectomia, que parece ser o tratamento de escolha
nos pacientes sintomáticos(17,18).
Em alguns casos pode ocorrer transformação maligna e,
muitas vezes, é difícil a diferenciação da origem extravesical.
A radioterapia foi tentada como opção terapêutica não
havendo sucesso(19). Como é freqüentemente encontrado
precocemente na vida, ocorre geralmente na forma generalizada da doença e menos comumente na forma visceral, devendo ser sempre considerado como um diagnóstico possível nas crianças que tem retenção urinária e neurofibromatose tipo 1.
Hemangioma
São tumores vasculares benignos incomuns na bexiga e que provavelmente advêm de restos embrionários
32
de células angioblásticas unipotentes que falharam em
desenvolver vasos sangüíneos normais.
Corresponde a 0,6% dos tumores vesicais, sendo sua
importância clínica devido ao fato de ser uma das causas
benignas de hematúria(20,21).
Ocorre em todas as faixas etárias, sendo mais freqüentemente observado em homens com menos de 30 anos de
idade(21).
O sintoma mais comum é a hematúria macroscópica,
mas podem cursar também com dor abdominal e sintomas
urinários irritativos. A lesão vesical pode coexistir com hemangioma cutâneo ou estar associada com a síndrome de
Sturge-Weber e síndrome de Klippl-Tremaunay-Weber(20-21).
Na maioria dos casos o hemangioma é solitário (66%),
menor do que 3 cm e com predileção pela cúpula vesical.
Em 31% dos casos ocorre concomitância de hemangioma cutâneo ou de genitália externa. Histologicamente são
compostos por uma mistura de espaços lineares de endotélio contendo eritrócitos ou trombos organizados.
Podem ser do tipo capilar (juvenil/raro), cavernosos
(mais comum), venoso e racemoso(22,23).
O diagnóstico se dá por cistoscopia com achado de
lesão púrpura multilobulada ou tumoração séssil, em indivíduo jovem com hematúria, em muitos casos o tumor
tem aspecto de iceberg com considerável extensão extravesical.
O diagnóstico diferencial se dá com endometriose,
melanoma e sarcoma de Kaposi, diferenciando-se histologicamente pela ausência de cistite papilar polipóide(21).
A condução clínica é controversa. Lesões solitárias e
menores do que 3 cm devem ser tratadas com biópsia e
fulguração.
Outras opções como a cistectomia parcial ou total,
esclerose por injeção de agentes, radioterapia, uso de esteróides sistêmicos, uso de interferon alfa-2 e, mais re-
Figura 1 - Hemangioma vesical.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Tumores vesicais benignos na infância
centemente, uso de laser de Neodime são utilizados de
maneira individualizada.
Doença sistêmica com acometimento vesical
Epidermólise bolhosa
A epidermólise bolhosa é uma patologia dermatológica rara, ocorrendo em 20/1000000 de nascimentos. A doença se classifica em 4 tipos e 17 subtipos baseados na
avaliação histopatológica do plano de clivagem das lesões
bolhosas. O diagnóstico definitivo pode ser feito baseado
em estudos imunoistoquímicos e ultra-estruturais(24,25).
Caracterizada primariamente em 1870 como doença
hereditária que acomete a pele e superfícies epiteliais
resultando em lesões bolhosas freqüentemente manifestadas ao nascimento; observa-se que estas podem advir
de mínimos traumas que causam o rompimento da coesão da derme com a epiderme resultando na formação de
vesículas e bolhas, podendo ocorrer não só na pele como
esôfago, traquéia, boca e bexiga(25).
A severidade da doença se relaciona com o nível de
acometimento cutâneo pelas bolhas.
A
B
C
D
Figura 2 - Epidermólise bolhosa: A - Distrofia ungueal; B - Lesões cutâneas bolhosas; C - Ultra-sonografia vesical com lesão vegetante; D Urografia excretora com falha de enchimento vesical.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
33
Tumores vesicais benignos na infância
Alguns casos são caracterizados como forma adquirida, ocorrendo de forma mais tardia e benigna com vesículas subepidérmicas. A forma hereditária geralmente é de
apresentação mais precoce e habitualmente mais grave.
Nos pacientes com epidermólise bolhosa o acometimento do trato urinário pode acontecer na pelve renal,
ureter e bexiga.
Outros relatos de anormalidades do trato geniturinário nos pacientes com epidermólise bolhosa são divertículo uretral e a hidronefrose associada com a obstrução
da junção ureterovesical(26,27). Nesta patologia, o mínimo
trauma do epitélio da bexiga decorrente da habitual distensão vesical ou da micção tem sido relacionado como
a causa do envolvimento vesical. O espessamento da parede vesical pode levar à obstrução ureteral e à necessidade de derivação(27).
A apresentação clínica mais comum nos pacientes
com acometimento do trato urinário é hematúria macroscópica associada ou não a disúria, estenose de meato uretral e em casos mais graves, até sepse urinária.
A propedêutica realizada se baseia na ultra-sonografia, urografia excretora e uretrocistografia miccional que
tentam identificar anormalidades como a hidronefrose e
a obstrução da junção ureterovesical(28).
A realização de biópsia endoscópica da lesão vesical é
indicada para descartar a possibilidade de neoplasia maligna.
A epidermólise bolhosa não tem cura, a conduta terapêutica no acometimento do trato urinário não está estabelecida, variando da conduta conservadora a derivações
cirúrgicas de exceção justificadas pela evolução catastrófica de alguns casos.
Em resumo, as lesões vesicais benignas, apesar de
sua raridade apresentam grande relevância clínica devendo ser diferenciadas das neoplasias malignas em especial do rabdomiossarcoma vesical.
Seu diagnóstico em geral é realizado pelo ultra-som de
vias urinárias, sendo preconizado na maioria dos casos a
biópsia vesical endoscópica e avaliação histopatológica.
A conduta terapêutica deve ser individualizada, conforme o diagnóstico da lesão, variando da observação
clínica à abordagem cirúrgica.
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SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO DE REVISÃO
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Ana Sílvia Homenko*
Maria Alice dos Santos Lelis**
José Cury***
Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM.
Em pacientes ambulatoriais uma simples cateterização vesical estéril ocasiona infecção do trato urinário
(ITU) de 0,5% a 1%. Contudo, esta incidência aumenta
de modo marcante em pacientes hospitalizados, com risco de ITU de 10% a 20% em mulheres, progredindo diariamente na ordem de 4% a 7,5% ao dia.
Este é um dos procedimentos invasivos mais freqüentes no meio hospitalar e algumas práticas de uso comum
devem ser revisadas à luz de resultados de estudos científicos. Entre suas principais indicações, encontramos:
drenagem urinária, mensuração de débito urinário em
pacientes críticos, irrigação vesical em pacientes que
apresentam obstrução (ex: coágulos, cálculos ou tumores) ou em pós operatório de cirurgias urológicas, instilação de medicamentos como dimetilsulfóxido (DMSO•)
em pacientes portadores de cistite intersticial ou ONCO
BCG como imunoterapia no câncer de bexiga.
Este procedimento trouxe, juntamente com os benefícios, problemas e riscos potenciais associados à manipulação do trato urinário, sendo a infecção urinária a que
ocupa o primeiro lugar dentre as infecções hospitalares.
Como toda prática que tem resistido ao tempo e que
vem acompanhando a evolução da medicina, o cateterismo urinário fica sujeito a conceitos ora verdadeiros, ora
infundados. O objetivo deste texto é discorrer sobre alguns mitos e verdades relacionados à indicação do cateterismo, técnica de cateterização, cuidados com a manutenção do cateter, do sistema coletor de urina e prevenção de infecção associada ao uso de cateteres urinários.
