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Levantamento de seio maxilar em paciente submetido à
radioterapia: relato de caso
Sinus lift in irradiated patient: case report
MENEZES, Juliana Dreyer da Silva de1; TANAKA, Annie Karoline2; YAEDÚ, Renato Yassutaka Faria3; SANTOS, Paulo Sérgio da Silva4; FARIAS,
Diogo Silva5; BARBOSA, Marina de Almeida6; SANT'ANA, Eduardo3
1. Mestranda na área de Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Mestranda em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
3. Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
4. Professor Doutor do Departamento de Estomatologia,Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
5. Estagiário da Disciplina de Cirurgia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
6. Estagiária da Disciplina de Cirurgia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Juliana Dreyer da Silva de Menezes
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
Disciplina de Cirurgia
Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75
Vila Universitária
17012-901 – Bauru – São Paulo – Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido:13/10/2014
Aceito: 22/12/2014
RESUMO
Embora a radioterapia tenha um papel fundamental no tratamento de neoplasias malignas de cabeça e pescoço, ela produz
diversos efeitos secundários nos tecidos destes pacientes. A capacidade de vascularização e regeneração ativa dos tecidos
submetidos à radiação é afetada, além disso, sinais e sintomas como xerostomia e aumento da fragilidade da mucosa oral são
frequentemente relatados. A reabilitação implanto-suportada tem sido apontada como uma alternativa para reabilitação destes
casos, na tentativa de diminuir os traumas na mucosa e aumentar a estabilidade protética. Entretanto, o manejo adequado destes
pacientes, frente à necessidade da realização de procedimento cirúrgicos, permanece sendo um tema complexo para a maioria
dos prossionais. Os autores apresentam o caso clínico de um paciente do gênero masculino, 78 anos, com histórico de
radioterapia para tratamento de neoplasia maligna na região da mandíbula, submetido à cirurgia de levantamento de seio
maxilar com biomaterial. O paciente evoluiu de forma satisfatória, com ausência de edema, sintomatologia dolorosa, infecção
e exposição da área operada. Após nove meses observou-se preenchimento ósseo e ganho em altura de aproximadamente 10
mm, permitindo a instalação dos implantes osteointegrados.
Palavras-chave: Regeneração óssea. Radioterapia. Implantes dentários.
ABSTRACT
Even though radiotherapy has a major role in the treatment of malignant neoplasms of the head and neck, it produces many
side effects in the patients body tissues. The vascularization and tissue regeneration in patients undergoing radiotheraphy are
compromised, in addition, signs and symptoms such as xerostomia and increased fragility of the oral mucosa are frequently
reported. Implant-supported rehabilitation has been suggested as an alternative for treating these cases in an attempt to
decreascetrauma to the mucosa and increase denture stability. However, proper management of these irradiated patients, who
face the necessity of carrying out surgical procedures remains a complex issue for most professionals. The authors present a
case of a 78 years old male patient who undergone radiotheraphy as treatment of a malignant tumor in the mandible and
underwent surgery for maxillary sinus lifting with biomaterial. The patient recovered well, with no edema, pain symptoms,
infection or exposure of the operated area. After nine months an alveolar bone filling and a height gain of approximately 10 mm
was observed, allowing for the placement of osseointegrated implants.
Keywords: Bone regeneration. Radiotherapy. Dental implants.
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Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):86-90.
RELATO DE CASO
Menezes JDS, Tanaka AK, Yaedú RYF, Santos PSS, Farias DS, Barbosa MA, Sant’Ana E
INTRODUÇÃO
O tratamento de pacientes com câncer bucal geralmente
envolve a ressecção do tumor e radioterapia complementar.
O período pós-cirúrgico destes pacientes pode ser
caracterizado pela presença de alterações anatômicas,
fragilidade da mucosa, xerostomia, perdas dentárias, muitas
vezes causando relações interoclusaisdesfavoráveis12,27,29.
