termo de consentimento esclarecido - Uniodonto

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, …………………………, brasileiro(a), …………… (estado civil), (profissão),
residente e domiciliado(a) na …………… (Avenida, Rua, Alameda) nº …, (bairro),
cidade/SP, autorizo o Dr. ……………………, CRO/SP nº ………… a realizar-me o
procedimento denominado ……………, sendo que este procedimento consiste na
………………. O procedimento é feito da seguinte forma: …………….
O procedimento será realizado no …………….
Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado
verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado(a) e
concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam
ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para
evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:
 ESPECIFICAR TODOS.
Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:
1º.
Possuo …………… que é uma situação na qual ……………., especificando que
a alternativa para o tratamento era ………
2º.
Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a
orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado e, inclusive poderei
perder o dente ……… e/ou ainda ……….
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3º.
Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com
necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu
atendimento.
4º.
O ………… será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e
higiene, atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar disso, a
………… é um tratamento de alta complexidade, podendo originar diversos sintomas
e efeitos adversos, tais como: …………….
5º.
Podem ocorrer intercorrências graves, como: ………….
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo médico verbalmente e as
acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização da
………, seus riscos, intercorrências e consequências.
Por fim, declaro ainda que não sou alérgico(a) a qualquer medicamento .
São José dos Campos, … de ………… de 2011.
………………………………………………
Nome:
 se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou
responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento
esclarecido.
 se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina
conjuntamente o pai, mãe, tutor ou responsável ratificando totalmente as
declarações e este consentimento esclarecido e assistindo o menor púbere.
……………………………………………………
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG nº
2
Testemunhas:
1.……………………………………………
2 ……………………………………………
Nome:
Nome:
End.:
End.:
Cédula de Identidade RG
Cédula de Identidade RG
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