O Enfermeiro no Monitoramento da Pressão Central dos

Pelazza
O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
Artigo de Revisão
Rev Bras Cardiol. 2013;26(6):489-95
novembro/dezembro
O Enfermeiro no Monitoramento da Pressão Central dos Hipertensos através da
Tonometria de Aplanação
Role of the Nurse for Monitoring Central Blood Pressure among Hypertensive Patients by Applanation Tonometry
Artigo de
Revisão
1
Bruno Bordin Pelazza
Resumo
Abstract
O diagnóstico e o controle da hipertensão arterial
sistêmica, se baseados exclusivamente nos níveis
obtidos pela pressão arterial braquial (PAb) por
método indireto (oscilométrico e/ou auscultatório)
podem ser postergados em pelo menos uma década,
prejudicando o início do tratamento. Pacientes com
pressão arterial central (PAc) elevada mas com a PAb
normal podem ser identificados, pelo enfermeiro,
como normotensos e, portanto, terem seus riscos
cardiovasculares subestimados. Diagnósticos médicos
incorretos implicam uso abusivo ou indiscriminado
de medicações anti-hipertensivas, expondo o paciente
a efeitos colaterais sérios, com prejuízos na sua
qualidade de vida. Ensaios clínicos têm demonstrado
que a PAc é melhor preditor de risco cardiovascular
futuro do que a PAb. As medidas obtidas da PAc pela
tonometria de aplanação (TA), método não invasivo
e bastante moderno, são mais seguras, diminuindo as
complicações cardíacas e o risco de infecção. O
aparelho é portátil e fácil de manusear. Os estudos
pesquisados apontam a TA como melhor método para
a avaliação e controle da PAc. Há necessidade de mais
estudos com a utilização desse recurso diagnóstico na
população brasileira.
When based solely on brachial blood pressure (BBP)
levels measured through indirect (oscillometric
and/or auscultatory) methods, diagnosis and
control of hypertension may be delayed by at least
a decade, adversely affecting the start of treatment.
Patients with high central blood pressure (CBP) and
normal BBP may be identified by nurses as
normotensive, thus underestimating their
cardiovascular risks. Incorrect diagnoses may lead
to abusive or indiscriminate use of antihypertensive
medications, exposing patients to severe side effects
that undermine their quality of life. Clinical trials
have demonstrated that CBP is a better predictor of
future cardiovascular risk than BBP. CBP
measurements obtained through applanation
tonometry (AT), which is a fairly modern noninvasive
method, are more trustworthy, lessening cardiac
complications and risks of infection. This portable
device is easy to handle. The researched studies
indicate AT as the best method for assessing and
controlling CBP. Further studies are needed,
exploring the use of this diagnostic tool in the
Brazilian population.
Palavras-chave: Hipertensão; Pressão arterial; Rigidez
vascular; Cuidados de enfermagem; Assistência ao
paciente; Monitores de pressão arterial
Keywords: Hypertension; Blood pressure; Vascular
stiffness; Nursing care; Patient care; Blood pressure
monitors
Departamento de Pós-graduação em Ciências da Saúde - Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia, MG - Brasil
Correspondência: Bruno Bordin Pelazza
E-mail: [email protected]
Rua Manoel Serralha, 1075 - Santa Mônica - 38408-246 - Uberlândia, MG - Brasil
Recebido em: 12/09/2013 | Aceito em: 10/11/2013
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novembro/dezembro
Introdução
A pressão arterial sistêmica (PAS), medida pela
técnica auscultatória proposta há mais de um século
por Riva-Rocci-Korotkoff, é um dos procedimentos
de enfermagem mais difundidos e realizados nas
práticas clínicas. É uma das ações da equipe
multidisciplinar de saúde mais importantes e
fundamentais tanto em situações de urgência quanto
no consultório1.
Seguramente, a medida da PAS resulta em benefícios
inquestionáveis aos pacientes quando adequadamente
bem realizada. Esse procedimento foi descrito nas
recomendações internacionais, no Seventh Report of the
Joint Nacional Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure2 e
nacionais, nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão3,
que divulgam a rotina para padronização da medida
da PAS. A PAS tem importante valor preditivo para
eventos cardiovasculares. A mensuração indireta dos
níveis de PAS por meio de aparelhos conectados em
membros superiores (MMSS) tem sido utilizada em
pesquisas com grandes amostras populacionais4.