Em consequência do decréscimo salivar, estes pacientes
estão mais susceptíveis ao desenvolvimento de lesões
cariosas, problemas periodontais e traumas na mucosa
tornando-se incapazes de usar próteses convencionais,
trazendo prejuízo na mastigação, deglutição, fala e conforto
oral 1 . Estes pacientes são potenciais candidatos à
reabilitação oral com próteses suportadas por implantes
dentários osseointegrados, promovendo melhora na
retenção, conforto e estabilidade da prótese.
No passado, a literatura considerava a radioterapia
como uma contraindicação obrigatória para a realização de
cirurgias odontológicas e instalação de implantes
osseointegrados devido ao risco da ocorrência de
osteorradionecrose. A incidência de osteorradionecrose
reduziu signicativamente desde 1968, provavelmente
devido ao advento de megavoltagem na radioterapia e pela
conscientização da importância do cuidado com a saúde
bucal27,32. Estabeleceu-se um protocolo em que indicava-se
para todos os pacientes a realização da adequação bucal
prévia ao início do tratamento radioterápico. Além disso,
houve um consenso crescente de que equipes
multidisciplinares exerceriam um papel importante para a
redução das sequelas da irradiação16,24.
Atualmente, com o avanço da técnica cirúrgica e
materiais utilizados na implantodontia, permitindo a
realização de abordagens mais conservadoras, diversos
estudos apresentam osseointegração satisfatória de
implantes em pacientes irradiados7,9,15,27,30. A capacidade de
vascularização e regeneração ativa dos tecidos submetidos à
radiação é diminuída podendo causar prejuízo no processo
de remodelação óssea. O efeito da radiação sobre os tecidos
é cumulativo e dose dependente, em uma mandíbula exposta
a altas doses de radiação (acima de 5000cGy) há uma
tendência de alterações na região ao redor dos implantes,
diminuindo a estabilidade durante o stress funcional6. Neste
contexto, alguns autores defendem que, na necessidade de
intervenções cirúrgicas após a radioterapia, quanto mais
precoce for executado o procedimento, menores serão os
efeitos da radiação sobre os tecidos e consequentemente
menor será o risco de osteorradionecrose31.
Alguns pacientes, no entanto, podem não apresentar
qualidade e quantidade de tecido ósseo suciente para
instalação de implantes osteointegrados em um primeiro
momento, devendo-se considerar a realização de técnicas de
enxertia prévias a realização do procedimento.
Considerando a região posterior da maxila observa-se
uma menor densidade óssea. A presença de perdas dentárias
progressivas pode interferir na forma da maxila e volume
dos seios maxilares, cuja tendência é ocupar os espaços
alveolares deixados pelos dentes. Há ainda, fatores
genéticos e aqueles ligados à idade e estrutura óssea
individual predispondo a diferentes graus de resistência
óssea e reabsorção23. A técnica de levantamento do seio
maxilar é uma alternativa viável na reabilitação de pacientes
com ausências dentárias na região posterior maxilar e altura
óssea insuciente para a instalação de implantes
osteointegrados 2 . No entanto, até o momento não
encontramos nenhum relato na literatura da utilização desta
técnica em pacientes submetidos à radioterapia na região da
maxila ou mandíbula.
Embora os prossionais reconheçam a relevância do
assunto, ainda há muitas dúvidas sobre a realização de
intervenções cirúrgicas em pacientes irradiados e o risco de
osteorradionecrose. Portanto o objetivo do trabalho é
apresentar um caso clínico de sucesso do levantamento de
seio maxilar com biomaterial em paciente submetido à
radioterapia prévia para tratamento de neoplasia maligna na
região da mandíbula ipsilateral e levantar algumas
considerações sobre os cuidados cirúgicos nestes pacientes.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 68 anos, tabagista há 54,
compareceu com queixa de necessidade de reabilitação com
implante na região do dente 16 após perda dentária devido à
fratura. Sua história médica revelou hipertensão, gastrite,
histórico de prostatectomia e diagnóstico de carcinoma
espinocelular moderadamente diferenciado em rebordo
alveolar da mandíbula lado esquerdo. O carcinoma em
mandíbula foi tratado com ressecção, esvaziamento cervical
do lado esquerdo e radioterapia IMRT loco-regional com
dose total de 5.940 cGy, fracionada em 33 sessões de 180
cGy durante 2 meses. Durante a radioterapia houve
manifestação bucal de mucosite, cuja terapêutica com laser
resultou em diminuição das úlceras e melhora do quadro
sintomático. Alterações como radiodermite, xerostomia e
disgeusia também foram observadas.
