ACOMPANHAMENTO DA TERAPEUTI· CA ANTICOAGULANTE EM AMBULATORIO ESPECIALIZADO Francisco Humberto de Abreu Maffei, Isolete Thomazini, * * Fabio Cardoso Yuan, *** Jose Mauro Zanini, **** Jordao Pellegrino Jr., ***** Leangela Cristina Doering, ****** Winston Bonetti Yoshida, ******* Sidnei Last6ria, ******** * A terapeutica anticoagulante com antagonistas da vitamina K se constitui, no presente, numa conduta obrigat6ria no tratamento do tromboembolismo venoso e das embolizacoes arteriais de origem cardfaca, salvo nos casos de contraindicacao de tal tipo de terapeutica, podendo ainda ser utilizada como coadjuvante em cirurgias arteria is e venosas. E, entretanto, um tratamento de risco, devido possibilidade de complicacoes hemorragicas, necessitando de uma monitorizaclfnica e laboratorial cuidadosa. No presente trabalho descrita a nossa experiencia no acompanhamento de 307 pacientes tratados com Warfarin S6dico no Ambulat6rio de Anticoagulacao do Hospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, num perfodo de 6 anos. Na epoca da analise dos dados apenas 16,3% dos pacientes haviam abandonado 0 tratamento antes de seu termino e 4,6% haviam tido 0 tratamento suspenso, sendo 2,6% devido a complicacoes hemorragicas. Apenas um paciente teve recidiva de mebolia pulmonar c1inicamente diagnosticavel durante 0 tratamento. Esses resultados saD por n6s considerados altamente satisfat6rios tendo em vista ser a maioria dos pacientes de baixo nfvel s6cio-e'con6mico e cultural e habitantes de cidades pequenas ou da zona rural, fatores considerados por muitos como contra-indicacao para esse tratamento. Os autores acham que esses resultados foram conseguidos basicamente por tres fatores: 1) os pacientes foram acompanhados por angiologistas ou hematologistas constantes e nao por estagiarios ou residentes rodiziando na Clfnica, 0 que possibilitou um bom relacionamento medico-paciente; 2) realizacao no mesmo perfodo do dia dos testes de coagulacao e consulta; 3) doacao do medicamento aos pacientes sem possibilidade de adquirf-Io. Concluem sugerindo que a criacao de ambulat6rios, especializados em anticoagulacao, adaptados as condicoes de cada regiao ou Instituicao pode ser de grande valia para 0 bom atendimento de pacientes com doenca tromboemb6lica, especialmente em pafses como 0 nosso. a cao e Unitermos: Anticoagulacao, Antagonistas da Vitamina K, Tratamento de Doencas Tromboemb6licas, Tromboembolismo-Venoso, Obstrucao Arterial. Trabalho realizado no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. ,* ** *** **** ***** ****** ******* ******** Prof. Adjunto do Depto. de Cirurgia e OrtopediaFaculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, Sao Paulo. Bi610ga Chefe' do Laborat6rio de Hemostasia do Hemocentro-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Auxiliar de Ensino-Depto. de Urologia-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Medico do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Prof. Assistente-Depto. de Urologia-Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Estagiaria-Bi610ga do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Prof. Assistente Doutor-Depto. de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, Prof. Assistente Doutor-Depto. de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. A utiliza~ao de anticoagulantes e, no momento, uma conduta obrigatoria na terapeutica do tromboembolismo venoso, quer como ilnico tratamento a instituir, quer como coadjuvante do tratamento cirilrgico ou fibrinolitico. Introduzido na decada de 40, tal tratamento