A tendência de abandonar o esfigmomanômetro de
mercúrio é progressiva, devido à poluição causada
pelo metal e à facilidade do manuseio de métodos de
aferição da PAS com equipamentos automáticos ou
semiautomáticos. Além disso, esses dispositivos não
sofrem influência do enfermeiro observador, são
relativamente de baixo custo e fáceis de usar no
contexto clínico e residencial, e proporcionam ao
individuo melhor avaliação do controle pressórico4,5.
Os avanços tecnológicos na aferição da PAS
permitem diagnósticos médicos mais precisos,
tratamentos mais eficazes e conhecimentos
epidemiológicos mais confiáveis. Dessa forma,
proporcionam maiores possibilidades de prevenção
e tratamento para os pacientes portadores de
hipertensão arterial sistêmica (HAS)4,5.
A medida da pressão arterial braquial (PAb) aferida
pelo enfermeiro por meio de esfigmomanômetro
acoplado nos MMSS sobre a artéria braquial, como
método diagnóstico da HAS, está firmemente
estabelecida 3 . Alguns autores, entretanto, têm
demonstrado que a pressão arterial central (PAc) obtida
pela velocidade da onda de pulso está mais fortemente
relacionada a doenças cardiovasculares (DCV) do que
a PAb6,7. A PAc pode ser aferida através de métodos
invasivos, utilizando cateteres intra-arteriais ou por
métodos não invasivos, utilizando diferentes tipos de
metodologia, tais como a tonometria de aplanação (TA)8.
As medidas invasivas não podem ser aplicadas em
grandes estudos populacionais, têm limitações
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O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
Artigo de Revisão
técnicas importantes, alto custo e implicações éticas a
serem consideradas e por isso, fica restrita a pequenos
grupos de indivíduos selecionados em centros de
pesquisa que possuem infraestrutura adequada8.
Realizou-se uma revisão sistemática de artigos
científicos publicados no período de 1998 a 2013, em
periódicos nacionais e internacionais, sobre as ações
de enfermeiros no controle da PAc em hipertensos
utilizando a tonometria de aplanação, consultando as
bases de dados: SciELO (Scientific Electronic Library
Online), LILACS (Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informações em Ciências da Saúde) e
BDENF (Base de dados de Enfermagem). Foram
utilizados os seguintes descritores: hipertensão,
pressão arterial, rigidez vascular, cuidados de
enfermagem, assistência ao paciente e monitores de
pressão arterial.
Cada artigo selecionado foi analisado e examinado
criteriosamente, através de uma análise sintética do
material. Esse procedimento permite visualizar os
textos de forma integrada, podendo relacioná-los e
sintetizá-los, observando as convergências,
divergências e semelhanças existentes sob a ótica de
diferentes autores. Foram encontrados 29 artigos e
somente 2 trouxeram evidências do uso da TA no
Brasil, uma vez que se trata de metodologia mais
empregada em países desenvolvidos
A TA é uma medida indireta, não invasiva,
reprodutível e validada para estimar a velocidade da
onda de pulso, gerando valores da PAc8. Portanto o
enfermeiro pode mensurar a PAc de maneira rápida
e segura, sem risco de infecções ou sangramentos,
necessitando somente de uma sala para o
procedimento. A velocidade da onda de pulso é
gerada por uma amplitude das ondas de distensão
da artéria carótida e radial sendo obtida por um tipo
especial de ultrassom. Esse método fornece
informações úteis para o diagnóstico e tratamento de
diversas entidades nosológicas, como por exemplo:
mudanças associadas com a HAS, envelhecimento,
doença cardiovascular (DCV), diabetes mellitus (DM)
e tabagismo9.
Além disso, estudos clínicos, tanto observacionais
quanto de intervenção, utilizam o método da TA.
Esse método é reconhecido pela European Society of
Hypertension (ESH) e pela European Society of
Cardiology (ESC) 4 que o certificam para uso do
enfermeiro. Portanto, a análise da onda de pulso não
traz apenas uma estimativa correta do risco
cardiovascular, mas trata-se de ferramenta útil para
monitoração hemodinâmica dos pacientes,
possibilitando uma estratégia terapêutica individual4,10.
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O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
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Com o envelhecimento, há uma progressiva elevação
da PAS, ocorrendo maior aumento na pressão
arterial sistólica (PS) em relação à pressão arterial
diastólica (PD)11. A PS eleva-se progressivamente com
o avançar da idade, principalmente devido à
diminuição da elasticidade dos grandes vasos,
enquanto a PD aumenta 10-15 mmHg até a sexta
década, para então se estabilizar ou reduzir
gradativamente11.
