kate moura da costa barcelos estudo ultra-sonográfico das

KATE MOURA DA COSTA BARCELOS
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES DA
ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGIANA EM CAVALOS DE POLO
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Medicina Veterinária
da Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção do
Grau de Mestre. Área de Concentração:
Clínica e Reprodução Animal.
Orientador: Prof. Dr.DANIEL AUGUSTO BARROSO LESSA
Niterói – RJ
2008
KATE MOURA DA COSTA BARCELOS
ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES DA
ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGIANA EM CAVALOS DE PÓLO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em
Medicina
Veterinária
da
Universidade
Federal
Fluminense, como requisito parcial para obtenção do
Grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica e
Reprodução Animal
Aprovada em 30 de maio de 2008
BANCA EXAMINADORA
............................................................................................................................................
Prof. Dr.DANIEL AUGUSTO BARROSO LESSA - Orientador
UFF
.............................................................................................................................................
Prof. Dra. MÁRCIA CAROLINA SALOMÃO SANTOS
UFF
............................................................................................................................................
Prof. Dra. ANNA PAULA BALESDENT BARREIRA
UCB
Niterói – RJ
2008
A meus pais Margareth Moura da Costa Barcelos e Edson Edir
Barcelos, pelo carinho e paciência e a Antônio Carlos Pacheco
da Silva pelo incentivo de todas as horas.
AGRADECIMENTOS
À Deus por ter me permitido a realização deste trabalho;
À Universidade Federal Fluminense e seus funcionários;
Ao Dr. Daniel Augusto Barroso Lessa, pela disposição em me
orientar, por acreditar no projeto, pela dedicação, amizade,
paciência e conhecimentos profissionais a mim sempre
dispensados;
À Dra. Anna Paula Balesdent Barreira pela dedicação, amizade,
compreensão e conhecimentos profissionais indispensáveis
para a realização deste trabalho;
À Dra. Nádia Regina Pereira Almosny pelos conselhos e
incentivos constantes;
À Dra. Ana Ferreira pela compreensão e incentivo sempre
presentes;
Aos meus queridos colegas Francisco Ferreira e Rodrigo Cruz
pela amizade e auxílio nos momentos mais difíceis;
Aos médicos veterinários João Guedes e Tatiana Noronha
Gonçalves Rodrigues Barreto pelo auxílio na obtenção dos
animais;
A todos do departamento de Patologia e Clínica Veterinária em
especial a Dra. Márcia Carolina Salomão;
Aos amigos: Lúcia e Homero Assis Brasil, Fernanda Novaes
Alves, Patrícia Zucolotto, Rita de Cássia Auheimer, Eliene Porto
Sad, Cleusa Canedo, Drauzio, Maria Irene B. dos Reis, Valéria
Gomes,
Caroline, Yasmin e Katia pelo auxílio e amizade nas horas
difíceis e por acreditarem sempre nos meus ideais;
Ao auxílio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq)
A todos os amigos que souberam compreender meus
momentos de ausência para finalização do meu trabalho.
RESUMO
A eqüideocultura é uma atividade econômica altamente relevante no Brasil. Sendo o
uso de eqüinos para esporte e lazer um grande campo de atuação para a medicina
esportiva eqüina, principalmente, para o uso técnicas diagnósticas que evidenciem
lesões do aparelho locomotor. O Pólo é um dos jogos de times mais antigos do mundo,
estando em crescente expansão no país. O fato deste esporte utilizar diversos animais
numa mesma partida multiplica em muito o número de animais sujeitos a lesões
decorrentes desta prática esportiva. Este trabalho teve como objetivo estudar a
incidência de lesões de tecidos moles que acometem a articulação
metacarpofalangiana em cavalos de pólo. Utilizando como método de estudo a imagem
ultra-sonográfica de 40 articulações metacarpofalangianas dos membros torácicos de
20 eqüinos praticantes deste esporte a mais de um ano, que tivessem deformidades
angulares (aprumos) e/ou morfológicas na referida articulação. Sendo avaliadas as
seguintes estruturas: tendão flexor digital superficial (TFDS), tendão flexor digital
profundo (TFDP), tendão extensor digital comum (TEDC), ligamento anular palmar
(LAP), ramos do ligamento suspensório do boleto (LSUS) e a superfície dos ossos
sesamóides proximais onde estes se inserem; cápsula articular (CA) e prega dorsal
(VILO). Foi observado um total de 116 lesões nesta articulação em 40 membros
torácicos examinados. Todos os animais possuíam pelo menos uma lesão de tecido
mole diagnosticada ultra-sonograficamente na região, em ambos os membros, sendo o
membro torácico esquerdo o mais acometido (59%) em número de lesões encontradas.
As lesões ficaram assim distribuídas por ordem de incidência: VILO 75% (30/40), LAP
55% (22/40), LSUS RM 35% (14/40), CA 32,5% (13/40), TFDS 27,5% (11/40) e LSUS
RL 27,5% (11/40), Sesamóide MED 22,5% (9/40) Sesamóide LAT 7,5% (3/40), TFDP
5% (2/40), e TEDC 2,5% (1/40). Sendo o VILO a estrutura mais acometida sugere-se a
predisposição destes animais a sinovite vilonodular decorrente desta prática esportiva.
Apenas dois animais deste estudo apresentaram claudicação no momento do exame o
que sugere o alto limiar de dor desses animais. Haja vista o exposto, o jogo de pólo
pode ser responsável pelo grande número de lesões encontradas em tecidos moles e
superfícies ósseas relacionadas à articulação metacarpofalangiana.
Palavras-chave: ultra-sonografia, articulação, metacarpofalangiana, eqüino, pólo,
lesões, tecidos moles.
ABSTRACT
Horse breeding is a relevant economical activity in Brazil, being the usage of horses in
sports and leisure a great field of performance for the sport equine Medicine mainly for
the use of diagnose techniques which show clearly locomotor organ injuries. Polo is one
of the oldest team games, being in continuous development in this country (Brazil). The
fact that said sport demands several animals in a same game greatly multiplies the
number of animals undergoing lesions deriving from that sport practice.This work had
the aim of studying the frequency of soft tissue damage which assails the
metacarpophalangeal joint in polo horses. Using as study method the ultrasonographic
images from 40 metacarpophalangeal joints of the thoracic limbs from 20 horses who
practiced that sport for more than a year, and who had angular deformities (uprightness)
and/or morphologic malformations in the mentioned joint. The following structures were
analyzed: superficial digital flexor tendon (SDFT), deep digital flexor tendon (DDFT),
common digital extensor tendon (DCET), palmar annular ligament (PAL), fetlock
suspensory ligament branch (FSLB) and the surface of the proximal sesamoid bones
where these ones insert; articular capsule (AC) and dorsal fold (VILO). A total amount of
116 lesions were noticed in that joint in 40 thoracic limbs checked. All animals had at
least one lesion in the soft tissue examined with ultrasonography in that region, in both
limbs, being the left thoracic limb the most affected (59%) in number of lesions found.
The lesions were distributed in order of incidence as follows: VILO 75% (30/40), PAL
55% (22/40), FSLB RM 35% (14/40), AC 32.5% (13/40), SDFT 27,5% (11/40), and
FSLB RL 27,5% (11/40), MED sesamoid 22.5% (9/40), LAT sesamoid 7.5% (3/40),
DDFT 5% (2/40), and CDET 2.5% (1.40). Since the VILO is the most affected structure,
we suggest that those animals are predisposed (prone) to villonodulous synovitis
deriving from this sports practice. Only two animals in this study showed lameness at the
time of the examination which suggests the high level of pain those animals were
undergoing. Bearing in mind the above mentioned explanation, the polo game may be
responsible for the great quantity of damages found in soft tissues and bone surfaces
related to the metacarpophalangeal joint.
Key words: ultrasonography, joint, metacarpophalangeal, equine, polo, injury, soft
tissued.
SUMÁRIO
RESUMO, p. 6
ABSTRACT, p. 7
SUMÁRIO, p. 8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, p. 101
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS, p. 12
LISTA DE TABELAS, p. 13
LISTA DE GRÁFICOS, p. 15
1 INTRODUÇÃO, p. 16
2 REVISÃO DA LITERATURA, p. 21
2.1 SÚMULA ANATÔMICA, p. 20
2.2 ANATOMIA ULTRA – SONOGRÁFICA, p. 29
2.2.1 TENDÃO FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL (TFDS), p. 31
2.2.2 TENDÃO FLEXOR DIGITAL PROFUNDO (TFDP), p. 33
2.2.3 TENDÃO EXTENSOR DIGITAL COMUM (TEDC), p. 34
2.2.4 LIGAMENTO SUSPENSÓRIO DO BOLETO (LSUS), p. 34
2.2.5 LIGAMENTO ANULAR PALMAR (LAP) p. 35
2.2.6 ESTRUTURAS ARTICULARES, p. 35
2.3 OCORRÊNCIAS DE LESÕES NO SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO DO
CAVALO DE ESPORTE, p. 37
2.4
FATORES
PREDISPONENTES
A
LESÕES
ARTICULARES
E
TENDO-
LIGAMENTARES, p. 38
2.5 EXAME E APARÊNCIA ULTRA-SONOGRÁFICA DAS LESÕES DE TECIDOS
MOLES E ESTRUTURAS RELACIONADAS, p. 40
3 MATERIAL E MÉTODOS, p. 50
3.1 SELEÇÃO DOS ANIMAIS, p. 50
3.2 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO, p. 50
4 RESULTADOS, p. 56
5 DISCUSSÃO, p. 84
6 CONCLUSÃO, p. 102
7 BIBLIOGRAFIA, p. 104
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Secção sagital (I) e dissecção (II) da articulação metacarpofalangiana após
injeção de látex colorido nas cavidades sinoviais, a seta indica a
localização da prega (dobra), p. 20
FIGURA 2: Aspecto dorsolateral da articulação metacarpofalangiana, p. 21
FIGURA 3: Aspecto palmar da articulação metacarpofalangiana sem os tendões
flexores e sem parte dos ossos sesamóides, p. 23
FIGURA 4: Aspecto medial da articulação metacarpofalangiana, p. 24
FIGURA 5: Aspecto palmarolateral da articulação metacarpofalangiana, p. 25
FIGURA 6: Estruturas profundas da articulação metacarpofalangiana, p. 28
FIGURA 7: Corte parasagital da articulação metacarpofalangiana, p. 29
FIGURA 8: Aparência ultra-sonográfica normal de TFDS (1) e TFDP (2), p. 63
FIGURA 9: Aparência ultra-sonográfica da fragilização ocorrida em TFDS e TFDP no
membro torácico direito do animal “K”. Note o padrão heterogêneo
granular de ambas as estruturas no CT, p. 64
FIGURA 10: Tendinite grave subaguda do TFDS sendo difusa no animal “G” (MTE)
onde observa-se hipoecogenicidade difusa e aumento de volume da
estrutura, com perda de padrão linear no CL (grau 4). E tendinite grave
subaguda focal animal “B” (MTE) onde observa-se hipoecogenicidade
focal na porção lateral desta estrutura, aumento de área total da estrutura
com perda de padrão linear no CL (grau 3). Também é observada
tendinite difusa moderada crônica de TFDP no animal “G”, onde encontrase aumento de área total da estrutura e hiperecogenicidade difusa, p. 64
FIGURA 11: TEDC:A figura da esquerda demonstra o TEDC do MTD dentro dos
padrões de normalidade em relação a espessura e ecogenicidade; a
figura da direita apresenta o TEDC do MTE com aumento da espessura
em CL e padrão heterogêneo granulado em CT demonstrando leve
tendinite difusa aguda, p. 68
FIGURA 12: LAP: No animal “N”,figura da esquerda, temos a aparência ultra-sonográfica
normal do LAP(*) (MTE) e no animal “B” (MTE), figura da direita, a imagem do
LAP é indicativa de desmite moderada crônica inativa onde ocorre aumento de
espessura mas sem alteração da ecogenicidade do ligamento.p. 68
FIGURA 13: Imagem ultra-sonográfica de LSUS e contorno do sesamóide proximal
dentro da normalidade (animal B, MTE), 76
FIGURA 14: Desmites dos ramos de LSUS: Animal K desmite difusa leve subaguda
(MTD) com sesamoidite associada(seta), animal H desmite focal (seta)
leve crônica (MTE) sem alteração do sesamóide e animal G desmite focal
(seta) moderada subaguda, p. 76
FIGURA 15: Cápsula articular (*) (animal A, MTE) íntegra mantendo espessura e
ecogenicidade normais, os marcadores abaixo da cápsula indicam
presença de líquido sinovial. O VILO (animal S, MTD) apresenta
ecogenicidade normal sendo juntamente com a espessura, considerado
neste estudo, dentro dos padrões de normalidade, p. 81
FIGURA 16: A primeira figura demonstra (animal L): Capsulite difusa leve aguda (área
de anecogenicidade difusa ainda sendo possível delimitar suas margens) e
Inflamação difusa leve subaguda (hipoecogenicidade difusa) do VILO,
ambas no MTD. A segunda figura (animal S) demonstra: Capsulite focal
(seta demonstra hipoecogenicidade focal) grave subaguda no MTD, p. 82
FIGURA 17 : Inflamação difusa moderada subaguda do VILO no MTD do animal P.
Note aumento da espessura do vilo, hipoecogenicidade difusa e
arredondamento da borda livre da referida estrutura, p. 83
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
CT- Corte transversal
CL- Corte longitudinal
PE- padrão ecogênico normal
PL- Padrão linear
PHG- padrão heterogêneo granulado
HIPO- hipoecóico
ANEC- anecóico
HIPER-hiperecóico
TFDS- tendão flexor digital superficial
TFDP- tendão flexor digital profundo
TEDC- tendão extensor digital comum
LAP- ligamento anular palmar
LSUS- ligamento suspensório do boleto
RM- ramo medial
RL- ramo lateral
CA- cápsula articular
VILO- prega dorsal
MED- medial
LAT- lateral
PSC- puro sangue de corrida
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Área total em cm2, espessura em mm e aumento de volume em relação ao
membro contra-lateral do tendão flexor digital superficial (TFDS) nos 20 cavalos de Pólo
examinados, com alterações grifadas em amarelo, p. 58
Tabela 2: Classificação das lesões do tendão flexor digital superficial (TFDS) quanto às
alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5 grifadas em amarelo, p. 59
Tabela 3: Diagnóstico do acometimento do TFDS e classificação: quanto à distribuição
da lesão vista no corte transversal(CT), quanto à gravidade e quanto ao tempo de
instalação, 60
Tabela 4: Área total em cm2, espessura em mm e aumento de volume em relação ao
membro contra-lateral, do tendão flexor digital profundo (TFDP) nos 20 cavalos de Pólo
examinados, com alterações grifadas em amarelo, p. 61
Tabela 5: Classificação das lesões do tendão flexor digital profundo (TFDP) quanto às
alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5 grifadas em amarelo, p. 62
Tabela 6: Espessura em mm, ecogenicidade4 e padrão linear5 do tendão extensor
digital comum (TEDC) nos 20 cavalos de pólo examinados. Aumentos de espessura,
alteração na ecogenicidade e padrão linear grifados em amarelo, p. 65
Tabela 7: Valores de espessura (em mm) e ecogenicidade4 do ligamento anular palmar
(LAP). Alterações grifadas em amarelo, p. 66
Tabela 8: Diagnóstico do acometimento do LAP e classificação: quanto à distribuição da
lesão vista no corte transversal (CT), quanto a gravidade e quanto ao tempo de
instalação, p. 67
Tabela 9: Área total em cm2 e aumento de área acima de 20% em relação ao membro
contra-lateral do ramo medial do ligamento suspensório do boleto (LSUS-RM) em 20
cavalos de pólo examinados, com aumentos de área grifados em amarelo, p. 69
Tabela 10: Classificação das lesões do ramo medial do ligamento suspensório do
boleto (LSUS-RM) quanto às alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5. Alterações
grifadas em amarelo, p. 70
Tabela 11: Diagnóstico do acometimento do LSUS-RM e classificação: quanto à
distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao
tempo de instalação, p. 71
Tabela 12 : Área total em cm2 e aumento de área acima de 20% em relação ao membro
contra-lateral do ramo lateral do ligamento suspensório do boleto (LSUS-RL) em 20
cavalos de pólo examinados, com aumento de área grifado em amarelo, p. 72
Tabela 13: Classificação das lesões do ramo lateral do ligamento suspensório do boleto
(LSUS-RL) quanto às alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5. Alterações
grifadas em amarelo, p. 73
Tabela 14: Diagnóstico do acometimento do LSUS-RL e classificação: quanto à
distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao
tempo de instalação, p. 74
Tabela 15: Presença de irregularidade na superfície de inserção dos ramos dos
ligamentos suspensórios medial (RM) e lateral (RL) denotando sesamoidite em fase
inicial, p. 75
Tabela 16: Espessura da CA em mm e alterações na ecogenicidade4 demonstrada em
corte transversal (CT) e longitudinal (CL) nos 20 cavalos de pólo examinados, com
aumento da espessura e alteração de ecogenicidade grifados em amarelo, p. 77
Tabela 17: Diagnóstico do acometimento da cápsula articular (CA) e classificação:
quanto à distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e
quanto ao tempo de instalação, p. 78
Tabela 18: Espessura da prega dorsal (VILO) em mm e Ecogenicidade4, espessura
acima do normal e ecogenicidade alterada estão grifados em amarelo, p. 79
Tabela 19: Diagnóstico do acometimento da prega dorsal (VILO) e classificação: quanto
à distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao
tempo de instalação, p. 80
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Incidência de lesões distribuídas nos membros torácicos direito (MTD) e
esquerdo (MTE) no total de lesões (n=116) por membro torácico
acometido, p. 56
Gráfico 2: Distribuição da incidência percentual de lesões por tipo de estrutura afetada
em 40 membros torácicos de 20 eqüinos de pólo examinados, p. 57
1 INTRODUÇÃO
A eqüideocultura é uma atividade econômica altamente relevante no Brasil,
haja vista que, de acordo com o "Estudo do Complexo do Agronegócio" divulgado pela
Confederação Nacional de Agricultura, o mercado eqüino nacional movimenta hoje,
cerca de 7,3 bilhões de reais por ano, gerando 641 mil empregos diretos, que somados
aos indiretos geram 3,2 milhões de empregos relacionados ao segmento.
O Brasil é hoje responsável pelo terceiro maior rebanho de eqüinos do
mundo com 5,9 milhões de animais. Deste total, 26,6% estão na Região Sudeste sendo
utilizados em diversas modalidades. Dentre elas, as atividades esportivas vêm cada dia
mais se destacando e exigindo aperfeiçoamento constante dos profissionais envolvidos,
principalmente no que tange a medicina veterinária, de onde se espera presteza desde
a prevenção ao diagnóstico e tratamento de lesões decorrentes das atividades atléticas
praticadas pelos eqüinos.
O Pólo é um dos jogos de times mais antigos do mundo. Originário da Pérsia,
provavelmente bem anterior ao nascimento de Cristo, sendo também, desde cedo,
muito popular na China e Índia (DOSSENBACH & DOSENBACH, 1985, 200-201p). Os
times são compostos por quatro jogadores de cada lado. A duração máxima de uma
partida é de oito períodos de sete minutos cada, com intervalos entre eles de 3 minutos
(ARANHA, 2007). Esta modalidade hípica chegou ao Brasil na década de 20. A partir
2000, os organizadores dos torneios começaram a atrair novos jogadores, a ampliar a
área de influência do esporte e a desenvolver a prática do mesmo (FANTINS, 2007;
ARANHA, 2007; ROCHA, 2007). Desde então o esporte vem se desenvolvendo e
crescendo cada vez mais em todo o país. Apesar do número de praticantes não ser tão
grande, se comparado com outros esportes eqüestres, é importante ressaltar que pelas
17
características do jogo, cada jogador participa da competição com vários cavalos, este
fato multiplica muito o número de animais que são utilizados para esta atividade
esportiva.