tern resistido a passagem do tempo. De modo geral e inicjado pela hepariniza~ao do doente por tempo que varia de 5 a 10 dias e e seguido por antagonistas da vitamina K (A VK), apos curto periodo de tratamento simultaneo, em torno de 5 dias. Dependendo da extensao da trombose venosa profunda (TVP), de sua localiza~ao, da existencia de embolia pulmonar (EP), de ser recidivada e das condieoes do proprio doente, esse tratamento e mantido por 2 a 6 meses ou eventualmente, pelo resto da vida do doente (1,12,19,34). Com exceeao de poucas tentativas na utilizaeao de drogas desfibrinantes, fraeoes ou analogos sinteticos da heparina, (3, 13, 17, 18), que ate 0 momento nao mostraram vantagens sobre 0 tratamento anticoagulante classico, nao existe no momenta alternativa para a heparinizaeao. Em condieoes especiais a heparina, por via subcutanea, pode substituir a anticoagulaeao na 2a. fase do tratamento (15, 16). . A utilizaeao de drogas inibidoras da funeao plaquetaria em substituieao aos anticoagulantes nao encontra, no momento, justificativa quer teorica, quer respaldada em ensaios terapeuticos controlados ,ou experimentais, sendo portanto de indicaeao, no minimo duvidosa, mesmo em casos em que 0 anticoagulante e contraindicado. Tambem no tratamento do tromboembolismo arterial, seja a partir de proteses valvulares, seja por lesoes valvulares ou parietais cardiacas, a anticoagulaeao esta consagrada e e usada internacionalmente (24,31). As drogas inibidoras de funeao plaquetaria sac teoricamente mais justificaveis nestes casos e, quando utilizadas, tern sido, com raras exceeoes, indicadas juntamente com os anticoagulantes (9,33): usa de anticoagulantes na tentativa de impedir retrombose em operaeoes arteriais sejam tromboendarterectomias, enxertos ou proteses arteria is ou dilataeao arterial e de uso mais polemico, sendo um campo onde as drogas anti-agregantes plaquetarias tern side utilizadas com algum sucesso (4, 9, 11). Na mesma situaeao estao a terapeutica do enfarto do miocardio e de acidentes vasculares cerebrais transitorios ou estabelecidos (26, 29). tratamento anticoagulante entretanto, embora obrigatorio nos casos acima mencionados, e urn tratamento de risco, desde que cria no doente a situaeao inversa da trombose, isto e, a terrdencia ao sangramento. Na sua utilizaeao portanto, busca-se 0 equilibrio entre impedir a retrombose e evitar 0 sangramento. Para tal, esse tratamento e controlado por provas de coagulaeao sanguinea que, embora nao deem medidas absolutas da eficacia anti-trombotica do tratamento, dao uma ideia dessa eficacia e uma estimativa do risco de sangramento (8, 12). o tratamento anticoagulante individual de pacientes de bom nivel socio-economico, em consultorio, e re- o o Acompanhamento da terapeutica anticoagulante ambulat6rio especializado lativamente simples pelo relacionamento medicopaciente proximo que caracteriza tal tipo de atendimento. la 0 seguimento de pacientes anticoagulados em instituicoes de atendimento coletivo, como Hospitais e Ambulatorios de Instituicoes de Ensino e de Institutos de Previdencia e de Hospitais Conveniados, torna~se mais complexo, tanto pela situacao socio-economica da maioria dos pacientes, como pela rotatividade dos medicos. De outro lado, a morosidade na coleta dos exames laboratoriais e a burocratizacao da transmissao dos resultados desses examescontribuem, mais ainda, para a dificuldade do controle desses·doentes. No presente trabalho pretendemos expor nossa experiencia no seguimento de doentes anticoagulados, a maioria residentes em cidades pequenas