* Enfermeira do Ambulatório de Urologia. Mestre pela Disciplina
de Doenças Infecciosas e Parasitárias.
** Enfermeira do Ambulatório de Distúrbios da Micção. Doutoranda do Programa de Ciências da Saúde - Disciplina de Urologia.
*** Doutor em Urologia. Chefe de Clínica da Disciplina de Urologia.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Indicação do cateterismo urinário
Durante muito tempo acreditou-se que a melhor forma de tratar pacientes com bexiga neurogênica ou pacientes que apresentavam incontinência urinária, seria a
utilização de cateteres urinários de demora.
• Sabemos hoje que o cateterismo vesical intermitente
beneficia uma série de pacientes com bexiga neurogênica e é considerado como a melhor solução para o esvaziamento da bexiga nos pacientes com disfunção
vesicoesfincteriana que apresentam grande capacidade
funcional da bexiga e alta resistência uretral(1). Este recurso está indicado para eliminar a urina residual, ajudar a prevenir a infecção urinária, evitar a incontinência
urinária e mesmo as lesões do trato urinário superior(2),
além de diminuir a incidência de formação de cálculos
vesicais e mimetizar o processo normal de micção.
• Pacientes com incontinência urinária podem ser adequadamente tratados através de drogas, terapia comportamental e reabilitação do assoalho pélvico ou intervenção cirúrgica, conforme o tipo de incontinência.
Nos casos considerados refratários ao tratamento, o
paciente pode ser beneficiado com orientação para o
uso de cateteres tipo “condom”, absorventes urinários
ou proteção da pele perineal(3).
Técnica de cateterização
Há consenso quanto à necessidade de se utilizar material estéril na inserção do cateter urinário de demora
com técnica rigorosamente asséptica, entretanto, os cuidados relacionados à técnica devem ser discutidos:
• Na escolha do diâmetro do cateter, imagina-se que,
quanto maior o calibre, melhor a drenagem. Considerando-se que os cateteres de maior calibre podem
ocluir as glândulas parauretrais, favorecendo a forma35
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
A
B
Figura 1 - A) Balão de retenção locado corretamente na bexiga; B) Notar extremidade do cateter dentro da bexiga e o balão abaixo do colo
vesical.
ção de abscessos e estenoses e causando erosão do
esfíncter externo e do ângulo penoescrotal, modernamente escolhemos, sempre que possível, um cateter de menor calibre (12F a 16F no adulto) que permita uma boa drenagem urinária, evitando-se assim as
complicações decorrentes da utilização de cateteres
inadequados. Cateteres calibrosos (22F ou 24F) estão
indicados em procedimentos urológicos passíveis de
formação de coágulos(4,5).
• Em relação ao uso de lubrificantes para a introdução
do cateter urinário, alguns serviços ainda utilizam
substâncias oleosas, como a vaselina estéril. A literatura relata alguns casos de embolia gordurosa devido
à absorção de substâncias oleosas(6) e recomenda a
utilização de substâncias hidrossolúveis, como a lidocaína geléia a 2%. Nos pacientes do sexo masculino, sugere-se a instilação uretral de 15 a 20 ml, enquanto que, nas pacientes do sexo feminino, esta lubrificação pode ser realizada diretamente no cateter
urinário.
• A drenagem de urina pelo cateter pode ser utilizada
na verificação da posição intravesical da extremidade
do cateter. Porém, em pacientes do sexo masculino,
recomenda-se introduzir o cateter até a extremidade
distal para se confirmar que o balão de retenção esteja
36
dentro da bexiga, inviabilizando sua insuflação na uretra. Se, por imperícia, a extremidade proximal do cateter não atingir o oco vesical, permanecendo na luz
da uretra posterior, ao ser insuflado o balão, ocasionaremos traumatismo uretral, causa de graves seqüelas (Figuras 1A e 1B).
• O enchimento do balão de retenção, na extremidade
do cateter, é algumas vezes realizado com solução fisiológica (SF a 0,9%). Recomenda-se hoje a utilização somente de água destilada no balão de retenção,
uma vez que soluções salinas ou com outros eletrólitos, trazem o risco de cristalização após longos períodos o que pode dificultar a deflação do balão ao tentar-se retirar o cateter. O enchimento do balão com ar
também não é recomendado, uma vez que pode ocorrer a saída espontânea do ar, resultando em deflação
precoce do balão de retenção e conseqüente saída do
cateter(7).
• Alguns profissionais acreditam que quanto maior o
volume introduzido no balão de retenção, menor a
chance de o paciente perder, acidentalmente o cateter.
Estudos demonstram que insuflar o balão com 5-10
ml de água destilada é suficiente. Sabe-se que a hiperinsuflação pode causar irritação do colo vesical, levando a contrações involuntárias da bexiga e possíSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Quadro 1
Pontos técnicos na cateterização vesical de demora
•
•
•
•
•
Utilizar material estéril na inserção do cateter urinário de demora, com técnica rigorosamente asséptica
Escolher cateteres de menor calibre (12F a 16F*) que permitam uma boa drenagem urinária
Cateteres calibrosos (20F a 24F) estão indicados em procedimentos urológicos passíveis de formação de coágulos
Utilizar substâncias hidrossolúveis na lubrificação uretral
Em pacientes do sexo masculino, introduzir o cateter até sua extremidade distal para se confirmar que o balão de retenção
esteja dentro da bexiga
• Utilizar somente água destilada no balão de retenção
• Insuflar o balão de retenção com 5-10 ml de água destilada
• Em pacientes do sexo masculino, o cateter deve ser fixado no abdômen.
* Um French (F) corresponde a 1/3 de mm. Exemplo: 12F = 4 mm
veis perdas urinárias pericateter; além disso o peso do
balão pode levar à lesão do colo vesical(4).
• Como é de conhecimento, a sonda de Foley, no paciente do sexo masculino, uma vez instalada, deve ser fixada no abdômen (Figura 2), de modo a evitar a escarificação da uretra no ângulo penoescrotal e mesmo a
lesão do colo vesical por deslocamento abrupto do balão quando pacientes agitados ou desorientados flexionam e estendem a coxa de modo descoordenado(8).
Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina
Pacientes em uso de cateter vesical de demora requerem da equipe de saúde prestação de cuidados especializados, evitando complicações decorrentes da sua utilização.
• Durante muito tempo se recomendou, como cuidado
com o cateter urinário, a limpeza do meato uretral duas
vezes ao dia, com soluções como polivinilpirrolidonaiodo (PVPI). No entanto, o Center for Disease Control and Prevention (CDC), após a realização de estudos comparando a utilização do PVPI com o uso de
água e sabão, concluiu que não há diferença na eficácia entre uma ou outra. Uma cuidadosa higienização
do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez
ao dia, mostrou ser eficiente(5,9).
• Uma vez documentada que a contaminação do tubo
de drenagem pela via ascendente era a mais provável
fonte de contaminação, o sistema de drenagem começou a ser substituído, no início dos anos 60, de sistema aberto para sistema de drenagem fechado(7,10). Atualmente, os sistemas fechados de drenagem urinária
utilizados são bolsas plásticas descartáveis, que visam diminuir ainda mais a incidência de infecção uriSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Figura 2 - Fixação da sonda uretral e sonda de cistostomia no abdômen.
nária, pela adição de alguns dispositivos como válvula anti-refluxo, câmara de gotejamento e conduto para
coleta de urina para exames.
• Quando indicada a coleta de urina para cultura, era
prática comum, devido à simplicidade dos sistemas
coletores utilizados, a desconexão do cateter do sistema coletor fechado ou a perfuração de sua extensão.