As enfermidades que atingem o aparelho locomotor dos eqüinos são
consideradas a principal causa de afastamento desses animais das atividades
esportivas, fato que gera prejuízo econômico considerável. Mcdiarmid (1995) afirma que
injúrias que afetam tendões e ligamentos do metacarpo até a quartela são comuns e de
grande importância econômica na indústria eqüina. Porém, o limitado número de
referências sobre injúrias de estruturas de tecido mole na quartela provavelmente não
reflete a real incidência de lesões nesta área (DYSON & DENOIX, 1995); o mesmo
ocorre com a região metacarpofalangiana, conhecida zootecnicamente como boleto,
objeto deste estudo, que mesmo apresentando na rotina clínica uma alta prevalência de
afecções em cavalos de pólo, são escassas as publicações relativas às afecções de
tecidos moles desta região, principalmente, em animais praticantes deste esporte.
Durante a locomoção, a articulação do eqüino sofre grande estresse
biomecânico, pois a sua angulação permite grande amplitude de movimentos,
especialmente durante as competições. A hiperextensão, a sobrecarga, o rolamento e a
extrema flexão durante movimentos bruscos causam enorme tensão de forças sobre os
tecidos
moles
da
articulação
metacarpofalangiana
(DENOIX
et
al.,
1996).
Particularmente no jogo de pólo, esta articulação sofre o estresse constante gerado
pelo galope. Isto se dá devido a pressão decorrente do impacto dos membros sobre o
solo em alta velocidade, acrescido do peso do cavaleiro, das repentinas e bruscas
mudanças de direção e sentido do galope, bem como das paradas feitas bruscamente
durante o jogo. Isto faz com que tais articulações sejam constantemente acometidas
por lesões de esforço e trauma decorrentes do uso do eqüino.
As lesões das partes moles decorrentes deste estresse articular resultam,
invariavelmente, em processos inflamatórios (capsulites, sinovites, desmites e
tendinites) que muitas vezes não são facilmente diagnosticados e controlados,
resultando em seqüelas, que podem inviabilizar o cavalo para a prática esportiva.
A ultra-sonografia é uma técnica diagnóstica de baixo custo em relação a
outros procedimentos (DENOIX,1996 a ) a qual permite observar a natureza dos
18
processos patológicos, as modificações arquitetônicas produzidas nas tramas fibrosas e
quantificar sua extensão (PEIXOTO,2007 apud REEF,1999 e ROBLES,2000). Além de
identificar com precocidade varias lesões (DENOIX, 1996 a , REDDING, 2001) também
é uma técnica atraumática e não invasiva que permite o exame dos tendões, locais de
inserção dos ligamentos e das superfícies articulares; sendo o resultado dos exames
quase que imediatos, dando informações que podem passar por despercebidos durante
o exame radiográfico (DENOIX,1996a , PEIXOTO apud ROBLES,2000). No entanto,
esta técnica requer um amplo aprendizado do operador e conhecimento das estruturas
anatômicas e suas variações individuais (DENOIX, 1996a, REDDING, 2001 e PEIXOTO
apud ROBLES,2000). Há também especial dificuldade de análise da articulação
metacarpofalangiana, devido ao grande número de estruturas presentes, de tamanhos
muitas vezes diminutos e que se projetam em várias direções, fazendo com que muitos
clínicos e ultra-sonografistas tenham dúvidas na interpretação dos achados
sonográficos.
Segundo Genovese e Rantanen (1998) interpretar mal os achados ultrasonográficos pode resultar no término mais breve da carreira esportiva do eqüino ou no
agravamento de lesões que comprometam a atividade deste animal. Por outro lado, a
interpretação exagerada pode levar a uma aposentadoria prematura de um atleta
eqüino causando perdas econômicas ao proprietário.
A avaliação ultra-sonográfica das estruturas articulares ainda não é um
procedimento rotineiro, no entanto, Denoix et al. (1996) relatam que este procedimento
é muito importante e de muito boa acurácia em função do detalhamento anatômico das
imagens dos tecidos moles, tanto no aspecto dorsal, quanto no abaxial do boleto; e
pode, de fato, ajudar a reconhecer lesões articulares e periarticulares.
Neste contexto, em função da constatação clínica da elevada casuística de
afecções metacarpofalangianas em eqüinos de pólo, do excelente detalhamento de
informações sobre a imagem das estruturas de tecido mole que a avaliação ultrasonográfica permite obter, e também, pela carência de informações disponíveis na
literatura relativa ao assunto, este trabalho teve como objetivo estudar a incidência de
lesões de tecidos moles que acometem a articulação metacarpofalangiana em cavalos
de pólo. Sendo de suma importância, pelo fato de vir a trazer novas informações sobre
19
as lesões das articulações metacarpofalangianas que acometem esses animais,
permitindo um aprofundamento e uma complementação do conhecimento clínico para a
definição do correto diagnóstico. Conseqüentemente, propiciando a melhor conduta
terapêutica, bem como o prognóstico de retorno desses animais ao esporte com menor
prejuízo econômico.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SÚMULA ANATÔMICA
A nomenclatura utilizada teve por base a nomenclatura anatômica veterinária
ilustrada descrita por Schaller (1999).
A articulação metacarpofalangiana (Figura1) é um gínglimo formado pela junção da
extremidade distal do grande osso metacárpico (terceiro), a extremidade proximal da
falange proximal e os ossos sesamóides proximais (SISSON; GROSSMAN, 1986).
I
II
FIGURA 1: Secção sagital (I) e dissecção (II) da articulação metacarpofalangiana após injeção de látex
colorido nas cavidades sinoviais, a seta indica a localização da prega (dobra) dorsal
(Adaptado de DENOIX,2000).
A cápsula articular está inserida ao redor da margem das superfícies
articulares (Figura 2). Ela é espessa e ampla em sua face palmar, onde uma bolsa
sinovial está interposta entre ela e os tendões extensores digitais, mas estes também
21
estão inseridos na cápsula. Palmarmente ela forma uma fina bolsa de paredes
delgadas que se estende proximalmente entre o osso metacárpico e o ligamento
suspensório, aproximadamente tão alto quanto o ponto de bifurcação deste último
(SISSON, GROSSMAN, 1986; KAINER, 1994). A articulação metacarpofalangiana
apresenta 2 recessos principais: um recesso dorsal com pouco liquido sinovial em
articulações normais e uma prega sinovial próximo-dorsal fibrosa (Figura 1), e um
recesso próximo-palmar com numerosas e altas vilosidades sinoviais (DENOIX,
AGRÉGÉ, 2001).
FIGURA 2: Aspecto Dorsolateral da articulação metacarpofalangiana: 1 –Terceiro osso metacárpico, 2Falange Proximal, 3- Fáscia metacarpofalangiana dorsal, 4-Cápsula articular dorsal, 6Ligamento colateral lateral (parte superficial), 7- Tendão extensor digital comum (dorsal), 8Tendão extensor digital lateral, 9- Tendão extensor digital acessório, 10- Terceiro músculo
interósseo, 10 b – Ramo extensor lateral, 10 c – Ramo lateral (Adaptado de DENOIX,2000).
A cápsula é reforçada por dois ligamentos colaterais. Estes são parcialmente
divididos em duas camadas: a camada superficial (Figura 2) proveniente da eminência
da extremidade distal do terceiro osso metacárpico, e se insere na área rugosa distal à
margem da superfície articular da falange proximal; a camada profunda mais curta e
mais forte originada de uma depressão lateral à extremidade distal do osso
metacárpico, e passa obliqua, distal e palmarmente para se inserir na superfície abaxial
22
do osso sesamóide e na extremidade proximal da falange proximal. (SISSON,
GROSSMAN, 1986).
Os tendões dos extensores digitais lateral e comum (Figura 2) penetram na
articulação metacarpofalangiana à frente do III osso metacárpico. O tendão extensor
digital dorsal (ou longo) (DENOIX et al., 1996; DENOIX, 2000) também chamado de
tendão do extensor digital comum (TEDC) é protegido por uma bainha sinovial quando
passa por sobre a bolsa dorsal da articulação metacarpofalangiana. Alargando-se, ligase de forma limitada com as bordas proximais das falanges proximal e média, antes de
receber os ramos extensores do músculo interósseo que circulam o dígito, terminando
no processo extensor da falange distal. O tendão do músculo extensor digital lateral
(TEDL) desce pelo III osso metacárpico, lateral ao tendão comum, cruza a articulação
metacarpofalangiana e termina em uma rugosidade no aspecto dorsal da falange
proximal (SISSON, GROSSMAN, 1986). Entre estes dois tendões principais, na
articulação metacarpofalangiana do membro torácico, existe um ligamento acessório
vestigial, o tendão extensor digital acessório (TEDA) (DENOIX et al. 1996; DENOIX,
2000) (Figura 2).
A superfície articular do terceiro osso metacárpico apresenta uma curvatura
aproximadamente cilíndrica, mas está dividida em duas partes, ligeiramente desiguais,
por uma crista sagital. Ela está contida dentro de um encaixe formado pela falange
proximal distalmente e palmarmente pelos dois ossos sesamóides (Figura 1) e o
ligamento metacarpo-intersesamóide (Figura 3). Este último é uma massa de
fibrocartilagem em que os ossos sesamóides estão em grande parte inseridos. Ele se
estende proximal ao nível dos sesamóides terminando no ligamento palmar e é sulcado
para receber a crista do osso metacárpico. Sua superfície palmar forma um sulco liso
23
para o tendão flexor digital profundo (SISSON, GROSSMAN, 1986, SCHALLER, 1999)
(Figura 3) .
FIGURA 3: Aspecto palmar da articulação metacarpofalangiana sem os tendões flexores e sem parte dos
ossos sesamoides: 1-Falange proximal, 1 a – Eminência palmar, 2- Osso sesamóide
proximal lateral, 3- Ligamento palmar (intersesamóide), 4- Ligamento sesamóide colateral, 5Feixe sagital do ligamento sesamóide obliquo, 6- Ligamento sesamóide obliquo medial, 7Ligamento sesamóide obliquo lateral, 8- Ligamento sesamóide cruzado, 9-Recesso
distopalmar da articulação metacarpofalangiana. Terceiro músculo interósseo (ligamento
suspensório do boleto): 10 a –Ramo medial, 10 b – Ramo extensor medial (Adaptado de
DENOIX,2000).
O Tendão flexor digital superficial (TFDS), na região da articulação
metacarpofalangiana, atrás do ligamento palmar (intersesamóide) da articulação
metacarpofalangiana, tem sua forma simétrica se alargando grandemente. Proximal aos
ossos sesamóides proximais, observa-se um anel fibroso chamado manguito flexor
(Figura 4 e 5), que é o envoltório formado pelo tendão do músculo flexor digital
superficial em torno do tendão correspondente do músculo flexor digital profundo
(SCHALLER, 1999). Distal aos ossos sesamóides proximais, o TFDS se torna
24
progressivamente mais fino, no plano sagital, e mais espesso abaxialmente.(DENOIX,
1996) (figura 4).
FIGURA 4: Aspecto Medial da Articulação Metacarpofalangiana: 1-Terceiro osso metacárpico, 2-Segundo
osso metacárpico, 3-Falange proximal, 4- Fáscia metacarpofalangiana dorsal, 5-Cápsula
dorsal da articulação metacarpofalangiana, 6- Ligamento colateral medial (parte superficial),
7-Ligamento palmar (intersesamóide), 8-Ligamento sesamóide reto, 9- Ligamento sesamóide
obliquo medial, 10-Ligamento palmar abaxial da articulação interfalangiana proximal, 11Tendão extensor digital comum (dorsal), 12- Terceiro músculo interósseo (ligamento
suspensório do boleto), 12 a – Ramo medial, 12 b – Ramo extensor medial, 13- Tendão flexor
digital superficial, 13 a – Manguito flexor, 13 b – Ramo medial, 14- Tendão flexor digital
profundo, 15- Ligamento anular palmar, 16- Ligamento anular digital proximal, 16 a – Fixação
proximal, 17- Cavidade da bainha digital, 17 a - Recesso colateral. Direcionamento de
escaneamentos ultra-sonográficos: A- Longitudinal, B- Transversal (Adaptado de
DENOIX,2000).
O tendão flexor digital profundo (TFDP) no terço distal da região metacárpica
incorporou todas as fibras de seu ligamento acessório, se torna oval e passa através do
manguito flexor (DENOIX, 1996) (Figuras 4 e 5) o qual segura o TFDP mais
centralmente através de todo seu curso na bainha do tendão flexor digital. O anel
proximal do manguito flexor começa na bainha proximal e acaba no nível do ápice dos
ossos sesamóides proximais. Neste nível os tendões flexores se tornam ligados ao
25
membro pelo ligamento anular palmar que forma o aspecto palmar, e o ligamento
intersesamóide forma o aspecto dorsal do canal da referida articulação (REDDING,
1993) (figura 5).
FIGURA 5: Aspecto Palmarolateral da Articulação Metacarpofalangiana: 1-Terceiro osso metacárpico, 2Quarto osso metacárpico, 3-Falange proximal, 4- Cápsula dorsal da articulação
metacarpofalangiana 5- Ligamento colateral lateral (parte superficial), 6- Ligamento
sesamóide colateral lateral, 7-Ligamento palmar (intersesamóide), 8-Ligamento sesamóide
reto, 9- Ligamento sesamóide obliquo, 10-Tendão extensor digital lateral, 11-Tendão
extensor digital dorsal, 12- Terceiro músculo interósseo (ligamento suspensório do boleto), 12
a – Ramo lateral, 12 b – Ramo medial, 12 c – Ramo extensor lateral, 13- Tendão flexor digital
superficial, 13 a – Manguito flexor, 13 b – Ramo lateral, 14- Tendão flexor digital profundo,
15- Ligamento anular palmar, 16- Ligamento anular digital proximal, 16 a – Fixação proximal
(Adaptado de DENOIX,2000).
Os dois tendões flexores estão ligados aos ossos sesamóides proximais e ao
ligamento palmar (intersesamóide) pelo ligamento anular palmar que se funde
sagitalmente com o tendão flexor digital superficial (DENOIX, 1996) (figura 5).
O ligamento anular palmar (ou ligamento metacárpico transverso superficial)
(figuras 4 e 5) da articulação metacarpofalangiana é uma estrutura fina no cavalo em
condições normais, difícil de distinguir da bainha digital com a qual ele está intimamente
associado. Abaixo dele, além da bainha digital, passam o TFDS e o TFDP ao longo do
aspecto palmar da articulação metacarpofalangiana. Ele se liga às superfícies abaxiais
dos ossos sesamóides proximais e se estende transversalmente através do aspecto
26
palmar ou plantar da articulação metacarpofalangiana. Sua extensão mais proximal fica
junto ao ápice dos ossos sesamóides proximais e sua extensão distal é a base destes
ossos (REEF, 1998). Distalmente, o ligamento anular palmar da articulação
metacarpofalangiana funde-se com o ligamento anular digital proximal no aspecto
palmar da primeira falange (KAINER, 1994, REEDDING, 1993) (figura 5).
A bainha flexora dos tendões flexores: digital superficial e profundo, cobre
estes
tendões
a
medida
em
que
eles
passam
ao
longo
da
articulação
metacarpofalangiana palmar e dígito (Figura 1), embora os tendões flexores sejam as
únicas estruturas dentro da bainha do tendão flexor digital, há muitos ligamentos que
formam os limites palmar e dorsal (REEDDING, 1993), sendo a parede palmar da
bainha digital composta de dois ligamentos anulares, o ligamento anular palmar e o
ligamento anular digital proximal. O ligamento anular palmar se insere na borda palmar
dos ossos sesamóides proximais formando um canal. O ligamento anular digital
proximal é uma folha quadrilátera mais fina jazendo imediatamente abaixo da pele e,
em grande parte, aderente ao tendão flexor digital superficial. (TFDS) (figura 5). Está
anexado a cada lado da tuberosidade próximo palmar da falange proximal por uma
faixa bem definida; o anexo distal adere ao ramo distal do TFDS e se insere com ele na
parte distal da falange proximal. A bainha flexora sinovial digital começa de 4 a 7 cm
proximalmente aos ossos sesamóides proximais e se estende distalmente até o meio
da falange média. Ela tem diversos recessos (DENOIX, 1996). A bainha digital mede
aproximadamente de 14 a 20 cm de comprimento e possui três recessos.
Pregueamento e saculações da bainha sinovial digital ocorrem normalmente proximal
ao ligamento anular palmar da articulação metacarpofalangiana no recesso proximal da
bainha sinovial digital. Os recessos colaterais estão localizados nos aspectos laterais e
mediais da quartela entre os ligamentos sesamóides distais e os tendões flexores. O
recesso distal se estende entre a falange média e o aspecto dorsal do TFDP. A bainha
digital esta colada ao aspecto palmar do TFDS no aspecto palmar da articulação
metacarpofalangiana e na quartela proximal. O TFDP está inserido na bainha sinovial
digital proximalmente ao longo de suas margens medial e lateral por um meso tendão
(REEF, 1998).
27
O músculo interósseo (SCHALLER, 1999) também chamado de terceiro
músculo interósseo (TMIO) é uma faixa forte, longa, conhecida como ligamento
suspensório (L-SUS). O corpo do TMIO surge proximal à fileira distal dos ossos
cárpicos e da extremidade palmar proximal dos ossos metacárpicos, principalmente do
metacárpico III, descendo entre o segundo e quarto ossos metacárpicos no sulco
metacárpico e gradualmente é separado do aspecto palmar do terceiro osso
metacárpico, ao nível do qual se divide em dois ramos, divergentes simétricos ou
assimétricos, varia entre os cavalos, porém aparece entre a parte medial do metacarpo
e o quarto distal desta área. Estes ramos se inserem na superfície abaxial (face
interóssea) do correspondente osso sesamóide proximal. Cada ramo emite um ramo
extensor fino dorsodistalmente que cruza obliquamente o eixo da falange proximal e se
junta com tendão extensor digital dorsal logo acima do nível da articulação
interfalangiana proximal. Cada ramo extensor se funde com o ligamento sesamóide
colateral correspondente proximalmente, e neste ponto há uma bursa subtendinosa
pequena entre o ramo extensor e o aspecto próximo lateral da falange proximal.
(DENOIX, 1996) (Figuras 4 e 5).
O ligamento sesamóide reto (Figura 5) é uma faixa plana e é um tanto mais
larga proximalmente do que distalmente. Está inserido proximalmente às bases dos
ossos sesamóides e do ligamento palmar, distalmente à fibrocartilagem complementar
da extremidade proximal da falange média. O ligamento sesamóide oblíquo (Figura 3) é
triangular, com margens espessas e arredondadas e uma fina porção central. Sua base
está inserida nos ossos sesamóides e ligamento palmar, e sua face profunda à área
rugosa triangular na superfície palmar da falange proximal. Os ligamentos sesamóides
cruzados (Figuras 3 e 6) consistem de duas finas camadas de fibras que surgem na
base dos ossos sesamóides, cruzam um ao outro, e terminam na eminência oposta na
extremidade proximal da falange proximal.(SISSON, GROSSMAN, 1986).
Os dois ligamentos sesamóides curtos (Figura 6) são mais bem observados
pela abertura da articulação dorsalmente e empurrando os ossos sesamóides
palmarmente; eles estão cobertos pela membrana sinovial. São cintas curtas que se
estendem da parte dorsal da base dos ossos sesamóides para fora e para dentro,
respectivamente, até a margem palmar da superfície articular da falange proximal. Os
28
ligamentos sesamóides colaterais, lateral e medial, surgem na superfície abaxial de
cada osso sesamóide, passam dorsalmente e dividem-se em dois ramos, um dos quais
termina na depressão existente na extremidade distal do terceiro osso metacárpico, e o
outro na eminência existente na extremidade proximal da falange proximal (SISSON,
GROSSMAN, 1986) (Figuras 3, 4 e 5).