e em zona rural e de baixo nivel socio-economico, em urn ambulatorio destinado primariamente ao controle do tratamento anticoagulante em urn Hospital Universitario, analisando as vantagens decorrentes de tal pratica. em Nos pacientes com tromboembolismo venoso 0 diagnostico clinico foi confirmado em todos os casos por flebografia. Todos os pacientes tiveram urn periodo inicial de internacao em que foram tratados com heparina, sendo a maioria dos pacientes tratados, inicialmente, com heparina ministrada continuamente por via intravenosa. Urn grupo menor de pacientes (26 doentes) foi tratado com heparina em dose fixa por via subcutanea ou por urn periodo de heparina intravenosa seguido por heparina par via subcutanea. Na quase totalidade dos casos houve uma sobreposicao minima de 5 dias de heparinizacao AVK. Detalhes da padronizacao do tratamento empregado podemser encontrados em publicacao previa (19). Em todos os pacientes 0 AVK utilIzado foi 0 Warfarin sodico* em comprimidos de 5 mg. Nos dois primeiros dias foi ministrada a dose de 10 mg e a partir do 3!.'dia, 5 mg sendo a partir do 5!.'dia a dose corrigida de acordo com oresultado dos testes de coagulacao. A partir da alta hosputalar 0 paciente retornava ao Ambulatorio de Entre julho de 1981 e agosto de 1987 foram acompanhados, no Ambulatorio de Anticoagulacao do Hemocentro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, 307 pacientes atendidos na Disciplina de Cirurgia Vascular desta Faculdade. Destes, 183 eram do sexo masculino e 124 do sexo feminino. A media de idade foi de 51,2 ± 18,1 anos sendo 0 mais jovem de 4 anos e 0 mais idoso de 82 anos. A distribuicao de pacientes de acordo com a idade encontra-se na Fig. 1. As condicoes clinicas que levaram os pacientes ao tratamento anticoagulante encontram-se na tabela 1. FIG. 1 Distribui~iio dos pacientes atendidos no Ambulat6rio de coagula~iio por grupo ehirio. TRATAMENTO DOEN~A COMPLETO 070 N 10 7 10,6 20 61,7 34 26,6 15 80,0 2 13,3 1 44,4 TVP ILEO FEMORAL 39 59,1 TVP DISTAL· 79 tvP MEMBRO SUPERIOR 12 0 TV CAVA T. VElA CENTRAL DE RETINA 10 . ATVAL N: % 27,8 16 EMBOLIA PULMONAR INCOMPLETO N % 1 27,8 36 30,3 66 11,7 128 1 0 6,6 15 1 0 0 TOTAL EMBOLIA ARTERIAL 12 32,4 8 21,6 17 45,9 37 ADJUV ANTE DE CIRURGIA 14 60,8 5 21,7 4 17,4 23 174 56,7 66 21,S 67 21,8 307 TOTAL • tvp distal = trombose de velas da perna e/ou vela poplitea e femoral distal. Acompanhamento da terapeutica anticoagulante em ambulatorio especializado Coaguiacao ap6s uma semana, sendo 0 periodo de retorno progressivamente espacado ate 0 maximo de 60 dias. Sempre que houvesse alteracao clinica ou alteracao relevante do resultado laboratorial 0 retorno era marcado com intervalos menores. Ao chegar ao Hemocentro, 0 paciente tinha sangue colhido para a realizacao dos testes de coaguiacao sendo, 1 a 2 horas ap6s, realizada a consulta medica. Nesta consulta 0 paciente era atendido, sempre que possivel, pelo mesmo medico, evitando-se rotatividade dos medicos, de maneira a facilitar 0 relacionamento medico-paciente. Durante a mesma era feito interrogatorio sobre 0 estado geral do doente, se havia tido qualquer manifestacao hemom'tgica, alergica ou de qualquer outra natureza. Era tambem perguntada a dose de A VK que estava tomando, se havia interrompido sua tomada e a utilizacao de qualquer outra droga ou medicamentos alem dos que ja estava tomando, especialmente medicamentos analgesicos, anti-inflamat6rios e "para gripe". Tambem era enfatizada a necessidade de informar.qualquer outro medico que 0 atendesse, por qualquer razao, sobre 0 