A HAS é um problema grave de saúde pública no
Brasil e no mundo, um dos mais importantes fatores
de risco para o desenvolvimento de DCV,
cerebrovasculares e renais, responsável por pelo
menos 40 % das mortes por acidente vascular
encefálico, 25 % das mortes por doença arterial
coronariana e, em combinação com o DM, 50 % dos
casos de doença renal crônica (DRC)12. Com o critério
atual de diagnóstico de HAS (PAS > 140/90 mmHg),
a prevalência na população urbana adulta brasileira
varia de 22,3 % a 43,9 % e mais de 50,0 % dos idosos,
dependendo do local onde o estudo foi conduzido12.
A principal relevância da identificação e controle da
HAS reside na redução de suas complicações, tais
como: doença cerebrovascular, doença arterial
coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal
crônica e doença arterial periférica12.
A rigidez arterial central é um determinante da HAS,
que está presente em portadores de DM,
hipercolesterolemia, DRC, DCV13 e idosos. Atualmente
já se pode quantificar a rigidez arterial com muito
detalhe ao se medir a velocidade da onda de pulso
gerada pela ejeção ventricular esquerda, através da
sua propagação das artérias centrais até as artérias
periféricas. Essa onda de pulso se propaga até a
periferia e após isto é gerada uma onda de reflexão.
A análise das características da onda gerada e sua
reflexão é capaz de determinar os valores da PAc14,15.
Estudos populacionais que envolvem pacientes com
HAS, como o NHANES III (National Health and
Nutrition Examination Survey)16, mostraram que 74,0 %
dos hipertensos americanos têm mais de 50 anos. No
Brasil aproximadamente 65,0 % dos idosos são
portadores da HAS, sendo que, entre as mulheres com
mais de 65 anos, essa prevalência pode chegar a 80,0 %3,12.
A pressão de pulso (PP) é calculada pela diferença
entre a PS e a PD e considerada melhor preditora de
eventos cardiovasculares do que a PS ou PD
isoladamente. A PP reflete a complexa interação
intermitente entre a fração de ejeção e as propriedades
hemodinâmicas das grandes artérias17.
A PP é determinada por dois componentes: o efeito
direto da ejeção ventricular (interagindo com as
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propriedades viscoelásticas das grandes artérias) e o
efeito indireto da onda de reflexão. Em outras
palavras, a PP expressa, de forma mais adequada, a
onda de ejeção, a velocidade e a magnitude da onda
de reflexão. A PP aumenta a partir dos 50 anos e
mantém-se elevada com o avançar da idade, em função
das modificações estruturais dos diferentes
componentes da parede arterial. Essas modificações
são decorrentes da redução da complacência dos
grandes vasos arteriais, devido à diminuição de fibras
elásticas e ao aumento no conteúdo de íons cálcio e
fibras colágenas1.
Quando elevada, a PP indica rigidez de grandes
artérias e consequentemente aumento da velocidade
da onda de pulso, especialmente em indivíduos
idosos18. A PP tem sido considerada um determinante
independente da mortalidade cardiovascular, e
quando >65 mmHg é acompanhada de aumento do
risco coronariano, mesmo que os valores absolutos de
PS e/ou PD não estejam acima dos limites superiores
da normalidade. Resultados similares foram
demonstrados em alguns estudos, notadamente na
população de Framingham11.
A diferença entre as pressões central e braquial são
influenciadas pela idade e por diferenças genéticas.
Em indivíduos jovens saudáveis, a pressão arterial
sistólica central na raiz da aorta é cerca de 20 mmHg
mais baixa do que a pressão arterial sistólica braquial,
enquanto que a PD permanece estável ao longo da
árvore arterial19.
Entre os componentes da PAc e PAb, especificamente
a pressão de pulso central (PPc) tem demonstrado
que é preditor independente de eventos
cardiovasculares7,8,20,21. Dados sugerem que a PPc pode
estar estreitamente correlacionada à hipertrofia
ventricular esquerda 20 devido ao aumento da
espessura da camada íntima e média dos vasos1.
Outros estudos também demonstraram que a PPc é
preditor independente de risco cardiovascular,
superando a pressão de pulso braquial (PPb)21.
A utilização da TA fornece dados hemodinâmicos
rápidos e confiáveis, favorecendo a identificação
precoce dos riscos cardiovasculares e proporcionando
melhores diagnósticos8. O diagnóstico e o controle
da HAS, se baseados exclusivamente nos níveis
obtidos pela PAb podem ser postergados em pelo
menos uma década8. As equipes multidisciplinares
obterão vantagens no planejamento e nas tomadas
de decisões terapêuticas frente a cada paciente
portador de HAS12,22, insuficiência cardíaca sistólica/
d i a s t ó l i c a 10, D M 23, D C V 24, D R C 23 e n a
hipercolesterolemia25.