FIGURA 6: Estruturas profundas da articulação metacarpofalangiana: 1- Côndilo metacárpico, 2- Falange
proximal (PI), 2 a – Eminência Palmar, 2 b – Inserção da superfície do ligamento sesamóide
obliquo, 3- Osso sesamóide proximal medial, 4- Osso sesamóide proximal lateral, 5Ligamento Palmar (intersesamóide), 6- Ligamento sesamóide cruzado, 7-Ligamento
sesamóide curto, 8- Recesso distopalmar da articulação metacarpofalangiana (Adaptado de
DENOIX,2000).
Na face palmar da articulação metacarpofalangiana o esporão córneo é uma
proeminência córnea cutânea. Sua base dermal (figura 7) dá origem a dois ligamentos
do “ergot”, que divergem distalmente (KAINER, 1994).
29
FIGURA 7: Corte parasagital da articulação metacarpofalangiana: A seta vermelha demonstra o Ergot
próximo a pele. 1-Pele, 2- tendão flexor digital superficial 3- tendão flexor digital profundo
(Adaptação de DENOIX,2000).
2.2 ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA
Embora a articulação metacarpofalangiana tenha sido uma das primeiras a
serem avaliadas no cavalo, a descrição inicial incluía somente os achados sonográficos
de cavalos com sinovite proliferativa e sinovite vilonodular. (MODRANSK et al, 1983 e
SPAULDING, 1984).
A anatomia normal desta área foi descrita por DENOIX et al
(1995).
Duas formas de avaliação para examinar os tendões flexores e ligamentos
são comumente utilizadas: a avaliação do tendão ou ligamento em sua totalidade desde
um ponto de referência no membro (PUGH, 1993; REEF, 1998 apud REEF, 1990 e
1991) ou dividindo-se os tendões e ligamentos em zonas (GENOVESE et al., 1986). O
ponto de referência nos membros anteriores é o ponto do osso carpo acessório (DOCA)
sendo registrada a imagem segundo a distância em centímetros distal a esse ponto de
referência (PUGH, 1993; REEF,1998 apud REEF,1990 e 1991). Já no formato de zonas
a região metacarpiana é dividida em sete espaços de 4cm de comprimento começando
da base do osso carpo acessório estendendo-se distalmente, sendo esses espaços
classificados em: Zonas: 1 A, 1B, 2 A, 2B, 3 A, 3B e 3C segundo Genovese (1986) e
Reef (1998) apud: Reef (1990) Reef
(1991) Genovese (1987). Diferindo da região
30
metatarsiana a qual é dividida, devido a sua extensão em 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 4A,
4B e 4C Reef (1998) apud: Reef (1990) Reef (1991) Genovese (1987).
Para obter imagens confiáveis de tendões e ligamentos deve-se garantir que
a estrutura a ser examinada está sob tensão. Quando há falta de tensão ou
relaxamento, os fascículos de fibra fazem ondas induzindo artefatos hipoecóicos de
relaxamento. Assim, quando achados anormais forem observados ou suspeitos deve-se
verificar o posicionamento dos membros e realizar nova análise. A comparação com o
membro oposto, presumido como sadio, pode ser útil para salientar ou quantificar a
lesão; comparação com o lado oposto do mesmo membro sempre deve ser realizada
nas articulações digitais (articulações interfalangianas e metacarpofalangianas), mas as
lesões de ambos os lados na mesma articulação freqüentemente estão presentes
(DENOIX, 1996 a).
2.2.1 TENDÃO FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL (TFDS)
O TFDS normal tem aparência ecogênica e homogênea sendo levemente
menos ecogênico do que o tendão flexor digital profundo (REEF, 1998), entretanto os
padrões ecóicos dos tendões flexores são similares quando procedimentos de ajuste de
escala de cinza (TGC) são usados (WOOD, SEHGAL, POLANSKY, 1993). O TFDS é
significativamente mais brilhante em seu terço proximal do que no terço médio, ou distal
no trajeto do tendão. Na região distal do tendão, o TFDS tem um brilho relativamente
semelhante àquele do tendão flexor digital profundo (TFDP) e das ramificações do
ligamento suspensório (WOOD, SEHGAL, POLANSKY, 1993).
Segundo Reef (1998) TFDS é composto de feixes de fibras paralelas longas,
que parecem longos ecos brancos na vista sagital ou de eixo longo, e uma distribuição
uniforme de ecos brancos salpicados na vista transversa ou de eixo curto. O TFDS é
quase redondo na região metacarpiana proximal; torna-se achatado na região
metacarpiana distal, formando um anel ao redor do tendão flexor digital profundo na
região da quartela proximal. A seguir se bifurca em um ramo medial e um lateral, cada
um dos quais se insere na porção distal da PI e na porção proximal da segunda
falange. As áreas transversais do TFDS devem ser similares no mesmo nível nos
31
membros anteriores admitindo-se variações de aumento em torno de 5% entre
membros contralaterais segundo Aristizábal et al (2005) apud Reef (1998) e de
aproximadamente 20% para Smith, Jones e Webbon (1994).
Segundo Reef (1998) o TFDS deve ter área menor que 1.2 cm2 na região
metacarpiana em cavalos normais das raças Puro Sangue de Corrida (PSC) e
Standardbred. Já em raças de composição corporal mais delicada como o Puro Sangue
Árabe, são habitualmente encontrados valores entre 0,6 a 0,8 cm2. No terço médio,
região centro metacarpiana, o TFDS possui uma área transversal menor quando
comparado com as regiões proximais (zona 1A, 1B) ou distais (zonas 3B, 3C). As
medições da área transversal podem variar em cavalos PSC, de acordo com a zona,
sendo encontrado por Gillis et al (1995) e Gillis et al (1993) valores de 1.12cm2 ±0.15
cm2, ou seja, até 1,27cm2, em 24cm (zona 3B) distal à base do osso carpo acessório.
Já em estudo realizado por Pasin et al (2001) em PSC no Brasil foram encontradas
variações de 111,12 ± 2,79mm2 (zona 3B) e 126,29±3,11mm2 (zona 3C). Em PSC da
Grã Bretanha foram encontrados valores de 1,46cm2±0,15cm2 (zona 3 C) por Smith,
Jones e Webbon (1994) no entanto este último resultado é questionado por Reef (1998)
devido à discrepância entre os valores, sugerindo se relacionarem as técnicas de
digitalização utilizadas.
Já em cavalos da raça Mangalarga Marchador foram obtidos os valores
médios de área transversal de: 0,86±0,10 cm2 (zona 3B) e 1,33 ± 0,24 cm2 (zona 3 C)
(ARISTIZÁBAL M., 2005); em cavalos de hipismo, Pasin et al (2001) relataram medidas
de 119,16 ± 2,92 mm2 (zona 3B) e 124,35 ± 3,25 mm2 (zona 3C) e, em cavalos crioulos,
foram relatadas pelo mesmo autor, medidas de 111,65 ± 2,29 mm2 (zona 3B) e 124,54
± 3,28mm2 (zona 3C).
Quanto à espessura na zona 3B o TFDS mede aproximadamente 0,4 cm no
eixo pálmaro-dorsal (REEF, 1998).
A área transversal e ecogenicidade média ultra-sonográfica do tendão flexor
digital superficial são independentes de: idade, peso e sexo do cavalo (GILLIS et al,
1995a).
32
2.2.2 TENDÃO FLEXOR DIGITAL PROFUNDO (TFDP)
O TFDP tem uma aparência ecogênica homogênea e geralmente aparece
mais ecogênico do que o TFDS podendo também ser isoecóico a ele (REEF, 1998,
GENOVESE, 1986). O TFDP também aparece sonograficamente como longos ecos
brancos na vista sagital ou de eixo longo e uma homogênea distribuição de ecos
brancos salpicados na vista transversa ou eixo curto. O TFDP fica paralelo ao TFDS,
com formato quase redondo na região metacarpiana proximal. Ele se torna oval na
região metacarpiana distal, assumindo uma aparência bilobada na região da quartela.
Na região metacarpiana distal e na quartela o TFDP é circundado pela bainha digital, a
qual contém pequena quantidade de líquido. Ocasionalmente um septo divisor é
captado em imagens no TFDP como um resultado das três porções das três cabeças
musculares separadas (REEF, 1998). Assim como para o TFDS as áreas transversais
do TFDS devem ser similares no mesmo nível nos membros anteriores adimitindo-se
variações de aumento em torno de 5% entre membros contralaterais segundo
Aristizábal et al (2005) apud Reef (1998), e de aproximadamente 20% para Smith,
Jones e Webbon (1994).
A área transversal do TFDP foi relatada em cavalos de PSC clinicamente
normais da América do Norte como sendo de 1.75±0,29 cm2, ou seja, até valor máximo
de 2,04 cm2 em 24 cm distal à base do osso carpo acessório (zona 3B) (GILLIS et al,
1995). Já em estudo realizado por Pasin et al (2001) em PSC no Brasil foram
encontradas variações de 143,11 ± 4,53 mm2 (zona 3B) e 178,75 ± 5,42 mm2 (zona 3C).
Em PSC da Grã Bretanha foram encontrados valores de 2,13 cm2 ± 0,21 cm2 (zona 3
C) por Smith, Jones e Webbon (1994) no entanto este último resultado é questionado
por Reef (1998) devido à discrepância entre os valores, sugerindo se relacionar as
técnicas de digitalização utilizadas.
Já em cavalos da raça Mangalarga Marchador foram obtidos os valores
médios de área transversal de: 0,87 ± 0,14cm2 (zona 3B) e 1,39 ± 0,20cm2 (zona 3 C)
(ARISTIZÁBAL M., 2005), em cavalos de hipismo, Pasin et al (2001) relataram medidas
de 150,82 ± 4,75 mm2 (zona 3B) e 177,64 ± 5,84 mm2 (zona 3C) e em cavalos crioulos
33
foram relatadas pelo mesmo autor medidas de 133,87 ± 4,53 mm2 (zona 3B) e 162,58 ±
5,73mm2 (zona 3C).
Quanto à espessura pálmaro-dorsal do TFDP observa-se em média 1,1 cm
numa direção palmar à dorsal em PSC e Standardbred (REEF, 1998).
2.2.3 TENDÃO EXTENSOR DIGITAL COMUM (TEDC)
Todos os tendões extensores têm aparência sonográfica similares àquelas
dos tendões flexores com uma aparência ecogênica uniforme, alinhamento paralelo de
fibras, e um formato oval a circular no corte transversal; estando o TEDC localizado
ligeiramente medial à seção parasagital aparecendo maior do que o tendão extensor
lateral e próximo a este, logo abaixo da pele e tecido subcutâneo. A maior parte das
mensurações se refere à região do carpo sendo que o TEDC (também chamado de
tendão extensor digital dorsal no membro anterior, DENOIX et al, 1996) acaba por
medir 3 a 4 mm de espessura sobre o metacarpo proximal (REEF, 1998, DENOIX et al,
1996).
2.2.4 LIGAMENTO SUSPENSÓRIO
DO
BOLETO (LSUS)
OU
TERCEIRO MÚSCULO INTERÓSSEO
(TMIO)
A arquitetura ecogênica de um ligamento normal é um padrão ecogênico
regular e denso feito de linhas ecogênicas lineares e paralelas em secções longitudinais
e de uma rede homogênea, trabéculas ou pontos nas seções transversas. Esta
aparência é homogênea se todas as fibras estiverem paralelas, mas heterogênea se o
ligamento for composto de diversos fascículos com orientação diferente (DENOIX, 1996
a, DENOIX, AGRÉGÉ, 2001).
O ligamento suspensório (LSUS) é retangular na sua origem desde o
metacarpo proximal, e permanece assim até se bifurcar em ramo medial e lateral na
região central, terço médio, metacarpiana. Os ramos do LSUS são ovais, tornando-se
mais trapezoidais à medida em que se inserem nos ossos sesamóides proximais
(REEF,1998). Estes por sua vez são vistos como duas linhas hiperecóicas oblíquas
(STEYN, McLLWRAITH, 1991). O ligamento suspensório também possui pequenos
34
ramos extensores, medial e lateral, que se inserem na fascia sobre o TEDC no aspecto
dorsal da primeira falange. A origem e o corpo do LSUS são mais heterogêneos do que
outras estruturas tendinosas e ligamentares porque eles são compostos de tecido
muscular, tecido conjuntivo e gordura além de fibras ligamentosas (HAUSER,1986 e
REEF, 1998). Como conseqüência encontra-se ao exame padrão ecogênico mais
granulado do que encontrado em outras estruturas com fibras ecogênicas e
hipoecóicas. Portanto, áreas hipoecóicas vistas no ligamento suspensório normal
devem ser consistentes em tamanho, forma e localização entre ambos os membros
anteriores; sendo que os LSUS dos cavalos jovens contêm mais fibras musculares
hipoecóicas do que os dos cavalos mais velhos (GENOVESE RANTANEN, HAUSER,
SIMPSON, 1986REEF, 1998 apud Wilson et al.,1991).
Embora o corpo e a origem do LSUS sejam heterogêneos e hipoecóicos, os
ramos do LSUS são mais similares em ecogenicidade aos tendões flexores e têm uma
textura sonográfica similar ou padrão de eco similar. O brilho relativo dos ramos
suspensórios é similar àquele dos TFDS e TFDP, nas regiões metacarpianas distais (25
e 30 cm distal a DOCA) (REEF, 1998 apud DYSON e DENOIX, 1995).
Segundo REEF (1998) a área transversal do corpo do LSUS no membro
anterior de cavalos PSC e Standardbred varia de 1,0 a 1,5 cm2 com a maioria dos
cavalos tendo uma área transversal do corpo do LSUS na faixa de 1,0 a 1,2 cm2. A área
transversal do ramo LSUS normal é 0,6 a 0,8 cm2 na porção proximal do ramo na zona
3 A e aumenta distalmente para 1,0 a 1,2 cm2 em sua inserção por sobre as superfícies
abaxiais dos ossos sesamóides proximais (nos limites entre as zonas 3B e 3 C). O ramo
medial do L SUS geralmente tem uma área transversal ligeiramente maior do que a
área do ramo lateral.
Na raça Mangalarga Marchador foram relatadas por Aristizábal et al.(2005)
as seguintes medidas para a região palmar metacarpiana do LSUS na Zona 3 A (1620cm DOCA) 1,20± 0,31, não tendo sido relatados valores para os ramos deste
ligamento nesta raça.
35
2.2.5 LIGAMENTO ANULAR PALMAR (LAP)
O ligamento anular palmar (LAP) geralmente não está bem diferenciado dos
tecidos circundantes nos sonogramas. Isto faz com que a avaliação e a quantificação
da hipertrofia do LAP seja um desafio aos especialistas. Uma avaliação subjetiva pode
ser feita medindo-se a distância encontrada entre o aspecto palmar do TFDS até a
superfície da pele. Esta medição inclui o LAP, a bainha digital, os tecidos subcutâneos
e a pele, e pode ser usada clinicamente. Resultados menores de 5 mm são
considerados normais, de 5 a 8 mm moderadamente espessados e maior do que 8 mm
gravemente espessados (STEYN, McLLWRAITH, 1991).
O ligamento anular normal do boleto é uma estrutura muito fina no cavalo
normal e é difícil de distinguir da bainha digital com a qual ele está intimamente
associado. Em cavalos normais o ligamento anular do boleto mede 0 até 2 mm de
espessura ( DIK, VAN DEN BELT, KEG,1991, REEF,1998 e DENOIX, CREVIER,
AZEVEDO,1991) podendo variar de 2 a 3 mm de espessura segundo SANDE,
TUCKER, JOHNSON (1998, p.110). Raramente pode o ligamento anular do boleto ser
captado em imagens como uma estrutura distinta (DIK, VAN DEN BELT, KEG, 1991;
REEF, 1998 apud DYSON e DENOIX, 1995). Com o advento da melhora da resolução
de imagem, decorrente da utilização de transdutores de freqüência mais alta, como 10
MHz a distinção do ligamento anular pode se tornar mais fácil (REEF, 1998).
2.2.6 ESTRUTURAS ARTICULARES
Dentre estas estruturas pode-se citar as superfícies ósseas, cápsula articular
e membrana sinovial (pregas ou dobras sinoviais).
A superfície óssea normal é representada por uma linha hiperecogênica
regular fina e lisa (DENOIX et al.,1996, DENOIX,1996 a, DENOIX,AGRÉGÉ, AUDIGIÉ,
2001).
A cápsula articular e os ligamentos intra-articulares são compostos de tecido
conectivos, com baixa densidade. A cápsula é contínua ao periósteo, mas não se insere
necessariamente no perímetro da cartilagem articular. Tende a haver redundância
36
(dobra) da cápsula nas articulações que tenham alta mobilidade como no caso da
articulação metacarpofalangiana (REDDING, 2001).
Na maioria das articulações a cápsula articular é uma camada fibrosa fina
aplicada na superfície externa da membrana sinovial. Ela é facilmente distendida
quando a efusão de líquido sinovial estiver presente. No aspecto dorsal do boleto a
cápsula é muito espessa e acessível ao exame ultra-sonográfico. Quando o boleto for
examinado com o paciente em estação as imagens ultra-sonográficas longitudinais
(sagital e parasagital) e transversas devem cobrir a superfície toda da cápsula dorsal.
Deve-se tomar cuidado com a orientação do transdutor a fim de obter a aparência
sonográfica real da cápsula. Quando houver suspeita de achados anormais o exame
com o membro livre de peso e com articulação flexionada é indicado. Nesta posição, a
cápsula da articulação dorsal é esticada evitando-se artefatos de relaxamento,
permitindo confirmação das imagens hipoecóicas (DENOIX, 1996a). Em articulações
normais a cápsula é ecogênica, exceto quando muito relaxada e as margens articulares
da falange proximal e dos côndilos do terceiro osso metacárpico são lisos
(DENOIX,2001).
A espessura da cápsula no membro anterior varia de acordo com o corte,
mas encontra-se entre 7 e 11 mm próxima do espaço metacarpofalangiano. A
ecogenicidade da cápsula articular dorsal do boleto é homogênea nas camadas
superficiais e diminui levemente nas camadas mais profundas (DENOIX, 1996 a) A
espessura da cápsula articular fibrosa varia consideravelmente na varredura próximodistal. No nível da articulação metacarpofalangiana esta estrutura encontra-se com 8 a
11 mm de espessura e sua ecogenicidade moderada e homogênea. A membrana
sinovial apresenta uma prega proximal, localizada próxima do côndilo metacárpico e
uma dobra hipoecogênica pequena e triangular no espaço metacarpofalangiano. Em
cavalos sadios o recesso dorsal da articulação não demonstra fluido sinovial
anecogênico. A cartilagem articular do aspecto dorsal do côndilo metacárpico é muito
fina; ela é separada do líquido sinovial anecôgenico e da membrana sinovial
hipoecogênica por uma linha fina ecogênica e visível (DENOIX et al., 1996).