tratamento anticoagulante a que estava sendo submetido. Nenhum restricao alimen. tar foi colocada, sendo apenas aconselhado evitar 0 usa abusivo de bebidas alc60licas. A seguir, era medida a pressao arterial e feito exame fisico sumario de orgaos ou sistemas de que apresentasse queixas, sendo encaminhado para reavaliacao clinic a completa ou especializada nos casos de necessidade. Para cada paciente era preenchida uma ficha padrao com os dados descritos, os resultados dos testes de coaguiacao, a dosagem atual e futura do AVK (Fig. 2). p.7). NOf'l[: RG:JZ'Istl IDAD[:~DI AGN6STlco:-r: , . .(! r,.~.,.~n-tZr./<q~ T.P. TTPA OUTROS SANGR.e, piN piN EXAi'l[S flUJTG - - - - - - - - - - - - - - - - DATA OUTRAS URINA 'oU" <A.C£.g, .t.iCl8l b.c1~ 1% 1% % I!?{ %% %% lG" f:J" 115" 1.1" 4s" Ij" 45" ~ /j' 55/ /46" 02Dd1.&, " oli./o'\h 4g" "'Y ~~ / /.1' '-15·' •. I. INFOR"A~OES J.-f!."YOo-. A. V. K fl.TUAL A. V. Novo Dose J4/)/ Jc.p 3hvp. J5/0, 3/., J5/q 'flvp P. A 2 a 3 meses. Nos casos arteriais ou de recidiva de tromboembolismo venoso prazos maiores eram previstos, eventualmente ate 0 fim da vida do paciente. A estrategia de todo 0 tratamento era informada com detalhes e em linguagem acessivel na primeira consulta. Para os pacientes carentes, ou moradores na zona rural ou em cidades menores, a medicacao era doadana quantidade suficiente para durar ate a proxima consul- ta. Para cada doente foi realizado tempo de Protrombina de Quick (TP) e 0 tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), essas provas foram realizadas de acordo com a padronizacao de Austen e Rhymes (2) com pequenas adaptacoes, utilizando-se tromboplastina e cefalina humanas, preparadas na propria Unidade e padronizadas para urn normal de TP de 14-16 seg. e de TTPA de 40-50 seg. A dosagem de A VK era corrigida de maneira a colocar 0 TP entre 1,5 - 3 vezes 0 normal e a TTP A nao ultrapassando 3 vezes 0 normal. Em agosto de 1987, cento e setenta e quatro pacientes (56,7070) haviam completado 0 tratamenw, de acordo com a conduta fixada e 67 estavam em vigencia do tratamento (21,8%). Sessenta e seis doentes (21,4%) nao chegaram a completar 0 tratamento anticoagulante (Tabela 1). Destes, 50 abandonaram 0 tratamento (16,3%), nao sendo possivel determinar a causa desse abandono; 0 tempo de tratamento desses doentes com relacao a doenca que leYOU ao tratamento encontra-se na Tabela 2. Dezesseis pacientes tiveram seu tratamento suspenso (4,6%) sendo oito por hemorragia (2,6%) e oito por outras causas. As intercorrencias que levaram a suspensao do tratamento encontram-se nas tabelas 3 e 4. K. NUMERO "1' 3/" ,eLk. cl e/'/Ze" 3/4 "I" - - - - 1:3 {II j/~ ~p 3fl; v'I" - - - - J;;/'1.5 ·Y4'7·' 3/'-i DIAS DE TRAT AMEN TO 7 ·10 15 30 60 cJ.k C,{I/<.t.C' DOENCA TVP MEMBRO SUPERIOR 2 TVP DISTAL 3 7 TVP ILEO FEMORAL 5 EMBOLIA PULMONAR 2 4 6 TVP RECIDIV A FIG. 2 Modelo da ficha individual de pacientes seguidos no Ambulat6rio de An· ticoagula~iio do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. o tratamento 60 lIke., 3/~al.h $5/'1 DE P ACIENTES 'hv)· pelo A VK, inicialmente previsto para cada doente, dependia da afeccao apresentada. Nos casos de EP ou TVP ileo femoral, de 4 a 6 meses de tratamento. Na de TVP distal do membro inferior (femoropoplitea e/ou de veias da perna) e de membro su'perior, 2 OBSTRUCAo ARTERIAL TOTAL 7 2 2 2 2 7 20 7 9 TABELA 2: Pacientes que abandonaram 0 ambulat6rio de anticoagula~iio. Distribui~iio por tipo de doen~a e tempo de tratamento. Acompanhamento da terapeutica anticoagulante ambulatorio especializado PACIENTE DIAGNOSTICO