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Pacientes com HAS têm aumento do risco relativo de
duas a três vezes maior no desenvolvimento de
eventos cardiovasculares do que pacientes
normotensos. Os pacientes hipertensos estão expostos
a aumento significativo no surgimento das DCV, como
o acidente vascular encefálico e a insuficiência
cardíaca. A HAS leva o paciente a ter uma sobrevida
menor de aproximadamente cinco anos22. A PAc e
medidas da rigidez arterial têm se mostrado poderosos
preditores de eventos cardiovasculares, mais do que
os fatores de risco tradicionais23. O aumento da rigidez
arterial está correlacionado à deterioração da função
renal, levando consequentemente à doença renal
terminal 23 . Pacientes com hipercolesterolemia
apresentam rigidez arterial e valores de PPc elevados,
e essas alterações hemodinâmicas podem contribuir
para o aumento do risco de DCV25.
O ideal seria que a medida indireta da PAb, feita pelos
enfermeiros através dos métodos tradicionais,
espelhassem os valores da PAc, pois evitaria medidas
invasivas e suas possíveis complicações clínicas. Nos
pacientes hipertensos devido às alterações
fisiopatológicas da parede vascular, é possível que
existam diferenças significantes entre a PAc e a PAb8.
É necessário que nessa população especial de pacientes
estabeleça-se qual é a magnitude dessas diferenças em
cada faixa etária. Assim, existe a possibilidade de nos
pacientes hipertensos, ao se avaliar a PAb, se estar, de
fato, aferindo os valores de PAc, surgindo então
possíveis problemas para o médico indicar o correto
tratamento com drogas anti-hipertensivas.
Tonômetro de aplanação
A onda de pulso é o principal fator avaliado para
diagnosticar se há ou não aumento na rigidez arterial.
Sendo assim, a idade avançada e a elevação da PAS
são as duas variáveis mais importantes para o
espessamento arterial18. As ondas de pulso são geradas
a cada ejeção de sangue realizada pelo ventrículo
esquerdo e se propagam por toda a árvore arterial de
forma cíclica. Essas ondas podem ser registradas de
forma não invasiva pelo enfermeiro, utilizando a TA
da artéria radial. Esse método oferece informações
sobre a condição funcional do vaso arterial, detectando
e calculando a razão entre a onda refletida e a onda
de ejeção19. Esse sistema consegue predizer, por meio
de cálculos matemáticos, o risco cardiovascular
aumentado em determinados indivíduos, ou seja,
funciona como biomarcador de risco cardiovascular
de alta confiabilidade para os profissionais da área da
saúde26. Partindo dessa premissa, quanto mais rígida
for a parede arterial, maior será a velocidade em que
essas ondas percorrerão esses vasos. Assim, distúrbios
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O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
Artigo de Revisão
endoteliais com redução funcional podem ser
detectados pelo sistema de TA26,27 (Figura 1).
Figura 1
SphygmoCor Clinical - A tonometria de aplanação é
realizada por colocação de um sensor de pressão sobre a
artéria radial.
Imagem do dispositivo SphygmoCor de avaliação PWA,
cedida por AtCor Medical, Sydney, Austrália).
O enfermeiro na mensuração e controle da
pressão central através da tonometria de
aplanação
Para análise da TA, o paciente deve ser encaminhado
pelo enfermeiro até um consultório, obedecendo ao
estado de jejum de pelo menos quatro horas e sem ter
ingerido bebida alcoólica, café, nem ter fumado nas
horas que antecedem o exame1; também deve estar
com a bexiga vazia e ser colocado em ambiente
tranquilo, confortável e submetido a repouso de cinco
minutos3.
A TA é feita pelo posicionamento de um tonômetro
(transdutor de pressão portátil) sobre a artéria radial,
aplicando-se uma compressão discreta sobre artéria
“achatando-a” ou “aplainando-a”. A pressão na artéria
aplainada é transmitida do vaso por um sensor a um
equipamento que, por algoritmo, permite calcular a
PAc28. É importante o tonômetro estar posicionado
corretamente para assegurar um sinal forte, constante
e reprodutível da PAc, finalizando a mensuração em
até 10 segundos 26. Portanto tonometria significa
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O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
Artigo de Revisão
mensuração da PAS enquanto aplanação ou
achatamento da mesma6,28.