Seis meses após a exodontiado 16, mantendo o controle
clínico e radiográco da ferida cirúrgica, houve a
regeneração óssea completa do alvéolo, sem sinais de
osteorradionecrose (Figura 1). Vinte oito meses após a
extração, diante da necessidade protética e altura óssea
reduzida para a colocação de implante, a cirurgia de
levantamento de seio maxilar foi indicada. Na reformatação
panorâmica da tomograa computadorizada de feixe cônico,
nota-se extensão alveolar do seio maxilar na região do dente
16, além de reabsorção óssea alveolar do rebordo superior
direito de maxila (Figura 2). Nas reformatações parassagitais
ca evidente a altura óssea alveolar reduzida, com cerca de
2.55 mm de remanescente ósseo (Figura 3). Não foi possível
realizar o procedimento cirúrgico num primeiro momento,
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Levantamento de seio maxilar em paciente submetido à radioterapia: relato de caso
devido a descompensação da pressão arterial do paciente
(170 : 100 mmHg). Após a avaliação cardiovascular e
controle da PA, procedeu-se a cirurgia sob anestesia local e
antibioticoterapia prolática com azitromicina - 500 mg, 1
hora antes do procedimento, uma vez que o paciente relatou
ser alérgico a amoxicilina. A técnica utilizada foi o acesso
pela parede lateral do seio maxilar com elevação da
membrana sinusal, preenchimento com osso xenógeno
liolizado (Bio-Oss) e colocação de membrana reabsorvível
(Bio-Gide). A terapêutica medicamentosa prescrita no pósoperatório incluiu nimesulida, lisador e azitromicina 500 mg
por 5 dias. Após sete dias, o paciente retornou para controle,
evoluindo com ausência de edema, sintomatologia dolorosa,
infecção e exposição da área operada. Com nove meses de
pós-operatório, foi realizada nova tomograa revelando área
hiperdensa em seio maxilar direito compatível com
preenchimento ósseo e ganho em altura de aproximadamente
10 mm (Figuras 4 e 5). Sinais de exposição do enxerto,
infecção ou necrose tecidual não foram observados.
Figura 4 - Reformatação panorâmica com 9 meses de pósoperatório, revelando área hiperdensa em seio maxilar direito
compatível com preenchimento ósseo.
Figura 5 - Reformatações parassagitais após 9 meses do
procedimento, evidenciando ganho ósseo em altura de
aproximadamente 10 mm elevação da membrana sinusal.
Após 13 meses de pós-operatório do levantamento do
seio maxilar o paciente prosseguiu para reabilitação com
implante osteointegrado.
DISCUSSÃO
Figura 1 - Radiograa periapical da região maxilar direita,
evidenciando regeneração óssea completa do alvéolo após
extração do dente 16, sem sinais de osteorradionecrose ou atraso
no processo de reparo.
Figura 2 - Reformatação panorâmica da tomograa
computadorizada de feixe cônico ilustrando extensão alveolar do
seio maxilar na região do dente 16 e reabsorção óssea alveolar do
rebordo superior direito da maxila.
Figura 3 - Reformatações parassagitais evidenciando altura óssea
alveolar reduzida, com cerca de 2.55 mm de remanescente ósseo.
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Innov Implant J, Biomater Esthet. 2014;9(2/3):86-90.
