IV - TRATAMENTOS É importante ter em conta que existem vários

IV - TRATAMENTOS
É importante ter em conta que existem vários níveis de cuidados médicos no tratamento da
infertilidade, assim como os há em outras áreas da medicina. O ginecoobstetra ou especialista em
medicina reprodutiva, iniciará a avaliação, particularmente interessado nos problemas de
infertilidade e procederá a um exame inicial. Essa avaliação incluirá a história clínica, exame físico
e exames laboratoriais. Em casos específicos podem ser indicados exames complementares e o
tratamento médico poderá ser iniciado pelo seu médico.
Se uma causa para sua infertilidade não é encontrada, e se não se conseguiu engravidar com êxito
em um determinado tempo, seu médico pode resolver encaminhá-la a um especialista em
infertilidade, quer dizer, um especialista em medicina reprodutiva.
Esse especialista é um ginecologista ou andrologista que completou dois ou mais anos de
capacitação nos campos de infertilidade e endocrinologia. Esse profissional oferece sua experiência em áreas tais como a microcirurgia, indução da ovulação ou Técnicas de Reprodução
Assistida (TRA), como a Fertilização In Vitro (FIV), Transferência Intratubárea de Gametas (GIFT),
Transferência Intratubárea de Zigoto (ZIFT), Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides
(ICSI), e outras técnicas. Nem todos os casais necessitam de tratamentos com técnicas de RA,
porém vale frisar que o índice de êxito com essas técnicas tem melhorado de forma acelerada,
desde que estes procedimentos se introduziram no final dos anos 70.
Os tratamentos para infertilidade devem ser aplicados de acordo com cada caso. Nos casos mais
difíceis provavelmente será indicada uma Técnica de Reprodução Assistida (TRA) mais complexa,
e nos casos mais simples se começará o tratamento com técnicas mais simples e depois com
técnicas mais avançadas, se necessário.
Deve-se confirmar por Histerossalpingografia ou Laparoscopia que as trompas estão patentes
antes de se iniciar qualquer procedimento de TRA. Como técnicas de Reprodução Assistida
compreendem-se as técnicas médicas que interferem auxiliando o processo reprodutivo.
TRA
IIU -
Inseminação Intra-uterina
FIV-
Fertilização In Vitro
GIFT - Transferência Intratubária de Gametas
ZIFT
- Transferência Intratubária de Zigoto
Micromanipulação de Gametas e Embriões
Doação de óvulo
Criopreservação de embriões
IIU - Inseminação Intra-uterina
Após tentar tratamentos mais simples como a estimulação da ovulação e o coito programado, a primeira técnica de TRA a ser utilizada é a Inseminação Intra-Uterina (IIU).
A Inseminação Artificial Intra-uterina (IIU) pode constituir tratamento bem sucedido para pacientes
inférteis, selecionadas, que não conseguem engravidar. Este é o tratamento que se deve usar
antes de TRA mais agressivas. Entretanto, se a paciente realizar de 3 a 6 inseminações sem
sucesso deve-se pensar em realizar uma técnica mais agressiva de TRA.
Está indicada nos casos com:
- trompas normais
- com problemas de ovulação
- fator cervical na mulher
- fator masculino leve no homem.
Consiste na colocação do sêmen, previamente preparado no laboratório, na cavidade uterina, no
período ovulatório, em ciclo ovariano estimulado.
Se não houver resultado após 3 a 6 ciclos de IIU, passar para técnicas mais eficientes. A amostra
seminal utilizada é sempre do marido (Inseminação Artificial com Sêmen do Marido - AIH), e nos
casos em que o marido não tem espermatozóides pode-se usar sêmen de doador (Inseminação
Artificial com Sêmen do Doador - AID).
FIV - Fertilização In Vitro
Pode-se usar a FIV para tratar casais inférteis com os seguintes diagnósticos:
-Doença nas trompas que não pode ser corrigida cirurgicamente
-Esterilidade sem causa aparente (ESCA) e sem sucesso com IIU
-Infertilidade por fator masculino
-Endometriose - não responsiva a intervenção clínica ou cirúrgica, não responsiva a IIU
-Problemas imunológicos - não responsivos a IIU
-Esterilização voluntária prévia - Ligadura das trompas
Após a estimulação da ovulação, a paciente tem seus óvulos coletados por aspiração, com auxilio
de Ultra - Som, sob anestesia local e sedação leve. Os óvulos são levados ao laboratório de
gametas onde são identificados e classificados. Quatro a seis horas depois, os óvulos são
inseminados com +/- 100.000 espermatozóides móveis. No dia seguinte é avaliada a fertilização,
pela presença dos pronúcleos masculino e feminino. No segundo dia se avaliam as características
da divisão do embrião (clivagem), e a transferência é feita em 48 ou 72 horas após a coleta dos
óvulos. São transferidos no máximo 4 embriões, e os excedentes são congelados.
GIFT - Transferência Intratubária de Gametas (Gamete Intra Fallopian Tube Transfer)
- Função normal das trompas - sem resposta à IUU
- Fator masculino
É importante não realizar ciclos repetitivos de GIFT sem avaliar a capacidade de fertilização do
casal. É importante um ciclo de FIV para diagnosticar a capacidade de fertilização do casal. Não se
deve usar procedimentos de GIFT em presença de doença tubária, pois o risco de gravidez tubária
aumenta e a possibilidade de gravidez bem sucedida diminui.
Estreitamento do colo do útero (Estenose cervical) observada na avaliação para FIV de rotina.
Os óvulos são coletados do mesmo modo que a FIV e após preparo no laboratório e a adição dos
espermatozóides, são recolocados na tuba uterina através de uma cirurgia chamada Laparoscopia.
Essa técnica tem sido cada vez menos utilizada pois seus resultados são similares a FIV e
apresenta risco cirúrgico.
ZIFT - Transferência Intratubária de Zigoto (Zygote IntraFallopian Tube Transfer)
- Fator masculino leve
- Esterilidade sem causa aparente (ESCA)
- Não se deve usar este procedimento em presença de doença tubária, pois o risco de gravidez
tubária aumenta e a possibilidade de gravidez bem sucedida diminui.
Semelhante ao GIFT, porém aguarda-se ocorrer a fertilização (Zigoto), para transferência
Intratubária por Laparoscopia.
Micromanipulação de Gametas e Embriões
ICSI - Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide
Fator masculino severo
Azoospermia
Pós-vasectomia
Fator imunológico
A ICSI está indicada, principalmente, nos casos de fator masculino severo, quando a quantidade
de espermatozóides é muito baixa ou ausente na ejaculação. O procedimento auxilia o processo
de fertilização através da injeção direta de um espermatozóide no citoplasma do óvulo. Os óvulos
são preparados para a injeção, e os espermatozóides são imobilizados mecanicamente, por um
golpe com a pipeta de injeção. A seguir, o espermatozóide é aspirado, pela cauda, para dentro da
pipeta. O óvulo então é fixado pela pipeta de fixação (holding), e o espermatozóide é injetado
delicadamente em seu interior. Essa técnica auxilia o processo normal da FIV
MÉTODOS DE COLETA DE SÊMEN
Quando o paciente apresenta espermatozóide no ejaculado, a amostra utilizada nas TRA é
coletada através de masturbação, no laboratório.
Se o paciente não apresenta espermatozóide no ejaculado procede-se a um método de coleta do
espermatozóide diretamente dos testículos ou epidídimos. Para a coleta no epidídimo pode - se fazer a coleta direta através de punção percutânea chamada de PESA (Percutaneous Epidydimal
Sperm Aspiration), ou através de Microcirurgia com exposição do Epidídimo e cateterização do
túbulo epididimário chamada de MESA (Micro Epidydimal Sperm Aspiration). Já a coleta direta dos
testículos pode ser feita através de aspiração direta do testículo chamada de TESA (Testicular
Sperm Aspiration) ou por extração de tecido testicular semelhante a uma biópsia chamada de
TESE (Testicular Sperm Extraction).
Em casos onde ocorre a ejaculação retrógrada (vesical) pode - se fazer uma lavagem com meio de
cultura, e nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação) pode se fazer uma estimulação de
ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).
PROCEDIMENTOS DE DOAÇÃO DE ÓVULO
O surgimento dos procedimentos de doação de óvulo permite hoje que a paciente com menopausa
precoce, anomalias genéticas associadas ao óvulo, baixa produção de óvulos e repetidas falhas da
FIV obtenha uma gravidez com óvulo doado. O procedimento de doação de óvulos deve ser
conduzido por um especialista em infertilidade. Há numerosos programas de doação de óvulos no
mundo todo, com gestações e partos bem sucedidos.
CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES
As novas tecnologias de criopreservação permitem ao especialista em infertilidade o congelamento
de embriões em excesso, no momento da TRA, para transferência futura. A transferência de embriões congelados pode ser executada com pouca necessidade de intervenção do médico. É necessária a monitorização cuidadosa da paciente a fim de determinar com precisão a ovulação e o
melhor tempo para a transferência do embrião. Pode-se usar o ciclo natural, ciclo com preparado
estradiol (paciente acíclica) ou com estimulação ovariana naquelas pacientes que ainda apresentam ciclos menstruais.
NOVAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM DESENVOLVIMENTO
Genéticas
- Avaliação (Biópsia de embriões)
- Manipulação (Clonagem)
Transferência tubárea transcervical de embrião