No monitor é possível visualizar gráficos dos dados
hemodinâmicos capturados em forma de ondas de
pressão, relatórios são gerados automaticamente da
pressão central e braquial melhorando a qualidade dos
dados obtidos26,28. Esse aparelho fornece aos enfermeiros
e investigadores uma comparação e identificação das
variadas formas de onda de pulso, facilitando a análise
da tendência dos parâmetros do paciente, evidenciando
o tratamento que deve ser adotado para melhor eficácia.
Esse aparelho usado na mensuração da PAc e na
avaliação da rigidez arterial permite medidas de forma
não invasiva, fornecendo dados imediatos, precisos e
indolores26,28. A atuação do enfermeiro nesse momento
é de fundamental importância na prevenção e no
diagnóstico precoce das complicações e na manutenção
do conforto do paciente, com observação rigorosa,
detalhada e sistematizada do mesmo26,28 (Figura 2).
Figura 2
Sistema SphygmoCor - CPV - Aparelho de tonometria de
aplanação.
Imagem do dispositivo SphygmoCor - CPV cedida por AtCor
Medical, Sydney, Austrália).
Alguns países como os Estados Unidos da América,
Japão, Austrália e da Europa utilizam o método da
TA26 para obtenção do melhor controle da PAc, e tem
sido destaque em mais de 1400 publicações27 tanto em
revistas médicas como em ensaios clínicos
farmacêuticos em todo o mundo.
Limitações do uso do tonômetro de aplanação
O TA é um aparelho de alto custo, com valor
estimado em U$20,000 (vinte mil dólares), ou seja,
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R$48.000,00 (quarenta e oito mil reais) considerando
o câmbio vigente, não incluídas as taxas de importação.
Para o eficiente manuseio do equipamento há
necessidade de um enfermeiro altamente capacitado,
pois o ponto de medida da PAc é bastante específico.
Outro fator limitante diz respeito à reposição de peças
quando o aparelho estiver danificado..
O enfermeiro deverá orientar o paciente quanto à
proibição do uso de suplementos vasoativos,
descongestionantes, bebida alcoólica, cafeína, nicotina
ou exercício físico antes do exame, podendo tais
substâncias influenciar na reatividade vascular, e
invalidar os resultados28.
No Brasil, as limitações na utilização da TA se referem
à falta de conhecimento dessa tecnologia por parte dos
próprios enfermeiros e das outras categorias da saúde.
Outra limitação são as funções de transferência geral,
ferramentas para estimar a PAc, podendo representar
uma gama de erro. No entanto, a margem de erro é
menor do que a PAb por aferições-padrão pelos
métodos auscultatórios e/ou oscilométricos, mesmo
em pacientes obesos26,29. A PAS deve ser mensurada
de acordo com o Seventh Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure2 e pela VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão3.
As medidas obtidas da PAc pela TA é mais segura e
bastante moderna, é por método não invasivo,
diminuindo assim complicações cardíacas e o risco de
infecção, e este aparelho é portátil e fácil de manusear.
Além disso, a identificação e compreensão dos riscos
cardiovasculares envolvidos na HAS podem propiciar
recomendações mais específicas sobre novas formas
de controle, visando não só a melhoria da qualidade
de vida, mas também a redução da morbidade e
mortalidade nesta população. Com a TA pode se criar
várias linhas de pesquisa na área temática da HAS,
DM e DRC, favorecendo aos novos e futuros
investigadores o desenvolvimento de mais pesquisas.
O diagnóstico da HAS é geralmente obtido através
de métodos indiretos utilizando-se de aparelhos
oscilométricos e/ou auscultatórios posicionados em
MMSS dos pacientes1-3,5. Estudos epidemiológicos
assumem que a PAb é proporcional ao risco
cardiovascular23. Recentemente, ensaios clínicos têm
demonstrado que a PAc é melhor preditor de risco
cardiovascular do que a PAb14,21. Na verdade, os
valores da PAc e da PAb podem diferir
significativamente8. O estudo CAFE, que comparou
o atenolol com a amlodipina, concluiu que o
bloqueador beta-adrenérgico foi menos eficaz na
redução da PAc14, seria muito útil verificar os efeitos
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das drogas anti-hipertensivas utilizando a TA pois
instantaneamente seria possível acompanhar a PAc e
os efeitos dos bloqueadores beta-adrenérgicos,
propondo melhores terapias medicamentosas para
este paciente.
Pelazza
O Enfermeiro e a Tonometria de Aplanação
Artigo de Revisão
5.
6.
Conclusão
Os estudos pesquisados apontam a TA como melhor
método para a avaliação e controle da PAc. Há
necessidade de mais estudos com a utilização desse
recurso diagnóstico na população brasileira.
7.
8.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa
de pós-graduação.
9.
10.
11.
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