Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE Consulta de

Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE
Consulta de Enfermagem
Compreende as fase de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico,
prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem. Tornase imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são
privativas , não devendo em hipótese alguma serem delegadas a outros
profissionais.
Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados
aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima , conforme
descriminados a seguir:
Histórico
Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a
adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os
problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem.
Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido
pelo paciente e/ou seu parente , cabendo ao enfermeiro observar
cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais
para preenchimento de todos os itens e se o desejam faze-lo. Em caso
positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente
preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessário alguma
intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do
histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos
biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação
do diagnóstico de enfermagem.
Exame Físico
Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e
anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico
e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro
deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e
percussão, de forma criteriosa.
Como realizar o exame físico ?
Diagnóstico de Enfermagem (parcial)
O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os
problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das
necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em
relação a enfermagem, para o seu atendimento.
Prescrição de Enfermagem
É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve
receber diante do diagnóstico estabelecido.A prescrição é resultante da análise
do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem,
as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência.A prescrição de
enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona
e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada
e contínua.
Evolução de Enfermagem
É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente.
Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo
sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a
serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Exame Físico de Enfermagem
Objetivos
1. Definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença,
especialmente aquelas respostas tratáveis por ações de Enfermagem;
2. Comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar
não somente as respostas verbais, como respostas não verbais;
3. Estabelecer relacionamento inter pessoal no qual consiste no
desenvolvimento de confiança na estrutura, bem como na equipe e na figura do
enfermeiro em destaque;
4. Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar resultados das
intervenções de Enfermagem.
Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a Assistência de
Enfermagem.
Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando
todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade;
seguindo os passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
Passos terapêuticos:
Inspeção
É a observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa
do corpo (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das
cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior.
- começa ao primeiro encontro com o paciente, sendo a mais importante de
todas as técnicas.
- é um exame minucioso e sistemático que visa ao comportamento do paciente
e ao do seu corpo.
- com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a
indicações visuais.
- o examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica
com os olhos.
Ausculta
É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do
organismo, utilizando o estetoscópio.
Palpação
- envolve tocar a região ou a parte corporal que se acabou de observar e notar
o estado das diversas estruturas.
- com a experiência vem a capacidade de distinguir as variações do normal ao
anormal.
- é feita de modo organizado de uma região à outra.
Percussão
Consiste em golper a superfície explorada do corpo (exploração), para
produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.
- a percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém
ar ou líquido.
-
são produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser
distinguidos pelo examinador.
Exame Físico Geral
Pressão arterial
Valores limites: Adulto: 90 x 60 ou 140 x 90 mmHg / Criança: 70 x 40 ou 90 x
60 mmHg
Pulso: Adulto: 60 a 100 bat/min / RN: 140 bat/min / Criança: 100 a 130 bat/min
Temperatura: febre > 37,8 ºC
Freqüência respiratória: Adulto: 16 a 20 mov/min / Criança: 20 a 40 mov/min
Peso e altura
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. Utilizar o índice de massa
corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros).
IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesidade.
Verificar também se houve ganho ou perda ponderal ( quantos Kg e em quanto
tempo).
Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado
ou desorientado no tempo e espaço, com falhas de memória, com ausências,
confuso, torporoso, sedado, comatoso. No paciente grave, a avaliação
neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow ( ver anexo 1).
Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado,
semi-acamado, movimenta-se no leito, não se movimenta.
Pele: Coloração: palidez, icterícia, cianose (escala de +a 4+); rubor, manchas.
Umidade: normal ou ressecada.
Edema: anasarca (edema generalizado)
Lesões de pele, úlceras de pressão.
Mucosas: Coloração: cianose, icterícia, corada, descorada (escala de +a 4+).
Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas (escala de + a 4+).
Exame neurológico
Nível de consciência
Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e
com o meio ambiente, utilizando a memória, do raciocínio (responder
adequadamente a um estímulo verbal), expressão.
Orientado:em tempo (dia, mês, anos, hs...) e espaço (local).
Alterações: confuso, desorientado.
Tomar cuidado com a relação de tempo, pois depois de muito tempo sem
relógio, tv, etc; até nós podemos ficar sem saber o dia. Prestar atenção com
idosos que perdem a memória recente fisiologicamente.
Avaliação
Consciente
Incosciente (coma)
Em neurologia a avaliação é subjetiva, exceto os extremos, então se deve
descrever o estado do paciente. Não é possível quantificar.
Confuso: responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo.
Ex.: Dormiu bem? É teve jogo hoje. Pode estar associado à agitação psicomotora.
Sonolento: algumas patologias ao sistema nervoso, fazem com que o sono,
que é fisiológico se torne patológico. O indivíduo não acorda facilmente, dorme
praticamente o tempo todo - depressão do Sistema Nervoso Central. Nos
poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, mas logo
adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque,
doloroso, etc), se acorda e responde adequadamente ao estímulo.
