ASPECTOS CRÍTICOS PARA DESENVOLVIMENTO DE SISTEMA

8 e 9 de junho de 2012
ISSN 1984-9354
ASPECTOS CRÍTICOS PARA
DESENVOLVIMENTO DE SISTEMA DE
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA
OPERACIONAL NA INDÚSTRIA DE
MANUTENÇÃO AERONÁUTICA
Jose Cristiano Pereira
(UFF)
Gilson Brito Alves Lima
(UFF)
Resumo
É amplamente reconhecido que o SGSO não se encontra plenamente
internalizado nas indústrias de manutenção aeronáutica e esse fato
representa evidência de que o risco de acidentes pode aumentar.
Poucas pesquisas sobre SGSO em manutenção aerronáutica foram
encontradas em base de dados. Para enfatizar a importância do SGSO
e definir seus elementos críticos, este trabalho tem como objetivo
apresentar uma revisão sistemática dos trabalhos existentes sobre
SGSO na indústria de manutenção aeronáutica. Como processo
metodológico foi realizado um levantamento bibliométrico através do
portal de periódicos CAPES, para identificar artigos relevantes
publicados nos últimos anos, tendo como abordagem as companhias
aéreas, indústrias de manutenção aeronáutica e indústrias de alto
risco. Como resultado, verificou-se que os elementos de um SGSO
apresentam-se de forma multifatorial, e estão geralmente relacionados
ao trabalhador individual, a organização, a tarefa do trabalhador ou
as regras da organização. Foram identificados 6 elementos críticos de
um SGSO, que sugerem medidas para melhorar a segurança.
Palavras-chaves: SGSO, Segurança, Manutenção Aeronáutica
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1. INTRODUÇÃO
A melhoria da segurança aérea sempre foi prioridade da indústria da aviação. Embora
tenha havido um aumento dramático na confiabilidade das máquinas e computadores ao longo
dos anos, a confiabilidade dos seres humanos e sistemas de segurança não melhorou no
mesmo ritmo. Como resultado, o erro humano e defeitos sistêmicos se tornaram a principal
causa de acidentes em aviação. Para abordar a questão fatores humanos, a gestão da segurança
da aviação passou de sistemas reativos para sistemas pró-ativos de segurança usando
gerenciamento (ICAO SMM, 2009).
Há uma quantidade limitada de pesquisas que investigam SGSO no contexto de
aviação e menos ainda no ambiente de manutenção aeronáutica. Esta é uma lacuna alarmante
na literatura considerando que algumas indústrias estimam que cerca de 70% do seu total de
acidentes pode ser atribuído a erros humanos, que são causados por erros de organização e a
falta de um SGSO. Este trabalho busca revisar sistematicamente o que se sabe atualmente
sobre SGSO na indústria de manutenção aeronáutica e estabelecer os elementos principais.
O que se sabe até agora sobre o SGSO é que a falta dele pode levar a resultados
indesejados, como incidentes, acidentes. Muitos autores afirmam que a aviação é um dos
mais seguros meios de transporte no mundo de hoje e os acidentes continuam a acontecer. A
fim de reduzir ainda mais acidentes e melhorar a segurança, abordagens proativas devem ser
adotadas pela comunidade da aviação.
Melhorias na tecnologia e métodos de segurança, treinamento e outros fatores
resultaram em um declínio precipitado na taxa de acidentes ao longo das últimas décadas. O
número de partidas de companhia aéreas aumentou dramaticamente nos últimos anos. Novos
métodos e programas que possam reduzir os índices de acidentes devem ser empregados.
Sistemas de Gestão da Segurança (SGSO) oferecem a melhor oportunidade para fazer isso
acontecer.
Um sistema de gerenciamento de segurança ajuda as organizações a identificar e
gerenciar riscos. Este não espera para que algo aconteça, não depende de informações
imagináveis, é baseado em dados concretos. Os Sistemas de Gestão da Segurança ajudam a
gerenciar riscos, porque é uma abordagem disciplinada e padronizada para a gestão de risco.
O SGSO existe em algumas indústrias, mas as várias circunstâncias em que SGSO
pode ajudar ou prejudicar a segurança ainda não está claro para a liderança nesta indústria. Se
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a falta de SGSO pode levar a acidentes na manutenção da aviação, ele fornece a primeira
razão para estudá-lo.
Parte da razão pela qual uma ligação forte entre a falta de SGSO e os resultados não
desejados não foi firmemente estabelecida ainda pode ser devido ao fato de que a maioria dos
incidentes não leva a conseqüências e danos maiores. Já em 1931, Heinrich ofereceu a idéia
de que para cada 300 acidentes que não resultam em uma lesão há 29 ferimentos leves e um
ferimento grave (Heinrich, 1931). Esses acidentes e lesões são resultantes de um grupo muito
maior de erros e violações, devido à falta de um SGSO eficaz. Ou seja, a maioria dos erros e
violações não são levantados porque não levam a resultados indesejados.
