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CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA, EPE Paulo Azinhais Serviço de Urologia do CHC, EPE Director de Serviço: Dr. Fernando Sobral 29/10/2011 Caso Clínico Identificação J. G. S. C. 66 anos Sexo: masculino Raça caucasiana Casado Natural de Viseu Residente na Namíbia Ocupação: mecânico de máquinas pesadas; sem contacto com químicos Caso Clínico Manifestações clínicas / Diagnóstico: Assintomático História da Doença Actual Diagnóstico : “alterações analíticas” em consulta de Medicina do Trabalho Massa renal em exames imagiológicos Caso Clínico História da Doença Actual Antecedentes Patológicos: Cirurgias: # tíbia esquerda(?) por acidente de viação há 45 anos Diabetes Mellitus tipo 2 NIT HTA Hiperuricémia Hipercolesterolémia Ex-Fumador; em abstinência há 17 anos; 30 U.M.A. Obesidade – excesso de peso: IMC 27; Peso 86 Kg Hemi-bloqueio de Ramo Esquerdo Alérgico à Penicilina Ausência de história familiar de CCR Medicação crónica Glibenclamida + Metformina (2,5 mg + 500 mg) id, Candesartan 16 mg id, Sinvastatina 20 mg id, Bisoprolol 5 mg, Alopurinol 300 mg id Caso Clínico Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento Laboratório Laboratório: ANORMAL: Policitémia secundária Hemograma (Hb-17,8g/dl, Htc – 55,9%; Plaq-276.000/µl, Leuc – 4091/ µl) Ionograma N (K+ - 4,27 mmol/l) Função Renal (Creat – 66,7 µmol/l, BUN – 7,1 mmol/l) Provas de função hepática (TGO – 23 U/l, TGP – 37 U/l, LDH – 179 U/L) Cálcio - 2,13 mmol/l e Fosfatase Alcalina - 95 U/l VS - 30 mm/1ah; PCR – 1,0 mg/dl TP (12”/12”) e TTPA (45”/30”); Factor VIII: C cromogénico > 152% ( vr 49-149) Caso Clínico Exames Complementares de Diagnóstico e Estadiamento TC Abdómino - Pélvica: 25/08/2009 Massa renal esq (10,4cmx7,8 cm), heterogénea, com necrose central marcada Sem outras lesões parenquimatosas. Sem adenopatias Caso Clínico cT2bN0M0 AJCC estádio II Caso Clínico Tratamento Cirúrgico (02/11/2009) Nefrectomia Radical Esquerda por via aberta Caso Clínico Anatomia Patológica CCR, Grau 3 de Fuhrman , pT3aNxMx Tumor com 8,5 x 6 x 6 cm Invade a gordura peri-renal, sem invadir a fascia de Gerota Caso Clínico Nomograma de Kattan Pós-Operatório1 : 83% PFS aos 5 anos. Estádio II da AJCC: 65-75% de OS aos 5 anos; Nomograma preditor de mortalidade cancro-específica (2) Sobrevivência cancro específica: PROGNÓSTICO 1º Ano 92% 2º Ano 82% 5º Ano 70% 10º Ano 55% Nomograma de Sorbellini de insuficiência renal 94,5% de probabilidade de permanecer livre de insuficiência renal nos 7 anos a seguir à cirurgia “Critérios MSKCC 3e CCF4 : Grupo de Risco Favorável “ (1) MSKCC .ORG Preditctive tools (2) Karakiewicz et al. Multi-Institucional Validation of a New Renal Cancer-Specific Survival NomogramJournal of Clinical Oncology (2007) Vol 25 No 11 (3) Emanuele Belgrano et al . Surgical Management of Renal Cell Carcinoma (RCC) with Vena Cava Tumour Thrombus (Série de Giuliani e de Trieste, Bologna and Genoa). european urology supplements 5 ( 2 0 0 6 ) 610–618 (3)Motzer RJ, J Clin Oncol. 2002. (4) Mekhail TM, J Clin Oncol. 2005; Heng et al, J Clin Oncol 2009 VOLUME 27 NUMBER 34 DECEMBER 1 EVOLUÇÃO Recorrência da doença < 3 meses. TC tórax tórax--abdómen abdómen--pélvis pós--operatória (19/02/2010) pós Localização Pulmão Número de lesões à direita- 3 nódulos, com 8, 10 e 12 mm; à esquerda -1 nódulo na base com 3 mm Loca Renal formação volumosa – 1 recidiva tumoral Fígado 2 nódulos nos segmentos V e VI com 10,7 mm e 26,9 mm, respectivamente Baço 1 área nodular mal delimitada (15,6 mm) negativa 1 nódulo óssea de 5 mm supra-hepático Peritoneu Cintigrafia TOTAL: 9 lesões secundárias Caso Clínico Qual o melhor tratamento? a) Metastasectomias b) Temsirolimus c) Sunitinib d) Vigilância Caso Clínico Qual o melhor tratamento? a) Metastasectomias b) Temsirolimus c) Sunitinib d) Vigilância Terapêutica Hormonas tiroideias basais normais. Ecocardiograma: “AE moderadamente dilatada. IM ligeira. VE com boa função sistólica global (FE 56%). Efeitos Adversos do Sunitinib (grau 2) No fim do 4º ciclo Edema palpebral marcado e pré-tibial (Mixedema) Fadiga progressiva e anorexia. Laboratório: ↑TSH: > 50,2 µUI/ml (VR= 0,40 – 4,00) ↓T4: < 1,1 ng/dl (VR= 4,5 – 12,5) ↓T3: 54 pg/ml (VR= 82 - 180) Terapia de substituição hormonal tiroideia (levotiroxina 0,075mg id) Alívio sintomático e normalização laboratorial. Efeitos Adversos do Sunitinib (grau 2) Desde