Odontopediatria PET
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Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Odontologia Programa de Educação Tutorial Anestesia em Odontopediatria, Pulpotomia e Pulpectomia Ludiele Gonçalves Martins Aluna de mestrado em Clínica Odontológica Integrada Aluna de especialização em Odontopediatria Uberlândia 09 de Fevereiro de 2015 Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Odontologia Programa de Educação Tutorial Anestesia em Odontopediatria Introdução A maioria dos casos fatais ligados ao uso de anestésicos locais em odontologia ocorre em crianças, provocados geralmente por dose excessiva do sal anestésico. Andrade, 2007 Requisitos para execução correta e segura de anestesia local em Odontopediatria Correto preparo psicológico da criança; Conhecimentos sobre anatomia, fisiologia e farmacologia Níveis plasmáticos elevados efeitos tóxicos; Injeção intravascular acidental na criança maior possibilidade = maior risco de sobredosagem relativa; Escolha do material adequado; Destreza profissional. Recomendações para a anestesia local em crianças Sempre empregar anestésico tópico antes da injeção da solução anestésica local; Considerar no cálculo da quantidade total de anestésico administrado a absorção sistêmica do anestésico tópico; Respeitar as doses máximas do anestésico empregado; Usar soluções anestésicas com vasoconstritor, para diminuir a velocidade de absorção, aumentar a duração de ação e reduzir o risco de toxicidade; Adaptado de Carroll, 1981 Recomendações para a anestesia local em crianças Prevenir a injeção instravascular aspiração prévia; Injetar lentamente; Empregar as menores concentrações do anestésico e os menores volumes da solução que produzam anestesia perfeita; Em caso de a criança estar sedada, reduzir o volume habitual da solução. Adaptado de Carroll, 1981 Preparo Psicológico da Criança Anamnese Histórico de saúde/ anestesia prévia; Explicações verbais adequadas; Não mentir; Evitar as palavras dor, injeção, agulha; Explicar o que é o anestésico; Simular a sensação da punção. Considerações Farmacológicas dos Anestésicos Locais Anestésico local É todo fármaco utilizado para bloquear temporariamente a condução de impulsos nervosos ocasionados por estímulos nocivos (biológicos, físicos ou mecânicos), impedindo que tais impulsos atinjam o SNC e sejam interpretados como dor. Google imagens Escolha da Solução Anestésica Seleção da droga: Condições de saúde do paciente; Google imagens Tipo e extensão da intervenção Controle da dor pós-operatória; Possibilidade de automutilação. Google imagens Hemorragia; Soluções de Escolha em Odontopediatria Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000: primeira opção Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/ml: opção em Odontopediatria Qdo adrenalina estiver contraindicada (ex.: alergia a sulfitos); Cuidado com sobredosagem (risco potencial de metemoglobinemia); Cuidado com pacientes anêmicos. Articaína 4% com adrenalina: pouca utilização em Odontopediatria Ação mais duradoura; Fabricante não recomenda uso em crianças < 4 anos. Mepivacaína: metabolização e excreção + lentos > risco toxicidade sistêmica Com vasoconstritor (2% c/ adrenalina 1:100.000): utilização pouco justificada ação duradoura; Sem vasoconstritor (mepiv. 3%) curta duração. Cálculo da dose máxima e do número de tubetes de uma solução de lidocaína 2%, por sessão (paciente ASA 1) PESO x 4,4 = A mg A ÷ 36 = B tubetes Eduardo Dias de Andrade, 2014 Sendo: A = Dose máx. de lidoc. 