O compartimento dorsal da articulação metacarpofalangiana deve ser
avaliado tanto nos cortes sagital, como transversal, avaliando-se a prega dorsal e as
37
superfícies articulares do metacarpo distal e PI proximal (REEF, 1998) Embora a prega
sinovial proximal da articulação metacarpofalangiana não fosse claramente captada em
imagens em cavalos normais, existem medidas normais contraditórias descritas por
Reef em dois momentos distintos(1998,p73) e (1998,p156), onde descreve que a
espessura normal da prega sinovial proximal da articulação metacarpofalangiana não
deve exceder 5 mm, e em outro momento, mais à frente, diz que 4 mm de espessura é
consistente com sinovite vilonodular. Segundo Denoix et al (1995) um equipamento
com boa resolução e transdutores de alta freqüência, entretanto, são necessários para
captar imagens bem sucedidas destas estruturas especialmente na ausência de liquido
sinovial em excesso. Em 1996, Denoix et al. observam, entre a cápsula articular e a
extremidade proximal do côndilo metacárpico, que os limites da prega sinovial proximal
normal são difíceis de identificar com precisão, no entanto Denoix em 1998 diz que o
aumento da espessura da prega dorsal > 2mm é comum em processos inflamatórios
juntamente com alteração de ecogenicidade da prega e efusão de líquido sinovial entre
as superfícies articulares e a cápsula articular dorsal. Já para Reef (1998) só é
considerado aumento de volume valores acima de 4 mm de espessura.
2.3 OCORRÊNCIAS DE LESÕES NO SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO DO
CAVALO DE ESPORTE
A estrutura mais freqüentemente lesionada na maioria dos cavalos de
esporte é o tendão flexor digital superficial (REEF,MARTIN, ELSER, 1988, DENOIX et
al,1990, REEF,1998) principalmente nos cavalos Puro Sangue de Corrida(PSC),
Standardbred, Árabes, e demais raças ou mestiços que competem em concurso
completo de equitação (CCE), pólo, hipismo e caça a raposa (REEF,1998).
O ligamento suspensório é a segunda estrutura mais freqüentemente
lesionada em cavalos atletas ocorrendo mais facilmente em cavalos de corrida e
cavalos de adestramento (REEF, MARTIN, ELSER, 1988, DENOIX et al,1990,
REEF,1999) seguidas das lesões no ligamento acessório do tendão flexor digital
profundo (LA-TFDP) e no próprio tendão flexor digital profundo (TFDP) (REEF,MARTIN,
ELSER, 1988, REEF,1999).
38
A lesão tendínea é uma das injúrias mais comuns nos animais praticantes de
pólo, sendo a articulação do boleto a mais exigida neste esporte (WOOLLENMAN,
1999).
Segundo Wollwman et al (2003) as lesões mais comuns relacionadas à
claudicação em cavalos de pólo são: (1) tendinite do tendão flexor digital superficial,
(2)osteoartrite da articulação metacarpofalangiana, (3) Periostite metacarpiana e
desmite do ligamento suspensório, (4) lesão de casco e falange distal, (5) doença do
navicular e estruturas relacionadas a esta região, (6) osteoartrite da articulação
interfalangiana distal, (7) desmite do ligamento acessório TFDP, (8) lesões dos ossos
metacárpicos rudimentares, (9) lesões da articulação do jarrete, (10) miosite glútea e
dor nas costas.
2.4
FATORES
PREDISPONENTES
A
LESÕES
ARTICULARES
E
TENDO-
LIGAMENTARES
Durante a locomoção, as articulações digitais passam por uma variedade de
movimentos combinados nos planos sagital, frontal e transverso, especialmente quando
esses movimentos são executados sobre superfícies irregulares ou durante mudanças
de direção. Cada movimento induz a um estresse específico sobre a superfície articular
e sobre os ligamentos (DENOIX, CHATEAU, 2005).
Segundo Genovese e Rantanen (1998) a tendinite pode ser causada por
trauma, infecção e reação química adversa, sendo a causa mais comum a
hiperextensão proveniente de uso atlético. Os mesmos autores citam que muitos fatores
influenciam a instalação da tendinite, inclusive defeitos de conformação, ferrageamento
inapropriado, piso irregular, treinamento inapropriado ou excessivo e inabilidade do
cavaleiro, foram sugeridas como causas de lesão do tendão. Além destes, também
podem ser citados fatores fisiológicos, tais como: envelhecimento das fibras centrais de
colágeno, temperatura elevada nesta região, carga cíclica , degeneração da matriz de
colágeno e tolerância fisiológica pequena a hiperextensão, são as causas básicas da
tendinite. Em outras palavras, algumas atividades atléticas que os cavalos são forçados
a realizar excedem sua tolerância fisiológica. Uma vez que os cavalos de corrida têm a
39
incidência mais alta de lesões de tendão, aparentemente os trabalhos rápidos e
repetitivos, são uma agressão significativa ao TFDS.
Já em estudo realizado por GILLIS et al (1995 a) TFDS é responsável pela
maior parte da carga sustentada pelas estruturas de tecido mole palmar, o que pode
explicar a preponderância da tendinite do TFDS em eqüinos atletas, quando comparada
com o dano de outras estruturas. Segundo Wolleman et al (2003) cavalos com
quartelas longas apresentam grande risco de tendinite do TFDS e cavalos com cascos
longos e talões baixos são propensos à tendinite do TFDP.
Peixoto (2007) apud Feckelman (1991) observou incidência comum de
desmite LSUS em cavalos de enduro e de cavalgadas competitivas o que pode ser
resultante dos rigores de longos períodos de trabalho ao trote (ou passo) sobre terreno
relativamente duro.
Já Patterson-Kane (1997) apud Mcilwraith (1987) sugere que a sobrecarga e
superextensão do SDFT durante o galope são o principal fator etiológico no
desenvolvimento de lesões do TFDS, haja vista o TFDS ser sobrecarregado cedo na
fase de apoio da passada e esta sobrecarga aumentar de acordo com a velocidade da
passada.
A desmite do ligamento anular palmar ocorre tanto por trauma externo como
interno
tal
qual
na
hiperextensão
repentina
ou
repetida
da
articulação
metcarpofalangiana (boleto). A hiperextensão pode causar sobrecarga mecânica,
resultando na ruptura dos feixes de colágeno e conseqüente reparo tecidual (PICAVET
e VERSCHOOTEN,1986 , BERG et al 1995).
Verschooten e Picavet (1986) dizem que a hiperextensão da articulação
metacarpofalangiana promove estiramento do ligamento anular palmar iniciando uma
reação inflamatória que resulta em seu espessamento. Além disso, o boleto desce por
carga axial, sobre superfícies desniveladas, assim a região palmar do boleto pode ser
traumatizada diretamente. Uma vez que uma reação inflamatória inicial começa, o
trauma repetido pode continuar essa seqüência de eventos levando a espessamento e
dor persistente. Quando a articulação do boleto se hiperextende durante o suporte de
peso aumenta a carga axial, fazendo com que o anel rígido do ligamento anular palmar
comprima os tendões flexores. A sinovite crônica da bainha do tendão digital é
40
considerada como sendo um resultado e não uma causa desta condição por isso
sempre acompanha a desmite do ligamento anular, mas pode também estar presente
no cavalo sem desmite.
Balch e White (1985) observaram que o trauma é o fator mais significativo no
desenvolvimento da doença degenerativa articular. Defeitos de conformação podem
ampliar os efeitos do trauma como: fechado de frente com pinças para fora (rotação
externa) predispõe trauma na articulação metacarpofalangiana.
A sinovite vilonodular, por sua vez, é caracterizada por uma intumescência
do tecido mole sobre a superfície dorsal da articulação do boleto, efusão sinovial,
movimento reduzido e dor na articulação afetada. A patogenia não é completamente
compreendida, entretanto trauma contínuo é considerado fator predisponente associado
a defeitos de conformação e a hiperextensão da articulação que pode ser agravado
pela conformação de quartelas eretas (NICKELS, GRANT e LINCON,1976 e
MODRANSKY et al,1983).
Embora os cavalos de corrida possam fornecer os exemplos mais comuns de
doenças da articulação metacarpofalangiana e do aparato suspensório, nenhuma raça
ou categoria de uso parece “completamente imune” a estas lesões. A articulação
metacarpofalangiana e suas estruturas de apoio representam, coletivamente, o
amortecedor de choque mais importante dos membros anteriores e como tal, seus
componentes
estão
expostos
a
altas
tensões
(PEIXOTO,
2007
apud
FECKELMAN,1991).
2.5 EXAME E APARÊNCIA ULTRA-SONOGRÁFICA DAS LESÕES DE TECIDOS
MOLES E ESTRUTURAS RELACIONADAS
A melhor indicação de dano tendíneo ou ligamentar é a intumescência da
estrutura afetada. Cerca de apenas 50% dos animais com aumento de volume
apresentam claudicação na ocasião do exame veterinário (REEF, MARTIN, ELSER,
1988, REEF, 1999). Calor e sensibilidade são comumente detectados, embora possa
ocorrer a lesão tendínea sem nenhum destes sinais clínicos (REEF,1999).
41
A ultra-sonografia de lesões dos ligamentos e dos tendões eqüinos mostrase como excelente método de diagnóstico para localizar a lesão e classificar sua
intensidade e tipo, permitindo elaboração de um prognóstico preciso (REEF,MARTIN,
ELSER, 1988). Para cada lesão de tendão e ligamento os sinais ultra-sonográficos são
bastante consistentes. Eles incluem modificações de tamanho, forma e posição, bem
como modificações de ecogenicidade e arquitetura (DENOIX,1998).
As lesões dos tendões flexores, superficial e profundo, incluem modificações
de tamanho, forma e posição, bem como modificações de ecogenicidade e arquitetura
(REEF,
1998,
ALVES,
1998,
TSUKIYAMA,
McDARMID,1995, ALVES et al 1993,
ACORDA,
YAMADA,
GENOVESE, RANTANEN, 1998,
1996,
REEF,
MARTIN e ELSER,1988, GENOVESE et al,1986)
O exame ultra-sonográfico nos informa sobre a qualidade da estrutura do
tendão. Um leve decréscimo na ecogenicidade em regiões localizadas no tendão indica
dano tendíneo (GILLIS et al, 1995 b), no entanto a perda generalizada da
ecogenicidade dos tendões flexores digitais superficiais (TFDS), conjuntamente com o
aumento do tamanho (área transversal), em Puro Sangues de Corrida, pode
corresponder à uma adaptação aos primeiros meses de treinamento de corrida destes
animais Em estudo desenvolvido por Barreira (1998) foi observada diferença
significativa entre os valores médios da área do TFDS
2
no início da adaptação ao
2
treinamento (0,95 +- 0,10 cm ) e no fim (1,12 +- 0, 06 cm ). Podendo ocorrer inclusive
o aumento da ecogenicidade nas duas primeiras semanas de treinamento, seguido de
diminuição da mesma, sendo que após 5 meses de treinamento para corrida ocorre
uma diminuição progressiva na área do tendão, atingindo valores iniciais. Já o padrão
ecogênico torna-se irregular até o sétimo mês de treinamento retomando os padrões
fisiológicos após este período.
As lesões nos tendões ou ligamentos resultam geralmente em ruptura de
fibras, hemorragia, depósito de colágeno, fibrina e demais componentes da matriz
extracelular. Ultra-sonograficamente a imagem fica representada por área anecóica
(preta), aumento de volume e ausência de fibras no corte longitudinal. À medida que é
reparado há formação de tecido de granulação e
tecido fibroso imaturo que se
sucedem na lesão possuindo, respectivamente, imagem mais escura e mais clara. À
42
medida que o tecido fibroso amadurece se torna mais ecóico retornando ao padrão de
ecogenicidade de tendões e ligamentos normais. Estes achados são utilizados para se
avaliar o estágio do reparo e estimar o retorno do animal ao trabalho (REEF, MARTIN,
ELSER, 1988, NICOLL, WOOD, MARTIN,1993).
Ao corte longitudinal com o
preenchimento da lesão, são visualizados ecos lineares, inicialmente curtos e
desalinhados, que com a instalação de programa de exercícios progressivos vão se
remodelando e alongando de modo a tornar as fibras mais paralelas, se aproximando
da constituição normal (REEF,1998). Apesar do reparo a elasticidade tendínea
é
parcialmente perdida (PATTERSON_KANE et al,1997)
Um dos critérios mais confiáveis para identificação de lesões de tendão e
ligamentar é a avaliação do tamanho da estrutura, o que pode exigir também avaliação
do membro contralateral para comparação pelo fato de haver muitas variações
individuais nos eqüinos(REEF,1998). Aumento do volume da estrutura acima de 20%
em relação ao membro contralateral pode denotar lesão tendínea (SMITH, JONES E
WEBBON,1994). Segundo Reef (1998) quando a lesão hipoecóica está localizada nas
margens da estrutura envolvida, a forma do tendão ou ligamento é modificada; o
tamanho aparente da estrutura pode diminuir, e o tamanho real pode ser subestimado.
Assim, deve haver cuidado especial nesta avaliação. Em lesões recentes o aumento do
tendão é devido a edema, hemorragia, e um conteúdo crescente de tecido fibroblástico.
Denoix (1998) acredita que pode haver redução no tamanho de uma estrutura devido à
atrofia por desuso, sendo observado que em lesões crônicas antigas o tamanho da
estrutura geralmente aumenta.
O tipo mais comum de lesão tendínea ou ligamentar é uma lesão focal
central. Nestas lesões há uma área central de ruptura de fibras com hemorragia, o
típico “buraco negro”. Essa lesão de âmago pode envolver pequena parte, menos de 5
% ou mais de 95% da estrutura afetada; sendo a gravidade da lesão relacionada ao
percentual do tendão ou ligamento que está afetado (REEF,MARTIN, ELSER, 1988,
REFF,1998).
Ainda segundo Reef, Martin e Elser (1988) medir a área transversal do
tendão afetado ou ligamento e a área transversal da lesão no seu ponto maior
possibilita avaliação mais apurada da gravidade do dano. A extensão da lesão dentro
43
da estrutura afetada também é achada importante, particularmente se a origem ou
inserção estiverem envolvidas. Embora lesão central seja mais comum, lesões podem
estar localizadas em qualquer porção da estrutura. Há também lesões de forma difusa,
nas quais observa-se ruptura de feixes intermitentes de fibras, que aparecem como
áreas anecóicas ou hipoecóicas muito pequenas, dispersas através de todo o ligamento
ou tendão aumentado (REEF,1998).
Ainda segundo Reef (1998) a área transversal do tendão ou ligamento
também pode estar aumentada sem que haja ruptura de fibras e nestes animais os
feixes de fibra são mantidos preservando seu alinhamento. Neste caso pode-se utilizar
a comparação com a mesma estrutura do membro contra-lateral para determinar se
uma tendinite ou desmite leve está presente.
Objetivando fornecer ao sonografista uma escala mensurável para avaliar
objetivamente a gravidade da alteração morfológica, foi estabelecida uma graduação da
densidade da lesão. Por definição, a densidade do tendão é medida pelo grau de brilho
( branco ) ou escuridão (cinza ou preto) da imagem. A densidade reflete o grau da
ecogenicidade tecidual composta por fibras colágenas, tenócitos, líquidos inflamatórios,
infiltrado celular, entre outros, e pode ser utilizada como um dos parâmetros da
gravidade do dano(GENOVESE,RANTANEN,1998).
A gravidade das lesões de tendões e ligamentos é classificada baseada na
ecogenicidade da lesão em lesões do Tipo 1 a 4. Lesões do tipo 1 são mais ecogênicas
do que anecóicas; lesões do Tipo 2 são metade ecogênicas e metade anecóicas;
lesões do Tipo 3 são mais anecóicas do que ecogênicas e lesões do Tipo 4 são
completamente anecóicas (GENOVESE et al,1986).
ALVES et al em dois momentos (1993) e (1998) associam a desorganização
no paralelismo de fibras com a presença de patologia; já o alinhamento dessas fibras
de forma paralela e bem definida (alinhamento axial), conjuntamente com o
restabelecimento da ecogenicidade normal indicam que a estrutura está recuperada.
Segundo REEF (1998) a avaliação do alinhamento das fibras também pode
ser usada para calcular a gravidade das lesões de tendões e ligamentos atribuindo
conceitos: Tipo 0: 76% a 100% de fibras paralelas (mantendo a integridade) na área
principal de lesão; Tipo 1: 51 a 75% de alinhamento de fibras paralelas na área principal
44
de lesão; Tipo 2: 26% a 50% de alinhamento de fibras paralelas na área principal de
lesão, e Tipo 3: 0% a 25% de alinhamento de fibras paralelas na área principal de
lesão. Já Barreira (1998) em seu estudo sobre alterações do TFDS em PSC durante
fase inicial de treinamento utilizou a seguinte classificação o padrão linear: (1) longo e
organizado, (2) curto e desorganizado em até 50% da área total, (3) curto e
desorganizado em mais de 50% da área total, (4) padrão linear ausente e
hipoecogênico.
Uma classificação de gravidade foi descrita para avaliação de lesões no
TFDS calculando o percentual de lesão e tipificando a lesão conforme descrito
previamente em tipos de 1 a 4. A classificação de gravidade é o produto do percentual,
gerado por computador, de lesão numa zona dada, a classificação do tipo e um fator de
escala, produzindo uma classificação de gravidade de 1 a 10 (GENOVESE et al. 1990).
Outra forma de graduar a gravidade está descrita em REEF (1998) como envolvendo
sete parâmetros, sendo eles: a área transversal do tendão na zona máxima de lesão
em mm2(MIZ-SA), a área transversal total da lesão na zona máxima de lesão em mm2
(MIZ-HYP), o alinhamento de fibras na zona máxima de lesão (MYZ-FAS), a soma de
todas as medidas da área transversal em cm
2
para todas as zonas -para o TFDS nos
membros anteriores envolvendo 7 zonas de estudo-(T-SA), a soma de todas as
medidas da área transversal da lesão em mm2 (T-HYP), a soma de todas as
pontuações do alinhamento de fibra em todos os níveis (T-FAS), o percentual total de
tratos de fibra hipoecóicos (%T-HYP) ( =T-SA - T-HYP).Sendo a gravidade da lesão
inicial estabelecida pelo percentual total de trato de fibras hipoecóicas (%T-HYP) que é
o produto da soma de todas as medidas da área transversal (T-SA) subtraindo-se a
soma de todas as medidas da área transversal da lesão(T-HYP). E é graduada como
leve se o % T-HYP for de 15% ou menos, moderada se %T-HYP for de 16 a 25 % e
grave se o % T-HYP for maior que 25%.
Durante o reparo o tendão deve ter sua ecogenicidade retornando
progressivamente ao normal e a área se mantendo ou diminuindo mesmo com
programa de exercícios progressivos. Aumentos até 5% na área transversal do tendão
são bem tolerados sem nova lesão, acima de 10% significa que está havendo
sobrecarga de exercícios e que os mesmos devem ser revistos (REEF,1998).
45
Lesões leves correspondem à redução na ecogenicidade com preservação
do alinhamento normal de fibras, com pouco ou nenhum aumento da área transversal,
com pouca ou nenhuma prova sonográfica de rompimento de fibras. Quando a área do
tendão permanece aumentada e a ecogenicidade diminuída consiste em tendinite ativa
persistente (REFF,1998). Lesões crônicas são caracterizadas por padrão ecogênico
heterogêneo, bordas irregulares e pouco diferenciadas das estruturas vizinhas. Estas
lesões também costumam apresentar fibras irregulares e desalinhadas, no corte
longitudinal. Durante o processo de reparo, podem ser formados pontos de fibrose intratendíneos,
representados
sonograficamente
por
focos
hiperecogênicos
(BARREIRA,1998, apud MARR et al,1993).