Atualmente, a grande maioria dos coletores de urina
de sistema fechado disponíveis no mercado possui um
dispositivo de látex auto-retrátil, especialmente desenhado para a coleta de urina, bastando realizar uma
cuidadosa assepsia com álcool a 70% e aspiração local com seringa e agulha de fino calibre(4).
• A coleta de urina para cultura deve ser realizada na
vigência de sinais e sintomas de infecção urinária(7).
A monitorização bacteriológica de rotina não é recomendada(9).
• São cuidados essenciais na manutenção do cateter e
bolsa coletora de urina, observar cor, volume e aspec37
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Quadro 2
Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavar as mãos imediatamente antes e após a manipulação de cateteres e sistemas coletores de urina
Utilizar sistemas fechados de drenagem urinária
Realizar higienização do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez ao dia
Colher amostra de urina para cultura através do dispositivo próprio
Colher urina para cultura na vigência de sinais e sintomas de infecção urinária
Observar cor, volume e aspecto da urina drenada
Prevenir dobra ou tração no tubo extensor
Manter a bolsa coletora abaixo do nível de inserção do cateter urinário
A única indicação para a desconexão é a obstrução do sistema
São consideradas vias de acesso dos microrganismos para a bexiga: via extraluminal - contaminação durante a cateterização e
via ascendente periuretral e via intraluminal - contaminação do sistema de drenagem
• A necessidade de troca do cateter deve ser avaliada individualmente
• Remover o cateter o mais precocemente possível, salvo exceções
to da urina drenada, prevenir dobras ou tensões no
tubo extensor, manter a bolsa coletora abaixo do nível
de inserção do cateter urinário, prevenindo refluxo da
urina para a bexiga, além de monitorar rigorosamente
sinais de infecção do trato urinário.
• Deve ser rigorosamente evitada a desconexão entre
cateter e sistema coletor, o que indicaria a “quebra”
do sistema fechado e oportunidade para a invasão bacteriana. Segundo o CDC, a única indicação para a desconexão é a obstrução do sistema(9).
• Com a intenção de restaurar o tônus da bexiga após
cateterização vesical prolongada, é amplamente difundida a técnica conhecida como “treinamento vesical”,
que consiste em manter fechado o cateter e abri-lo
periodicamente, antes de sua retirada. Esta prática não
tem fundamento científico, uma vez que a restauração do tônus vesical deveria ocorrer naturalmente após
a retirada do cateter, não havendo contribuição do treinamento vesical neste processo. Quando isso não acontece, sugere comprometimento do músculo detrusor,
dificultando o esvaziamento vesical(4).
Prevenção de infecção
A introdução de um cateter de permanência em um
sistema orgânico normalmente estéril facilita a entrada
de microrganismos, levando à infecção do trato urinário
com significativo aumento na morbidade e mortalidade
em pacientes hospitalizados, além de acrescer os custos
da hospitalização.
38
Os riscos potenciais de infecção urinária estão associados à presença do cateter que, por constituir-se em um
corpo estranho, facilita a migração de microrganismos
patogênicos que, somados à inadequação da técnica e a
predisposição do paciente, favorecem a instalação do processo infeccioso(11).
Em revisão sobre infecção urinária associada a cateteres(12) são descritas as vias de acesso dos microrganismos para a bexiga em pacientes utilizando cateter de permanência (Figura 3): contaminação durante a cateterização, via ascendente periuretral (espaço extraluminal entre o cateter e a luz da uretra) e contaminação do sistema
de drenagem (intraluminal).
Com mais detalhes, Kunin(10) enumera os fatores que
podem contribuir para a entrada de microrganismos na
bexiga: área periuretral preparada de forma inadequada
antes da inserção do cateter, falhas na técnica asséptica
ao introduzir o cateter, trauma ou escarificação da uretra
por pressão do meato devido ao uso de cateter calibroso,
entrada de microrganismos através da junção entre o cateter e o meato uretral, contaminação do sistema de drenagem por desconexão do sistema e contaminação da bolsa
coletora, com fluxo retrógrado para a bexiga.
Apesar da importância epidemiológica da infecção urinária associada a cateteres e da necessidade de medidas
que possam diminuir esta condição, algumas práticas realizadas com este objetivo, necessitam ser revistas, uma vez
que não encontram respaldo em estudos científicos.
• Por muitos anos se acreditou que a irrigação vesical
com medicamentos antimicrobianos como a nitrofuSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
Figura 3
razona poderia prevenir infecções urinárias. Baseado
na realização de estudos, o CDC não recomenda esta
prática como rotina na prevenção de infecções, que
além de ineficaz, ainda proporciona a quebra do sistema fechado, resultando em oportunidade para a entrada de microrganismos(4,9).
• Acredita-se que a quimioprofilaxia evita a ITU enquanto o paciente estiver cateterizado. No entanto, o
uso indiscriminado de antimicrobianos em pacientes
cateterizados por longos períodos leva à seleção de
microrganismos resistentes(10). Na vigência de sinais
e sintomas compatíveis com ITU, deve-se solicitar urocultura e teste de sensibilidade previamente à prescrição de antibióticos(9). Bredt et al.(13) afirmam que, embora não constitua recomendação fortemente sugerida
para prevenção de ITU associada à cateterização vesical, o uso de antimicrobiano profilático em pacientes sob cateterização intermitente vem sendo avaliado
nos últimos anos. Na prática médica, ministrar dose
simples de antimicrobiano (sulfametoxazol-trimetoprim) em qualquer cateterismo de esvaziamento vesical. Weiser et al.(14) preconizam que pacientes cateterizados por longos períodos devem ser tratados com
antimicrobianos de largo espectro, por três a cinco dias,
somente se aparecerem sintomas de infecção.
• A rotina de troca do cateter a cada sete dias com o
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
objetivo de prevenir infecções urinárias foi realizada
durante um longo período nas instituições de saúde.
Atualmente o CDC recomenda que a troca do cateter
deva ser avaliada individualmente(9).
• Os pacientes que necessitem de cateterização prolongada devem ser acompanhados por profissionais de
saúde para que a troca do cateter seja planejada, devendo ser realizada na suspeita de obstrução intra ou
extraluminal parcial ou total do cateter. A obstrução
do cateter por incrustações afeta cerca de 50% dos
pacientes submetidos à cateterização prolongada. Os
cristais mais comuns na incrustação do cateter são a
estruvita (fosfato de amônio e magnésio) e o fosfato
de cálcio, que se precipitam em urina alcalina. A identificação dos pacientes que apresentam maior facilidade para a formação de incrustações pode ajudar no
planejamento da troca do cateter, que comumente varia entre duas e quatro semanas. Alguns autores recomendam, nos cateterismos de longa duração, o uso de
cateteres fabricados com silicone(5,10).
• Dentre as recomendações para a prevenção de infecção urinária associada a cateteres, a lavagem das mãos
imediatamente antes e após a manipulação de cateteres e sistemas coletores de urina deve ser considerada
como imprescindível. Toda a equipe de saúde deve
conscientizar-se da importância desta medida simples,
39
Verdades e mitos no seguimento de pacientes
com cateteres vesicais de demora
porém eficaz, e incorporá-la a sua prática diária.
• É importante lembrar que o cateter deve ser removido o mais precocemente possível. A cateterização prolongada pode levar a complicações locais e sistêmicas como: uretrite, abscesso uretral, cálculo vesical,
cistite, prostatite aguda ou crônica, epididimites, lesão na uretra bulbar por espasmo do esfíncter externo
no momento da cateterização, fístula retovesical, insuficiência renal devido a pielonefrites de repetição e
carcinoma epidermóide.
• Temos que ressaltar que todo e qualquer caso de pacientes cateterizados deve ser avaliado individualmente
quanto à retirada do cateter urinário. Como exemplo
podemos citar pacientes com traumatismo de bacia e
lesão da uretra posterior, que necessitam cateterismo
de permanência prolongado e cuja remoção só poderá
ser realizada após avaliação do urologista.
4.
5.
6.
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SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
ARTIGO DE REVISÃO
Alterações da função sexual masculina
Joaquim de Almeida Claro
Homero Arruda
Miguel Srougi
Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Resumo
Atualmente, calcula-se que existam nos Estados Unidos cerca de 30 milhões de homens com disfunção erétil.
Mais de 400 mil pacientes por ano procuram algum tipo
de tratamento. A impotência está correlacionada com a
idade, atingindo 1,9% dos homens aos 25 anos, 39% daqueles com 40 anos e ultrapassando os 50% após os 70
anos de idade. Cerca de 80% dos casos de impotência
são de etiologia orgânica.
O diagnóstico etiológico preciso não é necessário em
todos os homens com disfunção erétil, e qualquer método diagnóstico deve ser justificado em termos da relação
custo-benefício para o paciente. A avaliação diagnóstica
equilibrada é facilmente executada graças aos princípios
fisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidos
com cada forma de tratamento.
Atualmente, a investigação diagnóstica visa, principalmente, identificar os pacientes com causas curáveis
ou não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencialmente curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hormonal, os pacientes cuja impotência é causada pela utilização de drogas ou os pacientes jovens com trauma perineal ou peniano devem ter as causas da disfunção erétil
tratadas, visando a cura definitiva desses pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico etiológico preciso não é necessário em
todos os homens com disfunção erétil, e qualquer método diagnóstico deve ser justificado em termos da relação
custo-benefício para o paciente. A avaliação diagnóstica
equilibrada é facilmente executada graças aos princípios
fisiopatológicos e se lembrarmos dos resultados obtidos
com cada forma de tratamento.
Atualmente, a investigação diagnóstica visa principalmente identificar os pacientes com causas curáveis ou
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
não curáveis de disfunção erétil. Aqueles potencialmente curáveis, ou seja, de etiologia psicogênica, hormonal,
os pacientes cuja impotência é causada pela utilização
de drogas ou os pacientes jovens com trauma perineal ou
peniano devem ter as causas da disfunção erétil tratadas,
visando a cura definitiva desses pacientes.
Por outro lado, os pacientes em que a cura não for
possível deverão receber um tratamento contínuo adequado para permitir uma vida sexual satisfatória. Nesse
grupo de pacientes se torna obrigatório a distinção entre
pacientes respondedores e não respondedores ao tratamento por via oral com os inibidores da 5-fosfodiesterase (tadalafil, vardenafil ou sildenafil).
Muitas vezes, história clínica acurada e exame físico
cuidadoso fornecem todas as informações necessárias
para a correta condução do paciente. Porém, em alguns
casos, o diagnóstico preciso pode ser difícil e investigação mais completa pode ser necessária. É fundamental
salientar que não existe exame “padrão-ouro”, nem sequer padronização universal para os testes de avaliação
da disfunção erétil. É necessário que cada dado obtido
seja levado em conta até que possamos, de forma racional, fechar o diagnóstico.
Já na primeira consulta é possível estabelecer o diagnóstico etiológico e aconselhar a maioria dos pacientes
em relação às opções terapêuticas. É importante conquistar a confiança do paciente. Detalhada história sexual deve
ser obtida. Informações como presença de diabetes, hipertensão, tabagismo, uso de drogas, cirurgias realizadas
ou outras doenças concomitantes levam a pensar em causa
orgânica da impotência. Por outro lado, troca recente de
companheira, estresse ou qualquer tipo de alteração emocional importante sugerem causa psicogênica. A idade
do paciente também é, sem dúvida, importante. Pacientes jovens apresentam mais provavelmente impotência
psicogênica do que os idosos.
Se após cuidadosa entrevista com o paciente não foi
41
Alterações da função sexual masculina
possível estabelecer a causa da impotência, deveremos
prosseguir com a investigação diagnóstica de forma criteriosa. Todo paciente deve fazer obrigatoriamente dosagem
de glicemia, já que a impotência pode ser o primeiro sintoma de diabetes não diagnosticado. Embora a disfunção
hormonal seja responsável por apenas cerca de 4% a 5%
dos casos de impotência, a testosterona e prolactina séricas devem ser dosadas. A maioria dos centros mundiais
realizava apenas a dosagem de testosterona, acreditando
que a hiperprolactinemia só levasse à impotência na presença de deficiência da testosterona. Contudo, essa não
tem sido nossa experiência em vários pacientes; até mesmo com hiperprolactinomas diagnosticados pela queixa
de impotência, a testosterona era normal. Assim, consideramos fundamental a dosagem da prolactinemia de rotina.
Na segunda visita, já devemos ter em mente como
conduzir o paciente. O simples aconselhamento psicológico pelo próprio urologista pode solucionar até 15% dos
casos de disfunção erétil psicogência.
Tratamento da disfunção erétil
No início dos anos 90 ficou claro que as chamadas
cirurgias vasculares penianas apresentavam resultados
muito pobres, comparáveis ao placebo. Por causa disso,
são atualmente considerados procedimentos experimentais, devendo-se reservar sua realização para centros universitários e de pesquisa. Assim, no momento existem
três formas de tratamento da disfunção erétil: inibidores
da 5-fosfodiesterase (tratamento oral), auto-injeção intracavernosa e implante de prótese peniana. Conforme o
que vimos anteriormente, qualquer dessas formas de terapia pode tratar a impotência de qualquer etiologia.
Inibidores da 5-fosfodiesterase (tratamento oral)
Uma nova classe de drogas, os inibidores da 5-fosfodiesterase, que são vasodilatadores têm apresentado cerca de 80% de sucesso no tratamento da impotência de
várias etiologias. Estas drogas agem impedindo que a 5fosfodiesterase, presente no corpo cavernoso, transforme o GMP cíclico em GMP, levando assim à ereção. O
sildenafil (Viagra) foi a primeira droga dessa desenvolvida, com ótimos resultados e efeitos colaterais muito
discretos. Deve ser ingerido uma hora antes da relação
sexual e sua meia-vida é relativamente curta, o que gera
ansiedade e insatisfação em alguns pacientes. Mais recentemente, foram desenvolvidos novos inibidores da 5fosfodiesterase, mais específicos que o sildenafil e com
42
algumas vantagens importantes de ordem prática. Embora, até o momento, o índice de sucesso de todas essas
drogas seja semelhante, o tempo para fazer efeito e a meiavida das drogas mais modernas são bastante diferentes
do sildenafil. O vardenafil (Nuviva) deve ser ingerido
meia hora antes da relação sexual e pode apresentar efeito até sete ou nove horas após sua ingestão. Da mesma
forma, o tadalafil (Cialis) pode ser ingerido apenas 20
minutos antes da relação sexual e, graças à sua longa meiavida, de 17,5 horas, apresenta ótimos resultados até 36
ou 48 horas depois da sua ingestão. Com isso, a segurança e conforto do paciente em relação ao tratamento tende
a ser maior com o tadalafil, aumentando o índice de sucesso do tratamento e também a satisfação do casal.
Auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativas
A prostaglandina E1 tem se mostrado bastante eficaz, alcançando sucesso em 79% dos casos, independente
da etiologia. Além disso, graças a sua rápida metabolização intracavernosa a ocorrência de priapismo é inferior a
1% e o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos
causada pela prostaglandina E1 não é freqüente. O efeito
colateral mais importante da PGE1 é a dor no local da
sua aplicação, que ocorre em até 40% dos pacientes. Essa
dor, de forte intensidade que pode durar até 3 horas após
a aplicação, é a principal causa de abandono do tratamento. Com o objetivo de aumentar o índice de sucesso
da auto-injeção e reduzir o custo do tratamento, várias
associações de drogas foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como tri-mix, ou solução
de Goldstein (Universidade de Boston), é a associação
da PGE1, fentolamina e papaverina. Essa associação de
drogas vasodilatadoras e relaxantes do músculo liso cavernoso permitiu a utilização de doses muito pequenas
de cada droga, com sucesso superior a 95% dos casos de
impotência de qualquer etiologia, praticamente isenta de
efeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% dos casos
e praticamente não existe fibrose dos corpos cavernosos.
Além disso, essa associação não causa dor peniana.
Implante de prótese peniana
As primeiras próteses penianas utilizadas eram de
acrílico rígido, colocadas no tecido subcutâneo do pênis.
Porém, este método apresentava complicações graves e
muito freqüentes. Por isso, foram rapidamente substituídas por próteses confeccionadas com silicone e colocadas dentro dos corpos cavernosos, o que permitiu uma
estabilidade completa das próteses.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Alterações da função sexual masculina
Porém, mesmo esses modelos eram rígidos, causando uma ereção rígida e permanente, com desconforto
óbvio para o paciente. Somente a partir de 1973, Jonas
introduziu as próteses penianas maleáveis, utilizadas até
hoje, que consistem num fio de prata revestido por silicone. Esse modelo de próteses maleáveis proporcionou
maior conforto para o paciente, conciliando uma ereção
plena com ótimo resultado coméstico. Desde então, esse
modelo de próteses penianas evoluiu bastante.
Atualmente, essas próteses apresentam um desenho e
composição que se mantêm fixas, em flexão ou ereção, modelando adequadamente o pênis na posição desejada. Dessa
forma, o paciente reassume sua vida sexual normal, sem
perda da espontaneidade e de suas atividades cotidianas.
Quase simultaneamente foram desenvolvidas as próteses penianas infláveis, que sofreram uma evolução ainda mais marcante que as maleáveis. As próteses infláveis
são constituídas por mecanismos hidráulicos contidos por
silicone. Os cilindros dessas próteses se expandem em
diâmetro, levando à ereção plena.
Um único modelo, em que os cilindros se expandiam
também no comprimento, apresentou vários problemas e
deixou de ser utilizado. Da mesma forma, um outro modelo
conhecido como de um volume, ou seja, constituído apenas
pelos cilindros das próteses, não tem sido mais utilizado.
Assim, hoje dispomos de dois tipos de próteses infláveis, de dois ou três volumes. As próteses de dois volumes
são compostas pelos cilindros e um reservatório que também funciona como bomba para encher os cilindros (Figura
1). Por outro lado, nas próteses de três volumes o reservatório e a bomba se constituem em compartimentos distintos.
A decisão do tipo de prótese a ser utilizado em cada
paciente deve ser baseada, ao lado do aspecto econômico, nos seguintes fatores:
• Condição clínica do paciente;
• Anatomia peniana;
• Hábitos do paciente;
• Expectativas do paciente e de sua companheira em
relação à cirurgia;
• Experiência do urologista.
Desde o início dos anos 90 temos realizado o implante de próteses penianas, tanto maleáveis quanto infláveis,
sob anestesia local e em caráter ambulatorial (Figuras 2
e 3). No caso das próteses maleáveis damos preferência
à utilização de uma incisão peniana ventral, longitudinal, de 3 cm de comprimento. A seguir, a fáscia de Buck
é dissecada e os corpos cavernosos são identificados. Com
apresentação adequada, a túnica albugínea é incisada laSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Figura 1 Prótese peniana inflável de
dois volumes.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
teralmente até a exposição do músculo cavernoso. Após
isso, iniciamos a dilatação dos corpos cavernosos com
velas de Hegar ou dilatadores de Brooks.
Para preservarmos a vascularização dos corpos cavernosos procedemos a introdução cuidadosa e lateral dos
dilatadores, que não devem ultrapassar o calibre da prótese a ser implantada (Figura 4). Com isso os pacientes apresentam uma ereção residual durante a excitação sexual.
Essa ereção residual tem se mostrado um importante fator
na satisfação do paciente em relação à cirurgia. Da mesma
43
Alterações da função sexual masculina
forma, uma queixa freqüente da companheira de que o pênis
do paciente estava frio, depois da cirurgia desapareceu com
a adoção dessa técnica de dilatação.
Depois de completada a dilatação, o comprimento
exato do corpo cavernoso é medido com o instrumento
de Furlow e a prótese é finalmente implantada. A seguir,
a túnica albugínea é fechada com sutura contínua, utilizando-se fio absorvível monofilamentar 2-0.
O procedimento é repetido no corpo cavernoso contralateral.
Para o implante de próteses infláveis poucas modificações são necessárias.
A incisão deve ser penoscrotal, mediana, com cerca
de 4 cm de comprimento. A preparação dos corpos cavernosos é semelhante àquela para implante de próteses
maleáveis. Contudo, para o implante do cilindro inflável
é necessária a utilização do instrumento de Furlow, que
permite a adequada colocação do cilindro, através da
punção da glande, por onde a porção distal do cilindro é
tracionada com ajuda de um fio de náilon, que já acompanha os cilindros infláveis. O fechamento da túnica
albugínea é realizado da mesma maneira que para o implante de próteses maleáveis. Após a colocação dos cilindros, a bomba é posicionada no escroto, acima da fáscia
de Dartos, para permitir uma fácil manipulação.
No caso de implante de próteses de três volumes, temos evitado a realização de uma segunda incisão através
da simples retração da incisão penoscrotal até o anel
inguinal externo. A seguir, a fáscia transversal é incisada
para permitir uma pequena dilatação digital e o posicionamento do reservatório no espaço perivesical.
Após o término da cirurgia, as próteses infláveis devem ser mantidas desinfladas, ou seja, o reservatório deve
permanecer cheio, por 30 dias.
Condições especiais
Algumas condições clínicas do paciente, como diabetes ou alterações da coagulação, ou problemas anatômicos do pênis, como doença de Peyronie ou fibrose dos
corpos cavernosos, estão relacionadas com maior índice
de complicações da cirurgia ou representam uma dificuldade técnica importante.
Nessas situações, o preparo pré e pós-operatório, além
de uma cuidadosa técnica cirúrgica são fundamentais para
obtenção do sucesso e evitar as complicações.
O índice de sucesso da cirurgia de implante de próteses penianas é muito alto, atingindo 90% com as próteses maleáveis e 85% com as infláveis (Figura 5).
44
Figura 5
Figura 6
A principal complicação é a infecção e extrusão das
próteses (Figura 6). Em particular nas próteses infláveis
existe ainda risco de defeitos mecânicos, como perfuração dos cilindros, da bomba ou do reservatório, obstrução das conexões do sistema, aneurisma dos cilindros e
malfuncionamento da bomba.
Tratamentos alternativos
Vacuoterapia
A obtenção de uma ereção plena com auxílio de uma
bomba de vácuo tem vantagens importantes; é prontamente reversível e praticamente isenta de efeitos colaterais. Geralmente a vacuoterapia leva a aumento da área
de corte sagital do pênis de 150%. Vários estudos têm
demonstrando que cerca de 85% de pacientes impotentes de várias etiologias obtêm uma ereção satisfatória
utilizando bomba de vácuo. Talvez a única desvantagem
dessa técnica seja que a ereção não deve prolongar-se
por mais de 30 minutos, já que é considerada uma ereção
com baixo fluxo arterial.