2% (pelo peso corporal) B = Número máx. de tubetes por sessão Dose máxima (mg) e número máximo de tubetes anestésicos, em crianças saudáveis, com base no peso corporal Eduardo Dias de Andrade, 2014 Técnicas Anestésicas em Odontopediatria • Anestesia terminal superficial – contato Secagem da mucosa Aplicação do anestésico tópico – 2 min Bloqueio dos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal • Anestesia dos Molares Decíduos e Permanentes Inferiores; • Área anestesiada • Dentes, mucosa, tecido ósseo, língua e lábio inferior; Google imagens • Indicações: procedimentos cirúrgicos, restauradores e endodônticos. Bloqueio dos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal Localização do Forame Mandibular em crianças • < de 6 anos: • Abaixo do plano oclusal; Google imagens • Agulha inclinada abaixo do plano oclusal; • 6-10 anos: no nível do plano oclusal dos molares. Bloqueio dos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal • Usar agulha curta em Odontopediatria; • Localizar o trígono retromolar, formado pela prega pterigomandibular e a borda anterior do ramo; Prado, AMC • Inserir a agulha no vértice do trígono • Na altura ou levemente abaixo do plano oclusal; • Corpo da seringa posicionado entre os molares do lado oposto; Bloqueio dos Nervos Alveolar Inferior, Lingual e Bucal • Injetar uma pequena quantidade de solução assim que penetrar o tecido e continuar injetando pequenas quantidades enquanto a agulha é dirigida ao forame mandibular; • Profundidade de penetração: 15 mm Técnica Indireta - Anestesia dos Nervos Bucal, Lingual e Alveolar Inferior • Deslize o dedo indicador sobre as superfícies oclusais dos molares até atingir o vértice do trígono (retromolar). Gire o dedo de modo que a unha fique paralela ao plano sagital e voltada para a o interior da cavidade bucal. • Posicione o conjunto seringa-agulha paralelamente ao longo eixo do dedo. • O ponto de punção se situa a um centímetro adiante dele, sobre um plano imaginário que passa pela porção medial da unha. Técnica Indireta • Para anestesiar o NERVO BUCAL devemos introduzir a agulha por cerca de 5 milímetros (deposite um pouco de solução anestésica), em seguida, continuamos introduzindo a agulha por mais 10 milímetros para anestesiar o NERVO LINGUAL (deposite um pouco de solução anestésica). • Finalmente, retiramos a agulha de modo a deixar apenas a sua ponta na intimidade dos tecidos e giramos o conjunto seringa-agulha até os pré-molares do lado oposto. Nessa nova posição, iremos anestesiar os NERVOS: ALVEOLAR INFERIOR, MENTONIANO E INCISIVO. Para isso, aprofundamos a agulha até que a sua ponta atinja o osso. Após tocarmos o osso, recuamos um pouco e depositamos a solução anestésica." Técnica Indireta VÍDEO: Dentista 3d Anestesia Pterigomandibular https://www.you tube.com/watch? v=vgh1KGV1bis Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Odontologia Programa de Educação Tutorial Pulpotomia Terapia pulpar Radical (Polpa necrosada) Conservadora (Polpa viva) Proteção Pulpar Indireta Proteção Complexo Dentino-pulpar Proteção Pulpar Direta Tratamento Expectante Capeamento pulpar direto Curetagem pulpar Tratamento Endodôntico Pulpotomia Pulpotomia Amputação Cirúrgica da polpa coronária Remanescente radicular vital Uso de fármacos Pulpotomia em Dentes Decíduos • Indicações: • Dentes com vitalidade pulpar; • Ciclo biológico compatível com o estágio de maturação pulpar (reabsorção radicular incipiente); • Ausência de lesão na área de furca ou periapical; • Exposição por cárie e/ou mecânico-acidentais. Benedetto; Haddad; Guedes-Pinto, 2009 Pulpotomia em Dentes Decíduos Exame clínico Ausência de fístula e abscesso Ausência de mobilidade e sensibilidade à percussão Possibilidade de isolamento/restaurações Exposição por cárie ou mecânico-acidental Pulpotomia em Dentes Decíduos Exame radiográfico Ausência de reabsorção interna da dentina Ausência de rarefação óssea na região periapical e inter-radicular Integridade da lâmina dura Reabsorção radicular incipiente Pulpotomia em Dentes Decíduos Aspecto Macroscópico do Tecido Pulpar Consistência Resistência ao corte Coloração vermelho-vivo (rutilante) Hemorragia suave e que cessa em poucos minutos Pulpotomia em Dentes Decíduos • Contraindicações: Anamnese: • História de dor espontânea ou noturna; • Sensibilidade à percussão ou palpação; • Paciente com estado de saúde geral debilitado; • Pacientes com defeitos cardíacos congênitos ou imunocomprometidos. ASSED; SILVA; NELSON-FILHO, 2005. MACHADO. ABDO; VONO, 