Além das alterações já descritas, quando o processo inflamatório se instala
no ligamento suspensório do boleto (LSUS), pode ser também observada textura
periligamentar ecodensa, especialmente entre o ramo e a pele, irregularidades na linha
do sesamóide e fraturas de avulsão, seja de origem ou inserção ( DYSON et al. 1995,
DYSON,1998). O achado mais comum relacionado à desmite do LSUS e superfícies
ósseas relacionadas é a irregularidade das superfícies ósseas dos ossos sesamóides
proximais, sugestivos de sesamoidite (REEF,1998). Quando a inserção distal do ramo
suspensório está envolvida (entesopatia) a superfície abaxial da inserção do osso
sesamóide proximal correspondente parece irregular. As imagens hiperecóicas
lançando sombras acústicas na inserção distal do ligamento suspensório são
indicativas de fraturas de avulsão ou calcificação (DYSON et al, 1995).
Reparo estrutural de má qualidade é mais comum no ligamento suspensório
do que em outros tendões e ligamentos. A fibrose periligamentar é muitas vezes maior
do que os próprios ramos suspensórios. A razão para esta reação fibrolástica
proliferativa é desconhecida, embora a inflamação crônica nesta área deva estar
implicada. A calcificação do LSUS ocorre de fato e é mais freqüente nos ramos do que
no corpo. A calcificação dos ramos do LSUS é mais comum do que a do ligamento
acessório do tendão flexor digital profundo ou do tendão flexor digital superficial e está
geralmente associada à desmite crônica e recorrente (REEF,1998, DYSON ET
AL,1995).
46
A desmite associada com constrição do ligamento anular palmar (LAP) é
comum em eqüinos, mas geralmente ocorre associada à tenossinovite da bainha digital.
A desmite do ligamento anular é raramente primária, sendo usualmente associada à
tendinite do terço distal do TFDS e ou tenossinovite da bainha digital (REEF,1998,
DENOIX,CREVIER,AZEVEDO,1991; GERRING, WEBBON,1984) Quatro diferentes
síndromes de constrição do ligamento anular do boleto de eqüinos foram descritas com
o uso da ultra-sonografia associando alteração do ligamento anular com outros fatores
como: tendinite do TFDS, alterações de sub cutâneo, distensão e ou espessamento de
bainha sinovial digital (DIK,VAN DEN BELT,KEG,1991).
Achados sonográficos em cavalos com desmite do ligamento anular incluem
um espessamento acentuado do ligamento anular com uma redução na ecogenicidade
e acentuada inflamação periligamentar. Medições palmaro-dorsal da espessura do
ligamento variam de 3 a 15 mm em caso de desmite (DENOIX, CREVIER,
AZEVEDO,1991, DENOIX,1998). Na maioria dos cavalos a desmite do ligamento anular
palmar se desenvolve simultaneamente com a tenossinovite da bainha digital. Quando
a desmite do ligamento anular palmar aguda é solucionada o espessamento hipoecóico
a anecóico do ligamento é substituído por um espessamento mais ecóico, consistente
com desmite crônica (REEF,1998). Faz-se importante ressaltar que após desmotomia
cirúrgica do ligamento anular palmar o espessamento dos elementos secionados
aumenta (DENOIX,1996 a).
As chamadas síndromes de canal podem ser observadas em qualquer
localização onde tendões estejam rodeados por sinóvia e bainhas fibrosas. Lesões
recentes geralmente são acompanhadas por algum grau de sinovite. Em lesões
crônicas, os achados anormais incluem distensão sinovial, hiperplasia da membrana
sinovial (pregas da membrana) e espessamento da parede fibrosa (ligamento anular
palmar). A distensão crônica geralmente induz a proliferação óssea nos locais de
inserção da parte fibrosa da parede do canal (DENOIX,1998).
As lesões dos tendões extensores não são freqüentes em cavalos e
geralmente são relacionadas mais ao trauma do que ao desempenho. As lesões do
tendão extensor raramente limitam a função, a menos que todo o tendão extensor
esteja afetado. Nestes casos, o cavalo tem dificuldade em adiantar o membro durante a
47
fase anterior da passada. A tendinite envolvendo os tendões extensores parece similar,
ultrasonograficamente, à que envolve os tendões flexores. Intumescência devido à
inflamação do tecido mole peritendinoso costuma ser acentuada porque o trauma local
é a causa mais comum destas lesões (REEF,1998). Já rupturas completas dos tendões
extensores ocorrem, mais comumente, em potros neonatos. As lacerações são uma
causa mais comum de doença do tendão extensor; a gravidade da enfermidade
depende da extensão da laceração original. O reparo das lesões do tendão extensor
deve seguir um padrão sonográfico similar ao das lesões do tendão flexor (REEF,1998).
A cápsula articular dorsal pode apresentar uma área hipoecóica adjacente ao
aspecto medial da crista sagital metacárpica, em corte transversal, também presente
quando o boleto está flexionado, que é compatível com capsulite focal. Na capsulite
focal também pode ocorrer espessamento e uma redução na ecogenicidade da cápsula
articular dorsal, quando visualizada em corte longitudinal. Ainda no aspecto dorsal do
boleto, entre a cápsula articular dorsal ecogênica e o perfil dorsal do terceiro osso
metacárpico e a falange proximal, pode-se visualizar achados indicativos de sinovite
proliferativa (distensão do líquido sinovial e espessamento da prega sinovial dorso
proximal) e doença degenerativa da articulação (osteófitos hiperecóicos na borda
proximal da falange proximal). Quando se visualiza imagens hiperecóicas proximais,
estas representam calcificação tanto da cápsula dorsal como da prega sinovial próximodorsal; as imagens hiperecóicas abaxiais correspondem à calcificação bem como a
fragmentos osteocondrais dentro da cápsula dorsal. As imagens hiperecóicas distais
poderiam ser devidas à calcificação, fragmentos osteocondrais ou fraturas de lascas
adquiridas (DENOIX,1998).
Denoix (1996 a ) diz que o recesso próximo-palmar da articulação normal do
boleto contém muito pouco líquido sinovial e mostra um conteúdo hipoecogênico por
causa da presença de pregas sinoviais.
Segundo Denoix em dois momentos (1996), (1998) e Denoix et al (1994)
achados anormais da membrana sinovial também são visualizados sendo o
espessamento da membrana sinovial comum em processos inflamatórios (artrite). A
proliferação da prega sinovial pode ser considerada como uma condição particular do
espessamento da membrana sinovial envolvendo os vilos sinoviais. A proliferação da
48
prega sinovial ocorre em localizações particulares de algumas articulações tais como o
recesso próximo-palmar da articulação metacarpofalangiana. As secções transversas e
longitudinais do aspecto dorsal do boleto permitem a captação de imagens da prega
sinovial do recesso proximal e uma avaliação precisa de seu tamanho e arquitetura
demonstrando: espessamento da prega sinovial proximal e elevação da cápsula
articular dorsal, imagens hipoecóicas difusas dentro da prega, efusão de líquido sinovial
entre as superficies articulares e a cápsula articular dorsal, osteólise na borda proximal
do côndilo metacárpico, imagens hiperecóicas difusas indicando fibrose da prega
sinovial e imagens hiperecóicas com sombras acústicas demosntrando calcificação.
Estas lesões representam uma hiperplasia sinovial e/ou metaplasia na prega proximal.
A aparência ultra-sonográfica da sinovite aguda geralmente é demonstrada por diversos
achados concomitantes inclusive: espessamento da membrana sinovial, prega sinovial,
edema dos vilos e efusão do líquido sinovial. A sinovite crônica induzindo proliferação
da prega sinovial e espessamento da membrana sinovial também pode ser facilmente
documentada de forma ultra-sonográfica. A sinovite proliferativa crônica (sinovite
vilonodular) da prega sinovial próximo-dorsal da articulação metacarpofalangiana pode
ser captada em imagens longitudinais e transversas.
Denoix, Agrégé e Audigié (2001) observaram que o espessamento da
membrana sinovial e o alongamento da prega são indicativos de sinovite; a hipertrofia
da prega próximo dorsal no aspecto dorsal do boleto é encontrada na sinovite
proliferativa.
Achados anormais segundo Dabareiner, White e Sullins (1996) incluíam pelo
menos um dos seguintes sinais: espessura maior do que 4 mm na vista sagital,
margem distal estava arredondada e regiões hipoecóicas observadas dentro da prega.
Reef (1998) diz que aumento da prega dorsal acima de 4 mm de espessura é sinal de
sinovite vilonodular. Já para Denoix, (1996) e (1998), esta condição inclui o
espessamento da prega sinovial proximal (espessura ≥ 3 mm), a presença de uma
massa ecogênica pobre entre a cápsula articular dorsal e terceiro osso metacárpico,
elevação proximal da cápsula articular dorsal e concavidade e/ou irregularidade
supracondilar do perfil dorsal do terceiro osso metacárpico. Embora a massa seja
geralmente hipoecogênica, sua ecogenicidade pode ser heterogênea, podendo ser
49
ecogênica ou hiperecogênica em articulações cronicamente afetadas. Ela pode ser
pedunculada e rodeada por um líquido sinovial anecogênico; neste caso, sua
identificação é mais fácil, sendo que massas múltiplas podem estar presentes.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 SELEÇÃO DOS ANIMAIS
Foram utilizados 20 eqüinos adultos, de ambos os sexos, pesando de 350 a
480 Kg e com idade entre quatro e 12 anos, praticantes regulares de pólo no Haras La
Matera e Círculo Militar de Pólo, localizados na Zona Oeste do Estado do Rio de
Janeiro. Os animais incluídos neste estudo jogavam pólo há no mínimo um ano (desde
sua doma), tinham alterações de aprumo e/ou qualquer outra deformidade na região
metacarpofalangiana, sendo que dois deles (B, L) apresentavam claudicação
proveniente da referida região no momento do exame.
3.2 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO
Os
animais
foram
submetidos
à
tricotomia
em
toda
a
região
metacarpofalangiana, assim como na face palmar da região metacarpiana de ambos os
membros anteriores, sendo aplicado gel em base aquosa1, em toda extensão da região
tricotomizada para melhorar o contato entre o transdutor e a pele, minimizando a
formação de artefatos de imagem.
Com o aparelho de ultra-som2 munido de transdutor linear de 7,5 MHz com
afastador de superfície (stand-off), o exame foi realizado com o cavalo em estação, de
forma a distribuir seu peso o mais uniformemente possível sobre seus quatro membros,
visando minimizar alterações de ecogenicidade (REEF, 1998). Foi realizada varredura
1
2
Carbogel®
GE Logic α 100
51
em corte transversal e longitudinal das estruturas de tecido mole contidas na região,
sendo analisadas somente as estruturas cujas medidas de normalidade já apresentam
descrição na literatura, a saber: tendão flexor digital superficial (TFDS), tendão flexor
digital profundo (TFDP), tendão extensor digital comum (TEDC), ligamento anular
palmar (LAP), ramos do ligamento suspensório do boleto (LSUS), cápsula articular
(CA), prega dorsal (VILO). Também foi observada a superfície dos ossos sesamóides
proximais onde se inserem os ramos do ligamento suspensório do boleto (LSUS).
O registro dessas imagens foi efetuado por meio de impressora térmica3
sendo anotados todos os achados ultra-sonográficos de cada membro, e a
determinação de localização do corte na imagem seguiu a referência do osso carpo
acessório (DOCA) conforme metodologia descrita por Pugh (1993).
Os achados foram então classificados como:
•
Aumento de volume e/ou espessura:
A avaliação ultra-sonográfica do tamanho das estruturas anatômicas foi
realizada comparando-se com a mesma estrutura no membro contra-lateral, em função
das variações individuais (ALVES, BORGES, BARROS, 1997, DENOIX,1998)
considerando variações de até 20% de aumento de volume entre membros contralaterais, como normais (SMITH, JONES e WEBBON,1994), desde que não estivessem
presentes alterações de ecogenicidade,
padrão linear e/ou aumento de área em
relação ao padrão.
O aumento de volume e/ou espessura também foi classificado, como
indicado a seguir, para as diferentes estruturas:
9
TFDS – o aumento de volume (área) foi considerado, segundo o valor
máximo de variação, por Gillis et al. (1995) > 1,27 cm2 e o aumento da
espessura > 4 mm segundo Reef (1998);
9
TFDP - o aumento de volume (área) foi considerado, segundo o valor
máximo de variação, por Gillis et al. (1995) > 2,04 cm2 e o aumento da
espessura > 11 mm segundo Reef (1998);
3
Sony, modelo 890
52
9
TEDC - a espessura foi considerada dentro do padrão até 4 mm segundo
Reef (1998);
9
LAP - o aumento da espessura foi considerado, segundo Sande, Tucker e
Johnson (1998), acima de 3 mm;
9
LSUS - RAMOS - o aumento de volume (área) foi considerado, segundo Reef
(1998), > 1,2 cm2 na inserção;
9
CA - o aumento da espessura foi considerado como sendo um valor > 11
mm, segundo Denoix et al. (1996);
9
VILO - o aumento da espessura foi considerado > 5 mm por Reef (1998).
9
- Estas alterações foram grifadas em amarelo nas respectivas tabelas de
apresentação.
•
Alteração de ecogenicidade para TFDS, TFDP, TEDC, LSUS-RM, LSUS-RL,
LAP*, CA* e VILO*:
9
PE - padrão ecóico normal- (sem alteração = aspecto granulado de
distribuição homogênea no corte transversal)
9
PHG - padrão heterogêneo granulado *
9
ANEC - anecóico
9
HIPO - hipoecóico
9
HIPER - hiperecóico
9
P FIBROSE - pontos de fibrose em PE
*A forma densa destas estruturas não nos permite observar um padrão heterogêneo.
•
Padrão linear (PL) (Barreira,1998) observado no corte longitudinal (CL)
para: TFDS, TFDP, TEDC, LSUS-RM, LSUS-RL:
53
9
1- longo e organizado
9
2- curto e desorganizado em até 50%
9
3- curto e desorganizado em mais de 50%
9
4- padrão linear ausente e hipoecogênico
LAP, CA e VILO são estruturas muito pequenas e/ou densas, não tendo sido realizada
esta observação
•
Distribuição da lesão no corte transversal (CT) para: TFDS, TFDP, TEDC,
LSUS-RM, LSUS-RL, LAP, CA e VILO:
9
focal
9
difusa
•
Gravidade da lesão TFDS, TFDP, LSUS-RM, LSUS-RL:
Levando em consideração as características de ecogenicidade, padrão linear
(BARREIRA,1998) e tendo em vista que sabidamente o aumento de volume tem
relação com a gravidade da lesão (REEF,1998); foi realizada adaptação dos padrões
de Reef (1998) para lesões focais e dos de Barreira (1998) em comunicação pessoal
para classificar a gravidade, tendo como base a
área de lesão (lesões focais) e
aumento da área total (lesões difusas) em relação ao padrão de cada estrutura, como
se segue:
1- Lesão Focal:
9
Leve - até 15% de área de lesão em relação à área total no CT
9
Moderada - de 16 a 25 % de área de lesão em relação à área total no CT
9
Grave - acima de 25% de área de lesão em relação à área total no CT
2- Lesão Difusa:
9
Leve - até 20% de aumento da área total do tendão no CT
9
Moderada - de 20 a 40% de aumento da área total do tendão no CT
9
Grave - acima de 40% de aumento da área total do tendão no CT
54
•
Gravidade da lesão para LAP
A partir da modificação do padrão estabelecido por Steyn, Mcllwraith (1991)
para a gravidade, esta foi classificada de acordo com aumento de espessura em:
9
Leve: <5 mm
9
Moderada: ≥5 a ≤8 mm
9
Grave: > 8mm
•
Gravidade da lesão para TEDC, CA e VILO
Por não haver medidas de área conhecidas foram então classificados em
relação ao aumento da espessura, tendo como base, padrão modificado no descrito
para LAP:
9
Leve: aumento de espessura de até 2mm acima do padrão da estrutura
9
Moderada: aumento de espessura acima de 3mm e até 6mm acima do
padrão da estrutura
9
Grave: aumento de espessura > 6 mm acima do padrão da estrutura
Lesões focais para TEDC, CA e VILO seguem o mesmo padrão já descrito para
TFDS,TFDP e ramos de LSUS
•
Tempo de instalação:
Foi classificado de acordo com o grau de ecogenicidade como se segue, para TFDS,
TFDP, TEDC, LSUS-RM, LSUS-RL, LAP, CA e VILO:
9
Aguda-Anecóica ou padrão heterogêneo granular
9
Subaguda-Hipoecóica
9
Crônica-Hiperecóica / Pontos Hiperecóicos
9
Crônica Inativa - Padrão ecóico normal com aumento de área
•
Diagnóstico (TFDS, TFDP, TEDC, LSUS-RM, LSUS-RL):
9
Tendinite/Desmite
Para o diagnóstico de tendinite/desmite foram considerados:
™
Como fator único, apenas alterações de ecogenicidade (exceto PHG*);
55
*PHG com aumento de volume/espessura ou alteração no PL= tendinite
*PHG sem aumento de volume e sem alteração de padrão linear = fragilização
™
Como fator único, somente para TEDC: aumento de espessura isolado > 5
mm;
™
Dois ou mais dos seguintes parâmetros combinados: Aumento de volume
em relação ao membro contra-lateral maior que 20%, aumento de volume acima do
padrão de normalidade, aumento de espessura acima do padrão de normalidade,
alteração do padrão ecogênico e alteração do padrão linear.
9
Fragilização- Achados de heterogeneidade do padrão ecogênico (PHG)
sem aumento de volume/espessura ou alteração do padrão linear.
•
Diagnóstico SESAMOIDITE
9
Presente ou Ausente
•
Diagnóstico para CA e VILO
9
Capsulite
Aumento da espessura da cápsula: > 11mm e ≤ 12mm com alteração
™
na ecogenicidade em pelo menos 1 corte, ou > 12mm com ou sem alteração de
ecogenicidade;
™
Alteração de ecogenicidade sem aumento de volume, desde que esta
alteração esteja presente em ambos os cortes (CT e CL).
9
™
Inflamação do Vilo
Aumento de espessura do Vilo e/ou alteração do padrão ecogênico.
•
Diagnóstico para LAP
9
Desmite:
™
< 3 mm com alteração de ecogenicidade;
™
> 3 mm e ≤ 4 mm com alteração de ecogenicidade
™
> 4 mm com ou sem alteração de ecogenicidade
4. RESULTADOS
Dos 20 animais avaliados todos apresentaram lesões em ambos os membros
torácicos. Sendo observada lesão em pelo menos uma das 10 estruturas avaliadas em
cada um dos 40 membros torácicos examinados.
Os resultados foram expressos através dos gráficos e tabelas abaixo:
Ocorrência de Lesões nos Membros Torácicos Eqüinos
MTD
41%
MTE
MTD
MTE
59%
Gráfico 1: Incidência de lesões distribuídas nos membros torácicos direito (MTD) e
esquerdo (MTE) no total de lesões (n=116) por membro torácico
acometido.
Das 400 estruturas examinadas ultra-sonograficamente foram observadas
116 lesões no total deste estudo, quando se observaram todos os membros
examinados (n=40), sendo que 68 dessas lesões acometiam os membros torácicos
esquerdos (MTE) e 48 os membros torácicos direitos (MTD).
57
Distribuição de lesões em 40 membros torácicos dos 20
eqüinos examinados
100,00%
75%
55%
35%
27,50%
27,50%32,50%
22,5%
7,50%
C
A
SE
SA
VI
M
LO
O
ID
SE
E
SA
M
ED
M
O
ID
E
LA
T
LA
P
LS
U
S
R
M
LS
U
S
R
L
C
P
TE
D
TF
D
TF
D
S
5% 2,50%
TFDS
TFDP
TEDC
LAP
LSUS RM
LSUS RL
CA
VILO
SESAMOIDE MED
SESAMOIDE LAT
-100,00%
Gráfico 2: Distribuição da incidência percentual de lesões por tipo de estrutura afetada
em 40 membros torácicos de 20 eqüinos de pólo examinados.