A segunda razão para se estudar SGSO é que a falta dele pode tornar os sistemas
inseguros, aumentando o risco de um resultado não desejado. É evidente que os indivíduos
simplesmente são sempre culpados por acidentes e incidentes e esta é uma abordagem
insuficiente para melhorar a segurança. Infelizmente, a norma na indústria parece ser a de
culpar as pessoas por violações se um mau resultado surge (Koppel et al., 2008).
Neste contexto, para enfatizar a importância do SGSO e definir seus elementos
principais, este artigo objetiva revisar os elementos críticos de um sistema de gestão de
segurança operacional em trabalhos existentes sobre manutenção aeronáutica. Como
consequência, o problema motivador da pesquisa consistiu em responder a seguinte questão:
Quais os elementos críticos de um sistema de gerenciamento de segurança operacional em
manutenção aeronáutica.
1.1 O Contexto da Pesquisa
Embora segura, os riscos envolvidos na aviação são muito elevados. De acordo com
(ICAO SMM, 2009) a aviação é o modo mais seguro de transporte de massa e um dos mais
seguros sistemas socio-técnicos de produção na história da humanidade. Esta conquista
adquire especial relevância quando se considera a idade da indústria da aviação, que é medido
em décadas, em comparação com outras indústrias, cujas histórias abrangem séculos. Em
retrospectiva, a história do progresso da aviação e confiabilidade em segurança pode ser
dividida em três eras distintas, cada uma com atributos fundamentalmente diferentes.
Na primeira era, que se estende desde o início dos anos 1900 até aproximadamente o
final dos anos 1960, a aviação poderia ser caracterizada como um sistema frágil do ponto de
vista de confiabilidade de segurança. Falhas de segurança, apesar de não diárias, não eram
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raras. A compreensão de segurança e estratégias de prevenção era principalmente derivada de
investigação de acidentes. Não havia realmente nenhum sistema, a indústria funcionava
porque as pessoas literalmente se encarregaram que ela avançasse. O foco era a segurança
sobre os indivíduos e a gestão individual de riscos de segurança, que por sua vez era
construída sobre os alicerces fornecidos por programas de treinamento intensivo. (ICAO
SMM 2009).
Durante a segunda era, desde o início dos anos 1970 até meados da década de 1990 (a
era humana), a aviação se tornou não apenas um sistema, mas um sistema seguro. A
freqüência de falhas de segurança diminuiu significativamente, a ênfase deslocou-se para a
investigação de incidentes. Esta mudança para uma perspectiva mais ampla de segurança e
investigação de incidentes foi acompanhado por uma introdução maciça de tecnologia. (ICAO
SMM 2009).
De meados dos anos 1990 até os dias atuais, a aviação entrou na sua terceira fase de
confiabilidade em termos de segurança, tornando-se um sistema ultra-seguro (ou seja, um
sistema em que se experimenta menos de um colapso catastrófico de segurança a cada milhão
de ciclos de produção).
Em uma perspectiva global os acidentes tornaram-se infreqüentes a ponto de
tornarem-se eventos excepcionais, ou anomalias no sistema. Incidentes graves também se
tornaram menos freqüentes. Fundamental para essa consolidação foi a adoção de uma
abordagem de negócios para a gestão da segurança, com base na coleta sistemática e análise
de dados operacionais diários. (ICAO SMM 2009).
Uma abordagem de negócios com relação a segurança é a base de um sistema de
gestão da segurança (SGSO) definida em conceitos básicos. Em termos mais simples, o
SGSO é a aplicação de práticas de gestão de negócios para a gestão da segurança. A Figura 01
ilustra a evolução do conceito de segurança descrito acima.
4
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.
Figura 01 - Evolução do conceito de segurança
Fonte: Adaptado de ICAO SMM (2009).
A aplicação de práticas de gestão de negócios na gestão de segurança em aviação,
caracterizada pela coleta e análise de dados operacionais, tem como objetivo o
desenvolvimento da segurança. A Figura 02 ilustra a evolução dos sistemas de segurança de
frágil para ultra-seguro:
Figura 02 - Evolução dos sistemas de segurança
Fonte: Adaptado de ICAO SMM Manual (2009).
Durante seus primeiros anos, a manutenção de motores de aeronaves era uma
atividade pouco regulada e caracterizada pela tecnologia subdesenvolvida, falta de uma infraestrutura adequada; supervisão limitada; compreensão insuficiente dos riscos e demandas de
produção sem nenhuma relação com os meios e recursos efetivamente disponíveis para
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atender a essas demandas. É sabido que os sistemas de produção que definem objetivos
ambiciosos de produção sem criar os meios e recursos necessários para entregá-los
desenvolver um potencial para avarias frequentes. Portanto, não é de surpreender que os
primeiros dias de manutenção de motores de aeronaves foram caracterizados por uma elevada
frequência de acidentes, que a prioridade absoluta do processo de segurança no início foi a
prevenção de acidentes, e que a investigação de acidentes foi o principal meio de prevenção.
Naqueles primeiros dias,a investigação de acidentes, dificultada pela ausência de outros,
senão o apoio tecnológico básico, foi uma tarefa difícil. (ICAO SMM 2009).