IDADE SEXO DIASDE TRATAMENTO TIPODE HEMORRAGIA TP em RAZAo* TTPA BMC F 74 EP HEMATURIA 15 6,6 9,4 LA F 77 TVP-PERNA HEMATURIA 6 6,8 2,6 60 3,1 1,5 JB M 70 TVP ILEO/FEM. HEMATURIA OS M 30 OAA HEMATURIA 6 2,1 3,3 60 5.,4 1',5 25 10,8 4,4 30 8,3 3,4 90 2,5 2,8 AM M 43 TVP ILEO/FEM. MELENA AFS M 80 TVP-PERNA HEMATEMESE EMELENA DML 45 F HEMORRAGIA TVP·PERNA CONJUNTIV AL EMN TVP + EP 18 M HEMOTORAX • raziio dos testes de coagula~iio na epoca do epis6dio hemomlgico tempo do doente raziio = tempo do controle Apenas dois pacientes apresentaram hemorragias graves: urn homem de 43 anos com sangramento gastrointestinal que necessitou de reposicao sanguinea e urn jovem de 16 anos, com TVP recidivante e que teve urn episodio de embolia pulmonar na vigencia do tratamento, com hemotorax importante, que foi drenado, sendo o paciente submetido it interrupcao da veia cava inferior por "clip" de Miles. Em apenas urn caso de sangramento conseguimos detectar 0 possivel efeito de interacao de drogas, em uma doente tratada com medicacao antiinflamatoria por dor articular. Esse possivel efeito foi anotado tambem na ficha de 7 doentes sem sangramento, mas que apresentaram prolongamento inesperado da EP e da TTPA. PACIENTE SEXO IDADE Tres pacientes faleceram na vigencia do tratamento. Os tres eram portadores de cardiopatia grave e a causa de morte foi dada como insuficiencia cardiaca. Nenhum desses pacientes teve complicacao hemomigica, entretanto, como nao foi realizada necropsia nao podemos afastar a hipotese de terem tido episodios de embolia pulmonar, mesmo na vigencia do tratamento, que houvesse agravado as condicoes cardiacas. Embora a maior parte do tempo ao TP e 0 TTPA tenham se mantido dentro dos niveis propostos, 24,70/0 dos pacientes que completaram 0 tratamento sem complicacao chegaram a apresentar, pelo menos em uma das consultas, niveis abaixo da razao minima de 1,5 e 37,3% apresentaram niveis mais altos do que a razao proposta de 3,0. Estudo detalhado dos valores dos testes de coagulacao serao apresentados em outra publicacao. DIAGNOSTICO CAUSADA SUSPENSAo DIASDE TRATAMENTO LFF M 75 FLEBITES MULTIPLAS GASTRITE AGUDA 30 JG M 83 OAA ULCERA GASTRODUODENAL 18 OFS F 70 TVP·PERNA RECUSA DE TRATAMEN· TO 30 JHST M 25 TVP·PERNA RECUSA DE TRATAMEN· TO 8 VN M 58 TVP ILEO/FEM. GRAVIDEZ 45 MMB F 32 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL HIPERTENSAo HIPERTENSAo 15 JMM M 32 TVP ILEO/FEM. HIPERTENSAo 30 TJE F 22 OAA HIPERTENSAo 15 TAELA 4: Pacientes que tiveram 0 tratamento anticoagulante suspenso por intercorrencias niio hemomlgicas. Acompanhamento da terapeutica anticoagulante ambulat6rio especializado Tres pacientes com trombose venosa profunda apresentaram recorrencia apos suspensao ou abandono do tratamento nesse periodo. Urn homem de 48 anos, com TVP de veias da perna esquerda apos herniorrafia, apresentou outra trombose no membro contralateral uma semana apos suspensao do tratamento anticoagulante considerado completo. Urn paciente de 21 anos, com TVP ileo femoral, apresentou recidiva 4 meses apos parada do medicamento 60 dias apos seu inicio. Urn terceiro paciente de 50 anos, com TVP bilateral, teve recidiva 3 meses apos abandono de urn tratamento de 15 dias. Catorze pacientes, nos quais a terapeutica anticoagulante foi instituida como coadjuvante de cirurgia arterial ou de dilata~ao transluminal, tiveram 0 tratamento interrompido, sendo 0 A VKsubstituido por drogas antiplaquetarias (AAS e dipiridamol). Tres desses pacientes (21,4%), urn que havia sido submetido it trombectomia femoral, urn a urn