Cirurgias vasculares penianas
Depois de um período de superutilização dessas cirurgias no início dos anos 80, as “ligaduras venosas” e a
revascularizações penianas foram consideradas, já no início dos anos 90, procedimentos experimentais, devido
aos seus resultados muito pobres. Na realidade, os resultados, a médio prazo, de qualquer tipo dessas cirurgias é
comparável ou em muitas casuísticas, inferior ao placeSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Alterações da função sexual masculina
bo. Numa série de pacientes com seguimento rigoroso,
submetidos à cirurgia para disfunção venoclusiva, obtivemos sucesso em apenas 38% dos casos. Da mesma
forma, vários autores têm relatado sucesso inferior a 40%
no tratamento da insuficiência arterial peniana. Sohn et
al. demonstraram que a permeabilidade da anastomose
arterial não tem nenhuma correlação com o sucesso subjetivo relatado pelo paciente, comprovando, assim, o efeito o placebo da cirurgia.
Dispositivo intra-uretral
A tentativa de se administrar a prostaglandina E1 por
via uretral, evitando-se uma injeção intracavernosa, é atraente. Embora um estudo pioneiro tenha relatado 65% de
sucesso com a PGE1 intra-uretral, esses resultados não
têm sido reproduzidos. Mesmo utilizando-se doses altas,
como 1.000 mcg intra-uretral, parece que o índice de sucesso é de cerca de 40%. Além disso, uma grande parte
dos pacientes refere um ardor muito importante, com
uretrorragia em 29% dos casos.
Doença de Peyronie
A doença de Peyronie se caracteriza pela formação
lenta e freqüentemente dolorosa de uma placa fibrosa,
que envolve o tecido cavernoso. Geralmente essa placa
leva a uma deformidade peniana e algum grau de disfunção erétil (Figura 7).
O diagnóstico da doença
de Peyronie tem se tornado
muito mais freqüente recentemente, porém esse aumento pode refletir muito mais a
busca dos homens por tratamento do que um aumento
real da incidência dessa doença. De qualquer forma, a inFigura 7
cidência aumenta de acordo
com a idade, de 4,3 por cem mil homens entre 20 e 29
anos até o pico de incidência de 66 por cem mil homens
entre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes se
encontram entre os 40 e 60 anos de idade.
Os sintomas da doença de Peyronie são: presença de
placa ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dor
peniana e disfunção erétil.
Etiologia
Embora a exata etiologia da doença de Peyronie ainSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
da seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a
relação sexual são aceitos como a causa mais provável.
Contudo, existem fortes evidências de uma predisposição genética para a doença de Peyronie. Em cerca de 2%
dos pacientes existe história familiar da doença, associação com síndrome de Dupuytren (fibromatose palmar)
em até 20% ou associação com doenças auto-imunes.
Diagnóstico
Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A
curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito
a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é importante e interfere na ereção. O paciente também refere
flacidez peniana distal à placa, com o segmento proximal sem alterações.
Tratamento cirúrgico
Técnicas de encurtamento do pênis
Cirurgia de Nesbit: consiste na correção da curvatura
peniana com o encurtamento do lado oposto à curvatura
do pênis. Esse encurtamento é obtido através da excisão
de elipses ou da plicatura da túnica albugínea do pênis. A
cirurgia deve ser realizada somente após a estabilização da
curvatura, e tem apresentado cerca de 80% de sucesso.
A operação consiste numa incisão
circunglandular e obtenção de uma ereção
artificial (Figura 8).
A seguir, a elipse de
Nesbit é retirada do
ponto oposto à maior
curvatura do pênis.
Figura 8
Para cada 10 graus de
curvatura, recomenda-se a retirada de 1 mm de largura da
elipse. A sutura pode ser realizada com fio absorvível
monofilamentar.
Uma modificação da cirurgia da cirurgia de Nesbit é
a realização da plicatura da túnica albugínea no ponto
oposto da curvatura peniana, sem a excisão da elipse de
Nesbit. Nesse caso, é obrigatória a utilização de fio
inabsorvível para a sutura. Essa modificação técnica apresenta o mesmo índice de sucesso que a cirurgia classicamente descrita por Nesbit. Contudo, a desvantagem dessas técnicas é o encurtamento peniano, podendo atingir
até 2 cm em alguns casos.
45
Alterações da função sexual masculina
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Múltiplas plicaturas paralelas: recentemente, temos
realizado uma outra variação técnica da cirurgia de Nesbit,
conhecida como múltiplas plicaturas paralelas. Esse
procedimento consiste na realização de uma série de três a
cinco plicaturas paralelas na túnica albugínea contralateral ao ponto de maior curvatura do pênis, sem a excisão de
uma elipse da túnica albugínea. Como não existe remoção
de elipses da túnica albugínea, nessa técnica também é
obrigatória a utilização de fio inabsorvível, preferencialmente prolene 2-0. Para permitir maior conforto para o
paciente e melhorar o resultado coméstico da cirurgia a
aplicação dos pontos de cada sutura deve ser invertida, sepultando-se os nós sob a túnica albugínea plicada.
Após completada cada plicatura, induzimos uma ereção artificial para avaliarmos a necessidade e a melhor
localização da próxima plicatura.
A cirurgia só é considerada terminada quando a ereção artificial demonstra a retificação completa do pênis.
Essa técnica tem permitido um encurtamento menor
do pênis, com índice de sucesso em torno de 95%.
Todos os procedimentos descritos podem ser realizados sob anestesia local e em caráter ambulatorial, sem
comprometimento dos bons resultados obtidos, com conforto e segurança para o paciente.
Técnicas de manutenção do comprimento do pênis: a
46
grande vantagem dessas técnicas é que não levam a um
encurtamento do pênis, o que as torna muito atraentes.
Excisão e substituição da placa de Peyronie: esse procedimento consiste na remoção completa da placa de
Peyronie e sua substituição por enxertos autólogos ou
sintéticos. A região exposta pela remoção da placa pode
ser recoberta do testículo ou da porção crural do corpo
cavernoso, por enxerto de derme (Figura 9), dura-máter,
veia ou por materiais sintéticos como goretex ou dacron.
Muitas vezes, devido à gravidade do caso, com placa muito
extensa, devemos proceder a reconstrução quase completa da
túnica albugínea. Para tal procedimento, geralmente é necessária a remoção completa da placa de Peyronie (Figura
10) e utilização de enxertos de derme (Figuras 11 e 12).
Embora o principal objetivo dessas técnicas seja a
manutenção do comprimento do pênis, a remoção completa da placa de Peyronie apresenta o risco potencial de
levar à retração cicatricial e os resultados obtidos ainda
são bastantes controversos.
Incisão da placa e enxerto de veia safena: para tornar
a cirurgia menos agressiva, criando uma área cruenta
menor do que aquela criada com a excisão completa da
placa, foram desenvolvidas várias técnicas de preservação da placa de Peyronie.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Alterações da função sexual masculina
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Figura 18 - Ultra-som revelando placa de Peyronie (antes da terapia
extracorpórea por ondas de choque).
Figura 19 - Ultra-som revelando resolução completa da placa de
Peyronie (depois da terapia extracorpórea por ondas de choque).
Essas técnicas consistem na simples incisão da placa,
de vários modos; em forma de estrela, de cruz ou da letra
“I”. Essas técnicas permitem um alongamento da área da
placa, restabelecendo o comprimento original do pênis,
causando uma área cruenta bastante discreta, que deve
ser recoberta preferencialmente por veia safena.