O eventual desenvolvimento de uma infra-estrutura adequada levou a uma queda
gradual na freqüência de acidentes, bem como a um aumento cada vez maior de
regulamentação. Na década de 1950, a aviação foi se tornando (em termos de acidentes) uma
das mais seguras indústrias, mas também um das mais fortemente regulamentadas. Isso
resultou na noção ainda difundida de que a segurança possa ser garantida, desde que as regras
sejam seguidas e que o desvio das regras necessariamente leva a falhas de segurança.
Sem negar a imensa importância da conformidade a regulamentos, as suas limitações
com relação a garantia de segurança têm sido cada vez mais reconhecidas, especialmente com
o aumento da complexidade das operações de aviação. É simplesmente impossível fornecer
orientações sobre todos os cenários imagináveis operacionais em um sistema operacional
aberto e dinâmico como o da aviação. (ICAO SMM 2009).
Enquanto esta perspectiva tenha sido bastante eficaz na identificação de "o que"
aconteceu, “quem” fez e "quando" isso aconteceu, foi consideravelmente menos eficaz na
divulgação de "porquê" e o "como" aconteceu. A Figura 03 abaixo mostra o foco tradicional
de investigação.
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Figura 03 - Abordagem para prevenção de acidentes
Fonte: Adaptado de ICAO SMM Manual (2009).
Em um momento foi importante entender "o que", "quem" e "quando", cada vez mais
se tornou necessário entender o "porquê" e "como", a fim de compreender plenamente falhas
de segurança. Nos últimos anos, avanços significativos foram feitos na concretização deste
entendimento. Em retrospecto, fica claro que a segurança tem experimentado uma evolução
significativa ao longo dos últimos 50 anos. Não foi até o início de 1990 que pela primeira vez
se reconheceu que os indivíduos não operam em um vácuo, mas dentro de contextos
operacionais definidos. Embora a literatura científica tenha divulgado que os recursos de um
contexto operacional pode influenciar o desempenho humano e eventos forma e resultados,
não foi até a década de 1990 que a aviação reconheceu esse fato. (ICAO SMM 2009).
Isto marcou o início da "era organizacional" quando a segurança começou a ser visto
de uma perspectiva sistêmica, para abranger os fatores organizacionais, humanos e técnicos.
Foi também nessa época que a noção de acidente organizacional foi adotado pela aviação e a
necessidade de um sistema de segurança em cada empresa de produção e revisão de motores
de aeronaves tornou-se evidente.
2. METODOLOGIA
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O presente trabalho consiste de uma pesquisa bibliométrica sobre o tema sistema de
gerenciamento de segurança operacional na indústria de manutenção aeronáutica. A
fundamentação teórica permitiu identificar os elementos críticos de um SGSO. A metodologia
escolhida para este estudo foi adequada para determinar os principais elementos de um SGSO.
As pesquisas analisadas foram aplicadas a organizações e mostram que identificar os
benefícios de um SGSO é simples em um estudo observacional. Para determinar os elementos
de um SGSO foi necessário usar métodos que permitiram que indivíduos diretamente
envolvidos com o trabalho pudessem falar sobre os elementos. Entrevistas, reuniões de grupos
focadas no assunto, ou pesquisas permitiram que voluntários pudessem fornecer a
pesquisadores seus pensamentos sobre o SGSO.
Buscas foram realizadas nas bases ISI Web of Knowledge e Scopus. Os critérios de
inclusão para os artigos foram os seguintes: (1) Foco nos artigos que tratavam de Sistema de
Gestão da Segurança em seu título ou no seu resumo (2) Artigos estavam disponíveis online
(3) Artigos publicados, e (4) Artigos escritos em Português, Alemão, Francês e Inglês.
Artigos que discutiam SGSO em outros campos diferentes de Engenharia, Administração de
Empresas e Ciências Sociais foram excluídos.
Exemplos específicos de artigos que não atendiam os critérios de inclusão: 1) Artigos
que não abordam SGSO na indústria, preferencialmente na aviação. 2) O SGSO discutido no
artigo se relacionava com saúde e de segurança. 3) Os assuntos estudados não estavam
focados em SGSO.
Os artigos para a inclusão foram identificados por meio de três métodos: pesquisas de
banco de dados, uma busca de referências nos artigos encontrados e busca de citações na
bases ISI Web of Knowledge e Scopus. Os artigos que satisfaziam os critérios de inclusão
foram revistos.
Os artigos para a inclusão foram identificados utilizando-se três procedimentos:
pesquisas de banco de dados, uma busca de referências e citações de busca.
As buscas de artigos (estado da arte) sobre o tema da pesquisa foram realizadas
somente nas bases ISI Web of Knowledge e Scopus. O método principal para Identificação de
artigos relevantes foi a busca nas bases de dados usando as seguintes palavras chaves:
"SGSO" e "Aviação"
A pesquisa com Palavras "SGSO" ou "aviação" resultou em uma lista de 7 Artigos na
base ISIS e 49 Artigos em Scopus.