enxerto femoro-fibular e urn it angioplastia transluminal, tiveram obstrUl;ao do vasa operado 2 a 3 semanas apos a suspensao do A VK. A necessidade da utiliza~ao de tratamento anticoagulante de urn lado, e de outro, a observa~ao da pouca eficiencia e dos perigos de tal tnitamento, como era feito em nosso Hospital e em alguns outros Hospitais Universitarios e de Convenio, nos levaram a ten tar uma forma mais segura e factivel para execu~ao desse tratamento. Nunca nos agradou a inclusao de baixo nivelcultural e economico entre as contra-indjca~5es para 0 tratamento anticoagulante: e de nossa opiniao que as eventuais deficiencias dos pacientes, no seguimento de determinadas terapeuticas, deveriam ser contrabalan~adas por urn aumento de eficiencia e interesse por parte dos medicos e servi~os de saude. Dois pontos nos parecem de inicio os responsaveis pelas dificuldades no atendimento desses doentes: 1. 0 rodizio dos internos, residentes e mesmo docentesmedicos nos varios servi~os, dificultando 0 relacionamento medico-paciente e diminuindo a confianca do paciente no medico. 2. A ineficiencia dos servi~os: em nosso Hospital, por exemplo, 0 doente vinha urn dia para coleta de sangue e retornava depois ao ambulatorio para corre~ao da dosagem da medica~ao. A dificuldade e os custos de transporte, obten~~o de licen~a de trabalho etc., levava-os, muitas vezes, a faltar a uma das atividades tornando a outra inutil. Freqiientemente a perda de uma das consultas fazia com que 0 doente voltasse, fora de hora, ao Hospital, perambulando pelos corredores it procura de qualquer medico que the interpretasse 0 resultado do exame e ditasse uma conduta, nem sempre a mais indicada para esse paciente. o problema de deficiencias no acompanhamento de doentes anticoagulados causado pelo todizio de medicos, especialmente de medicos ainda na fase treinamento, foi tambem levantado por outros autores, principalmente na Inglaterra (20,30). A cria~ao de urn laboratorio de coagula~ao, que funcionasse de acordo com nossas necessidades, foi 0 primeiro passo para a corre~ao des~as distor~5es. 0 segundo passo foi reunir urn numero restrito de medicos em angiologistas ou hematologistas que, compreendendo a magnitude do problema, assumisse a parte clinica do ambulatorio. A possibilidade do doente vir ao Hospital em urn dia pre-determinado, certo de que seria atendido e teria seu sangue examinado, associado it sua doutrina~ao para importancia do proprio tratamento e de seus riscos, diminuiu muito a fuga de pacientes do ambulatorio. o terceiro passo veio mais tarde, ao verificarmos que, embora os pacientes afirmassem estar se medicando corretamente, a maio ria apresentava exames pouco alterados. Apos insistir com 0 doente, mostrando os resultados de seu exame, ele acabava por confessar que, por falta de dinheiro ou falta de medicamento na praca ou mesmo desinteresse, haviainterrompido 0 tratamento. Esse problema pOde ser resolvido pela doa~ao do remedio nas quantidades iguais ao numero de dias de intervalo entre as consultas. Com isto, os casos de abstencao de medica~ao se reduziram significativamente. Esse fato nos deu uma visao do que possivelmente ocorre com os demais medicamentos habitualmente receitados, para os quais nao e comumente feita uma avalia~ao laboratorial dos efeitos. Os resultados obtidos, em que 78,5% dos pacientes terminaram ou se mantinham em tratamento, saD aparentemente melhores do que obtinhaIl).os antes da cria~aodo Ambulatorio de Anticoagula~ao, aqui descrito. Nao encontramos, na literatura, dados que nos perm itam uma compara~ao de resultados, quer em paises desenvolvidos, quer em paises do terceiro mundo. Os trabalhos, que analisaram os resultados obtidos em CHnicas de Anticoagula~ao, limitaram-se a discutir 0 efeito clinico e laboratorial do tratamento (5, 14, 20, 21, 22, 25,29). ' Devido it distancia do local de residencia de grande parte dos doentes e a precariedade da comunica~ao, com os mesmos, nao tivemos informa~ao sobre as causas de abandono de tratamento por 50 doentes. Nao se pode afastar a hipotese de terem havido complica~5es do tratamento que os tivesse levado a procurar outros servi~os ou ate mesmo que tenha ocorrido 0 abita de alguns pacientes. Devido it deficiencia dos servi~osmedicos da regiao, entretanto, e mais provavel que, no caso de complica~5es graves, os pacientes viessem ou fossem encaminhados ao proprio Hospital, 0 que nao ocorreu. Nos pacientes em que a medica~ao foi suspensa, a maioria era constituida de idosos qure tiveram pequeno sangramento ou hipertensao, condi~5es associadas ao aumento de risco hemorragico no tratamento anticoagulante (8,24). Nos casos de abandono ou suspensao precoce do medicamento, os pacientes, aitlda assim, podem ter se beneficiado da terapeutica, pois a maioria dos padentes chegou a ser tratado por pelo menos urn mes, periodo de maior risco de recidivada trombose (5). A suspensao do medicamento anti-coagulante foi, em todos os casos, feita sem urn processo de diminui~ao progressiva da dose e nao verificamos na maioria dos pacientes, com tromboembolismo venoso, episodios de retrombose apos essa suspensao. Apenas urn paciente, com'trombose pos-cirurgica em veias da perna, apresentou, uma semana apos suspensao da medica~ao, retrom- Acompanhamento da terapeutica ambulatorio especializado bose atingindo veia poplitea contralateral. Esse paciente foi tratado novamente com heparina, sendo depois mantido com AVK por urn ano, sem que houvesse nova recidiva apos suspensao do medicamento. Ja nos casos em que 0 AVK foi usado pos-cirurgia arterial ou arterioplastia transluminal, tivemos a impressao que a suspensao do medicamento anti-coagulante e sua substitui~ao por drogas antiplaquetarias aumentou a incidencia de retrombose, que ocorreu em 21,40/0 dos pacientes 2 a 3 semanas apos essa substitui~ao. A suspensao progressiva dos AVK foi sugerida, no passado, pela hipotese de urn periodo de hipercoagulabilidade - apos suspensao abrupta do medicamento (28). Embora mais recentemente Harenberg e col. (10) tenham demonstrado aumento de fibrinopeptideo A em alguns pacientes, apos essa suspensao, sugerindo existencia de uma fase de hipercoagulabilidade, tal fato nao tern sido comprovado em varios outros trabalhos clinicos (23,27,32). A incidencia de sangramento, que -levou a suspensao do tratamento em nossos pacientes, foi de 2,60/Q. Apenas dois casos apresentaram sangramentos graves que exigiram reposi~ao de sangue ou interven~ao no paciente. Nos demais casos 0 sangramento foi discreto ou moderado. Os dados da literatura SaD muito dispares, variandQ. desde: ausencia de sangramento (14) ate niveis de 17 e 25% (15,27) sendo dificil a compara~ao entre os diversos trabalhos pelas diferen~as nos doentes, no tempo de tratamento e mesmo no tipo de sarigramento. Nem todos os autores esclarcem se 0S sangramenros foram apenas corrigidos ou se levaram a suspensao do medicamento, discriminando apenas os casos mais graves que necessitaram interven~ao sobre 0 paciente. Os obitos por sangramento referidos por alguns autores se deveram sempre a sangramento cerebral (27,31). Nao verificamos, no