Obnubilato: indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder
adequadamente com frases completas.
Torporoso: só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é.
Estímulos para avaliação do nível de consciência
Verbais: - Normal
- Alto
Toque: - Toque
- Doloroso
Pupilas
Normais
Isocóricas: mesma forma e tamanho bilateralmente.
Fotorreagentes: reação à luz (contrai).
Alterações
Anisocóricas: diferença de tamanho entre as duas.
Midriótica/ miótica: alterações de tamanho, pupilas normais de 0,3 a 0,7mm.
Avaliação
Técnica para avaliar: observar as duas e compara-las. Depois fechar os olhos e
mandar abrir, colocando a luz (da lanterna) direta no olho, sendo um de cada
vez e
observar a fotorreação.
*Se estiverem alteradas (sem contrair) pode ter ocorrido uma lesão no nervo
craniano (3º par- óculo motor) responsável pelo músculo esfincter da pupila e
sua dilatação.
Força motora
Preservada ou normal
Paresia: diminuição da forca
Plegia: ausência de forca (sem movimentos).
Avaliação
- Levantar os membros e sustentá-los um tempo (1 por vez).
- Apertar a mão (observando os músculos usados).
Sensibilidade
Preservada ou normal
-térmica
-tátil
-dolorosa
Avaliação
Térmica: usando um objeto quente e outro frio, passar por todo segmento
corpóreo, comparando o lado direito e o esquerdo.
Tátil: usando um papel (ou qualquer outro objeto sem temperatura como pêlos
de um pincel), também passar por todo segmento corpóreo.
Dolorosa: usando uma agulha, dar picadinhas (sem furar) no tórax e nos
membros.
Deve ser efeito somente com pacientes conscientes, pois as respostas
serão avaliadas. Na avaliação térmica, o paciente (de olhos fechados) dizer se
é quente ou frio que está sentindo. E na tátil e dolorosa o paciente, também de
olhos fechados, deve dizer a localização do estímulo (mão, bochecha, perna,
etc).
Escala de Coma de Glasgow
ABERTURA OCULAR
Espontânea
Responde a estímulo verbal
Responde a estímulo doloroso
Nenhuma resposta
MELHOR RESPOSTA VERBAL
Orientado
Confuso
Palavras impróprias
Sons incompreensíveis
Nenhuma resposta
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Obedece aos comandos
Localiza e retira os estímulos
Localiza o estímulo
Responde em flexão
Responde em extensão
TOTAL
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um
indivíduo neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o
paciente completamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore
menor ou igual a 8 indica o ponto crítico das alterações do nível de consciência
e pode definir um indivíduo em estado de coma.
Cabeça e pescoço
Crânio
Sem anormalidades, presença de lesões no couro cabeludo, incisões,
drenos, cicatrizes, cefaléia. Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico):
palpar o crânio a procura de abaulamentos, edema, ferimentos profundos.
Couro cabeludo
Verificar lesões, crostas, pediculose.
Face
Observar aspecto geral, sem anormalidades, desvio de rima ou paralisia
facial, expressão de dor, coloração.
Olhos
Visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes ou óculos,
presença de processos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose
palpebral.
Pupilas: fotorreagentes, isocóricas ou anisocóricas, miose ou midríase.
Alterações de coloração ou lesões: conjuntiva, esclerótica (amarela indica
icterícia) e córnea.
Nariz
Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), secreções (aspecto
da secreção), ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão
estar alterados nos traumatismos ou tumores, corrimento claro endonasal
(líquor), sangue por trauma.
Boca
Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), alteração de
coloração, cáries, falhas dentárias, gengivite, próteses, língua saburrosa,
hemorragias. Orofaringe: verificar amígdalas, notando a presença de processos
inflamatórios ou infecciosos.
Orelha
Audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de prótese, presença de
processos inflamatórios ou infecciosos, queixa de zumbido, leões nos pavilhões
auriculares.
Pescoço
Sem anormalidades, presença de linfonodos, tireóide aumentada, estase
jugular venosa (expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a
45º), presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia.
Observa a postura, que deve ser vertical, e presença de rigidez de nuca (pode
indicar processos meníngeos agudos).
Tórax - Sistema respiratório
Inspeção
Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura,
condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do
tórax, abaulamentos e retrações. Algumas deformidades:
- tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído,
com compressão do coração e grandes vasos;
- peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é
deslocado para a frente (asma e raquitismo);
- tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares
crônicas como enfizema pulmonar e bronquite)
Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios,
retrações.