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Para restringir a pesquisa, os tópicos e assuntos que não preencheram os critérios de
análise foram excluídos. Uma análise detalhada dos títulos e resumos foi feita e esta indicou
que 6 artigos (estado da arte) atualizados poderiam atender os critérios de Inclusão e estes
foram lidos na íntegra.
As referências dos artigos que preencheram os critérios de inclusão foram revisados.
Aqueles que pareciam atender os critérios de inclusão com base no seu título foram lidos na
íntegra. Nenhum novo artigo preencheu os critérios de inclusão.
Usando o recurso de busca das referências citadas na base de dados ISI Web of
Knowledge, uma pesquisa foi realizada para identificar artigos que referenciavam qualquer
um destes artigos-chave. Nenhum novo artigo foi identificado com base na pesquisa de
referência citada.
3. LEVANTAMENTO BIBLIOMÉTRICO
Os artigos estudados foram baseados em teorias diferentes. O referencial teórico
utilizado na literatura sugere características organizacionais que predispõem os indivíduos a
trabalhar sem segurança.
O referencial teórico tomado como base para este estudo consiste de dois estudos
realizados em indústrias de alto risco na Espanha (MUNIZ, PEON, ORDÁS, 2007), um
estudo realizado em indústrias de alto risco na Índia (VINODKUMAR, BHASI, 2010), quatro
estudos foram no campo de aviação, em primeiro lugar na Austrália (REMAWI, BATES,
DIX, 2011), segundo na Irlanda (MCDONALD, CORRIGAN, CROMIE, 2000), terceiro em
Taiwan (LIOU, YEN, TZENG, 2008), quarto em Taiwan (HSU, LI, CHEN, 2010).
A figura 04 mostra a árvore de palavras chaves que deu origem a pesquisa está
mostrada:
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Figura 04 – Árvore de palavra chave
Fonte: os autores (2012)
A figura 05 mostra os países que mais publicam artigos sobre SGSO e cultura de
segurança em aviação:
Figura 05 - Países que mais publicam
Fonte: os autores (2012).
artigos
A figura 06 mostra cronologicamente os anos de publicação dos artigos sobre SGSO e
cultura de segurança:
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Figura 06 - Evolução do conceito de segurança
Fonte: os autores (2012).
A figura 07 mostra as revistas que mais publicaram artigos sobre SGSO e cultura de
segurança em aviação:
Figura 07 - Revistas que mais publicaram artigos
Fonte: os autores (2012).
A fim de entender melhor o conceito de sistema de gestão de segurança operacional,
as definições de sistema de gestão da segurança destas fontes foram resumidas e apresentadas
na Tabela 1.
Tabela 1: Definições de sistema de gestão da segurança.
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Autor e ano
N. McDonald, S. Corrigan, C. Daly, S. Cromie, 2000
Definição
SGSO é eficaz para a gestão da segurança e é composto por: 1.
Política: o seu desenvolvimento e implementação; 2. Organização: o
desenvolvimento da organização para manter as comunicações, a
promoção de competências em todos os níveis e liderança para
manter uma cultura comum de apoio de saúde e segurança; 3.
Planejamento para minimizar os riscos e definir padrões de
desempenho; 4. Medir o desempenho, e 5. Auditoria e revisão de
desempenho: todos os aspectos do sistema de segurança
organizacional são sujeitos a auditoria de revisão para fornecer
feedback a todos os níveis do sistema
Beatriz Fernandez-Muniz, Jose Manuel Montes-Peo, Camilo
Um sistema de gerenciamento de segurança reflete o compromisso
Jose´ Vazquez-Ordas, 2007
da organização com a segurança, e é um ingrediente importante na
percepção dos funcionários sobre a importância da segurança em sua
companhia. Este sistema compreende um conjunto de políticas e
práticas que visam impactar positivamente sobre as atitudes dos
empregados e os comportamentos de risco com relação, reduzindo
assim
seus
atos
inseguros.
Seu
objetivo
é
aumentar
a
conscientização, a compreensão, motivação e comprometimento
entre todos os trabalhadores. Assim, o sistema de gestão de
segurança pode ser considerado como um antecedente do clima da
empresa de segurança, sendo esta entendida como atitudes dos
empregados e percepções sobre a importância que a organização
atribui
à
segurança
(DEJOY,
SCHAFFER,
WILSON,
VANDENBERG, E BUTTS, 2004). Um sistema de gestão da
segurança pode ser compreendido como um conjunto de políticas,
estratégias, práticas, procedimentos, papéis e funções associadas à
segurança (KIRWAN, 1998). Este sistema de gestão é, portanto,
muito mais do que apenas um sistema de papel, de políticas e
procedimentos (MEARNS, WHITAKER, E FLIN, 2003). Sistemas
de gestão da segurança são os mecanismos que estão integrados na
organização (LABODOVA, 2004), e concebidos para controlar os
perigos que podem afetar a segurança.
James J.H. Lioua, Leon Yenb, Gwo-Hshiung Tzengb , 2008
Para abordar a questão fatores humanos, a gestão da segurança da
aviação mudou sistemas de gestão segurança reativo para pró-ativo
usando SGSO. Além disso, (BROWN et al., 2000) sugere que por
trás de cada acidente há uma falha organização, sugerindo que as
companhias aéreas devem incluir fatores de organização e gestão em
suas SGSO para abordar a segurança aérea de forma abrangente
(MCDONALD et al., 2000).