1994 Pulpotomia em Dentes Decíduos • Contraindicações: Exame clínico: • Presença de fístula/tumefação; • Mobilidade patológica; • Impossibilidade de isolamento; • Estrutura remanescente: impossibilidade de restauração. ASSED; SILVA; NELSON-FILHO, 2005. MACHADO. ABDO; VONO, 1994 Pulpotomia em Dentes Decíduos • Contraindicações: Exame radiográfico Reabsorção de mais de 2/3 de raiz Presença de lesão periapical entre raízes ASSED; SILVA; NELSON-FILHO, 2005. MACHADO. ABDO; VONO, 1994 Pulpotomia em Dentes Decíduos • Contraindicações: Exame macroscópico do tecido pulpar • Sangramento excessivo; • Ausência de sangramento. ASSED; SILVA; NELSON-FILHO, 2005. MACHADO. ABDO; VONO, 1994 Remanescente pulpar x indicação do tratamento conservador x radical Sinais Clínicos Favorecem Tratamento Conservador Desfavorecem Tratamento Conservador Cor do sangramento Vermelho-vivo Sangue escuro ou claro Normal Ausente ou abundante Quantidade de sangramento Consistência do tecido pulpar Resistência ao corte Liquefeito ou fibroso Tempo de hemostasia Até 5 minutos Superior a 5 minutos MASSARA; FARACO JR., 2005 Pulpotomia x Medicamentos Utilizados Desvitalização Preservação Regeneração Formocresol Glutaraldeído Hidróxido de Cálcio Formocresol Diluído Sulfato Férrico Proteínas Osteogênicas Óxido de Zinco e Eugenol Agregado de Trióxido Mineral (MTA) Técnica Operatória: • Imediata (única sessão) Google imagens Pulpotomia em Dentes Decíduos Hidróxido de Cálcio • Mediata (duas sessões): Curativo por 48-72 horas ASSED; SILVA; NELSON- FILHO, 2005 Pulpotomia em Dentes Decíduos Técnica Operatória • Anestesia local; • Isolamento do campo operatório; • Abertura coronária: • Remoção do tecido cariado das paredes circundantes e parede pulpar; • Materiais: curetas e brocas de baixa rotação esterilizadas (tamanho compatível com a cavidade); Técnica Operatória: • Abertura coronária: • Remoção do teto da câmara pulpar - pontas diamantadas esterilizadas, em alta rotação. • Desgaste compensatório - Broca Endo-Z ou ponta diamantada nº 3082; • Remoção da polpa coronária: • Mínimo trauma operatório; • Curetas grandes e afiadas; • Movimentos firmes. Técnica Operatória: • Irrigações sucessivas e abundantes com soro fisiológico; • Secagem com bolinha de algodão/papel absorvente; • Colocação de algodão embebido em associação medicamentosa de corticosteróide e antibiótico • Técnica imediata: solução por 5 a 10 minutos; • Técnica mediata: solução por 48 a 72 horas; Técnica operatória: • Colocação do material protetor pulpar: • Hidróxido de cálcio P.A.; • Hidróxido de cálcio p.a + água destilada ou soro fisiológico; • Pasta Calen (pasta de hidróxido de cálcio + polietileno glicol 400); • Espessura: 1-1,5 mm Técnica operatória: • Base cavitária: • Cimento à base de Hidróxido de Cálcio; • Base de cimento de ionômero de vidro; • Restauração definitiva; • Radiografia final; • Proservação (Avaliação pós-operatória). Google imagens • Selamento do dente: Técnica operatória: • Avaliação pós-operatória: Mínimo 2 anos • Ausência de sinais e sintomas; Google imagens • Presença de integridade da lâmina dura; • Presença da ponte de dentina (nem sempre visualizada radiograficamente); • Ausência de lesão periapical. ASSED; SILVA; NELSON- FILHO, 2005 Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Odontologia Programa de Educação Tutorial Pulpectomia Tratamento Endodôntico Radical • Dentes decíduos: Inflamação pulpar irreversível Necrose pulpar Tratamento endodôntico (HOBSON, 1970) • Tratamento endodôntico: • Permitir a continuidade do desenvolvimento dental; • Eliminar a dor; • Impedir a evolução dos processos patológicos; • Promover a remissão dos processos patológicos. Tratamento Endodôntico Radical Biopulpectomia • Pulpites irreversíveis; • Exposição pulpar por lesão de cárie, onde após a remoção da polpa coronária, a hemorragia não cessa; • Exposição pulpar por traumatismo (ocorridos após 24-48 h); Necropulpectomia I • Necrose pulpar; • Abscesso dento-alveolar agudo; • Periodontite apical aguda; Necropulpectomia