A distribuição da incidência de lesões por membro acometido (MTE / MTD)
observadas por estrutura acometida, se deu como se segue:
MTE: 45%TFDS (9/20), 5%TFDP (1/20), 5%TEDC(1/20), 65%LAP(13/20),
50%LSUSRM(10/20),
30%LSUSRL(6/20),
15%CA(3/20),
80%VILO(16/20),
35%SESAMOIDE RM(7/20), 10%SESAMOIDE RL(2/20).
MTD: : 10%TFDS (2/20), 5%TFDP(1/20), 0%TEDC(0/20), 45%LAP(9/20),
20%LSUSRM(4/20),
25%LSUSRL(5/20),
50%CA(10/20),
10%SESAMOIDE RM(2/20), 5%SESAMOIDE RL(1/20).
70%VILO(14/20),
58
Os resultados das alterações ultra-sonográficas encontradas nos vinte (n=20)
animais analisados foram ordenados em tabelas de acordo com cada estrutura
analisada.
1. Tendão Flexor Digital Superficial (TFDS)
Tabela 1: Área total em cm2, espessura em mm e aumento de volume em relação ao membro
contra-lateral, do tendão flexor digital superficial (TFDS) nos 20 cavalos de Pólo
examinados, com alterações grifadas em amarelo.
ÁREA
Animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
MTE
1,17
2,32
0,91
1,45
2,02
1,13
4,8
1,04
1,82
1,04
1,35
3,46
1,05
1,17
0,89
1,24
1,13
1,47
1,45
1,38
AUMENTO > 20%
MTD
1,51
1,27
0,9
1,08
1,19
1,94
0,85
1,02
1,06
1,13
1,26
0,98
0,78
1,21
0,97
1,25
1,07
1,17
1,26
1,46
MTE
MTD
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ESPESSURA
MTE
3
11
4
5
8
4
17
4
4
3
5
15
4
4
6
4
5
5
3
3
MTD
4
5
4
3
4
8
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
4
3
59
Tabela 2: Classificação das lesões do tendão flexor digital superficial (TFDS) quanto às
alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5 grifadas em amarelo.
ECOGENICIDADE
animais
MTE
PADRÃO LINEAR
MTD
MTE
MTD
A
PE
PE
1
1
B
HIPO
PE
3
1
C
PE
PE
1
1
D
HIPO
PE
2
1
E
HIPO
PE
3
1
F
PE
HIPO
1
4
G
HIPO
PE
4
1
H
PE
PE
1
1
I
HIPO
PE
1
1
J
PE
PE
1
1
K
PHG
PHG
2
1
L
ANEC
PHG
4
1
M
PE
PE
1
1
N
PE
PE
1
1
O
PHG
PE
2
1
P
PE
PE
1
1
Q
PE
PE
1
1
R
HIPO
PE
4
1
S
PE
PE
1
1
T
PE
PE
1
1
4
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
5
(1) longo e organizado, (2) curto e desorganizado em até 50% , (3) curto e desorganizado em mais de 50%, (4)
padrão linear ausente e hipoecogênico
60
Tabela 3: Diagnóstico do acometimento do TFDS e classificação: quanto à distribuição da lesão
vista no corte transversal(CT), quanto à gravidade e quanto ao tempo de instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
*1
MTE
DISTRIBUIÇÃO NO CT
MTD
MTE
tendinite
tendinite
MTD
Sem
alteração*1
Focal
GRAVIDADE
MTE
MTD
TEMPO DE INSTALAÇÃO
MTE
leve
grave
Crônica inativa
subaguda
tendinite
Focal
grave
subaguda
Tendinite
difusa
grave
subaguda
tendinite
difusa
MTD
grave
subaguda
Tendinite
Difusa
grave
subaguda
tendinite
difusa
grave
subaguda
tendinite
fragilização
difusa
leve
aguda
tendinite
fragilização
Focal
grave
aguda
Tendinite
Difusa
Leve
aguda
tendinite
Focal
leve
subaguda
Por não haver alteração no padrão ecogênico anteriormente citado não é visualizada alteração em CT
61
2. Tendão Flexor Digital Profundo
Tabela 4: Área total em cm2, espessura em mm e aumento de volume em relação ao membro
contra-lateral, do tendão flexor digital profundo (TFDP) nos 20 cavalos de Pólo
examinados, com alterações grifadas em amarelo.
ÁREA
Animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
MTE
1,87
1, 55
1,53
1,99
1,53
1,33
2,51
1,47
1,6
1,38
MTD
1,93
1,96
1,85
1,77
1,55
1,48
1,39
1,35
1,53
1,27
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
1,67
1,43
1,23
1,41
1,39
1,73
1,71
1,61
1,50
1,49
1,5
1,69
1,3
1,45
1,65
1,58
1,54
1,76
1,69
2,13
AUMENTO > 20%
MTE
MTD
X
X
X
X
ESPESSURA
MTE
MTD
7
8
6
7
8
7
9
7
10
9
6
10
10
9
9
8
9
7
5
7
7
11
6
8
6
6
9
7
6
7
7
5
6
8
8
7
7
7
8
7
62
Tabela 5: Classificação das lesões do tendão flexor digital profundo (TFDP) quanto às
alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5 grifadas em amarelo.
ECOGENICIDADE
animais
MTE
PADRÃO LINEAR
MTD
MTE
MTD
A
PE
PE
1
1
B
PE
PE
1
1
C
PE
PE
1
1
D
PE
PE
1
1
E
PE
PE
1
1
F
PE
PE
1
1
G
HIPER
PE
1
1
H
PE
PE
1
1
I
PE
PE
1
1
J
PE
PE
1
1
K
PE
PHG
1
1
L
PE
PE
1
1
M
PE
PE
1
1
N
PE
PE
1
1
O
PE
PE
1
1
P
PE
PE
1
1
Q
PE
PE
1
1
R
PE
PE
1
1
S
PE
PE
1
1
T
PE
PE
1
1
4
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
5
(1) longo e organizado, (2) curto e desorganizado em até 50% , (3) curto e desorganizado em mais de 50%, (4)
padrão linear ausente e hipoecogênico
63
Em relação a classificação diagnóstica do acometimento do TFDP foi
observado: No animal “G” ocorreu tendinite difusa moderada crônica no MTE, no animal
”T” observou-se tendinite, sem alteração no CT, sendo esta leve crônica inativa no
MTD, e no animal “K”ocorreu a fragilização da referida estrutura no MTD.
As imagens ultra-sonográficas do TFDS, TFDP e das principais lesões
encontradas nestas estruturas estão demonstradas nas figuras 8, 9 e 10.
FIGURA 8: Aparência ultra-sonográfica normal de TFDS (1) e TFDP (2). A letra no
canto superior direito demonstra o animal examinado.
64
FIGURA 9: Aparência ultra-sonográfica da fragilização ocorrida em TFDS e TFDP no membro
torácico direito do animal “K”. Note o padrão heterogêneo granular de ambas as
estruturas no CT.
FIGURA 10: Tendinite grave subaguda do TFDS sendo difusa no animal “G” (MTE) onde
observa-se hipoecogenicidade difusa e aumento de volume da estrutura, com
perda de padrão linear no CL (grau 4). E tendinite grave subaguda focal animal “B”
(MTE) onde observa-se hipoecogenicidade focal na porção lateral desta estrutura,
aumento de área total da estrutura com perda de padrão linear no CL (grau 3).
Também é observada tendinite difusa moderada crônica de TFDP no animal “G”,
onde encontra-se aumento de área total da estrutura e hiperecogenicidade difusa.
65
3. Tendão Extensor Digital Comum (TEDC)
Tabela 6: Espessura em mm, ecogenicidade4 e padrão linear5 do tendão extensor digital comum
(TEDC) nos 20 cavalos de pólo examinados. Aumentos de espessura, alteração na
ecogenicidade e padrão linear grifado em amarelo.
ESPESSURA
Animais
MTE
ECOGENICIDADE
MTD
MTE
MTD
PADRÃO LINEAR
MTE
MTD
A
4
4
PE
PE
1
1
B
4
3
PE
PE
1
1
C
4
4
PE
PE
1
1
D
4
3
PE
PE
1
1
E
3
3
PE
PE
1
1
F
3
5
PE
PE
1
1
G
3
4
PE
PE
1
1
H
2
3
PE
PE
1
1
I
3
3
PE
PE
1
1
J
3
3
PE
PE
1
1
K
4
4
PE
PE
1
1
L
3
4
PE
PE
1
1
M
4
3
PE
PE
1
1
N
4
4
PE
PE
1
1
O
3
4
PE
PE
1
1
P
5
4
PHG
PE
1
1
Q
4
4
PE
PE
1
1
R
4
5
PE
PE
1
1
S
5
4
PE
PE
1
1
T
4
3
PE
PE
1
1
4
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
5
(1) longo e organizado, (2) curto e desorganizado em até 50% , (3) curto e desorganizado em mais de 50%, (4)
padrão linear ausente e hipoecogênico
Em relação a classificação diagnóstica do acometimento do TEDC foi
observada unicamente tendinite difusa leve aguda no MTE do animal “P”.
66
4. Ligamento Anular Palmar (LAP)
Tabela 7: Valores de espessura (em mm) e ecogenicidade4 do ligamento anular palmar
(LAP). Alterações grifadas em amarelo.
Animais
ESPESSURA
MTE
MTD
4
4
*
5
3
5
5
6
3
4*
4
3
4
3
3
5
4
6
3
4
4
3
3
4
3
4
4
3
3
4
4
5
5
4
4
4
2
4
4
4
3
ECOGENICIDADE
MTE
MTD
A
PE
PE
B
PE
PE
C
HIPO
HIPO
D
HIPO
HIPO
E
PE
PE
F
HIPO
HIPO
G
PE
PE
H
HIPO
PE
I
HIPO
PE
J
HIPO
HIPO
K
HIPO
PE
L
HIPO
HIPO
M
PE
HIPO
N
PE
PE
O
HIPO
PE
P
HIPO
PE
Q
PE
HIPO
R
HIPO
PE
S
PE
HIPO
T
HIPO
PE
* Histórico de ressecção do LAP
4
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
67
Tabela 8: Diagnóstico do acometimento do LAP e classificação: quanto à distribuição da lesão
vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao tempo de
instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
MTE
DISTRIBUIÇÃO NO CT
MTD
MTE
GRAVIDADE
MTD
MTE
1
Sem alteração*
Desmite
MTD
Moderada
TEMPO DE INSTALAÇÃO
MTE
MTD
Cônica inativa
Desmite
Desmite
difusa
difusa
Moderada
moderada
subaguda
subaguda
Desmite
desmite
difusa
difusa
Moderada
leve
subaguda
subaguda
desmite
Desmite
difusa
difusa
leve
leve
subaguda
subaguda
Desmite
difusa
moderada
subaguda
Desmite
difusa
moderada
subaguda
Desmite
Desmite
Desmite
Desmite
Difusa
Desmite
Difusa
Desmite
Desmite
Desmite
Leve
Difusa
Leve
Difusa
Desmite
1
moderada
Difusa
Difusa
Desmite
Difusa
Leve
subaguda
subaguda
moderada
Leve
subaguda
Crônica Inativa
subaguda
subaguda
Leve
Leve
subaguda
subaguda
Leve
Difusa
subaguda
subaguda
Leve
Sem alteração*
subaguda
Leve
Difusa
Desmite
Leve
leve
Difusa
Desmite
Desmite
Difusa
difusa
subaguda
subaguda
68
As imagens ultra-sonográficas do TEDC, LAP e das principais lesões
encontradas nestas estruturas estão demonstradas nas figuras 11 e 12.
FIGURA 11: TEDC: A figura da esquerda, animal P, demonstra o TEDC do MTD dentro dos
padrões de normalidade em relação a espessura e ecogenicidade; a figura da
direita, animal P, apresenta o TEDC do MTE com aumento da espessura em CL e
padrão heterogêneo granulado em CT demonstrando leve tendinite difusa aguda.
FIGURA 12: LAP: No animal “N”,figura da esquerda, temos a aparência ultra-sonográfica
normal do LAP(*) (MTE) e no animal “B” (MTE), figura da direita, a imagem do
LAP é indicativa de desmite moderada crônica inativa onde ocorre aumento de
espessura mas sem alteração da ecogenicidade do ligamento.
69
5. Ligamento Suspensório do Boleto (LSUS)
5.1 Ramo Medial (RM)
Tabela 9: Área total em cm2 e aumento de área acima de 20% em relação ao membro
contra-lateral do ramo medial do ligamento suspensório do boleto (LSUSRM) em 20 cavalos de pólo examinados, com aumentos de área grifados em
amarelo.
Animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
Área
MTE
1,06
1,07
1,25
1,31
1,35
1,3
0,99
1,11
1,4
0,89
1,24
1,13
1,24
1,27
1,18
1,5
1,24
1,48
1,12
1,06
MTD
1,06
1,11
1,03
1,83
1,17
1,47
1,1
1,22
1,27
1
1,38
1,07
0,97
1,3
1,24
1,43
1,2
1,47
0,97
1,66
AUMENTO > 20%
MTE
MTD
X
X
X
X
70
Tabela 10: Classificação das lesões do ramo medial do ligamento suspensório do boleto (LSUSRM) quanto às alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5. Alterações grifadas
em amarelo.
ECOGENICIDADE
Animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
PADRÃO LINEAR
MTE
MTD
MTE
MTD
PE
PE
1
1
PE
PE
1
1
PHG
PE
2
1
HIPO
PE
2
1
PE
PHG
1
1
PE
PE
1
1
1
HIPO
PE
3
P FIBROSE
PE
1
1
HIPO
PE
2
1
PE
PE
1
1
PE
HIPO
1
1
HIPO
PE
3
1
HIPO
PE
3
1
PE
PE
1
1
HIPO
PE
2
1
HIPO
PE
1
1
PE
PE
1
1
HIPO
HIPO
1
2
PE
PE
1
1
PE
PE
1
1
71
Tabela11: Diagnóstico do acometimento do LSUS-RM e classificação: quanto à distribuição da
lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao tempo de
instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
animais
A
B
C
MTE
desmite
desmite atinge a
inserção
D
E
F
G
H
DISTRIBUIÇÃO NO CT
MTD
MTE
MTD
difusa
desmite
focal
GRAVIDADE
MTE
MTD
leve
sem alteração*1
leve
TEMPO DE INSTALAÇÃO
MTE
MTD
aguda
grave
subaguda
crônica inativa
fraglização
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
desmite
focal
moderada
subaguda
desmite
desmite atinge a
inserção
focal
leve
crônica
focal
leve
subaguda
desmite
*1
leve
subaguda
difusa
leve
subaguda
desmite
difusa
leve
subaguda
desmite
difusa
leve
subaguda
desmite
difusa
moderada
subaguda
desmite atinge a
inserção
R
S
T
difusa
desmite
desmite
atinge a
inserção
focal
focal
leve
leve
desmite
sem alteração*1
moderada
Por não haver alteração no padrão ecogênico anteriormente citado não é visualizada alteração em CT
subaguda
subaguda
crônica inativa
72
5.2 Ramo Lateral (RL)
Tabela 12 : Área total em cm2 e aumento de área acima de 20% em relação ao membro contralateral do ramo lateral do ligamento suspensório do boleto (LSUS-RL) em 20
cavalos de pólo examinados, com aumento de área grifado em amarelo.
Área
Animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
MTE
1,1
0,82
1,31
1,12
0,88
1,11
1,04
0,77
1,04
1,12
1,29
1,34
0,72
1,32
1
1,24
1,26
1,53
1,2
1,2
MTD
1,03
0,78
1,04
1,23
1,1
1,4
1,12
0,99
1,33
1,14
1,06
1,1
1,13
0,99
1,22
1,36
1,09
1,51
1,18
1,52
AUMENTO > 20%
MTE
MTD
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
73
Tabela 13: Classificação das lesões do ramo lateral do ligamento suspensório do boleto (LSUSRL) quanto às alterações de ecogenicidade4 e padrão linear5. Alterações grifadas
em amarelo.
ECOGENICIDADE
Animais
MTE
PADRÃO LINEAR
MTD
MTD
MTD
A
PE
PE
1
1
B
PE
PE
1
1
C
PE
PE
1
1
D
PE
PE
1
1
E
PE
PE
1
1
F
PE
PE
1
1
G
HIPO
PE
2
1
H
PE
PE
1
1
I
PE
PE
1
1
J
PE
PE
1
1
K
PE
PHG
1
1
L
PE
PE
1
1
M
PE
PE
1
1
N
PE
PE
1
1
O
PE
PE
1
1
P
PE
PE
1
1
Q
PE
PE
1
1
R
HIPO
HIPO
1
2
S
PE
PE
1
1
T
PE
PE
1
1
4
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
5
(1) longo e organizado, (2) curto e desorganizado em até 50% , (3) curto e desorganizado em mais de 50%, (4)
padrão linear ausente e hipoecogênico
74
Tabela 14: Diagnóstico do acometimento do LSUS-RL e classificação: quanto à distribuição da
lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao tempo de
instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
animais
MTE
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
DISTRIBUIÇÃO NO CT
MTD
MTE
MTD
focal
subaguda
leve
crônica inativa
leve
crônica inativa
!
leve
crônica inativa
leve
crônica inativa
sem alteração*
desmite
sem alteração*!
sem alteração*
difusa
!
focal
leve
moderada
*1
MTD
crônica inativa
sem alteração*!
desmite
*1
MTE
leve
sem alteração*!
desmite
desmite
atinge a
inserção
TEMPO DE INSTALAÇÃO
crônica inativa
leve
desmite
fragilização
MTD
leve
sem alteração*!
desmite
desmite atinge a
inserção
desmite atinge a
inserção
MTE
sem alteração*!
desmite
desmite
GRAVIDADE
leve
sem alteração
desmite
moderada
Por não haver alteração no padrão ecogênico anteriormente citado não é visualizada alteração em CT
crônica inativa
subaguda
subaguda
crônica inativa
75
5.3 Sesamoidite
Tabela 15: Presença de irregularidade na superfície de inserção dos ramos dos ligamentos
suspensórios medial (RM) e lateral (RL) denotando sesamoidite em fase inicial
RM
Animais
MTE
RL
MTD
MTE
MTD
A
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
B
Ausente
Ausente
Presente
Presente
C
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
D
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
E
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
F
Ausente
Ausente
Ausente
G
Ausente
Ausente
Presente
Ausente
H
Ausente
Presente
Ausente
Ausente
I
Ausente
ausente
Ausente
Ausente
J
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
K
Ausente
Presente
Ausente
Ausente
L
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
M
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
N
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
O
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
P
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
Q
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
R
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
S
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
T
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
76
As imagens ultra-sonográficas dos Ramos de LSUS, sesamóides proximais e
das principais lesões encontradas nestas estruturas estão demonstradas nas figuras 13
e 14.
FIGURA 13: Imagem ultra-sonográfica de LSUS e contorno do sesamóide proximal dentro da
normalidade (animal B, MTE).
FIGURA 14: Desmites dos ramos de LSUS: Animal K: desmite difusa leve subaguda (MTD) com
sesamoidite associada (seta demonstrando área de contorno irregular), animal H:
desmite focal (seta demonstrando ponto focal hiperecogênico) leve crônica (MTE)
sem alteração do sesamóide e animal G: desmite focal (seta demonstrando área
hipoecóica localizada) moderada subaguda, sem alteração do sesamóide.
77
6.Cápsula Articular (CA)
Tabela 16: Espessura da CA em mm e alterações na ecogenicidade4 demonstrada em corte
transversal (CT) e longitudinal (CL) nos 20 cavalos de pólo examinados, com
aumento da espessura e alteração de ecogenicidade grifados em amarelo.