Yueh Ling Hsu Wen-Chin Li Kuang-Wei Chen, 2010
Um sistema de gestão da segurança é uma abordagem sistemática e
explícita de gestão de segurança - assim como um sistema de gestão
da qualidade é uma abordagem sistemática e explícita para melhorar
a qualidade de um produto para atender a exigência do cliente ".
''Um Sistema de Gestão de Segurança é definido como uma
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abordagem sistemática e explícita de gestão do risco, é em grande
parte um sistema de gestão e controle de perdas". “ICAO define
Sistema de Gestão de Segurança como ‘‘uma abordagem sistemática
de gestão da segurança, incluindo as estruturas organizacionais
necessárias, responsabilidades, políticas e procedimentos “.
M.N. Vinodkumara, M. Bhasib, 2010
Gestão da segurança diz respeito as práticas, papéis e funções
associadas com permanecer seguro (KIRWAN, 1998). É geralmente
considerado como um subsistema da gestão total organizacional e é
realizado através do sistema de gestão da segurança com a ajuda de
diversas práticas de gestão de segurança da organização. Sistemas de
gestão da segurança são os mecanismos que estão integrados na
organização (LABODOVA, 2004) e projetados para controlar os
perigos que podem afetar a segurança. Práticas de gestão de
segurança são as políticas, estratégias, procedimentos e atividades
implementados ou seguidos pela gestão de uma organização visando
a segurança. Eles são os elementos essenciais que permitam uma
gestão eficaz da segurança nas empresas e são projetados para
cumprir com as legislações vigentes aplicáveis à organização.
Haytham Remawi, Paul Bates, Ian Dix, 2011
Um SGSO é semelhante, mas mais abrangente do que o Sistema de
Garantia de Qualidade (QAS) que atualmente é obrigatório na
maioria das indústrias. Ele difere pelo fato de que apesar de ter
muitos dos mesmos elementos que um QAS operacional, é menos
dirigido a processo somente, e também considera o elemento
humano dentro do sistema. Ele se baseia em uma análise de todos os
perigos e riscos operacionais da aviação.
Fonte:os autores (2012).
A Tabela 1 apresenta as definições de sistema de gerenciamento de segurança obtidas
nos artigos pesquisados de forma cronologica. Nota-see um foco preponderante na estrutura
organizacional e gerenciamento de riscos e uma evolução conceitual que coloca ênfase na
necessidade de integração do sistema de gerenciamento de segurança operacional com o
sistema de garantia de qualidade.
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Os elementos críticos identificados nos seis artigos que preencheram os critérios de
inclusão foram resumidos na Tabela 2, que mostra campo, título, autor, revista, ano, pais, ano,
elementos de um SGSO, método e resultado.
Tabela 2: Artigos que preencheram os critérios de inclusão.
Campo
Aviação
Título
Autor
Revista /
Ano / Pais
Elementos de um
SGSO
N. McDonald,
Safety Science
culture in aircraft
S. Corrigan, C.
2000 / Ireland
maintenance
Daly, S. Cromie
SGSO and safety
- Política;
Resultado
Estudo empírico de
Os principais
quatro organizações de
elementos de um
manutenção de
SGSO são a política,
aeronaves foram
as normas,
realizadas, incluindo a
planejamento e
análise da
organização, prática
documentação e
operacional,
- Auditoria e revisão
entrevistas
monitoramento e
de desempenho
qualitativas, pesquisas
feedback
- Organização
- Planejamento
organizations
Método de estudo
- Desempenho e
medição
de clima de segurança,
segurança, atitudes.
Industry
SGSO: Development
Beatriz
Journal of Loss
and validation of
Fernandez-
and Prevention /
multidimensional scale
Muniz, Jose
- Política de segurança
Revisão das obras
A escala foi
mais importantes sobre
constituída de 29
gestão da segurança,
itens estruturados
com o objetivo de
em oito fatores de
desenvolver uma
primeira ordem:
escala de medida para
política, incentivos,
- Comunicação
verificar a
formação,
- Planejamento
operacionalização da
planejamento de
segurança e,
comunicação, de
posteriormente,
prevenção,
calcular a sua
planejamento de
confiabilidade e
emergência, controle
validade
interno e de técnicas
- Incentivos para
2007 / Spain
Participantes
Manuel
Montes-Peo,
- Formação
Camilo Jose´
Vazquez-Ordas
- Controle
de benchmarking
Aviação
Building an effective
James J.H.