o 2º ciclo Lesões ulcerosas jugais Perda progressiva de peças dentárias Soluções tópicas de lidocaína e pastas com bicarbonato Necessidade de colocação de prótese dentária Alívio sintomático (grau 2) Desde o 4º ciclo (grau 1) Caso Clínico O que se deve investigar perante uma queixa de astenia sob terapêutica com Sunitinib? a) Hipotireoidismo b) Síndrome depressiva c) Toxicidades gastro-intestinais d) Todas as anteriores Caso Clínico O que se deve investigar perante uma queixa de astenia sob terapêutica com Sunitinib? a) Hipotireoidismo b) Síndrome depressiva c) Toxicidades gastro-intestinais d) Todas as anteriores Evolução TC tórax tórax--abdómen abdómen--pélvis (06/09/2010) - 7 meses Localização Número de lesões Pulmão à direita: 3 nódulos com 8 , 10 e 14mm; à esquerda, 1 micronódulo calcificado (=) . Loca Renal Fígado Baço Peritoneu 1 lesão 24 mm (↓) esboço de 2 nódulos nos segmentos V e VI ( ↓) 1 área nodular (29 mm) (↑) 0 nódulos RECIST 1.1: (somatório 86 mm) “ Doença Estável” Caso Clínico Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ? a) 2 b) 5 c) 10 d) 20 Caso Clínico Qual o máximo de lesões a contabilizar na nova versão RECIST 1.1 ? a) 2 b) 5 c) 10 d) 20 Evolução TC tórax tórax--abdómen abdómen--pélvis (25/02/2011) – 12 meses Localização Pulmão Loca Renal Fígado Baço Peritoneu Parede abdominal …. RECIST 1.1: (nova lesão) “ Progressão da Doença” Número de lesões à direita: 3 nódulos com 6 , 9 e 1mm; à esquerda, 1 micronódulo calcificado . 1 lesão 18 mm 2 nódulos nos segmentos V e VI, o maior com 22 mm 1 área nodular (20 mm) 0 nódulos Caso Clínico O que fazer? a) Manter Sunitinib b) Mudar para Everolimus c) Mudar para outro iTK (Sorafenib) d) Introduzir em ensaio clínico Caso Clínico O que fazer? a) Manter Sunitinib b) Mudar para Everolimus c) Mudar para outro iTK (Sorafenib) d) Introduzir em ensaio clínico Terapêutica Sequenciação Sunitinib – Sorafenib ou vice versa J Urol. 2009 Jul;182(1):29-34; Sequential sorafenib and sunitinib for renal cell carcinoma. Conclusions: “…lack of absolute cross-resistance between TKi.” Sablin MP, Negrier S, Ravaud A, Oudard S, Balleyguier C, Gautier J, Celier C, Medioni J, Escudier B.Inst.Gustave Roussy, Villejuif, France. Ann Oncol.2011; first published online May 2011 Sunitinib followed by sorafenib or vice versa for metastatic renal cell carcinoma . Data from the Czech registry Camillo Porta1, Giuseppe Procopio2, Giacomo Cartenì3, Roberto Sabbatini4, Alessandra Bearz5, Isabella Chiappino6, Enzo Maria Ruggeri7 European Urology 54 ( 2 0 0 8 ) 1373–1378 Sequential Use of the Tyrosine Kinase Inhibitors Sorafenib and Sunitinib in Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Retrospective Outcome Analysis Christian Eichelberg a,*,1, Roman Heuer a,1, Felix K. Chun a, Kristin Hinrichs a, Mario Zacharias a, Hartwig Huland a,b, Hans Heinzer a,b Conclusions: “… The median time from the initialisation of the first TKI until progression under therapy with the second TKI was 17.3 mo.” Terapêutica Evolução TC tórax tórax--abdómen abdómen--pélvis (24/06/2011) Localização Pulmão Loca Renal Fígado Baço Abdómen Número de lesões à direita: 2 nódulos …ligeiro aumento dimensional, medindo no exame actual 10 mm e 16 mm, respectivamente. à esquerda, 1 micronódulo calcificado . 1 lesão 18 mm , estável 2 nódulos nos segmentos V e VI, a maior com 22 mm, estável 1 área nodular (5 mm) 1 nódulo - aumento da lesão , agora com 42x35 mm (↑) RECIST 1.1 (somatório 100 mm) “ Doença Estável” Evolução TC tórax tórax--abdómen abdómen--pélvis (26/08/2011) Localização Número de lesões Pulmão à direita: 2 nódulos bilobulados com 12 e 19 mm (↑); à esquerda, 1 micronódulo calcificado . Loca Renal Fígado Baço Abdómen 1 lesão 18 mm , estável 2 nódulos nos segmentos V e VI, o maior com 20 mm, estável 1 área nodular aumentada (37 mm) 1 nódulo com 57 x 46 mm (↑) RECIST 1.1 (somatório 163 mm) “ Progressão da Doença” Efeitos Adversos - Sorafenib Iniciou Acetato de Megestrol 160 mg 2id a 07/09/11 Eritema dos 4 membros e face, associado a fotossensibilidade.. fotossensibilidade Necessidade de interromper o fármaco durante 3 dias. Terapêutica Conclusões Os CCR metastisados ab initium ou que metastizam no decurso da doença mantêm--se um desafio terapêutico. mantêm A cirurgia mantém um papel relevante. Os iTK podem conseguir respostas de RP ou DE, porém não conseguem alterar a evolução da doença e as resistências são inevitáveis.