periodo coberto pelo presente trabalho, nenhum caso de morte por sangramento. Antes da implanta~ao do ambulatorio de anticoagula~ao, aqui descrito, tivemos urn caso de obito' nessas circunstancias, caso este que muito influenciou em nosso esfor~o para procurar melhorar 0 atendimento dos doentes anticoagulados e a conseqiiente cria~ao deste ambulatorio. o uso contemporaneo de outros medicamentos que podem interagir com 0 Warfarin, causando altera~ao nos testes de coagula~ao e mesmo sangramentb, foi aparentemente pequeno em nossos casos. Na maioria dos casos referidos, esse usa nao teria sido por automedica~ao pelo paciente, mas por prescri~ao medica, principalmente de antiinflamatorios e antimicrobianos, mesmo em casos em que tal prescri~ao foi muito eletiva e quando 0 paciente referiu ter comunicado, ao medico, 0 usa de AVK. Este fato sugere ser necessario maior inform a~ao dos medicos, em geral, sobre 0 tratamento anticoagulante e em especial do problema de intera~ao de drogas. E possivel que a insistencia, a cad a consulta, na importancia do doente evitar 0 usa de outros remedios que pudessem interagir com as AVK, tenha diminuido esse uso. Nao podemos, entretanto, afastar, em muitos casos de altera~ao inexplicavel dos testes de coagula~ao, a automedica~ao pelos pacientes, que podem ter omitido esta informa~ao, por medo de uma rea~ao negativa por parte do medico. 12 anticoagulante em Nossa experiencia mostrou, portanto, que mesmo em pacientes de baixo nivel socio-economico, ainda que moradores em pequenas cidades ou zona rural, 0 tratamento anticoagulante a longo prazo e facti vel, nao se justificando sua omissao pela situa~ao social do doente. A maneira que propomos, e que nossa experiencia sugere viavel para tal tratamento, e a cria~ao de ambulatorios especializados, nos moldes aqui apresentados" que, se adaptados as condi~oes de cada regiao ou institui~ao, podem ser de grande valia para 0 tratamento dos pacientes com doen~as tromboembolicas. * MarevanR - Glaxo FOLLOW-UP OF OUT-PA TlENTS WITH ANTICOAGULANT TREATMENT IN A SPECIALIZED CLINIC The outcome of 307 patients with previous diagnosis of DVT and pulmonary or arterial embolism treated with sodium Warfarin was analyiSed. They attended a newly organized anticoagulant clinic at the University Hospital of the Faculty of Medicine of Botucatu, in the state of Sao Paulo, Brazil, during the last 4 years. 16.3 abandoned the treatment before the scheduled time. In only 2.6% the treatment was interrupted because of haemorrhage and an aditional2% because of other causes. These results could be considered good, mainly because most of the patients were of low socio-economical and culturallevel. Three factors could explain the favourable results: 1 The clinic was not run by rotating junior doctors but by a constant staff of senior angiologists or haematologists. 2 Coagulation tests were performed immediatly before the clinical consultation. 3 - Donation of the drug to the destitute patients. We suggest that the organization of this kind of anticoagulant clinics adapted to each region or Institution should be of great value for the treatment of patients with thromboembolic diseases in developing countries. Uniterms: Anticoagulation, Vitamin K Antagonists, boembolism, Venous Thromboembolism, Occlusion. ThromArterial 1. ARAUJO ED Diagn6stico e tratamento do tromboembolismo pulmonar, in Maffei FHA, Last6rica S, Yoshida WB & Rollo HA (ed) Doen~as Vasculares Perifericas, Rio de Janeiro, MEDSI, 1987 pg 560. 2. 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