Air
SGSO for airlines
Lioua, Leon
Management
Yenb, Gwo
Hshiung
Tzengb
Transport
2008 / Taiwan
- Comunicação
FUZZY DEMATEL
Um SGSO para as
foi utilizado para
companhias aéreas
visualizar as relações
pode ser visualizado
estruturais e
como um triângulo
identificação dos
de segurança.
principais fatores em
Enquanto estratégia
um sistema complexo,
e política estão no
- A política de
como um SGSO para
topo do triângulo de
segurança
as companhias aéreas.
segurança,
/
- Documentação
- Equipamentos
- Investigação de
Incidentes e Análise
- Regras e
implementação
regulamentos
efator humano
formam os outros
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dois cantos deste
- Comitê de Segurança
triângulo, com
- A cultura de
acompanhamento e
segurança
feedback a
desempenhar um
- Gestão de riscos de
papel central neste
segurança
triângulo.
- Formação e
competência
Aviação
Yueh Ling Hsu
Transportation
- Estrutura
Estudo empírico.
Organização é a
success factors of
Wen-Chin Li
Research / 2010
organizacional e
Extensa revisão de
dimensão mais
airline SGSO using a
Kuang-Wei
responsabilidades
literatura sobre SGSO.
importante da
hybrid model
Chen
“Grey Relational
SGSO, que começa
Analysis” foi usada
com as políticas que
para agrupar e
transmitem a todo o
selecionar os
pessoal a visão dos
- Consciência e
componentes-chave.
gestores sobre a
competência
“Decision Making
segurança
Structuring critical
/ Taiwan
- Ações com base na
avaliação de
segurança.
- Formação
Trial Evaluation
Laboratory and
- Política de Segurança
Analytic Network
- Capacidade de
Process” foi
análise de segurança
empregado para
analisar e mapear as
- Comprometimento
da gerência.
interações entre os
componentes críticos e
- Identificação de
dimensões de forma
perigos
sistemática.
- Avaliação de riscos
- Cultura de segurança
- Segurança objetivo e
metas
- Medição de
desempenho
- Comunicação
Indústria
SM practices and
M.N.
Accident
Analysis
Alto
safety behavior:
Vinodkumara,
Risco
Assessing the
M. Bhasib
mediating role of
Prevention
2010 / India
and
- Compromisso da
Levantamento
Motivação e
liderança
utilizando questionário
conhecimentos de
entre 1.566
segurança foram
funcionários
definidos como os
pertencentes a oito
mediadores-chave
- O envolvimento dos
unidades de processo
para explicar
trabalhadores
industrial com alto
relações entre os
risco de acidentes
elementos de gestão
graves em Kerala, um
e o cumprimento de
estado no sul da Índia.
requisitos e
/
- Treinamento de
Segurança
safety knowledge and
motivation
- Comunicação e
feedback
- Regras de segurança
participação em
e procedimentos
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segurança.
- Promoção de
Treinamento de
políticas de segurança
segurança foi
- Conhecimento de
identificado como a
segurança
prática mais
importante de gestão
- Motivação para a
da segurança que
Segurança
prevê
- O cumprimento de
conhecimentos
regras de Segurança
sobre segurança,
- Participação em
motivação,
Segurança
segurança,
conformidade de
segurança e
participação de
segurança.
Aviação
Haytham
Safety Science /
- Prioridade em
Pesquisa de Segurança
Os resultados
between the
Remawi,Paul
2011 / Australia
Segurança
em dois aeroportos
suportam a hipótese
implementation of a
Bates, Ian Dix
internacionais
de que a introdução
The relationship
- Comunicação
SGSO and the
attitudes of employees
towards unsafe acts in
de um SGSO
- Gestão
- Compromisso
aviation
influencia a atitude
dos funcionários em
relação a segurança.
- Regras de segurança
- Prioridades pessoais
- Ambiente de apoio
- Apreciação de risco
pessoal
- Ambiente de trabalho
Fonte: os autores (2012).
A Tabela 2 foi organizada de forma cronológica e mostra os resultados alcançados em
pesquisas aplicadas realizadas em ambientes organizacionais de empresas de manutenção
aeronáutica e linhas aéreas. Comparando os diferentes resultados fica claro que a definição de
uma estratégia e política de segurança são cruciais e que estas devem ser operacionalizadas
com procedimentos operacionais documentados. A análise dos resultados também ressalta a
necessidade de treinamento e preparação dos empregados da organização para cumprir os
requisitos estabelecidos e assim atingir um bom nível de segurança organizacional.
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4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DE RESULTADOS:
Na análise da questão da pesquisa que motivou o presente estudo que buscava
investigar quais os elementos críticos de um sistema de gerenciamento de segurança
operacional em manutenção aeronáutica, verificou-se que dentre os achados pesquisados, num
primeiro momento, todos os estudos revisados, implícita ou explicitamente definiram alguns
elementos, mas apenas 6 (seis) trabalhos abordaram, de forma mais direta, este assunto tendo
sido identificados 55 elementos como componentes de um SGSO.
Nenhum dos estudos revisados analisou o SGSO sob o aspecto de melhorar o
desempenho econômico ou financeiro. Os elementos do SGSO foram classificados em 6
elementos e fornecem direções para pesquisas futuras, incluindo um novo quadro conceptual
da SGSO. Os elementos críticos identificados na Tabela 2 foram agrupados em seis elementos
críticos como mostrado na Tabela 3
Tabela 3: Artigos que preencheram os critérios de inclusão.
