Supressão androgênica no paciente com

Câncer de Próstata Metastático:
Qual o melhor momento de iniciar a
quimioterapia?
Igor A. Protzner Morbeck, MD, MSc
Prof. Depto. Medicina Interna – PUC – Brasília
Oncologista Clínico – Onco-Vida - Brasília
Declaração de Conflito
de Interesses
De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e
RDC 102/2000 da ANVISA, declaro que:
1. Participo de estudos clínicos patrocinados pelas empresas: GSK,
Sanofi-Aventis, ImClone.
2. Atuo como speaker de eventos das empresas: Sanofi-Aventis, GSK,
Novartis, Jansen e Pierre-fabre.
3. Participo como membro do advisory board das empresas: Pfizer, GSK,
Sanofi-Aventis
4. Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas.
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
História Natural do
Câncer de Próstata
>200.000 cases
>60.000 cases
>30.000 cases
Scher H I et al. JCO 2008;26:1148-1159
Subpopulações de CPRC:
Heterogeneidade do paciente
baseado no padrão de
progressão clínica
Metástases Viscerais/
Partes Moles
< 10 %
Metástases Ósseas
90%
PSADT
Cint. Óssea
+
Progressão
PSA
70%
Progressão do
PSA
isolada
15-20%
Progressão
Sintomática
isolada
10-15% ??
Novas
Lesões
ósseas
Progressão
Visceral/
Partes moles
S/ meta óssea
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Câncer de Próstata
Resistente à Castração
• Quase todos os pacts. com câncer de Próstata
metastático tratados com terapia anti-androgênica
apresentarão progressão da doença, não obstante
níveis de castração (<50 ng/dl)
– Elevação do PSA, novos sintomas, achados radiológicos
• Varias hormonioterapias “secundárias” são usadas
neste etapa.
Hormonioterapia na
Doença Avançada
Respostas Clínicas: Manipulação Hormonal de 2ª Linha
•
•
•
•
•
•
•
Retirada de Anti-androgênio
Bicalutamida
Nilutamida
DES
Ketoconazole (+ corticóide)
Corticosteroides
Acetato Megestrol
15-30%
25%
25%
30-55%
20-60%
20-80%
15%
Duração média de resposta: 2-4 meses.
Impacto a longo prazo?
Q
U
I
M
I
O
T
E
R
A
P
I
A
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais os parâmetros que definem a progressão da
doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais os parâmetros que definem a progressão
doenca
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Progressao do CPRC
• Parâmetros que definem a progressão da
doença:
– Dois aumentos consecutivos do PSA
– Doença mensurável que progride através de
mensuração radiológica por RECIST (linfonodos,
visceral ou partes moles).
– Duas ou mais lesões ósseas novas a cintilografia
óssea.
....em um contexto de nível de castração persistente
(Testosterona < 50 ng/dl).
Scher et al. J Clin Oncol. 2008 Mar 1;26(7):1148-59
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Pound CR, et al. (JAMA 1999)
Pound CR, et al. (JAMA 1999)
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•
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•
•
1,986 men with prostatectomy (1982 - 1997)
no adjuvant/salvage therapy until metastasis
median follow-up: 5.3 yrs (range 1 - 15 yrs)
304 men (15%) had PSA recurrence
103 of these (34%) developed metastases
median time to metastasis: 8 yrs
predictors of metastasis (multivariable model)

Time to PSA recurrence
Gleason score
PSA doubling time, PSADT
Multivariable model
Variable
Hazard Ratio (95% CI)
P-value
PSADT
< 3 mo
3 - 9 mo
9 - 15 mo
≥ 15 mo
33.3 (16.4 - 67.4)
8.0 (4.5 - 14.1)
2.5 (1.4 - 4.5)
1 [Ref]
Gleason score
8-10
7
4-6
4.5 (1.7 - 11.9)
2.4 (0.9 - 6.2)
1 [Ref]
0.002
0.067
Time to PSA progression
>3y
≤3y
1.0 (0.6 - 1.5)
1 [Ref]
0.964
< 0.001
< 0.001
0.002
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parametros definem a progressao da doenca
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Agenda:
1. História Natural
2. Como você identifica o paciente CPRC
3. Quais parâmetros definem a progressão da doença
4. Fatores prognósticos mais relevantes no CPRC
5. Tratamento inicial do CPRC
Docetaxel: O Ponto
Central
• Docetaxel tornou-se o ponto central de
tratamento para os pacientes e para o
desenho de estudos clínicos.
– Antes do Docetaxel
– Com o Docetaxel
– Após o Docetaxel
Estudos Fase III com
Docetaxel: Benefício de
Sobrevida Global
Mitoxantrone 12 mg/m2
Prednisone 10 mg q day
Q 21 days up to 10 cycles
N=1006
Randomize
TAX 327
Docetaxel 30 mg/m2/wk
Prednisone 10 mg q day
5 on; 1 off x 6 cycles
Docetaxel 75 mg/m2
Prednisone 10 mg q day
Q 21 days up to 10 cycles
SWOG 9916
Randomize
N=770
Mitoxantrone 12 mg/m2
Prednisone 5 mg bid
Q 21 days
Docetaxel 60 mg/m2 d 2
Estramustine 280 mg d1-5*
Dexamethasone 20 mg, tid d 1 & 2
Tax 327: Sobrevida
Global
Tannock et al. N Engl J Med 2004:351;15021512
D 3 wkly:
D wkly:
Mitoxantrone
0.76
0.91
0.009
0.3
–
–
SWOG 9916: Sobrevida
Global
Petrylak et al. N Engl J Med 2004;351:1513-1520
HR: 0.80 (95% CI 0.67, 0.97)
Manifestacoes Clinicas
do CPRC em Progressao
Scher et al. J Clin Oncol. 2008 Mar 1;26(7):1148-59
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
NCCN 3.2012
Qual o melhor momento
de iniciar a quimioterapia?
Take Home Messages
Sobrevida
Média
Quimioterapia
Indicada
~4a
Não
Doença M1 Assintomática
(doença limitada)
18 – 24 m
Não
Doença M1 Assintomática
(doença extensa)
~18 m
Sim
9 – 16 m
Sim
Volume de Doença
Aumento de PSA
Doença M1 Sintomática
Obrigado pela atencao!
[email protected]