Apesar dos avanços tecnológicos e novas técnicas de
radioterapia, os cuidados com pacientes irradiados
representam um desao para a equipe multidisciplinar, por
seus efeitos locais secundários. Os indivíduos tratados com a
radioterapia na região da cabeça podem apresentar
diminuição na produção de saliva, mucosite, radiodermite,
disgeusia, maior fragilidade dos tecidos moles e
comprometimento da cicatrização tecidual5,18,20-21. A extensão
das alterações depende da dose da área irradiada e do tipo de
tratamento por radiação4. A partir de 2000 cGy inicia-se
redução do uxo salivar, áreas de mucosite com quadro
doloroso intenso ao menor estímulo externo, levando o
paciente a diminuir os cuidados com a higiene bucal e a
adotar dieta líquida e pastosa. A osteorradionecrose
constitui-se de um quadro de hipóxia, hipovascularidade e
hipocelularidade tecidual comprometendo o processo
cicatricial. Esta condição é um risco permanente ao paciente,
com aumento de incidência de até 25% após irradiação,
principalmente quando a dose for superior a 6500 cGy16,24. A
abordagem terapêutica destes pacientes frente às inúmeras
repercussões da radioterapia nos tecidos bucais deve ser
estabelecida em conjunto com a equipe de oncologia30. No
caso relatado, o paciente possuia histórico de carcinoma
espinocelular em mandíbula sendo tratado através de
ressecção do tumor, esvaziamento cervical do lado
ipsilateral e radioterapia IMRT loco-regional com uma dose
total de 5.940 cGy fracionada em 33 sessões de 180 cGy
durante 2 meses. Neste período houve manifestação bucal de
RELATO DE CASO
Menezes JDS, Tanaka AK, Yaedú RYF, Santos PSS, Farias DS, Barbosa MA, Sant’Ana E
mucosite, cuja terapêutica com laser resultou em diminuição
das úlceras e melhora do quadro sintomático. Alterações
como radiodermite, xerostomia e disgeusia também foram
observadas e tratadas com terapia paliativa.
O paciente deve ser monitorado por cirurgiões dentistas
desde o período pré-irradiação, para remoção de focos
inamatório-infecciosos e materiais metálicos dentários ou
intraósseos que promovem concentração da irradiação
predispondo a processos necróticos. Procedimentos
cirúrgicos devem ocorrer, preferencialmente, em até duas
semanas antes da radioterapia a m de que não haja
interferência na fase inicial do processo de reparo30.
Quando há necessidade de instituir procedimento
cirúrgico em áreas irradiadas deve-se planejar em conjunto
com o serviço de oncologia. Embora os efeitos locais da
radioterapia tenham uma inuência negativa na
remodelação óssea, atualmente a realização de enxertos
ósseos e instalação de implantes têm sido amplamente
realizadas em pacientes oncológicos com bons resultados89,12-14,17-18
. Não há consenso na literatura em relação ao melhor
período para a realização de cirurgias odontológicas após a
radioterapia. Autores defendem que procedimentos como
extrações dentárias em pacientes submetidos à radioterapia
podem produzir uma incidência maior de
osteorradionecrose, indicando que esta cirurgia deva ser
adiada por pelo menos 9 e 12 meses após o m do
tratamento3,5. Em contraste, outros estudos armam que a
osteorradionecrose pode ocorrer em até 10 anos após a
radioterapia, devido a uma redução progressiva e irreversível
da atividade biológica e, portanto, o risco aumentaria com o
tempo. Por m, algumas pesquisas têm demonstrado que as
extrações mais próximas ao momento nal da radioterapia
têm um baixo risco de complicações e não conseguiram
demonstrar uma alta incidência de ostorradionecrose
seguida de extrações31. Independente do período realizado é
fundamental a adoção de cuidados como emprego de técnica
cirúrgica de menor potencial traumático, prolaxia
antibiótica, ambiente asséptico, antibioticoterapiapósoperatória e cuidados para preservar boas condições para o
processo cicatricial, principalmente em pacientes com
doenças sistêmicas associadas29. No presente caso realizouse a exodontiado 16, após 4 meses do término da radioterapia
devido a extenso comprometimento periodontal. Durante o
pós-operatório, observou-se regeneração óssea completa do
alvéolo, sem sinais de osteorradionecrose ou atraso no
processo de reparo (Figura 1). Considerando ser uma área de
irradiação secundária, a adequada cicatrização do tecido
ósseo e a necessidade protética da região, de forma a serem
evitados futuros traumas em mucosa e a extrusão do dente
antagonista, vinte oito meses após a extração optou-se pela
realização da cirurgia de levantamento de seio maxilar e
preenchimento com enxerto xenógeno.