Organização
Envolvimento
com Segurança
Prioridade em
segurança
Apreciação de
risco pessoal
Compromisso da
direção
Participação dos
trabalhadores em
segurança
Ambiente de
Trabalho favorável
Objetivos de
segurança
Estrutura
organizacional,
responsabilidade
Documentação
Motivação de
segurança
Participação em
segurança
Reconhecimento
Prioridades
pessoais
Gestão de registros
Promoção
Segurança
Communicação
em Segurança
Planejamento e
Documentação
Monitoramento
Treinamento em
segurança
Acompanhamento
e feedback
Organização
Identificação de
Perigos / Riscos.
Conscientização e
competência
Promoção de
políticas de
segurança
Conhecimentos
sobre segurança
Conformidade em
segurança
Cultura de
segurança
Compartilhamento
de lições
aprendidas
Normas de
segurança
Procedimentos
Comitê de
segurança
Capacidade de
análise de
segurança de dados
Medição de
desempenho / linha
de base
Investigação de
incidentes e
Análise
Gestão de
mudanças
Auditorias e
revisão de
desempenho
Fonte: os autores (2012).
A Tabela 3 apresenta os elementos críticos de um de sistema de gerenciamento de
segurança operacional. Alguns destes elementos foram estabelecidos com base nas definições
de sistema de gerenciamento de segurança apresentados na Tabela 1. O primeiro elemento
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crítico é a estrutura organizacional, que deve priorizar uma postura pró-ativa e preditiva e
estabelecer um sistema de gerenciamento de riscos, que consituirá o segundo elemento crítico,
que é o monitoramento.
A importância da organização é refletida no estabelecimento de uma estratégia e
política de segurança efetivas, conforme mostrado na Tabela 2. Um segundo elemento crítico
que é o planejamento e documentação baseia-se na operacionalização de procedimentos
operacionais.
O detalhamento dos elementos críticos de um sistema de gestão de segurança
operacional identificados nos trabalhos referenciados na pesquisa bibliográfica está descrito a
seguir:
A. Organização
Como descrito na introducao apresentada no capitulo 1, durante a
"era
organizacional" a segurança começou a ser vista de uma perspectiva sistêmica, para abranger
fatores organizacionais. O papel da organização é um elemento critico e assume então
importância fundamental na segurança operacional.
A priorização da segurança e o compromisso da organização com a segurança é
formalmente expresso nos objetivos, princípios, estratégias, prioridades e orientações a seguir
em questões de segurança. Do mesmo modo, políticas de segurança devem especificar as
funções e as responsabilidades dos todos os membros da organização nesta área. Seu objetivo
é criar um clima favorável que garante que pessoas de todos os níveis da empresa participam
e contribuam. Além disso, essas políticas devem basear-se na melhoria contínua e na
experiência baseada em aprendizagem. Os objetivos de segurança e metas são definidos com
base na política. A estrutura define a documentação e os requisitos de gerenciamento de
registros.
B. Envolvimento de empregados com Segurança
Na capitulo introducao foi descrito tambem que a confiabilidade dos seres humanos e
sistemas de segurança não melhorou no mesmo ritmo que o desenvolvimento tecnologico e
que o erro humano se tornou a principal causa de acidentes em aviação. O ICAO afirma que a
fim de abordar a questão fatores humanos, a gestão da segurança da aviação passou de
sistemas reativos para sistemas pró-ativos de segurança usando gerenciamento de seguranca
que foca o ser humano como pe’ca fundamental para garantir a seguranca. O elemento
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envolvimento do empregado e um outro fator critico para a seguranca. Constitui-se de
incentivos para a participação dos trabalhadores nas atividades de segurança, que visam
motivar, promover comportamentos seguros e envolver pessoal em processos decisórios, por
meio de punições / recompensas e reconhecimento ou consultando-os sobre segurança no
local de trabalho. Seu objetivo é envolver e transmitir aos trabalhadores que as suas
contribuições na área da segurança são valorizadas pela organização e, portanto, o objetivo é
fazer a cabeça dos trabalhadores no sentido de avaliar riscos e práticas de trabalho com o
objetivo de alcançar um comportamento seguro.
C. Promoção de segurança
Conforme descrito no capítulo 1, melhorias na tecnologia e métodos de segurança,
treinamento e outros fatores resultaram em um declínio na taxa de acidentes ao longo das
últimas décadas. O desenvolvimento de competências dos funcionários é um terceiro
elemento critico de um SGSO. O treinamento de segurança tem como objetivo proporcionar
aos trabalhadores capacidades e habilidades necessárias para realizar as suas tarefas
corretamente, informá-los sobre os riscos no local de trabalho e os procedimentos existentes
com o objetivo prevenirem, corrigir ou minimizá-los. Em paralelo, pretende-se mudar as
atitudes, para que gestores e trabalhadores tornem-se envolvidos e aceitem que a segurança é
uma parte essencial de fazer o trabalho corretamente e em conformidade com os requisitos.