Tipo respiratório:
- eupnéico (normal),
- dispnéico (falta de ar),
- taquipnéia (respiração rápida e superficial),
- hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda),
- bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória),
- Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce
até apnéia),
- atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia),
- Kussmaul (profunda com períodos de apnéia),
- apnéia (ausência de respiração).
Palpação
Verificar:
1. Regiões dolorosas;
2. Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como
causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução
brônquica unilateral;
3. Nódulos ou massas;
4. Frêmito tátil.
Percussão
Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede
torácica nos espaços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão
cheios de ar, líquidos ou são sólidos.
Os sons podem ser:
- Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal;
- Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou
espaço pleural - encontrado em pacientes com enfizema pulmonar;
- Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax;
- Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural;
- Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia.
Ausculta
Procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore
traqueo-brônquica.
Ruídos respiratórios:
- Murmúrio vesicular: auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais
intenso nas bases pulmonares;
- Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração;
- Bronco-vesicular: auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias
aéreas;
Ruídos adventícios (sons anormais):
- estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos:
suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência
cardíaca);
- grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia);
- Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas
repletas de secreção;
- Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão
associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato);
- Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se
atrita um pedaço de couro a outro;
- Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou
traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos)
Exemplos:
·
Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares
presentes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios.
·
Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D,
murmúrios vesiculares diminuído em ápices, com roncos em base D.
Sistema circulatório
Inspeção
Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura e inspetor à direita do
paciente. Verificar:
- Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser
visível e palpável);
- Pulsações epigástricas;
- ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno.
Palpação
Ictus cordis, pulsações epigástricas.
Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, frequência, ritmo e tipos),
sopros e diferença de pressão nos quatro membros.
Ausculta
Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais
alto).
- Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal;
- Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal;
- Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide;
- Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha m clavicular.
Verificar:
Bulhas: - ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas.
Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas.
Cliques: som produzido por próteses valvulares.
Sopros: tempo (sistólico ou diastólico), localização (em qual foco),
irradiação e intensidade (escala de + a 4+)
Exemplo:
·
Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros.
Abdome
Topografia abdominal
O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões:
Quadrantes
Uma linha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical,
dividindo o abdome em:
Quadrante superior direito Quadrante superior esquerdo
Quadrante inferior direito Quadrante superior esquerdo
Divide-se o abdome é em nove regiões:
Hipocôndrio direito
Flanco direito
Região inguinal direita
ou
fossa ilíaca direita
Epigastro ou
Regiaõ epigástrica
Mesogastro ou
região periumbilical
Hipogastro ou
região supra púbica
Hipocôndrio esquerdo
Flanco esquerdo
Região inguinal esquerda
ou
fossa ilíaca esquerda
Manobras propedêuticas básicas, ordem:
- inspeção
- ausculta
- percussão
- palpação
Lembrar: a ordem dos passos terapêuticos se alteram no abdome, pois a
percussão e a palpação estimulam o peristaltismo e assim alteram a ausculta.
Inspeção
Examinador à direita do paciente.
Forma: plano, escavado, distendido, globoso.
Condições da pele: normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias.
Presença de cateteres, drenos ou ostomias (especificar localização).
Ausculta
Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das
alças intestinais.
A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos
hidroaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por
minuto. Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos deve ausculta 5 min.
Ruídos hidroaéreos: presentes, ausentes, intensidade (hipoativos,
hiperativos).
Percussão
Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e
distribuição de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor.
Sons timpânicos (ar), maciços (vísceras maciças, massas), submaciços
(porção preenchida por material líquido, semi-sólido). Predomínio som
timpânico.
Palpação
Superficial: corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos
quadrantes, em sentido horário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm
procurando massas e áreas dolorosas.
Profunda: confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à
pressão.
Teste de descompressão brusca (DB): faz uma compressão profunda na
região inguinal direita e faz-se uma descompressão rápida e brusca, revelando
dor ou não (se dor, suspeita de apendicite).
Visceromegalias: palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente
inspirar, o diafragma empurra-os para baixo, facilitando a palpação e
verificação de sua consistência. Fígado normal: macio, não palpável ou até
2cm do RCD (rebordo costal direito). Fígado doente: endurecido e consistência
pétrea. Baço normal: não palpável.
Consistência: flácido, tenso.
Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização,
intensidade, duração, irradiação.
Presença de massas e líquidos.
Genito-urinário
Masculino
Inspeção, se necessário palpação
- glande, prepúcio, bolsa escrotal, distribuição dos pelos
- dor em alguma região
- condições da glande, secreção, retração do prepúcio
- condições de higiene
- condições da bolsa escrotal
Feminino
Inspeção, se necessário palpação
- distribuição dos pelos pubianos
- características dos grandes e pequenos lábios
- alterações anatômicas
- confirmar queixas
- presença de secreção (tipo, coloração, odor)
Presença de sondas (verificar o tipo de sonda, tempo de sondagem e
condições da sonda) e drenos
Membros
Inspeção: Condições da pele: cicatrizes, hematomas, lesões.