Nossos melhores resultados têm sido obtidos com a incisão da placa de Peyronie em forma da letra “H”. Essa técnica proporciona um grande alongamento do pênis na região da placa, levando ao restabelecimento do comprimento
original do pênis em todos os casos. Além disso, a incisão
da placa em forma de “H” permite uma colocação do enxerto tecnicamente fácil, porque geralmente forma uma área
cruenta retangular bastante regular (Figura 13). Antes da
incisão da placa, obtemos o enxerto de veia safena do tornozelo, que é preparado, em forma retangular, de acordo com
o tamanho da placa de Peyronie (Figuras 14 e 15).
A preparação do enxerto e a sutura entre o enxerto e
as bordas da placa é feita com fio inabsorvível, de preferência prolene 5-0 (Figura 16).
Apesar da fibrose e da espessura da placa, geralmente a sutura com o enxerto da veia safena é muito fácil
(Figura 17).
Esse procedimento também é realizado sob anestesia
local, em caráter ambulatorial.
O resultado cosmético dessa cirurgia é ótimo, o comprimento original e a completa retificação do pênis são
obtidos em virtualmente todos os pacientes.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Tratamentos alternativos
Muitas vezes, apesar dos ótimos resultados das cirurgias para o tratamento da doença de Peyronie, o paciente
se recusa a submeter-se a qualquer tipo de cirurgia. Até
recentemente não havia nenhum tipo de tratamento alternativo com resultados comprovados e aceitáveis. Contudo, há cerca de dez anos a terapia extracorpórea por ondas de choque tem sido utilizada com sucesso.
Terapia extracorpórea por ondas de choque
À semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas
de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais,
essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso no
tratamento da doença de Peyronie.
O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qualquer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um litotripdor
que permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.
47
Alterações da função sexual masculina
Na nossa experiência, a maioria dos pacientes relata
uma melhora importante, com regressão média de 50%
da curvatura peniana, na primeira sessão da terapia de
ondas de choque. Contudo, a terapia até o momento deve
incluir três sessões. Cada sessão dura cerca de 40 minutos, é indolor e o paciente recebe em média três mil ondas de choque na placa.
Embora o método seja recente e o seguimento ainda
curto, os resultados subjetivos são muito bons, com todos os pacientes referindo resolução completa ou melhora importante da curvatura peniana e restabelecimento
da vida sexual normal. Da mesma forma, os resultados
objetivos, avaliados pela medida do ângulo da curvatura
peniana e pelo ultra-som dos corpos cavernosos, são muito
bons (Figuras 18 e 19). Houve apenas um caso de uretrorragia que se resolveu prontamente.
Assim, apesar da pequena experiência com a terapia
extracorpórea por ondas de choque na doença de Peyronie,
devido às suas características não invasivas, à inexistência de complicações importantes e aos ótimos resultados
precoces, o método merece atenção especial, devendo ser
lembrado no tratamento de pacientes que não desejam
realizar cirurgia.
48
Referências recomendadas
1. Carson C., Kirby R., Goldstein I. Textbook of Erectile Dysfunction, 1999, Isis Medical Media, Oxford.
2. Porst H. Penile Disorders, 1996, Springer, Hambuergo.
3. Claro JFA. Disfunção Sexual Masculina. In: Ramos O.L.,
Rothschild H.A. Atualização Terapêutica 19ª ed, 1999, Artes
Médicas, São Paulo.
4. Claro J.F.A, Disfunção Sexual Masculina. In: Schor N., Srougi
M., Nefrologia e urologia clínica 1ª ed.; 1998, Sarvier, São Paulo
5. Claro J.F.A. Disfunction erectil Vascular. In: controversias vasculares en el Ariciano, 2000, Neuhaus, Buenos Aires.
6. Claro J.F.A. Nardozza A., Srougi M. tratamento da impotência e
qualidade de vida. Rev. Bras. Med., 57(3):152-155, 2000.
7. Claro J.F.A. Disfunção erétil de causa vascular (Editorial). Rev.
Bras. Med., 57(4):278-292, 2000.
8. Claro J.F.A. A constante evolução do tratamento da disfunção
erétil (Editorial). Rev. Bras. Med., 58(3):144-148, 2001.
9. Claro J.F.A. O envelhecimento e as alterações da ereção (Editorial). Geriatria, 24:12-14, 1999.
10. Claro J.F.A., Netto M.R. Jr. Tratamento quirúrgico de la disfuncion
veno-oclusiva. Rev. Arg. Urol., 60(1):18-21, 1995.
11. Claro J.F.A., Netto M.R. Jr, Scaffi C., Fregonesi A, Riccetto C.
Implante de prótese peniana com anestesia local e preservação
da vascularização cavernosa. Rev. Bras. Med., 51(6):652-653,
1994.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Recapitulando
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Osteoporose e litíase
Mulheres na menopausa e que apresentam
osteoporose e história de litíase urinária
podem receber suplementação de cálcio?
A resposta é SIM. A deficiência estrogênica produz efeitos diretos e indiretos sobre os ossos, acarretando a perda óssea. A
mobilização de cálcio ósseo diminui a atividade do paratormônio que, por sua vez,
diminui a síntese da 1,25 vit. D causando
queda na absorção intestinal de cálcio.
A reposição estrogênica é benéfica e, se
necessário, pode ser associada com tiazídicos que reduzem a hipercalciúria e aumentam a densidade óssea, sem nenhum
risco de litíase para essas pacientes. Lembrar ainda que a excreção urinária de citrato diminui após a menopausa, portanto a
administração de citrato de potássio é desejável em casos de hipocitratúria.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Valdemar Ortiz
49
Teste de Educação Continuada
Respostas comentadas na página 54.
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1. Com relação ao câncer da próstata, qual afirmação abaixo é verdadeira?
a.
b.
c.
d.
Sua prevalência é a mesma nas diferentes regiões do planeta
Sua incidência é maior em países asiáticos
O alto consumo de gordura animal diminui o risco da doença
O consumo de soja aumenta o risco da doença
2. O câncer da próstata tem origem na zona periférica da glândula em:
a.
b.
c.
d.
15%
25%
50%
75%
3. O exame com maior valor preditivo para diagnóstico do câncer da próstata é:
a.
b.
c.
d.
Toque retal
PSA
US transretal
Fosfatase ácida
4. O ureteroscópio rígido apresenta maior risco de complicações quando:
a.
b.
c.
d.
Não é utilizado cateter duplo jota após a remoção do cálculo
O cálculo está localizado no terço médio do ureter
Utiliza-se fonte pneumática de litotripsia
O cálculo é de ácido úrico
5. Com relação à balanite alérgica por Candida Albicans podemos afirmar que:
a.
b.
c.
d.
Não há liberação de mediadores inflamatórios
Não melhora com corticóide tópico
Pode associar-se com rinite alérgica
É sempre desencadeada pela atividade sexual
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Desafio Clínico
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Resposta comentada na página 55.
Qual o seu diagnóstico?
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
51
Você leu que...
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52
 Mesmo com a irradiação prévia das mamas, a ginecomastia ocorre em 30% dos
pacientes tratados com flutamida.
Urology, 61: 145, 2003
 Após uma prostatectomia radical retropúbica, a retirada da sonda vesical com três
ou quatro dias evolui com retenção urinária aguda em 20% dos casos. Com sete
dias a retenção ocorre em 3%.
Urology, 61: 156, 2003.
 O emprego da glicoproteína A-80 por técnica imunoistoquímica permite definir
tumor em biópsias de pacientes com câncer de próstata previamente tratados com
terapia hormonal ou radioterapia.
Urology, 61: 248, 2003
 A nefrectomia associada à IL-2 no câncer renal metastático apresenta sobrevida,
após dois anos, superior (44%) ao tratamento apenas com IL-2 (4%).
Contemporary Urol, dec 2002
 O Comitê de Consenso da Sociedade de Medicina Nuclear em Nefrourologia não
recomenda o emprego do DTPA-Tc99 para realização do renograma diurético.