Ao mesmo tempo, iniciar um sistema de re-educação contínua e reciclagem permitindo que os
funcionários atualizem seus conhecimentos de segurança e melhorem a sua cultura de
segurança e fundamental.
D. Comunicação em segurança
Na evolução do dos sistemas de segurança de frágil para ultra-seguro, como
apresentado no capitulo 1, a transferência de informações sobre os possíveis riscos no local de
trabalho é a melhor forma de combatê-los. Um quarto elemento critico fica entao definido,
que é a comunicação em seguranca, um bom sistema de comunicação na empresa inclui uma
série de elementos, tanto formais como informais, que garantem o fluxo adequado de
informações e lições aprendidas, tanto top-down e bottom-up, e laterais, com o objetivo de
promover a segurança. Isto favorece a motivação e estimula a participação de todos os
membros da organização. Acompanhamento e feed back do sistema de comunicação é
fundamental.
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E. Planejamento e Documentação
A existencia de um sistema ultra seguro, conforme mostrado na figura 01, requer um
planejamento preventivo, que identifica os possíveis riscos no ambiente de processo, analisa o
risco de sua ocorrência, propõe medidas de precaução para evitar acidentes e perdas. Mais um
elemento critico fica entao definido. No planejamento definem-se os riscos criticos e com
base em uma lista de prioridade medidas de prevenção e de proteção podem ser tomadas. O
sistema de segurança e organizado de tal modo que as regras e regulamentos exigidos são
tidos em conta e os procedimentos sejam bem estabelecidos para assegurar que os objetivos
de segurança sejam cumpridos. Um comitê de segurança precisa ser criado para apoiar a
gestão do sistema.
F. Monitoramento
Confrome descrito no capitulo 1, o ICAO em seu manual de seguranca, afirma que a
falta de um SGSO pode levar a resultados indesejados, como incidentes, acidentes. A fim de
reduzir acidentes e melhorar a segurança, abordagens proativas devem ser adotadas e um
monitoramento continuo se torna ncessario e consitui-se o último elemento critico necessario
para manter um SGSO atico e eficiente. A revisão das atividades realizadas dentro da
organização permite a melhoria contínua. A identificação de perigos / riscos, análise de dados
de segurança e benchmarking são fundamentais. Através da investigação, identificação e
registro de eventos-acidentes, incidentes e quase-acidentes que ocorrem dentro da empresa, e
da busca pela causa raiz (How and Why), como mostrado na figura 03. Benchmarking é um
processo de aprendizagem baseado na busca do melhor sistema de gestão no mercado, que irá
servir de referência para a empresa para ajudá-lo a um melhor desempenho (FULLER, 2000;
ZAIRI, LEONARD, 1996). Uma análise comparativa permite às empresas comparar as suas
taxas de acidentes com as de outras empresas do mesmo setor que utilizam processos de
produção similares, bem como comparar as suas técnicas e práticas de gestão (por exemplo,
procedimentos de controle, técnicas de investigação de acidentes, design ergonômico de
postos de trabalho ou programas de formação) com outras organizações de qualquer setor,
identificando pontos fortes e fracos. Mudanças que trazem impacto na segurança devem ser
analisadas.
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5. CONCLUSÃO
A fim de enfatizar a importância do SGSO e definir seus elementos principais, este
artigo objetivou revisar os elementos críticos de um sistema de gestão de segurança
operacional em trabalhos existentes sobre manutenção aeronáutica. O problema motivador da
pesquisa consistiu em responder a seguinte questão: Quais os elementos críticos de um
sistema de gerenciamento de segurança operacional em manutenção aeronáutica.
Uma revisão da literatura estado da arte sobre SGSO em ambientes organizacionais de
manutenção aeronáutica foi realizada. Seis artigos contendo estudos conduzidos nestes
ambientes de trabalho específicos foram identificados que atenderam aos critérios de revisão,
e 55 elementos que afetam SGSO foram analisados. Seis elementos criticos foram
identificados e estão relacionados com o trabalhador, a organização, a tarefa do trabalhador ou
as regras da organização. Estes elementos sugerem medidas podem ser tomadas para melhorar
a segurança.
Ao longo do estudo os elementos criticos de um SGSO
identificados foram:.
Organização, Envolvimento de empregados, Promoção de segurança, Comunicação em
segurança, Planejamento, Controle de documentação e Monitoramento. Estes elementos
constituem a base para uma abordagem de negócios com relação a segurança. Um SGSO
deve aplicar práticas de gestão de negócios para a gestão da segurança e deve utilizar os
elementos criticos definidos neste artigo.
A organização e o elemento critico principal e tem a responsabilidade de fazer o
SGSO acontecer e todos os outros elementos dependem deste. O SGSO não irá funcionar sem
o envolvimento de empregados. Para envolver os empregados uma estratégia de promoção de
segurança é fundamental, o que não acontecerá sem um processo robusto de comunicação em
segurança. A gestão de segurança nunca ira acontecer sem um bom planejamento, um sistema
de controle de documentação e um continuo monitoramento de todos os elementos críticos.
Os elementos criticos identificados podem ser utilizados como base para a
implementação de SGSO em empresas de manutenção aeronáutica.
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