Algumas regiões apresentam pobre qualidade ou
quantidade óssea havendo a necessidade de enxertos ósseos
para viabilizar a reabilitação com uso de implantes. Tal
situacão é muito comum na região posterior da maxila ao
qual observa-se qualidade e volume ośseos insucientes,
resultantes da pneumatização do seio maxilar e reabsorção
da crista óssea. O levantamento do seio maxilar, associado
ao uso de algum material de preenchimento, é uma
alternativa viável para a reabilitação destes pacientes19. No
caso apresentado, a reformatação panorâmica da tomograa
computadorizada de feixe cônico evidenciou a
pneumatização do seio maxilar além de reabsorção severa
com diminuição da altura óssea alveolar do rebordo superior
direito da maxila, justicando a escolha da técnica de
levantamento do seio maxilar. Embora o enxerto autógeno
seja considerado ideal, este tipo de procedimento necessita
de uma segunda área de abordagem para a retirada do
enxerto, aumentando a morbidade operatória,
principalmente em tecidos expostos à radiação ionizante10,28.
Os substitutos ósseos estão sendo cada vez mais
considerados para este m, por sua capacidade
osteocondutora e disponibilidade, podendo ser usados
isoladamente, ou em combinação com o osso autógeno10.
Considerando a idade, o estado de saúde geral do paciente, a
exposição dos tecidos à radiação ionizante e a possível
morbidade do procedimento optou-se pela realização do
levantamento de seio maxilar associado ao uso de enxerto
bovino liolizado e membrana de colágeno. Sinais de
exposição do enxerto, infecção ou necrose tecidual não
foram observados.
A complicação mais comum durante a cirurgia de
levantamento de seio maxilar é a perfuração da membrana
sinusal, ocorrendo em cerca de 10 a 40% dos casos22,26.
Outras complicações que podem ocorrer são a infecção do
seio maxilar, formação de fístula buco-sinusal, sangramento,
abertura da linha de incisão e ainda, sinusite crônica no pósoperatório11,22,31. O paciente evoluiu de forma satisfatória,
com ausência de edema, sintomatologia dolorosa, infecção e
exposição da área operada. Após nove meses observou-se
preenchimento ósseo e ganho em altura de
aproximadamente 10 mm, permitindo a instalação dos
implantes osteointegrados.
CONCLUSÃO
O procedimento de levantamento do seio maxilar com
uso de material xenógeno associado à membrana de
colágeno é uma alternativa viável no tratamento de
reabsorções ósseas na regiaõ posterior da maxila, desde que
sejam respeitadas as estruturas anatômicas, os
princípiossiológicos de cicatrização dos tecidos e seu
manejo atraumático.
A radioterapia altera de maneira signicante o
metabolismo e vascularização dos tecidos, interferindo no
processo de cicatrização óssea. Considerando pacientes com
neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço, naõ
existe nenhum protocolo rígido no que se refere ao tempo de
espera entre o término da terapia e a realização de cirurgias
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Levantamento de seio maxilar em paciente submetido à radioterapia: relato de caso
odontológicas, porém acredita-se que quanto menor for o
intervalo maior será a capacidade de remodelação óssea e
cicatrização dos tecidos.
Com o intuito de reduzir riscos ao paciente, é
fundamental a realização de consultas odontológicas antes
de iniciar a radioterapia e elaboração de um plano de
tratamento adequado. Além disso, deve-se ressaltar a
importância do acompanhamento durante e após o
tratamento oncológico, adotando-se uma conduta
multidisciplinar, para que sejam abordadas as questões
relativas a reabilitacão oral, funcional e psicológica,
contribuindo para o bem-estar do paciente.
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