BJU Int, 91: 239, 2003
 A endopielotomia guiada pelo US endoluminal mostrou piores resultados (55%)
quando há vaso anômalo. Sem vaso anômalo o sucesso foi de 85%.
BJU Int, 91: 389, 2003
 Incisões da pele na junção penoscrotal (colocação de prótese peniana) e no septo
escrotal (vasectomia e pexia testicular) podem danificar a inervação escrotal.
BJU Int, 91: 393, 2003
 Durante a prostatectomia radical retropúbica, a linfadenectomia extensa removendo, em média, 21 linfonodos mostrou 25% de linfonodos positivos.
J. Urol, 169: 849, 2003
 Pacientes com câncer de próstata, não palpável (T1c), e com nódulo detectado no
ultra-som transretal apresentam evolução igual aos casos com ultra-som sem nódulo.
J. Urol, 169: 964, 2003
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Mensagens do Congresso da AUA - Chicago/2003
28 de junho de 2003
Blue Tree Convention Ibirapuera
Av. Ibirapuera, 2907/2927 (ao lado do Shopping Ibirapuera)
www.uronline.unifesp.br
PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA
8:00 h - Inscrições / Recebimento material
Módulo III - Dr. Miguel Srougi - Coordenador
Módulo I - Dr. Joaquim de Almeida Claro - Coordenador
13:30 h - Câncer de rim - Homero Oliveira de Arruda
13:45 h - Câncer de pênis, testículo, uretra - Dr. Marcos
Francisco Dall’Oglio
14:00 h - Câncer localizado de próstata - Dr. Mario Paranhos
14:15 h - Câncer metastático de próstata - Dr. Carlos Dzik
14:30 h - Câncer de bexiga - Dr. Danielo Garcia de Freitas
14:45 h - Discussão
08:30 h 08:45 h 09:00 h 09:15 h -
Transplante - Dr. Cláudio Almeida
Laparoscopia - Dr. Cássio Andreoni
Litíase / endourologia - Dr. Nélson Gattas
Cirurgia trauma e reconstrutiva - Dr. Sérgio
Ximenes
09:30 h - Infecção - Dr. Arcílio Jesus Roque
09:45 h - Discussão
15:00 - Coffe break - (sorteio de brindes)
10:00 - Coffe Break - (sorteio de brindes)
Módulo IV - Dr. Valdemar Ortiz - Coordenador
Módulo II - Dr. Homero Bruschini - Coordenador
10:30 h - Antígeno prostático (PSA) - Dr. Adriano Nesrallah
10:45 h - Urodinâmica - Dr. Riberto Liguori
11:00 h - Bexiga neurogênica - Dr. Gilmar Oliveira Garrone
11:15 h - Urologia feminina - Dr. José Carlos Truzzi
11:30 h - Incontinência urinária - Dr. Rogério Simonetti
11:45 h - Discussão
15:30 h - Hiperplasia prostática benigna - Dr. José Cury
15:45 h - Infertilidade / Reprodução humana - Dr. Agnaldo
Cedenho
16:00 h - Novos equipamentos - Dr. José Kauffmann
16:15 h - Pediatria I - Dr. Antônio Macedo
16:30 h - Pediatria II - Dr. Maurício Hachul
16:45 h - Disfunção sexual - Dr. Archimedes Nardozza
15:00 h - Discussão
12:00 - Almoço - (sorteio de brindes)
Encerramento - Sorteio de brindes
Informações: Sol Eventos - Fones: (11) 5548-3372 e 5697-2358
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
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Respostas do Teste de Educação Continuada
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Teste 1: Alternativa A
A prevalência do câncer da próstata, obtida em estudos de autópsia, é bastante
alta e igual em todas as regiões do planeta. Porém, sua incidência clínica é menor e bastante variada nas diferentes regiões geográficas. Países com alto consumo de gordura animal na dieta apresentam maiores índices da doença, enquanto
que os grandes consumidores de soja têm baixa incidência.
Sinopse de Urologia,7(1):3, 2003
Teste 2: Alternativa D
Em 75% dos casos o câncer da próstata tem origem na zona periférica da glândula, classicamente numa localização posterior, com poucos sintomas urinários.
Os tumores da zona de transição costumam ser de baixo grau e produzirem mais
PSA. As biópsias de zona de transição positivas freqüentemente se associam
com tumor também na zona periférica.
Sinopse de Urologia, 7(1):4-10, 2003
Teste 3: Alternativa B
O PSA elevado é considerado o teste de maior valor preditivo positivo para
diagnóstico do câncer da próstata, superando o toque retal e o ultra-som transretal. Este não deve ser empregado como exame rotineiro, mas apenas para dirigir
a agulha durante a biópsia prostática.
Sinopse de Urologia, 7(1):4-10, 2003
Teste 4: Alternativa B
Tanto as complicações precoces quanto as tardias ocorrem com mais freqüência
nas ureteroscopias para cálculos ureterais altos (terços médio e superior) quando se utiliza equipamento rígido. A complicação precoce mais temida da ureteroscopia é a perfuração e/ou avulsão do ureter (<3%) e a tardia é a estenose
(<3%).
Sinopse de Urologia, 7(1):11-13, 2003
Teste 5: Alternativa C
Em 1998 foi descrita a associação entre rinite alérgica e vulvovaginite recorrente por Candida albicans e, em 2002, Moraes relatou a associação com a balanite.
Sinopse de Urologia, 7(1):14-15, 2003
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
Respostas do Desafio Clínico
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Nefroma cístico multilocular
Sinonímia: cisto multilocular, nefroma cístico benigno, hamartoma cístico,
linfangioma cístico e doença de Perlmann.
Incidência (bimodal): na infância, entre 2 e 3 anos de idade. Em adultos, entre
30 e 50 anos.
Na forma adulta acomete seis vezes mais as mulheres.
Clínica: dor, hematúria, ITU e hipertensão arterial.
Imagem: em 20% dos casos há compressão piélica. Pode haver calcificação
parietal. Costuma ser classificado como Bosniak 3.
Diagnóstico diferencial: na forma infantil com o tumor de Wilms cístico e na
forma adulta com o carcinoma de células.
Renal cístico multilocular.
O tratamento é sempre cirúrgico porque os métodos de imagem não conseguem
diferenciar das formas malignas. A cirurgia deve ser conservadora sempre que
possível.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003
55
Informações úteis
http://www.epm.br/cirurgia/uronline
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Atividades Científicas da
Disciplina de Urologia da
Unifesp-EPM
•
•
•
•
Reunião Geral às quintas-feiras das 7:30h às 9:00h.
Reunião da Pós-graduação às quintas-feiras das 9:30h às 10:15h.
Reunião do Grupo de Oncologia às quartas-feiras das 7:30 às 8:30h.
Reunião do Grupo de Urologia Feminina e Urodinâmica às quintas-feiras das
10:30h às 11:30h.
• Reunião do Grupo de Reprodução Humana às quintas-feiras das 11:30h às
12:30h.
• Reunião do Grupo GELL (Geral, Laparoscopia, Endourologia e Litíase) às
segundas-feiras das 7:00h às 8:00h.
• Reunião do Grupo de Uropediatria às sextas-feiras das 7:00h às 8:00h.
Maiores informações: (011) 5576-4086 e 5576-4062 (Rachel ou Suzi)
A Disciplina de Urologia da Unifesp-EPM possui
uma home-page na Internet denominada
Urologia On Line
com várias seções e que pode ser acessada
no seguinte endereço:
http://www.uronline.unifesp.br
Nosso e-mail: [email protected]
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 7 - Nº 2 - 2003