Vertigem na emergência
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Vertigem na emergência Dra. Cristiana Borges Pereira Dra. Cristiana Borges Pereira Doutorado – FMUSP “Tratamento domiciliar da vertigem de posicionamento paroxística benigna” Responsável pelo ambulatório de distúrbios vestibulares – Neurologia HC-FMUSP Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Vertigem na emergência objetivos – diferenciar diferentes tipos de tontura/vertigem – episódio único de vertigem constante: lesão periférica ou central (AVC)? – diagnóstico e tratamento de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) Vertigem na emergência 4% das visitas ao pronto-socorro 40%: síndrome vestibular periférica 30%: doenças graves 25%: deixa pronto-socorro sem diagnóstico específico Vertigem na emergência objetivos diferenciar diferentes tipos de tontura/vertigem – episódio único de vertigem constante: lesão periférica ou central (AVC)? – diagnóstico e tratamento de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) Vertigem na emergência vertigem/ tontura tontura/ sensação de fraqueza pré síncope hipotensão arritmia anemia hipoglicemia ICC vertigem rotatória oscilatória vertigem posicional periférica central Vertigem na emergência Tontura ou vertigem? – Paciente com queixa de tontura, puca dificuldade para ficar em pé, diz que tudo “fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há vômitos ou desequilíbrio importante. Ao exame não há nistagmo. Vertigem na emergência tontura: – estado de tonto, zonzo vertigem: – 1. estado mórbido em que o indivíduo tem a impressão de que tudo gira em torno de si (vertigem objetiva), ou de que ele próprio está girando (vertigem subjetiva). 2. desfalecimento (1). tonteira, tontura, zonzeira. 3. desvario, loucura. 4. tentação súbita. Tontura Mal estar, escurecimento visual, fraqueza esensação de pré síncope, sem desequilíbrio • hipotensão postural • ataque vasovagal • arritmia cardíaca CAUSAS • hipoglicemia • infarto agudo do miocárdio • insuficiência cardíaca congestiva • crise hipertensiva Vertigem • Distorção desagradável da orientação estática ou uma percepção errônea do movimento de si mesmo ou do ambiente •Causas • vestibulares • não vestibulares Anamnese: definições tontura – mal estar, escurecimento visual, fraqueza e sensação de pré síncope, sem desequilíbrio vertigem – rotatória sensação de estar girando ou de que o mundo gira ao redor de si – oscilatória sensação de estar balançando com perda de equilíbrio Vertigem ou tontura: anamnese tontura ou vertigem? vertigem rotatória ou oscilatória estabelecer comparações não levar em conta as palavras „tontura‟ ou „vertigem‟ usadas pelo paciente insistir até ter certeza de que médico e paciente falam da mesma sensação Vertigem na emergência Tontura ou vertigem? – Paciente com queixa de tontura, puca dificuldade para ficar em pé, diz que tudo “fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há vômitos ou desequilíbrio importante. Ao exame não há nistagmo. HD: Tontura de causa clínica (não neurológica, não vestibular) Conduta: avaliação clínica/ cardiológica Vertigem na emergência objetivos – diferenciar diferentes tipos de tontura/vertigem episódio único de vertigem constante: lesão periférica ou central (AVC)? como investigar? – diagnóstico e tratamento de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) Vertigem na emergência vertigem/ tontura tontura/ sensação de fraqueza pré síncope hipotensão arritmia anemia hipoglicemia ICC vertigem rotatória oscilatória vertigem posicional periférica central Vertigem na emergência episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. Vertigem na emergência episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. HD: síndrome vestibular aguda – lesão periférica ou central (AVC)? vertigem na emergência periférica central sinais e sintomas harmônicos desarmônicos sintomas auditivos sintomas de tronco/cerebelo presentes ausentes ausentes presentes Vertigem na emergência episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. – exemplo 1: ao exame nota-se tendência à queda para direita, nistagmo para esquerda, sinais cerebelares à direta. HD: Lesão central. AVC? Vertigem na emergência episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. – exemplo 2: ao exame nota-se tendência à queda para direita, nistagmo para esquerda, sem