Espessura
4
Ecogenicidade CT
Ecogenicidade CL
Animais
MTE
MTD
MTE
MTD
MTE
MTD
A
8
9
PE
PE
PE
HIPO
B
7
5
PE
HIPO
PE
HIPO
C
11
9
HIPO
PE
PE
PE
D
7
7
PE
PE
HIPO
PE
E
10
10
PE
HIPO
PE
HIPO
F
10
6
HIPO
HIPO
HIPO
HIPO
G
8
8
PE
PE
PE
PE
H
6
6
PE
PE
PE
PE
I
3
9
PE
HIPO
PE
PE
J
9
6
HIPO
PE
-----
PE
K
6
8
PE
PE
PE
PE
L
10
12
ANEC
ANEC
------
------
M
10
6
HIPO
HIPO
HIPO
PE
N
9
8
PE
PE
HIPO
PE
HIPO
O
9
8
HIPO
HIPO
PE
P
8
15
PE
HIPO
PE
PE
Q
8
10
HIPO
HIPO
PE
HIPO
R
9
7
HIPO
HIPO
PE
HIPO
S
10
10
HIPO
HIPO
HIPO
HIPO
T
10
9
HIPO
HIPO
PE
HIPO
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
78
Tabela 17: Diagnóstico do acometimento da cápsula articular (CA) e classificação: quanto à
distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto ao
tempo de instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
animais
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
MTE
DISTRIBUIÇÃO NO CT
MTD
MTE
capsulite
capsulite
difusa
MTE
leve
subaguda
subaguda
leve
leve
MTD
subaguda
leve
leve
difusa
subaguda
aguda
subaguda
capsulite
difusa
leve
capsulite
difusa
moderada
subaguda
capsulite
difusa
leve
subaguda
capsulite
capsulite
difusa
MTD
TEMPO DE INSTALAÇÃO
leve
difusa
difusa
capsulite
capsulite
MTE
difusa
capsulite
capsulite
MTD
GRAVIDADE
capsulite
capsulite
difusa
difusa
focal
difusa
subaguda
leve
leve
grave
leve
subaguda
subaguda
subaguda
subaguda
79
7. Prega Dorsal (VILO)
Tabela 18: Espessura da prega dorsal (VILO) em mm e Ecogenicidade4, espessura acima do
normal e ecogenicidade alterada estão grifados em amarelo.
VILO
Animais
4
ESPESSURA
ECOGENICIDADE
MTE
MTD
MTE
MTD
A
5
6
HIPO
HIPO
B
5
5
HIPO
PE
C
7
6
HIPO
HIPO
D
6
6
HIPO
HIPO
E
7
9
PE
PE
HIPO
F
5
7
HIPO
G
8
8
PE
PE
H
5
5
HIPO
PE
I
5
5
PE
PE
J
5
4
PE
PE
K
5
7
PE
PE
L
4
5
HIPO
HIPO
M
6
4
HIPO
PE
N
5
6
PE
PE
O
6
8
PE
HIPO
P
8
9
PE
HIPO
Q
7
8
HIPO
HIPO
R
7
7
HIPO
PE
S
8
4
HIPO
PE
T
6
6
PE
PE
PE- padrão ecogênico normal, PHG- padrão heterogêneo granulado, HIPO-hipoecóico, ANEC-anecóico, HIPERhiperecóico
80
Tabela 19: Diagnóstico do acometimento da prega dorsal (VILO) e classificação: quanto à
distribuição da lesão vista no corte transversal (CT), quanto à gravidade e quanto
ao tempo de instalação.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
DIAGNÓSTICO
DISTRIBUIÇÃO NO CT
GRAVIDADE
TEMPO DE INSTALAÇÃO
animais
MTE
MTD
MTE
MTD
MTE
MTD
MTE
MTD
A
B
C
D
inflamação
inflamaçao
difusa
difusa
leve
leve
subaguda
subaguda
inflamação
difusa
leve
subaguda
inflamação
inflamaçao
difusa
difusa
leve
leve
subaguda
subaguda
inflamação
inflamaçao
leve
subaguda
subaguda
inflamação
inflamaçao
difusa
sem
*1
alteração
leve
E
F
difusa
sem
1
alteração*
leve
moderada
crônica inativa
crônica inativa
inflamação
inflamaçao
leve
subaguda
subaguda
inflamação
inflamaçao
difusa
sem
*1
alteração
leve
G
H
I
J
difusa
sem
1
alteração*
moderada
moderada
crônica inativa
crônica inativa
K
L
M
inflamação
difusa
sem
1
alteração*
inflamação
inflamação
inflamaçao
inflamação
N
difusa
difusa
difusa
O
inflamação
inflamaçao
P
Q
inflamação
inflamaçao
inflamação
inflamaçao
difusa
R
S
inflamação
inflamaçao
difusa
T
inflamação
inflamaçao
difusa
sem
alteração*1
inflamação
subaguda
leve
leve
leve
leve
sem
1
alteração*
inflamação
sem
1
alteração*
sem
1
alteração*
*1
leve
crônica inativa
subaguda
subaguda
subaguda
leve
crônica inativa
difusa
leve
moderada
crônica inativa
subaguda
difusa
moderada
moderada
crônica inativa
subaguda
difusa
sem
*1
alteração
leve
moderada
subaguda
subaguda
leve
leve
subaguda
crônica inativa
moderada
sem
*1
alteração
leve
subaguda
leve
Por não haver alteração no padrão ecogênico anteriormente citado não é visualizada alteração em CT
crônica inativa
crônica inativa
81
As imagens ultra-sonográficas da CA e VILO, e das principais lesões
encontradas nestas estruturas estão demonstradas nas figuras 15, 16 e 17.
FIGURA 15: Cápsula articular (*) (animal A, MTE) íntegra mantendo espessura e ecogenicidade
normais, os marcadores abaixo da cápsula indicam presença de líquido sinovial. O
VILO (animal S, MTD) apresenta ecogenicidade normal sendo juntamente com a
espessura, considerado neste estudo, dentro dos padrões de normalidade.
82
FIGURA 16: A primeira figura demonstra (animal L): Capsulite difusa leve aguda (área de
anecogenicidade difusa ainda sendo possível delimitar suas margens) e
Inflamação difusa leve subaguda (hipoecogenicidade difusa) do VILO, ambas no
MTD. A segunda figura (animal S) demonstra: Capsulite focal (seta demonstra
hipoecogenicidade focal) grave subaguda no MTD.
83
FIGURA 17: Inflamação difusa moderada subaguda do VILO no MTD do animal
P. Note aumento da espessura do vilo, hipoecogenicidade difusa e arredondamento da
borda livre da referida estrutra.
DISCUSSÃO
Segundo Woollenman (1999) a articulação mais exigida em cavalos
praticantes de pólo é a articulação metacarpofalangiana. Os animais selecionados para
este estudo são praticantes desta modalidade durante toda sua vida atlética, tendo sido
utilizado como critério de inclusão, deformidades observadas visualmente na articulação
metacarpofalangiana, o que denotaria alguma predisposição ou poderia levar ao
agravamento
(BALCH
e
WHITE,1985;
NICKELS,
GRANT
e
LINCON,1976;
MODRANSKY et al,1983) de possíveis lesões decorrentes da prática esportiva.
Segundo Nickels, Grant e Lincon (1976), Modransky et al. (1983) Balch e White (1985)
o trauma constante e a hiperextensão articular predispõem a lesões articulares sendo
que Patterson-Kane (1997), Genovese e Rantanen (1998) observaram que o exercício
constante ao galope rápido, muitas vezes pode romper o limiar fisiológico das estruturas
relacionadas em agüentar o esforço.
Dos animais participantes deste estudo, todos apresentaram algum tipo de
lesão na articulação metacarpofalangiana, ou seja, no mínimo uma e no máximo seis
lesões
foram
diagnosticadas
pela
ultra-sonografia
em
cada
articulação
metacarpofalangiana avaliada, em ambos os membros. O que sugere que a prática
desta modalidade esportiva, que prevê momentos de impacto (entre os membros, bola,
taco e entre os próprios animais) paradas e viradas bruscas, exercício constante ao
85
galope, seja realmente um fator estressante às estruturas da região podendo predispor
estes animais a lesões na região metacarpofalangiana.
O estresse decorrente desta atividade esportiva também pode ser observado
pelo fato de que, como se pode visualizar no Gráfico 1, o membro torácico esquerdo
(MTE) é o mais acometido com 59% das lesões (68 lesões em um total de 116 lesões
encontradas) o que pode estar relacionado diretamente com o membro que sustenta o
impacto do peso do cavalo e cavaleiro durante galope (MTE) na maior parte do tempo
durante o jogo de pólo. Isto ocorre pelo fato de o cavaleiro taquear geralmente com a
mão direita o que faz com que o cavalo torne-se para ele mais equilibrado galopando
“ao pé esquerdo” (termo zootécnico). O galope “ao pé esquerdo” implica em que o
membro torácico esquerdo sustente isolado o peso do cavalo durante a última fase de
apoio do galope, antes do momento de suspensão, o que faz com que o MTE seja
sobrecarregado durante o galope.
Segundo Reef, Martin e Elser (1988), Denoix et al.(1990) e Reef (1998) a
estrutura mais freqüentemente lesionada na maioria dos cavalos de esporte é o tendão
flexor digital superficial (TFDS). Em nosso estudo, ao nível da articulação
metacarpofalangiana em cavalos de pólo, conforme podemos visualizar no Gráfico 2,
tivemos primeiramente, mais afetado o VILO 75% (30/40) seguido, em ordem de
incidência, por: LAP 55% (22/40), LSUS RM 35% (14/40), CA 32,5% (13/40), TFDS e
LSUS RL 27,5% (11/40), Sesamóide MED 22,5% (9/40) Sesamóide LAT 7,5% (3/40),
TFDP 5% (2/40) e TEDC 2,5% (1/40). Esta diferença pode se dar pelo fato de a maioria
dos estudos se relacionar ao terço médio do metacarpo, onde o TFDS é
morfologicamente mais susceptível a lesões pela diminuição da área tendínea, e não se
relatam estudos de incidência de lesões específicos para a região do boleto.
86
Na maioria das vezes a claudicação não é uma queixa associada à lesão de
tendão de leve a moderada (GENOVESE e RANTANEN,1998), assim como foi
observado neste estudo. Dos animais avaliados apenas dois (B, L) apresentavam
claudicação no momento do exame. Apesar destes animais apresentarem diversas
lesões na região de estudo, provavelmente a claudicação estaria relacionada à lesão de
maior gravidade encontrada na região, nos casos: tendinite do TFDS (tabela 3) no
membro torácico esquerdo, focal, grave, subaguda (B) e aguda (L) sendo agravada
pelas demais lesões concomitantes. Apesar de Wollenman (1999) dizer que a principal
causa de claudicação em cavalos de pólo é a tendinite de TFDS, outro animal (D)
apresentou a mesma lesão focal subaguda, com o a mesma gravidade das anteriores
na mesma estrutura e não apresentou claudicação, assim como outros (E, F, G, I )
apresentaram lesões graves e difusas, variando de aguda a subaguda, na mesma
estrutura, também sem claudicação. Isto pode se dar devido ao alto limiar de dor destes
animais o que poderia vir a ser extrapolado para esta população de forma geral, haja
vista que nenhum outro eqüino do estudo claudicou, mesmo apresentando lesões em
diversas estruturas. Um limiar de dor alto pode refletir na ausência de claudicação, no
entanto, pode acarretar em diminuição de desempenho, gerando com isso perda
econômica devido à queda no rendimento esportivo destes animais. No entanto, vale
ressaltar que, talvez estes animais que no momento do exame não se apresentavam
claudicantes, já possam ter passado por um momento de claudicação, podendo esta,
estar associada ou não à gravidade juntamente com o tempo de instalação das lesões
ou pode-se pensar que a claudicação possa ainda vir a ocorrer em um dado momento,
caso ocorra progressão e não a cura destas lesões.
87
Devido à não padronização de valores de referência das estruturas
estudadas para cavalos mestiços praticantes de pólo, foram selecionadas e utilizadas
para comparação, medidas da literatura que mais se aproximassem da região estudada
e do biótipo dos cavalos utilizados para este estudo.
Para estruturas cuja medida da área do tendão tinha valor descrito na
literatura (TFDS, TFDP, LSUS-RM, LSUS-RL) foi associado o valor de aumento de
volume maior que 20% em relação ao membro contra-lateral (SMITH, JONES e
WEBBON, 1994) e/ou aumento conjunto da espessura (quando conhecida), de modo a
termos dois parâmetros para que pudéssemos classificar como lesão real e não
somente um aumento de volume isolado. Este aumento de volume isolado poderia ser
devido às alterações individuais (porte) desses animais mestiços e/ ou resultado da
adaptação do tendão ao esforço neste esporte. O que já deveria ter ocorrido, haja vista
todos os animais já o praticarem há mais de um ano; pois dados relativos à adaptação
funcional do tendão foram todos reportados à fase inicial de treinamento em cavalos de
corrida (GILLIS et al., 1993 e BARREIRA, 1998).
Associando as medidas descritas acima tentamos evitar a incidência de
resultados falso positivos em relação a tendinites/desmites crônicas inativas. Estas
foram assim classificadas, tendo por base que segundo Denoix (1998) as estruturas
com lesões crônicas antigas têm muitas vezes seu tamanho aumentado. Logo, as
lesões crônicas inativas foram representadas por estruturas de ecogenicidade normal,
mas cujo aumento de volume não retornou ao normal, o que pode ocorrer quando há
somente aumento de volume presente e a ecogenicidade se mantém inalterada, haja
vista não haver padrão de normalidade para estas estruturas em animais mestiços de
pólo. Utilizamos assim, mais de uma medida de aumento de tamanho para confirmar
88
estas lesões. No entanto, mesmo assim, pode haver subestimação de lesões quando o
aumento de tamanho da estrutura ocorre em ambos os membros simultaneamente,
estando presente somente um aumento de volume ou espessura acima do padrão,
como aparece em: TFDS (T) tabela 1, LSUS RM (F, N) tabela 9 e LSUS RL (P) tabela
12, ou quando há aumento de volume em ambos os membros e alteração de
ecogenicidade em apenas um dos membros LSUS RM (I, K, P) tabela 9; neste último
caso, o membro com alteração ecogênica e/ou alteração de padrão linear é classificado
como tendinite e o outro não possuindo alteração nos demais parâmetros, fica, a
princípio neste estudo classificado como aumento de volume por características
individuais de cada animal.
Já para as estruturas cuja medida conhecida era apenas a espessura,
observamos que o ligamento anular (LAP) em nossa experiência prática, pode
apresentar, em muitos cavalos, aumento de espessura de apenas 1mm acima do
padrão (4mm) preservando a integridade da estrutura, se devendo este aumento a
características de porte do animal. No entanto, estudos controlados de padronização
são necessários para confirmar esta hipótese; neste trabalho lesões crônicas inativas,
ou seja, aumento de espessura sem outra alteração concomitante da estrutura em LAP,
só foi considerado como desmite quando igual ou acima de 5mm de espessura.
Seguindo este mesmo raciocínio, pela escassez de publicações a esse respeito e
ausência de um padrão para cavalos de pólo, aumentos de espessura isolados (ou
seja, sem alteração de ecogenicidade e ou padrão linear quando presente) só foram
considerados como lesão real em tendão extensor digital comum (TEDC) na região
metacarpofalangiana e cápsula articular (CA) quando iguais ou maiores que 2 mm
acima do padrão da estrutura afetada; abaixo desses valores só foram considerados
89
caso houvesse alteração dos demais padrões indicativos de lesão já descritos. Isto foi
feito com intuito de minimizar o risco de superestimar lesões crônicas inativas.
No entanto, ainda em relação ao aumento isolado da espessura, para a
prega dorsal (VILO) foram considerados como lesão todos os aumentos de espessura
acima do padrão de 5 mm descrito por Reef (1998), haja vista que a mesma autora, em
outro momento, afirma que aumentos superiores a 4mm são compatíveis com sinovite
vilonodular, gerando, portanto, dúvida na interpretação de qual valor realmente é
considerado como lesão. Sendo assim, a maior medida foi escolhida por englobar as
demais, inclusive de outros autores (DENOIX,1998), evitando assim, a classificação de
falsos positivos para lesões crônicas inativas.
Ainda com intuito de classificar as lesões com menor margem de erro,
observamos alterações na homogeneidade do padrão ecogênico as quais ainda, por si
só, não classificamos como lesão por se tratar de alterações muito leves que não
alteram padrão linear nem o tamanho da estrutura. Segundo Tsukiyama, Acorda e
Yamada (1996) a ultra-sonografia é dependente da interpretação do profissional que
realiza o exame, sendo por isso a análise, principalmente da ecogenicidade, subjetiva
quando não utilizamos programas computadorizados de análise de escala de cinza.
Por isso quando observamos unicamente alterações sutis isoladas na
ecogenicidade levando a um padrão heterogêneo de pontos (PHG) ao corte transversal,
alterando o padrão homogêneo normalmente visualizado, classificamos esta alteração
como uma fragilização da estrutura. Segundo Patterson-Kane (1997) a redução do
diâmetro das fibrilas que compõem o tendão ocorre quando a região está enfraquecida
pelo regime de treinamento tendo sido isto interpretado como prova de microtraumas;
90
sendo que episódios repetidos de microtraumas podem resultar em desenvolvimento de
lesões degenerativas e tendinite clínica.
Assim sendo, estas leves alterações de ecogenicidade poderiam ser um
indicativo de que se esta estrutura continuasse a ser submetida a esforço intenso
haveria risco de progredir para uma lesão. No entanto, é bom ressaltar, quando
alterações de homogeneidade se encontravam associadas a outras alterações como
algum aumento de tamanho da estrutura e ou alteração no padrão linear estas foram
classificadas como lesões. A escolha da referência de padrão linear por Barreira (1998)
se deve pela maior abrangência, pelo fato desta graduação englobar tanto lesões focais
como difusas, enquanto o padrão linear descrito por Reef (1998) tem como base lesões
focais.
No que tange ao tempo de instalação segundo REEF, MARTIN e ELSER,
(1988) e NICOLL, WOOD, MARTIN (1993) a imagem ultra-sonográfica da lesão de
tendões e ligamentos fica representada por área anecóica (preta), aumento de volume
e ausência de fibras no corte longitudinal. À medida que o tecido é reparado há
formação de tecido de granulação e tecido fibroso imaturo que se sucedem na lesão
possuindo, respectivamente, imagem mais escura e mais clara sendo que, à medida
que o tecido fibroso amadurece, se torna mais ecóico retornando ao padrão de
ecogenicidade de tendões e ligamentos normais. Estes achados são utilizados para se
avaliar o estágio do reparo, e por isso foram por nós utilizados para avaliar o tempo de
instalação da lesão; no entanto, sendo a técnica ultra-sonográfica dependente do ultrasonografista far-se-ia, para menor margem de erro, necessário outros experimentos
com mais de um ultra-sonografista como observador dos dados que fossem
dependentes principalmente da ecogenicidade.
91
No que tange à gravidade das lesões, apesar de Genovese et al. (1986)
dizerem que a gravidade das lesões de tendões e ligamentos é classificada baseada na
ecogenicidade da lesão em lesões do Tipo 1 a 4 este não relaciona, em um primeiro
momento, diretamente a ecogenicidade dos tipos com a nomenclatura leve, moderada
e grave, tendo sempre como base a ecogenicidade das lesões focais; no entanto, em
1990 os mesmos autores tendo por base a publicação anteriormente mencionada,
graduam a gravidade de um a 10 por programa de análise de imagens
computadorizado. Já Reef (1998) engloba estes padrões, associando o paralelismo das
fibras e também a área de lesão. Em nosso estudo foi adaptado o padrão utilizado por
Reef (1998) haja vista não termos disponível programa de computador específico e a
necessidade de se trazer ao clínico parâmetros que possam ser utilizados no dia a dia
de forma mais prática. Da mesma forma utilizamos a metodologia de Barreira (1998) em
comunicação pessoal, para lesões difusas, as quais não apresentam na literatura um
método objetivo de se avaliar a gravidade das mesmas. Apesar de, em nossa prática
clínica, esses parâmetros se mostrarem bastante satisfatórios, tornam-se necessárias
publicações de dados correlacionando a gravidade com o tempo de retorno do animal
ao trabalho observando as características ultra-sonográficas de reparo tendíneo, para
confirmar esta proposição de classificação de gravidade para lesões focais e difusas.
Já o padrão proposto para gravidade de lesões difusas daquelas estruturas
que só possuem medida de espessura (TEDC, CA, VILO e LAP) conhecida, também
necessita de maiores estudos e publicações fazendo as mesmas correlações descritas
acima. Mesmo quando se trata do padrão descrito para LAP por Steyn e Mcllwraith
(1991) que apesar de conhecido, também não poderia ser aplicado diretamente à nossa
realidade clínica pois ele inclui em sua medição, além do tecido subcutâneo e do
92
ligamento anular, que normalmente são medidos, a pele, e com isso terá sempre
medidas maiores do que as normalmente esperadas por outros autores (DIK, VAN DEN
BELT, KEG,1991, REEF,1998, DENOIX, CREVIER, AZEVEDO,1991 e SANDE,
TUCKER, JOHNSON,1998, p.110 ) podendo assim fazer com que ocorra uma
subestimação da real gravidade da lesão.
A maior parte das lesões que observamos neste estudo era leve, seguida em
ordem de incidência, por moderada e grave, só havendo alternância desta ordem em
TFDS cuja maior parte dessas lesões eram graves. Quanto ao tempo de instalação a
maioria das lesões observadas neste estudo era subaguda, seguida em ordem de
maior incidência por crônica (crônica + crônica inativa) e aguda, só havendo alternância
desta ordem em TFDS onde a maior parte das lesões era aguda e em LSUS RL onde
era crônica. A incidência maior de lesões agudas em TFDS em relação às demais
estruturas pode se dar pelo fato deste tendão ser o responsável pela maior parte da
carga sustentada pelas estruturas de tecido mole palmar (GILLIS et al,1995 a), o que
poderia levar a uma sobrecarga da região levando à ruptura mais rápida do limiar
fisiológico desta estrutura. No entanto, maiores estudos se fazem necessários haja vista
que, pelo mesmo motivo, esta estrutura deveria ter sido a mais acometida por lesões, o
que não ocorreu neste estudo.
Já o fato de termos mais lesões leves subagudas, assim como à alteração de
maiores lesões crônicas em LSUS RL, pode se dar devido, possivelmente, ao
tratamento e retorno precoce ao trabalho desses animais sem que tenha havido
acompanhamento ultra-sonográfico dos mesmos; o que possibilitaria o retorno ao
trabalho antes do restabelecimento da estrutura afetada. Ou ao exercício contínuo
desses animais associado a um limiar de dor alto, o que poderia acarretar em discreta
93
queda de performance com ausência de claudicação (levando a uma ausência de
diagnóstico inicial da lesão) fazendo com que a lesão passasse despercebida o que
faria com que se mantivessem, assim, estes animais em treinamento, levando a um
sobreuso dos mesmos já lesionados. O que, quando do diagnóstico ultra-sonográfico,
poderia nos mostrar, nesse momento, imagem ultra-sonográfica de uma lesão leve
subaguda, mas a mesma já poderia ter sido uma lesão aguda de maior gravidade. A
manutenção destes animais trabalhando nestas condições pode fazer com que as
lesões progridam há crônicas e, dependendo do esforço, podem promover uma
reagudização das mesmas.
O TFDS, conforme demonstrado na tabela 3, apresentou tendinite em 9
membros torácicos esquerdos (MTE) e em 2 membros torácicos direitos (MTD), sendo
que destas no MTE, 4 foram focais, 5 difusas e no MTD uma foi difusa e outra foi
classificada sem alteração pelo fato de não podermos precisar com exatidão se a lesão
crônica inativa, cujo padrão ecogênico encontra-se com aparência normal, adveio de
uma lesão primária focal ou difusa. O fato de o MTE ter sido o mais acometido pode se
dar por causa deste ser o membro que sustenta maior peso do animal durante o
galope, como já foi visto anteriormente. Além disto, Patterson-Kane (1997) apud
Mcllwraith (1987) afirma que a superextensão do TFDS durante o galope é o principal
fator etiológico no desenvolvimento de lesões do TFDS, haja vista o TFDS ser
sobrecarregado cedo na fase de apoio da passada e esta sobrecarga aumentar com a
velocidade. Já em relação à incidência dos tipos de lesão em TFDS, Reef, Martin e
Elser (1988) e Reef (1998) afirmam que a lesão mais comum é a lesão focal. Em nosso
estudo ambas aparecem de forma semelhante em incidência no MTE, e um aumento
ligeiramente maior em relação às lesões difusas quando observamos ambos os
94
membros, o que pode se dar devido ao tipo de trabalho realizado pelo cavalo neste
esporte;
GENOVESE e RANTANEN (1998) afirmam que lesões leves e moderadas
não estão associadas à claudicação, assim como foi observado neste estudo. No
entanto, apesar de 7 de nossas lesões em TFDS serem graves e 2 leves, apenas 2
animais que possuíam lesões graves claudicaram no momento do exame (B,L). Estes
dois animais apresentavam lesões focais; apesar de termos um outro animal com lesão
focal grave não claudicante, sugere-se maiores estudos que possam nos dizer se não
só a gravidade, mas também os tipos de lesão estejam correlacionados, diretamente,
com a presença de claudicação.
O TEDC neste estudo foi o menos acometido por lesões. A baixa incidência
de lesões neste segmento confirmam os dados da literatura que diz que este tendão é o
menos acometido por lesões, sendo possivelmente decorrente de trauma direto do que
por desempenho (REEF,1998). As lesões ocorridas em TFDP neste estudo, também
foram de baixa incidência em relação às lesões encontradas em TFDS e LSUS em
conformidade com a literatura (REEF,MARTIN, ELSER, 1988, REEF,1999), também,
neste caso, ocorrendo menos que as demais enfermidades de VILO, cápsula e
ligamentares.
O fato de o maior número de lesões ter sido encontrado na prega dorsal
(VILO), pode expressar o sobre uso desta articulação no jogo de pólo, ratificando a
afirmativa de Wollenman (1999), que diz que a articulação metacarpofalangiana é a
articulação mais exigida neste esporte. No entanto, maiores estudos relacionando a
incidência de lesões em outras articulações que não a metacarpofalangiana devem ser
realizados de modo a confirmar esta afirmativa.
95
Apesar das alterações encontradas no VILO serem semelhantes às descritas
como anormais por Dabareiner, White e Sullins (1996) dando suporte a nosso
diagnóstico, outros autores sugerem a confirmação da lesão, tanto de VILO como de
CA, com o membro flexionado, haja vista estas estruturas, ao contrário dos tendões e
ligamentos constantes neste estudo, se encontrarem relaxadas quando do membro em
estação podendo gerar artefatos de relaxamento (DENOIX,1998 e DENOIX,1996a).
A pesar de Dabareiner, White e Sullins (1996) afirmarem que se encontrando
apenas um dos vários sinais de alteração da prega dorsal (VILO) já seria indicativo de
sinovite e segundo Reef (1998) aumentos acima de 4 mm seriam sinais de sinovite
vilonodular, preferimos sugerir ao invés de afirmar tal diagnóstico, chamando de
inflamação as alterações do VILO, haja vista que Denoix em dois momentos (1996) e
(1998) descreve que o diagnóstico de sinovite vilonodular se daria a partir destes
achados acima mencionados somados a outras lesões articulares que não foram objeto
deste estudo.
O ligamento anular palmar (LAP) foi a segunda estrutura mais acometida por
lesões em cavalos de pólo, haja vista tais lesões poderem ser causadas tanto por
trauma externo quanto por hiperextensão da articulação metacarpofalangiana, o que
acarretaria sobrecarga mecânica, resultando na ruptura dos feixes de colágeno
(PICAVET e VERSCHOOTEN,1986 , BERG et al 1995). As desmites de LAP se
também acometeram mais os membros torácicos esquerdos (13/20) do que os direitos
(9/20), tabela 8, necessitando de maiores estudos e tratamento estatístico de forma a
saber se esta diferença é significativa. Todas as lesões encontradas eram difusas
(excetuando-se as lesões crônicas inativas, cujas definições não temos como
estabelecer) podendo ter ocorrido devido ao fato de a estrutura ser muito pequena e
96
densa e envolver os tendões flexores, que com a movimentação durante o galope
rápido e viradas bruscas podem ocasionar um “estiramento” e pressão sobre o
ligamento, podendo predispor à inflamação em toda a extensão da estrutura. A maior
quantidade de lesões de maior gravidade ocorreu em MTE (6 moderadas e 7 leves) em
relação ao MTD ( 2 moderadas e 7 leves). Esta incidência de maior gravidade em MTE
pode ser devido ao fato de a hiperextensão da articulação metacarpofalangiana
promover estiramento do ligamento anular palmar iniciando uma reação inflamatória do
mesmo (VERSCHOOTEN e PICAVET, 1986) que poderia vir a ser agravada no MTE,
neste caso, pelo fato deste membro, possivelmente, ser mais exigido neste esporte,
devido às tomadas de galope constantes ao “pé esquerdo”.
Em relação à literatura (DENOIX,1996a) que diz que o LAP aumenta após
ressecção cirúrgica; isto só ocorreu em apenas um (B) dos dois ligamentos com
histórico de desmotomia cirúrgica (B,E), tabela 7, podendo estar relacionado ou não,
com a forma que se procedeu à fisioterapia e/ou retorno ao trabalho, com presença ou
ausência de exercícios progressivos durante o período de convalescença.
O ligamento suspensório do boleto (LSUS) possui dois ramos, um medial
(RM) e um lateral (RL). O ramo medial é a terceira estrutura mais acometida por lesões
neste estudo, perdendo apenas para o VILO e LAP (como demonstrado no gráfico 2);
logo, podemos acreditar, a partir disto, que os ligamentos mais exigidos pelo jogo de
pólo seriam LAP e LSUS RM.
O acometimento maior do Ramo medial pode ser devido à quantidade de
paradas e viradas bruscas durante o jogo, ocasionando rotação constante desta
articulação sobre sua face medial, além dos possíveis choques entre os membros
durante estes movimentos. Sendo que o MTE foi o mais acometido, provavelmente pelo
97
fato da sobrecarga sobre o membro que faz maior esforço neste esporte pelos motivos
já descritos relativos a tomadas de galope ao “pé esquerdo”, as lesões foram
distribuídas quase uniformemente em focais e difusas conforme demonstrado na tabela
11, tendo apenas uma lesão grave mas cujo animal não apresentou claudicação,
possivelmente devido ao alto limiar de dor desses animais. Já em relação ao LSUS RL
a distribuição das lesões entre os membros foi bastante similar conforme demonstra a
tabela 14, sendo a maioria das lesões crônicas inativas (tipo de lesão = sem alteração)
e por isso não permitindo análise de que tipo de lesão predominou neste ligamento.
Cabe ressaltar que assim como o acometimento do LSUS RM foi maior que o
acometimento do LSUS RL, o mesmo ocorreu com as lesões dos sesamóides proximais
correspondentes, as chamadas sesamoidites (tabela 15), que ocorrem na superfície de
inserção do ligamento com o osso sesamóide proximal. Ocorreu, como demonstra o
gráfico 2, maior número de lesões nos sesamóides correspondentes aos ramos
mediais.
Apesar de, segundo Reef (1998), lesões dos sesamoides serem comuns
quando da desmite de LSUS, das quatro desmites que atingiram a inserção em LSUS
RM ( tabela11) dois sesamóides correspondentes estavam afetados e das três desmites
que atingiram a inserção de LSUS RL apenas um sesamóide correspondente também
foi acometido, no entanto, em LSUS RM ainda havia quatro sesamoidites associadas à
desmite de ramo correspondente (porém lesão fora da inserção) o mesmo ocorrendo
em uma das desmites de LSUS RL (tabela14). Dyson et al, (1995) afirmam que quando
há lesão na inserção de LSUS a superfície óssea do sesamóide parece irregular, o que
ocorreu em alguns, mas não em todos os casos de desmite de inserção observados. Do
98
total das 12 sesamoidites encontradas neste estudo apenas 3 delas não puderam ser
relacionadas a lesões dos ramos de LSUS.
As lesões de cápsula encontradas neste estudo foram, em sua maioria,
difusas sendo apenas uma focal (tabela 17). A incidência de ambos os tipos de lesões
nesta estrutura pode ser devida não somente à sobrecarga pelo esforço, mas também e
principalmente, devido ao traumatismo direto pelo taco ou bola no decorrer do jogo de
pólo. Isto parece ser confirmado pela constatação de que, ao contrário do que ocorre na
maioria dos tendões e ligamentos observados neste estudo, o membro mais acometido
em relação a capsulite foi o MTD (tabela 17). Isto pode refletir o fato de os jogadores
taquearem com a mão direita levando além da sobrecarga de peso neste momento
(pois o jogador coloca seu peso quase todo sobre este lado do cavalo quando taqueia)
a maiores traumatismos nesta estrutura, durante o taquear. A pesar da lesão focal ter
sido grave no animal “S” não houve incidência de claudicação associada, o que mais
uma vez sugere o alto limiar de dor desses animais.
A partir deste trabalho sugere-se maiores estudos que venham a contribuir
com informações sobre:
- O limiar de dor alto destes animais e/ou que possa haver correlação de
maior ou menor sensibilidade dolorosa relativa a determinadas estruturas e tentar
estabelecer a correlação entre o limiar de dor e: à gravidade da lesão, ao tipo de lesão
(focal e difusa), ao tempo de instalação, ao surgimento da claudicação e sua
progressão.
- Em que momentos apareceriam as primeiras lesões e quais seriam estas,
sendo para isso necessário o acompanhamento de um grupo de animais praticantes
99
deste esporte, livre de lesões, que não possuam deformidades de quaisquer espécies
nas articulações metacarpofalangianas.
- A relação entre que tipo de lesões inicial predisporia futuras lesões em
outras estruturas na mesma articulação e/ou no membro contra-lateral e quais destas
lesões apareceriam primeiramente.
- Se o tempo de exposição ao jogo de pólo tem relação direta com a
gravidade da lesão e aparecimento das deformidades articulares,
- Estudos comparativos com animais de outras modalidades esportivas, o
que poderia estabelecer a real influência de cada modalidade esportiva sobre a
incidência de lesões nesta articulação.
- A influência de grupos distintos de machos e fêmeas em relação à
incidência de lesões articulares.
- Estabelecer comparação entre a incidência de lesões na região da
articulação metacarpofalangiana em relação à incidência de lesões nas demais regiões
do membro torácico eqüino.
- Estudos que demonstrem como se comporta a adaptação fisiológica das
estruturas tendíneas em relação a cavalos de pólo.
- No que tange as fragilizações realizar a padronização da imagem com ultrasonografistas diferentes de modo a diminuir o grau de subjetividade (e/ou submeter às
imagens à análise computadorizada de escala de cinza) e outro estudo concomitante
correlacionando a imagem ultra-sonográfica com a imagem histológica desses
microtraumas
para
que
possamos
confirmar
aparência
ultra-sonográfica
dos
microtraumas. A partir disso sim, realizar estudos com acompanhamentos regulares de
uma população livre de lesões desde o início de seu treinamento para jogos de pólo e
100
durante alguns anos subseqüentes, de modo a se diagnosticar, precocemente, estas
alterações, observando principalmente se as fragilizações, por vezes encontradas,
evoluiriam para tendinites ou desmites, o que serviria de parâmetro para regular o
treinamento de pólo, diminuindo ou cessando o trabalho por alguns períodos de tempo,
quando encontrada tal alteração, de modo a evitar futuras lesões mais graves.
- Estudos correlacionando os achados ultra-sonográficos com dados clínicos,
principalmente, à palpação das estruturas, haja vista que este é um dado que identifica
de forma precoce a área de lesão antes da ocorrência da claudicação.
- Segundo Wolleman et al. (2003), defeitos de casqueamento podem ser
fatores predisponentes a lesões do TFDP logo se sugere análise e publicações de
forma a correlacionar o tipo de casqueamento de cada um desses animais em relação à
incidência destas e demais lesões que possam ser predispostas pelo casqueamento e
ferrageamento.
- Estudos que testem diferentes protocolos de recuperação cirúrgica a fim de
estabelecer a real influência dos mesmos no aumento ou não de espessura do LAP.
Assim como, estudos utilizando as classificações das síndromes do ligamento anular
correlacionando há lesões de outras estruturas, o que não foi realizado neste momento
pois, algumas dessas estruturas correlacionadas não foram objeto deste estudo.
- Correlacionar o aparecimento de desmites de ramos do LSUS
(principalmente de inserção), vendo se ocorre relação entre desmites fora da inserção
predispondo a sesamoidites, e/ou se a sesamoidite observada inicialmente, sem
desmite associada, pode ser predisponente a desmite de ramos.
- Devido ao fato de estruturas como cápsula e vilo se encontrarem relaxadas
quando do membro em estação, sugere-se se maiores estudos de lesões nestas
101
estruturas, comparando os achados do membro em estação com a articulação
flexionada.
- Padronização de valores ultra-sonográficos de normalidade das estruturas
articulares analisadas, para cavalos mestiços criados e destinados a este esporte, a fim
de não incorrermos no erro de subestimar lesões, pois além de os valores de padrão da
literatura poderem diferir dos nossos, estas estruturas são, como já foi visto,
freqüentemente acometidas por lesões nestes animais.
- Comparações entre animais praticantes de pólo sem lesões prévias sendo
um grupo com e outro sem proteção para a articulação metacarpofalangiana,
acompanhados
durante
um
longo
período
de
tempo,
para
se
observar
o
desenvolvimento dessas lesões em comparação com a incidência de lesões em
animais com e sem protetor, visando com isso, uma forma de melhorar as condições de
treinamento e o bem estar desses animais além de prolongar a vida útil dos mesmos no
esporte.
CONCLUSÕES
Este estudo nos permite concluir que:
9 Eqüinos de pólo são animais muito resistentes e devem possuir limiar de dor alto
haja vista que mesmo quando portador de lesões (focais ou difusas) graves, muitas
vezes, não apresentam claudicação. Isto pode acarretar em um sobreuso destes
animais no esporte, prejudicando o bem estar dos mesmos e sendo responsável,
muitas vezes, por quedas de performance;
9 O jogo de pólo pode ser responsável pelo grande número de lesões encontradas em
tecidos moles e superfícies ósseas relacionadas à articulação metacarpofalangiana,
fazendo-se necessário maiores estudos comparativos com animais sem lesões
iniciais e/ou praticantes de outros esportes para estabelecermos esta confirmação;
9 A estrutura mais afetada na população deste estudo foi o VILO, o que sugere uma
predisposição à sinovite vilonodular em animais praticantes deste esporte;
9 Ambos os membros torácicos dos eqüinos podem ser acometidos por lesões no jogo
de pólo, sendo o MTE o mais acometido em número de lesões neste estudo. No
entanto lesões de cápsula articular ocorreram mais no MTD possivelmente
relacionado à forma de taquear pelos jogadores;
103
9 Faz-se necessário um estudo visando à obtenção de padrões de referência ultrasonográfica das estruturas de tecido mole normais em cavalos mestiços de pólo
para facilitar e dar maior confiabilidade ao diagnóstico de lesões destas estruturas.
104
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