Presença de dispositivos: venosos, arteriais, talas gessadas, drenos.
Condição da rede venosa, perfusão periférica e coloração das
extremidades.
Presença de edema.
Palpação: Pulsos: características: volume (cheio ou filiforme), ritmicidade
(regular ou irregular).
Perfusão periférica: teste de enchimento capilar no leito ungueal.
Avaliação de edemas (com escala de+ a 4+).
Sensibilidade e força motora: plegia, paresia.
Variações de temperatura.
REGULAMENTAÇÃO
DECISÃO COREN-SP/DIR/008/99
"Normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de
São Paulo."
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, no uso de suas
atribuições a que alude a Lei 5905/73 e a Lei 7498 de 25 de junho de 1986, e
tendo em vista deliberação do Plenário em sua 485ª reunião ordinária,
realizada em 19 de outubro de 1999, e ainda,Considerando a Constituição
Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988 nos artigos 5 o, XIII
e 197;Considerando os preceitos da Lei no. 7498 de 25 de junho de 1986, e o
Decreto Lei no. 94406 de 28 de junho de 1987, no artigo 8o., I, alíneas c, e, f ;
termos que dispõe a Resolução COFEN-160/93;
Considerando que a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
- sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de
trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença,
subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de
Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação
e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade;Considerando a
institucionalização do SAE como a prática de um processo de trabalho
adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser
aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo Enfermeiro;
Considerando que a implementação do SAE constitue, efetivamente, na
melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem;
Decide:
Artigo 1o. Ao Enfermeiro incumbe:
I- privativamenteA implantação, planejamento, organização, execução e
avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas:
Consulta de EnfermagemCompreende o histórico ( entrevista ), exame físico,
diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.Para a implantação da
assistência de enfermagem ,devem ser considerados os aspectos essenciais
em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir:
HistóricoConhecer hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação
do paciente a unidade e ao tratamento , assim como a identificação de
problemas.
Exame FísicoO enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção,
ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento
de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades
encontradas para validar as informações obtidas no histórico.
Diagnóstico de EnfermagemO enfermeiro após ter analisado os dados
colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem ,
as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento
clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos
problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrição de EnfermagemA prescrição de enfermagem é o conjunto de
medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de
enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua., objetivando a
prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
Evolução de EnfermagemÉ o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação
do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos
identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os
problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Artigo 2o. A implementação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE - torna-se obrigatória em toda Instituição de Saúde,
pública e privada, como Hospital, Casa de Saúde, Asilo, Casa de Repouso,
Unidade de Saúde Pública, Clínicas e Ambulatórios, Assistência Domiciliar
(Home-Care);
Artigo 3o. A implementação do SAE, considerando-se a necessidade de
ocorrer, préviamente, a organização dos Serviços de Enfermagem, obedecerá
aos seguintes prazos a seguir:
oAté
30.07.2000 : a todos os pacientes considerados graves/críticos e de UTI (adulto, infantil
e neo-natal) e um mínimo percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo
Enfermeiro, nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care - e Ambulatórios,
considerando-se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico
associado aos níveis de riscos envolvidos;
oAté
30.07.2001 :a todos os pacientes internados ou assistidos (casos de Ambulatórios,
Assistência Domiciliar - Home Care - ) .
Artigo 4o. A implementação do SAE nas Unidades de Saúde Pública deverá
obedecer aos seguintes prazos a seguir:
Até 30.07.2000 : ao paciente portador de Doença crônico-degenerativa,
Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados
dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde, dentro de
um percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, considerandose a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos
níveis de riscos envolvidos;
Até 30.07.2001 : a todo o paciente portador de Doença crônico-degenerativa,
Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados
dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde;
Artigo 5o. A implementação do SAE deverá ser registrada formalmente no
prontuário do paciente/cliente, devendo ser composta por:
o
Histórico de Enfermagem
o
Exame Físico
o
Prescrição da Assistência de Enfermagem
o
Evolução da Assistência de Enfermagem
o
Relatório de Enfermagem
Parágrafo único: nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care - , este
prontuário deverá permanecer junto ao paciente/cliente assistido, de acordo
com o disposto no Código de Defesa do Consumidor
Artigo 6o. Os casos omissos no presente ato decisório serão resolvidos pelo
COREN-SP.
Artigo 7o. A presente decisão entraráem vigor após homologação pelo COFEN
e devida publicação no órgão de Imprensa Oficial do Conselho.São Paulo, 19
de outubro de 1999.
Ruth Miranda de Camargo Leifert
Presidente
Decisão homologada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da
DECISÃO COFEN 001/2000 de 04 de janeiro de 2000.