ACOMPANHAMENTO DA TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE EM

ACOMPANHAMENTO
DA TERAPEUTI·
CA ANTICOAGULANTE
EM AMBULATORIO ESPECIALIZADO
Francisco Humberto de Abreu Maffei,
Isolete Thomazini, * *
Fabio Cardoso Yuan, ***
Jose Mauro Zanini, ****
Jordao Pellegrino Jr., *****
Leangela Cristina Doering, ******
Winston Bonetti Yoshida, *******
Sidnei Last6ria, ********
*
A terapeutica anticoagulante com antagonistas da vitamina K se constitui, no presente, numa conduta obrigat6ria no
tratamento do tromboembolismo venoso e das embolizacoes
arteriais de origem cardfaca, salvo nos casos de contraindicacao de tal tipo de terapeutica, podendo ainda ser utilizada como coadjuvante em cirurgias arteria is e venosas. E, entretanto, um tratamento de risco, devido
possibilidade de
complicacoes hemorragicas, necessitando de uma monitorizaclfnica e laboratorial cuidadosa. No presente trabalho
descrita a nossa experiencia no acompanhamento de 307 pacientes tratados com Warfarin S6dico no Ambulat6rio de Anticoagulacao do Hospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, num perfodo de 6 anos. Na epoca da analise
dos dados apenas 16,3% dos pacientes haviam abandonado 0
tratamento antes de seu termino e 4,6% haviam tido 0 tratamento suspenso, sendo 2,6% devido a complicacoes hemorragicas. Apenas um paciente teve recidiva de mebolia pulmonar c1inicamente diagnosticavel durante 0 tratamento. Esses
resultados saD por n6s considerados altamente satisfat6rios
tendo em vista ser a maioria dos pacientes de baixo nfvel
s6cio-e'con6mico e cultural e habitantes de cidades pequenas
ou da zona rural, fatores considerados por muitos como
contra-indicacao para esse tratamento. Os autores acham que
esses resultados foram conseguidos basicamente por tres fatores: 1) os pacientes foram acompanhados por angiologistas
ou hematologistas constantes e nao por estagiarios ou residentes rodiziando na Clfnica, 0 que possibilitou um bom relacionamento medico-paciente; 2) realizacao no mesmo perfodo
do dia dos testes de coagulacao e consulta; 3) doacao do medicamento aos pacientes sem possibilidade de adquirf-Io.
Concluem sugerindo que a criacao de ambulat6rios, especializados em anticoagulacao, adaptados as condicoes de
cada regiao ou Instituicao pode ser de grande valia para 0 bom
atendimento de pacientes com doenca tromboemb6lica, especialmente em pafses como 0 nosso.
a
cao
e
Unitermos: Anticoagulacao,
Antagonistas
da Vitamina K,
Tratamento de Doencas Tromboemb6licas,
Tromboembolismo-Venoso,
Obstrucao Arterial.
Trabalho realizado no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
,*
**
***
****
*****
******
*******
********
Prof. Adjunto do Depto. de Cirurgia e OrtopediaFaculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, Sao Paulo.
Bi610ga Chefe' do Laborat6rio
de Hemostasia do
Hemocentro-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
Auxiliar de Ensino-Depto. de Urologia-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
Medico do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
Prof. Assistente-Depto. de Urologia-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
Estagiaria-Bi610ga do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
Prof. Assistente Doutor-Depto. de Cirurgia e Ortopedia da
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP,
Prof. Assistente Doutor-Depto. de Cirurgia e Ortopedia da
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.
A utiliza~ao de anticoagulantes
e, no momento,
uma conduta obrigatoria na terapeutica do tromboembolismo venoso, quer como ilnico tratamento
a instituir, quer como coadjuvante do tratamento cirilrgico ou
fibrinolitico.
Introduzido na decada de 40, tal tratamento tern resistido a passagem do tempo. De modo geral e inicjado
pela hepariniza~ao do doente por tempo que varia de 5 a
10 dias e e seguido por antagonistas
da vitamina K
(A VK), apos curto periodo de tratamento
simultaneo,
em torno de 5 dias. Dependendo da extensao da trombose
venosa profunda (TVP), de sua localiza~ao, da existencia de embolia pulmonar (EP), de ser recidivada e das
condieoes do proprio doente, esse tratamento e mantido
por 2 a 6 meses ou eventualmente,
pelo resto da vida do
doente (1,12,19,34).
Com exceeao de poucas tentativas na utilizaeao de
drogas desfibrinantes,
fraeoes ou analogos sinteticos da
heparina, (3, 13, 17, 18), que ate 0 momento nao mostraram vantagens sobre 0 tratamento
anticoagulante
classico, nao existe no momenta alternativa para a heparinizaeao. Em condieoes especiais a heparina, por via
subcutanea, pode substituir a anticoagulaeao na 2a. fase
do tratamento (15, 16).
. A utilizaeao de drogas inibidoras da funeao plaquetaria em substituieao aos anticoagulantes
nao encontra,
no momento, justificativa quer teorica, quer respaldada
em ensaios terapeuticos controlados ,ou experimentais,
sendo portanto de indicaeao, no minimo duvidosa, mesmo em casos em que 0 anticoagulante
e contraindicado.
Tambem no tratamento do tromboembolismo
arterial, seja a partir de proteses valvulares, seja por lesoes
valvulares ou parietais cardiacas, a anticoagulaeao
esta
consagrada e e usada internacionalmente
(24,31).
As drogas inibidoras de funeao plaquetaria sac teoricamente mais justificaveis nestes casos e, quando utilizadas, tern sido, com raras exceeoes, indicadas juntamente com os anticoagulantes
(9,33):
usa de anticoagulantes
na tentativa de impedir retrombose em operaeoes arteriais sejam tromboendarterectomias, enxertos ou proteses arteria is ou dilataeao
arterial e de uso mais polemico, sendo um campo onde
as drogas anti-agregantes
plaquetarias tern side utilizadas com algum sucesso (4, 9, 11). Na mesma situaeao estao a terapeutica do enfarto do miocardio e de acidentes
vasculares cerebrais transitorios
ou estabelecidos (26,
29).
tratamento
anticoagulante
entretanto,
embora
obrigatorio nos casos acima mencionados,
e urn tratamento de risco, desde que cria no doente a situaeao inversa da trombose, isto e, a terrdencia ao sangramento.
Na sua utilizaeao portanto, busca-se 0 equilibrio entre
impedir a retrombose e evitar 0 sangramento.
Para tal,
esse tratamento e controlado por provas de coagulaeao
sanguinea que, embora nao deem medidas absolutas da
eficacia anti-trombotica
do tratamento,
dao uma ideia
dessa eficacia e uma estimativa do risco de sangramento
(8, 12).
o tratamento anticoagulante individual de pacientes de bom nivel socio-economico,
em consultorio, e re-
o
o
Acompanhamento da terapeutica anticoagulante
ambulat6rio especializado
lativamente simples pelo relacionamento medicopaciente proximo que caracteriza tal tipo de atendimento. la 0 seguimento de pacientes anticoagulados em instituicoes de atendimento coletivo, como Hospitais e
Ambulatorios de Instituicoes de Ensino e de Institutos
de Previdencia e de Hospitais Conveniados, torna~se
mais complexo, tanto pela situacao socio-economica da
maioria dos pacientes, como pela rotatividade dos medicos. De outro lado, a morosidade na coleta dos exames
laboratoriais e a burocratizacao da transmissao dos resultados desses examescontribuem, mais ainda, para a
dificuldade do controle desses·doentes.
No presente trabalho pretendemos expor nossa experiencia no seguimento de doentes anticoagulados, a
maioria residentes em cidades pequenas e em zona rural
e de baixo nivel socio-economico, em urn ambulatorio
destinado primariamente ao controle do tratamento anticoagulante em urn Hospital Universitario, analisando
as vantagens decorrentes de tal pratica.
em
Nos pacientes com tromboembolismo venoso 0
diagnostico clinico foi confirmado em todos os casos
por flebografia.
Todos os pacientes tiveram urn periodo inicial de internacao em que foram tratados com heparina, sendo a
maioria dos pacientes tratados, inicialmente, com heparina ministrada continuamente por via intravenosa. Urn
grupo menor de pacientes (26 doentes) foi tratado com
heparina em dose fixa por via subcutanea ou por urn
periodo de heparina intravenosa seguido por heparina
par via subcutanea. Na quase totalidade dos casos houve uma sobreposicao minima de 5 dias de heparinizacao
AVK. Detalhes da padronizacao do tratamento empregado podemser encontrados em publicacao previa (19).
Em todos os pacientes 0 AVK utilIzado foi 0 Warfarin
sodico* em comprimidos de 5 mg. Nos dois primeiros
dias foi ministrada a dose de 10 mg e a partir do 3!.'dia,
5 mg sendo a partir do 5!.'dia a dose corrigida de acordo
com oresultado dos testes de coagulacao. A partir da alta hosputalar 0 paciente retornava ao Ambulatorio de
Entre julho de 1981 e agosto de 1987 foram acompanhados, no Ambulatorio de Anticoagulacao do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, 307 pacientes atendidos na Disciplina de Cirurgia Vascular desta Faculdade. Destes, 183
eram do sexo masculino e 124 do sexo feminino. A media de idade foi de 51,2 ± 18,1 anos sendo 0 mais jovem
de 4 anos e 0 mais idoso de 82 anos. A distribuicao de
pacientes de acordo com a idade encontra-se na Fig. 1.
As condicoes clinicas que levaram os pacientes ao tratamento anticoagulante encontram-se na tabela 1.
FIG. 1 Distribui~iio dos pacientes atendidos no Ambulat6rio de coagula~iio por
grupo ehirio.
TRATAMENTO
DOEN~A
COMPLETO
070
N
10
7
10,6
20
61,7
34
26,6
15
80,0
2
13,3
1
44,4
TVP ILEO FEMORAL
39
59,1
TVP DISTAL·
79
tvP MEMBRO SUPERIOR
12
0
TV CAVA
T. VElA CENTRAL DE RETINA
10 .
ATVAL
N: %
27,8
16
EMBOLIA PULMONAR
INCOMPLETO
N
%
1
27,8
36
30,3
66
11,7
128
1
0
6,6
15
1
0
0
TOTAL
EMBOLIA ARTERIAL
12
32,4
8
21,6
17
45,9
37
ADJUV ANTE DE CIRURGIA
14
60,8
5
21,7
4
17,4
23
174
56,7
66
21,S
67
21,8
307
TOTAL
• tvp distal = trombose de velas da perna e/ou vela poplitea e femoral distal.
Acompanhamento da terapeutica anticoagulante em
ambulatorio especializado
Coaguiacao ap6s uma semana, sendo 0 periodo de retorno progressivamente
espacado ate 0 maximo de 60
dias. Sempre que houvesse alteracao clinica ou alteracao
relevante do resultado laboratorial 0 retorno era marcado com intervalos menores.
Ao chegar ao Hemocentro,
0 paciente tinha sangue
colhido para a realizacao dos testes de coaguiacao sendo, 1 a 2 horas ap6s, realizada a consulta medica.
Nesta consulta
0 paciente era atendido, sempre
que possivel, pelo mesmo medico, evitando-se rotatividade dos medicos, de maneira a facilitar 0 relacionamento medico-paciente.
Durante a mesma era feito interrogatorio sobre 0 estado geral do doente, se havia tido qualquer manifestacao
hemom'tgica, alergica ou de
qualquer outra natureza. Era tambem perguntada a dose de A VK que estava tomando, se havia interrompido
sua tomada e a utilizacao de qualquer outra droga ou
medicamentos
alem dos que ja estava tomando, especialmente medicamentos analgesicos, anti-inflamat6rios
e "para gripe". Tambem era enfatizada a necessidade
de informar.qualquer
outro medico que 0 atendesse, por
qualquer razao, sobre 0 tratamento
anticoagulante
a
que estava sendo submetido. Nenhum restricao alimen. tar foi colocada, sendo apenas aconselhado evitar 0 usa
abusivo de bebidas alc60licas. A seguir, era medida a
pressao arterial e feito exame fisico sumario de orgaos
ou sistemas de que apresentasse queixas, sendo encaminhado para reavaliacao clinic a completa ou especializada nos casos de necessidade.
Para cada paciente era preenchida uma ficha padrao com os dados descritos, os resultados dos testes de
coaguiacao, a dosagem atual e futura do AVK (Fig. 2).
p.7).
NOf'l[:
RG:JZ'Istl
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OUTROS
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A. V.
Novo
Dose
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J5/0,
3/.,
J5/q
'flvp
P. A
2 a 3 meses. Nos casos arteriais ou de recidiva de tromboembolismo
venoso prazos maiores eram previstos,
eventualmente ate 0 fim da vida do paciente. A estrategia de todo 0 tratamento era informada com detalhes e
em linguagem acessivel na primeira consulta.
Para os pacientes carentes, ou moradores na zona
rural ou em cidades menores, a medicacao era doadana
quantidade suficiente para durar ate a proxima consul-
ta.
Para cada doente foi realizado tempo de Protrombina de Quick (TP) e 0 tempo de tromboplastina
parcial
ativada (TTPA), essas provas foram realizadas de acordo com a padronizacao de Austen e Rhymes (2) com pequenas adaptacoes, utilizando-se tromboplastina
e cefalina humanas, preparadas na propria Unidade e padronizadas para urn normal de TP de 14-16 seg. e de TTPA
de 40-50 seg.
A dosagem de A VK era corrigida de maneira a colocar 0 TP entre 1,5 - 3 vezes 0 normal e a TTP A nao
ultrapassando 3 vezes 0 normal.
Em agosto de 1987, cento e setenta e quatro pacientes (56,7070) haviam completado 0 tratamenw,
de acordo com a conduta fixada e 67 estavam em vigencia do
tratamento (21,8%).
Sessenta e seis doentes (21,4%) nao chegaram a
completar 0 tratamento anticoagulante
(Tabela 1). Destes, 50 abandonaram
0 tratamento (16,3%), nao sendo
possivel determinar a causa desse abandono; 0 tempo de
tratamento desses doentes com relacao a doenca que leYOU ao tratamento
encontra-se na Tabela 2. Dezesseis
pacientes tiveram seu tratamento suspenso (4,6%) sendo oito por hemorragia (2,6%) e oito por outras causas.
As intercorrencias
que levaram a suspensao do tratamento encontram-se nas tabelas 3 e 4.
K.
NUMERO
"1'
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3/4
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-
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-
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DIAS DE TRAT AMEN TO
7 ·10
15
30
60
cJ.k
C,{I/<.t.C'
DOENCA
TVP MEMBRO SUPERIOR
2
TVP DISTAL
3
7
TVP ILEO FEMORAL
5
EMBOLIA PULMONAR
2
4
6
TVP RECIDIV A
FIG. 2 Modelo da ficha individual de pacientes seguidos no Ambulat6rio de An·
ticoagula~iio do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.
o tratamento
60
lIke.,
3/~al.h
$5/'1
DE P ACIENTES
'hv)·
pelo A VK, inicialmente previsto para
cada doente, dependia da afeccao apresentada. Nos casos de EP ou TVP ileo femoral, de 4 a 6 meses de tratamento. Na de TVP distal do membro inferior (femoropoplitea e/ou de veias da perna) e de membro su'perior,
2
OBSTRUCAo ARTERIAL
TOTAL
7
2
2
2
2
7
20
7
9
TABELA 2: Pacientes que abandonaram 0 ambulat6rio de anticoagula~iio. Distribui~iio por tipo de doen~a e tempo de tratamento.
Acompanhamento da terapeutica anticoagulante
ambulatorio especializado
PACIENTE
DIAGNOSTICO
IDADE
SEXO
DIASDE
TRATAMENTO
TIPODE
HEMORRAGIA
TP
em
RAZAo*
TTPA
BMC
F
74
EP
HEMATURIA
15
6,6
9,4
LA
F
77
TVP-PERNA
HEMATURIA
6
6,8
2,6
60
3,1
1,5
JB
M
70
TVP ILEO/FEM.
HEMATURIA
OS
M
30
OAA
HEMATURIA
6
2,1
3,3
60
5.,4
1',5
25
10,8
4,4
30
8,3
3,4
90
2,5
2,8
AM
M
43
TVP ILEO/FEM.
MELENA
AFS
M
80
TVP-PERNA
HEMATEMESE
EMELENA
DML
45
F
HEMORRAGIA
TVP·PERNA
CONJUNTIV AL
EMN
TVP + EP
18
M
HEMOTORAX
• raziio dos testes de coagula~iio na epoca do epis6dio hemomlgico
tempo do doente
raziio = tempo do controle
Apenas dois pacientes apresentaram hemorragias
graves: urn homem de 43 anos com sangramento gastrointestinal que necessitou de reposicao sanguinea e urn
jovem de 16 anos, com TVP recidivante e que teve urn
episodio de embolia pulmonar na vigencia do tratamento, com hemotorax importante, que foi drenado, sendo
o paciente submetido it interrupcao da veia cava inferior
por "clip" de Miles.
Em apenas urn caso de sangramento conseguimos
detectar 0 possivel efeito de interacao de drogas, em
uma doente tratada com medicacao antiinflamatoria
por dor articular. Esse possivel efeito foi anotado tambem na ficha de 7 doentes sem sangramento, mas que
apresentaram prolongamento inesperado da EP e da
TTPA.
PACIENTE
SEXO
IDADE
Tres pacientes faleceram na vigencia do tratamento.
Os tres eram portadores de cardiopatia grave e a causa
de morte foi dada como insuficiencia cardiaca. Nenhum
desses pacientes teve complicacao hemomigica, entretanto, como nao foi realizada necropsia nao podemos
afastar a hipotese de terem tido episodios de embolia
pulmonar, mesmo na vigencia do tratamento, que houvesse agravado as condicoes cardiacas.
Embora a maior parte do tempo ao TP e 0 TTPA
tenham se mantido dentro dos niveis propostos, 24,70/0
dos pacientes que completaram 0 tratamento sem complicacao chegaram a apresentar, pelo menos em uma
das consultas, niveis abaixo da razao minima de 1,5 e
37,3% apresentaram niveis mais altos do que a razao
proposta de 3,0. Estudo detalhado dos valores dos testes
de coagulacao serao apresentados em outra publicacao.
DIAGNOSTICO
CAUSADA
SUSPENSAo
DIASDE
TRATAMENTO
LFF
M
75
FLEBITES
MULTIPLAS
GASTRITE AGUDA
30
JG
M
83
OAA
ULCERA GASTRODUODENAL
18
OFS
F
70
TVP·PERNA
RECUSA DE TRATAMEN·
TO
30
JHST
M
25
TVP·PERNA
RECUSA DE TRATAMEN·
TO
8
VN
M
58
TVP ILEO/FEM.
GRAVIDEZ
45
MMB
F
32
ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL
HIPERTENSAo
HIPERTENSAo
15
JMM
M
32
TVP ILEO/FEM.
HIPERTENSAo
30
TJE
F
22
OAA
HIPERTENSAo
15
TAELA 4: Pacientes que tiveram
0
tratamento anticoagulante suspenso por intercorrencias niio hemomlgicas.
Acompanhamento da terapeutica anticoagulante
ambulat6rio especializado
Tres pacientes com trombose venosa profunda
apresentaram recorrencia apos suspensao ou abandono
do tratamento nesse periodo. Urn homem de 48 anos,
com TVP de veias da perna esquerda apos herniorrafia,
apresentou outra trombose no membro contralateral uma
semana apos suspensao do tratamento anticoagulante
considerado completo. Urn paciente de 21 anos, com
TVP ileo femoral, apresentou recidiva 4 meses apos parada do medicamento 60 dias apos seu inicio. Urn terceiro paciente de 50 anos, com TVP bilateral, teve recidiva
3 meses apos abandono de urn tratamento de 15 dias.
Catorze pacientes, nos quais a terapeutica anticoagulante foi instituida como coadjuvante de cirurgia arterial ou de dilata~ao transluminal, tiveram 0 tratamento
interrompido, sendo 0 A VKsubstituido por drogas antiplaquetarias (AAS e dipiridamol). Tres desses pacientes (21,4%), urn que havia sido submetido it trombectomia femoral, urn a urn enxerto femoro-fibular e urn it
angioplastia transluminal, tiveram obstrUl;ao do vasa
operado 2 a 3 semanas apos a suspensao do A VK.
A necessidade da utiliza~ao de tratamento anticoagulante de urn lado, e de outro, a observa~ao da pouca
eficiencia e dos perigos de tal tnitamento, como era feito em nosso Hospital e em alguns outros Hospitais Universitarios e de Convenio, nos levaram a ten tar uma forma mais segura e factivel para execu~ao desse tratamento. Nunca nos agradou a inclusao de baixo nivelcultural e economico entre as contra-indjca~5es para 0
tratamento anticoagulante:
e de nossa opiniao que as
eventuais deficiencias dos pacientes, no seguimento de
determinadas terapeuticas, deveriam ser contrabalan~adas por urn aumento de eficiencia e interesse por parte
dos medicos e servi~os de saude.
Dois pontos nos parecem de inicio os responsaveis
pelas dificuldades no atendimento desses doentes:
1. 0 rodizio dos internos, residentes e mesmo docentesmedicos nos varios servi~os, dificultando 0 relacionamento medico-paciente e diminuindo a confianca do paciente no medico.
2. A ineficiencia dos servi~os: em nosso Hospital, por
exemplo, 0 doente vinha urn dia para coleta de sangue e
retornava depois ao ambulatorio para corre~ao da dosagem da medica~ao. A dificuldade e os custos de transporte, obten~~o de licen~a de trabalho etc., levava-os,
muitas vezes, a faltar a uma das atividades tornando a
outra inutil. Freqiientemente a perda de uma das consultas fazia com que 0 doente voltasse, fora de hora, ao
Hospital, perambulando pelos corredores it procura de
qualquer medico que the interpretasse 0 resultado do
exame e ditasse uma conduta, nem sempre a mais indicada para esse paciente.
o problema de deficiencias no acompanhamento de
doentes anticoagulados causado pelo todizio de medicos, especialmente de medicos ainda na fase treinamento, foi tambem levantado por outros autores, principalmente na Inglaterra (20,30).
A cria~ao de urn laboratorio de coagula~ao, que
funcionasse de acordo com nossas necessidades, foi 0
primeiro passo para a corre~ao des~as distor~5es. 0 segundo passo foi reunir urn numero restrito de medicos
em
angiologistas ou hematologistas que, compreendendo a
magnitude do problema, assumisse a parte clinica do
ambulatorio. A possibilidade do doente vir ao Hospital
em urn dia pre-determinado,
certo de que seria atendido
e teria seu sangue examinado, associado it sua doutrina~ao para importancia do proprio tratamento e de seus
riscos, diminuiu muito a fuga de pacientes do ambulatorio.
o terceiro passo veio mais tarde, ao verificarmos
que, embora os pacientes afirmassem estar se medicando corretamente, a maio ria apresentava exames pouco
alterados. Apos insistir com 0 doente, mostrando os resultados de seu exame, ele acabava por confessar que,
por falta de dinheiro ou falta de medicamento na praca
ou mesmo desinteresse, haviainterrompido
0 tratamento. Esse problema pOde ser resolvido pela doa~ao do remedio nas quantidades iguais ao numero de dias de intervalo entre as consultas. Com isto, os casos de abstencao de medica~ao se reduziram significativamente. Esse
fato nos deu uma visao do que possivelmente ocorre
com os demais medicamentos habitualmente receitados,
para os quais nao e comumente feita uma avalia~ao laboratorial dos efeitos.
Os resultados obtidos, em que 78,5% dos pacientes
terminaram ou se mantinham em tratamento, saD aparentemente melhores do que obtinhaIl).os antes da cria~aodo Ambulatorio de Anticoagula~ao, aqui descrito.
Nao encontramos, na literatura, dados que nos perm itam uma compara~ao de resultados, quer em paises desenvolvidos, quer em paises do terceiro mundo. Os trabalhos, que analisaram os resultados obtidos em CHnicas de Anticoagula~ao, limitaram-se a discutir 0 efeito
clinico e laboratorial do tratamento (5, 14, 20, 21, 22,
25,29).
'
Devido it distancia do local de residencia de grande
parte dos doentes e a precariedade da comunica~ao,
com os mesmos, nao tivemos informa~ao sobre as causas de abandono de tratamento por 50 doentes. Nao se
pode afastar a hipotese de terem havido complica~5es
do tratamento que os tivesse levado a procurar outros
servi~os ou ate mesmo que tenha ocorrido 0 abita de alguns pacientes. Devido it deficiencia dos servi~osmedicos da regiao, entretanto, e mais provavel que, no
caso de complica~5es graves, os pacientes viessem ou
fossem encaminhados ao proprio Hospital, 0 que nao
ocorreu.
Nos pacientes em que a medica~ao foi suspensa, a
maioria era constituida de idosos qure tiveram pequeno
sangramento ou hipertensao, condi~5es associadas ao
aumento de risco hemorragico no tratamento anticoagulante (8,24).
Nos casos de abandono ou suspensao precoce do
medicamento, os pacientes, aitlda assim, podem ter se
beneficiado da terapeutica, pois a maioria dos padentes chegou a ser tratado por pelo menos urn mes, periodo de maior risco de recidivada trombose (5).
A suspensao do medicamento anti-coagulante foi,
em todos os casos, feita sem urn processo de diminui~ao
progressiva da dose e nao verificamos na maioria dos
pacientes, com tromboembolismo
venoso, episodios de
retrombose apos essa suspensao. Apenas urn paciente,
com'trombose pos-cirurgica em veias da perna, apresentou, uma semana apos suspensao da medica~ao, retrom-
Acompanhamento
da terapeutica
ambulatorio
especializado
bose atingindo veia poplitea contralateral. Esse paciente
foi tratado novamente com heparina, sendo depois
mantido com AVK por urn ano, sem que houvesse nova
recidiva apos suspensao do medicamento. Ja nos casos
em que 0 AVK foi usado pos-cirurgia arterial ou arterioplastia transluminal, tivemos a impressao que a suspensao do medicamento anti-coagulante e sua substitui~ao
por drogas antiplaquetarias aumentou a incidencia de
retrombose, que ocorreu em 21,40/0 dos pacientes 2 a 3
semanas apos essa substitui~ao.
A suspensao progressiva dos AVK foi sugerida, no
passado, pela hipotese de urn periodo de hipercoagulabilidade - apos suspensao abrupta do medicamento (28).
Embora mais recentemente Harenberg e col. (10) tenham demonstrado aumento de fibrinopeptideo A em
alguns pacientes, apos essa suspensao, sugerindo existencia de uma fase de hipercoagulabilidade, tal fato nao
tern sido comprovado em varios outros trabalhos clinicos (23,27,32).
A incidencia de sangramento, que -levou a suspensao do tratamento em nossos pacientes, foi de 2,60/Q.
Apenas dois casos apresentaram sangramentos graves
que exigiram reposi~ao de sangue ou interven~ao no paciente. Nos demais casos 0 sangramento foi discreto ou
moderado. Os dados da literatura SaD muito dispares,
variandQ. desde: ausencia de sangramento (14) ate niveis
de 17 e 25% (15,27) sendo dificil a compara~ao entre os
diversos trabalhos pelas diferen~as nos doentes, no tempo de tratamento e mesmo no tipo de sarigramento.
Nem todos os autores esclarcem se 0S sangramenros foram apenas corrigidos ou se levaram a suspensao do medicamento, discriminando apenas os casos mais graves
que necessitaram interven~ao sobre 0 paciente. Os obitos por sangramento referidos por alguns autores se deveram sempre a sangramento cerebral (27,31). Nao verificamos, no periodo coberto pelo presente trabalho,
nenhum caso de morte por sangramento. Antes da implanta~ao do ambulatorio de anticoagula~ao, aqui descrito, tivemos urn caso de obito' nessas circunstancias,
caso este que muito influenciou em nosso esfor~o para
procurar melhorar 0 atendimento dos doentes anticoagulados e a conseqiiente cria~ao deste ambulatorio.
o uso contemporaneo de outros medicamentos que
podem interagir com 0 Warfarin, causando altera~ao
nos testes de coagula~ao e mesmo sangramentb, foi aparentemente pequeno em nossos casos. Na maioria dos
casos referidos, esse usa nao teria sido por automedica~ao pelo paciente, mas por prescri~ao medica, principalmente de antiinflamatorios e antimicrobianos, mesmo
em casos em que tal prescri~ao foi muito eletiva e quando 0 paciente referiu ter comunicado, ao medico, 0 usa
de AVK. Este fato sugere ser necessario maior inform a~ao dos medicos, em geral, sobre 0 tratamento anticoagulante e em especial do problema de intera~ao de drogas.
E possivel que a insistencia, a cad a consulta, na importancia do doente evitar 0 usa de outros remedios que
pudessem interagir com as AVK, tenha diminuido esse
uso. Nao podemos, entretanto, afastar, em muitos casos de altera~ao inexplicavel dos testes de coagula~ao, a
automedica~ao pelos pacientes, que podem ter omitido
esta informa~ao, por medo de uma rea~ao negativa por
parte do medico.
12
anticoagulante
em
Nossa experiencia mostrou, portanto, que mesmo
em pacientes de baixo nivel socio-economico, ainda que
moradores em pequenas cidades ou zona rural, 0 tratamento anticoagulante a longo prazo e facti vel, nao se
justificando sua omissao pela situa~ao social do doente.
A maneira que propomos, e que nossa experiencia
sugere viavel para tal tratamento, e a cria~ao de ambulatorios especializados, nos moldes aqui apresentados"
que, se adaptados as condi~oes de cada regiao ou institui~ao, podem ser de grande valia para 0 tratamento dos
pacientes com doen~as tromboembolicas.
* MarevanR - Glaxo
FOLLOW-UP OF OUT-PA TlENTS WITH ANTICOAGULANT
TREATMENT IN A SPECIALIZED CLINIC
The outcome of 307 patients with previous diagnosis of
DVT and pulmonary or arterial embolism treated with sodium
Warfarin was analyiSed.
They attended a newly organized anticoagulant clinic at
the University Hospital of the Faculty of Medicine of Botucatu, in the state of Sao Paulo, Brazil, during the last 4 years.
16.3 abandoned the treatment before the scheduled time. In
only 2.6% the treatment was interrupted because of haemorrhage and an aditional2% because of other causes.
These results could be considered good, mainly because
most of the patients were of low socio-economical and culturallevel. Three factors could explain the favourable results: 1 The clinic was not run by rotating junior doctors but by a
constant staff of senior angiologists or haematologists. 2 Coagulation tests were performed immediatly before the clinical consultation. 3 - Donation of the drug to the destitute patients.
We suggest that the organization of this kind of anticoagulant clinics adapted to each region or Institution should be
of great value for the treatment of patients with thromboembolic diseases in developing countries.
Uniterms:
Anticoagulation,
Vitamin K Antagonists,
boembolism, Venous Thromboembolism,
Occlusion.
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