II • Dentes com necrose pulpar e portadores de lesão periapical crônica. Tratamento Endodôntico Radical Diagnóstico • Dados da anamnese - Dor • Pulpite aguda • Espontânea, pulsátil e à noite; • Sensibilidade à percussão; • Alterações degenerativas • Dor exacerbada pelo calor; • Necrose pulpar • Espontânea ou provocada pela mastigação. Toledo, 1996 Tratamento Endodôntico Radical Diagnóstico Alterações degenerativas / Necrose Pulpar • Exame Clínico • Dentes com mobilidade • Inspeção dos tecidos moles • Alteração de cor; • Tumefação, abscesso ou fístula; • Lesão de cárie profunda/ traumatismo com ou sem exposição clínica da polpa. Tratamento Endodôntico Radical Diagnóstico Alterações degenerativas / Necrose Pulpar • Aspectos radiográficos • Áreas periapicais e inter-radiculares radiolúcidas; • Aumento do espaço periodontal. Tratamento Endodôntico Radical Diagnóstico Alterações degenerativas / Necrose Pulpar • Aspectos importantes • Profundidade da lesão cariosa, fratura, restaurações ou infiltrações; • Presença de terapias pulpares anteriores; • Integridade do saco pericoronário; • Degenerações pulpares; • Relação rizólise x rizogênese. Tratamento Endodôntico Radical Contraindicações • Reabsorção radicular superior a 2/3; • Grande destruição coronária; • Extensa mobilidade dentária; • Debilidade do paciente; • Paciente imunocomprometido ou risco de endocardite infecciosa; Prado, AMC • Lesões periapicais/ inter-radiculares extensas; Tratamento Endodôntico Radical Contraindicações • Perfuração do assoalho pulpar; • Abscessos volumosos; • Presença de reabsorção externa/interna extensas; • Descontinuidade da lâmina dura do saco folicular do sucessor permanente; • Alveólise. Pulpectomia Técnica Operatória 1ª sessão • Anamnese; • Exame clínico e radiográfico; • Anestesia local; • Isolamento absoluto; • Remoção de tecido cariado; Pulpectomia Técnica Operatória • Abertura da câmara coronária; • Remoção do teto da câmara pulpar; • Desgaste compensatório e forma de conveniência; Pulpectomia Técnica Operatória • Localização do conduto; • Neutralização progressiva com Líquido de Dakin; Google imagens • Odontometria- 1-2 mm aquém do ápice; Pulpectomia Técnica Operatória • Preparo biomecânico dos canais com limas Kerr (21mm) + Líquido de Dakin; • Irrigação e aspiração - irrigação final com soro fisiológico; Pulpectomia Técnica Operatória • Secagem dos condutos com cones de papel; • Inserção do curativo de demora • Protocolo Odontopediatria FOUFU: PMCC no cone de papel absorvente; • Selamento provisório Bolinha de algodão estéril e CIV ou IRM. Pulpectomia Técnica Operatória 2ª sessão • Anestesia local e isolamento absoluto; • Remoção da restauração provisória e do curativo de demora; • Obturação • Protocolo FOUFU: pasta iodoformada (iodofórmio, óxido de zinco e eugenol); • RX final; • Colocação de uma base Guta-percha, cimento de hidróxido de cálcio; • Restauração. Pinto, LMCP Pasta de Antibiótico (CTZ) • Antibióticos bacteriostáticos de largo espectro: • Tetraciclina..............................gran - • Cloranfenicol...........................gran + • Indicações: • Reabsorção radicular adiantada; • Adequação do meio bucal; • Canais atrésicos; • Curativo de demora no tratamento endodôntico; • Curativo em casos de abscessos. Proservação • Exame clínico • Ausência de alteração de cor da coroa; • Mobilidade patológica; • Alterações nos tecidos moles adjacentes; • Sintomatologia; • Exame radiográfico • Integridade dos tecidos periapicais; • Ausência de reabsorção; • Integridade da lâmina dura ao redor do folículo do germe do permanente sucessor. Kramer & Feldens, 2005 Referências Bibliográficas • Odontopediatria para crianças e adolescentes. 9ª ed. McDonald e Avery. • Terapêutica medicamentosa em Odontologia. 3ª ed. • Odontopediatria: bases científicas para a prática clínica. Editora Artes Médicas2005. Sada Assed. • Manual de Anestesia Local. 6ª ed. Stanley Malamed. • Aulas de Odontopediatria – professoras Dra. Alessandra M. C. Prado e Dra. Fabiana Sodré.