sinais de lesão de tronco – HD: Lesão periférica ou central? nistagmo: central ou periférico periférico central horizonto-rotatório rotatório puro, vertical puro ou horizonto-rotatório não modifica a direção muda a direção conforme direção do olhar inibido pela fixação visual pode piorar com a fixação visual desbalanço do tônus vestibular desbalanço do tônus e alterações da motricidade ocular vertigem: central ou periférica periférica central reflexo alterado do lado normal vestíbulo-ocular da lesão desvio skew ausente ausente ou presente reflexo vestíbulo-ocular vertigem: central ou periférica periférica central reflexo alterado do lado normal vestíbulo-ocular da lesão desvio skew ausente ausente ou presente vertigem periférica vertigem rotatória queda para o lado da lesão nistagmo horizonto-rotatório para o lado oposto nistagmo não modifica a direção reflexo vestíbulo-ocular alterado do lado da lesão vertigem central: lesão unilateral vertigem rotatória queda para o lado da lesão ou para o lado oposto nistagmo rotatório puro ou horizonto- rotatório nistagmo não inibido pela fixação visual nistagmo muda de direção conforme posição do olhar reflexo vestíbulo-ocular normal pode haver desvio skew lesão vestibular periférica x central vertigem pode ocorrer como sintoma isolado na doença cérebro-vascular pacientes acima de 50 anos com fatores de risco para DCV podem ter isquemia apesar de apresentar clinicamente uma síndrome vestibular periférica. indicações de RM de encéfalo e angio-RM – – – – – vertigem persistente nistagmo horizonto-rotatório importante alteração do equilíbrio sintomas e sinais divergentes outros sinais de tronco indicações de RM de encéfalo e angio-RM – – – – – – – – – vertigem persistente nistagmo horizonto-rotatório importante alteração do equilíbrio sintomas e sinais divergentes outros sinais de tronco nistagmo que muda de direção presença de desvio skew reflexo vestíbulo-ocular normal pacientes acima de 50 anos com fator de risco para DCV vertigem na emergência vertigem periférica tratamento da crise melhora: alta sem melhora: internação central tratamento da crise RM de encéfalo internação “periférica” >50 anos fator de risco para DCV tratamento da crise de vertigem anti-vertiginosos (nos primeiros dias) – Dramin – Meclin – BZD (diazepam e clonazepam) – Plasil – Fenergan Vertigem na emergência objetivos – diferenciar diferentes tipos de tontura/vertigem – episódio único de vertigem constante: lesão periférica ou central (AVC)? diagnóstico e tratamento de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) Vertigem na emergência vertigem/ tontura tontura/ sensação de fraqueza pré síncope hipotensão arritmia anemia hipoglicemia ICC vertigem rotatória oscilatória vertigem posicional periférica central Vertigem posicional paroxística benigna: quadro clínico mulheres > homens 3:1 média de idade 65 anos vertigem rotatória curta duração, de segundos a minutos desencadeada por movimentos da cabeça: – levantar ou deitar na cama – olhar para cima – virar de um lado para o outro VPPB: história típica Paciente refere que ao fazer um determinado movimento (se levantar, olhar para cima, deitar, virar na cama) tem uma sensação de rotação muito intensa e de curta duração Ao se manter parado a vertigem cessa por completo, ou fica uma leve sensação de peso na cabeça Ao fazer outro movimento rápido tem novamente a vertigem VPPB: fisiopatologia canalolitíase cristais de carbonato de cálcio (otólitos) flutuam pela endolinfa do canal semicircular a cada movimento da cabeça o movimento dos cristais provoca estímulo labiríntico anormal e sensação de vertigem VPPB: diagnóstico manobra de Dix-Hallpike manobra de posicionamento lateral diagnóstico: nistagmo típico curta duração, 40 segundos período de latência aspecto crescendo-decrescendo fatigabilidade rotatório batendo para “ouvido de baixo” componente vertical para cima inverte a direção ao sentar o paciente VPPB: manobra de Epley VPPB: manobra de Semont Vertigem na emergência vertigem/ tontura tontura/ sensação de fraqueza pré síncope hipotensão arritmia anemia hipoglicemia ICC vertigem rotatória constante periférica central vertigem na emergência vertigem periférica tratamento da crise melhora: alta sem melhora: internação central tratamento da crise RM de encéfalo internação “periférica” >50 anos fator de risco para DCV
