termo de consentimento esclarecido - Uniodonto

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,____________________________, brasileiro(a),____________(estado
civil), (profissão), residente e domiciliado(a) na ______________(Avenida,
Rua, Alameda) nº ____, (bairro), cidade/ SP, autorizo o Dr. ____________,
CRO/SP nº _____ a realizar-me o procedimento consiste na instalação de
ortese superior ou inferior, ou seja placa superior ou inferior e ajuste nessa
placa.
O procedimento é feito da seguinte forma: moldagem superior e inferior,
registro em cera, com obtenção dos modelos, para posteiror montagem em
articulador. Após trabalho laboratorial instalação da placa.
Nos ajustes, o paciente colocará a placa em posição, onde o mesmo irá
morder um carbono específico e desgastes na placa serão realizados fora da
boca dos pacientes.
O procedimento será realizado no consultório.
Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado
verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente
informado(a) e concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados
negativos que possam ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os
cuidados que devo observar para evitar agravamento de meu quadro
clínico, destacando:
 Não fazer uso de chiclete
 Evitar alimentos mais fibrosos
 Ao bocejar, lembrar de levar a ponta da língua ao palato (céu da
boca), de forma a diminuir a abertura bucal
 Ao dormir não apoiar a cabeça sobre o braço
 Cortar alimentos antes de comer (ex: maça)
 ESPECIFICAR TODOS.
Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:
Os pacientes que apresentem dores de cabeça relacionada a disfunção
tempora-mandibular (DTM), e/ou dores articulares (ATM), e/ou dores
musculares (músculos, cabeça e pescoço), e/ou hábitos parafuncionais (ex:
rangimento/ apertamento dentário), e/ou difiuldade nos exercícios de
movimentação mandibular, são possíveis de tratamento.
A presença de sinais como estalos articulares, livres de dor e/ou
interferência nos movimentos mandibulares, sugerem acompanhamento por
qualquer alteração.
Existem varias modalidades de tratamento como o uso de órteses,
medicamentos, TENS, LASER, modificação comportamental, cirurgia.
O tratamento poderá constar de outras especialidades como neurologia,
psicologia, ortopedia, fisioterapia, de acordo com o caso.
No caso do uso de órtese (placa), deverá ser realizados ajustes semanais,
quinzenais ou mensais de acordo com o caso.
O material da órtese, assim como seu planejamento e tempo de uso deverá
ser estipulado pelo profissional e respeitado pelo paciente.
O não uso da órtese poderá implicar em agravamento do quadro.
Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a
orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado,
principalmente no inicio do tratamento.
Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com
necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso
em meu atendimento.
O tratamento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de
segurança e higiene, atendendo às normativas governamentais existentes.
Apesar disso, a DTM é um tratamento de alta complexidade, podemos
originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como: dor musculares,
dor articular, dores de cabeça, diminuição da abertura bucal, travamentos
mandibulares (em abertura ou fechamento), dores dentárias.
Podem ocorrer intercorrências graves, como: dor musculares, dor articular,
dores de cabeça, diminuição da abertura bucal, travamentos mandibulares
(em abertura ou fechamento), dores dentárias.
Em caso de travamento mandibular ou abertura (subluxação) o
reposicionamento deverá ser realizado por pessoa capacitada, pois o
procedimento pode levar a fraturas na mandibula por exemplo.
Ao término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado, sendo indicado
a continuidade por outra especialidade (ortodontia, prótese) para
complementação, ou até a permanência do uso da órtese, de acordo com o
caso.
O tratamento tem por objetivo, por meio de um planejamento bem definido
diminuir ou remover todos os fatores contribuintes das desordens físicas
e/ou psicológicas.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional
verbalmente e as acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com
relação à realização do tratamento do canal(s), seus riscos, intercorrências e
conseqüências.
POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A
QUALQUER MEDICAMENTO .
São José dos Campos,..... … de ......………… de 2011.
………………………………………………
Nome:
 se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o
pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as
declarações e este consentimento esclarecido.
 se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos
assina conjuntamente o pai, mãe, tutor ou responsável
ratificando
totalmente
as
declarações
e
este
consentimento esclarecido e assistindo o menor púbere.
……………………………………………………
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG nº
Testemunhas:
1.……………………………………………
2
……………………………………………
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG