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Radioterapia nas metástases ósseas
Grupo Português Génito-Urinário
24 Novembro 2012
Coimbra
Pedro Chinita
Serviço Radioterapia
Hosp. Espírito Santo - Évora
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
A Radioterapia é uma terapêutica indicada em todos os Estadios da doença
prostática, desde a localizada ou localmente avançada até à doença
metastizada, seja esta a nível ósseo, cerebral ou mesmo pulmonar/hepático.
A metastização óssea é a que ocorre mais frequentemente na patologia
prostática que, por seu turno, é a mais frequente no homem.
Esta dupla incidência torna a sua abordagem e correcto manuseio um facto
incontornável na vida dos profissionais envolvidos na patologia urológica.
Em mais de 80% o envolvimento ocorre no esqueleto axial devido à
predilecção pela medula vermelha ( “red marrow”).
A invasão metastática do córtex do osso raramente
ocorre sem que haja envolvimento da medula vermelha.
Por esta razão a coluna, a pelvis e as costelas já estão,
geralmente, envolvidas antes que as metástases se
tornem evidentes no crânio, fémur, úmero/omoplata
e no esterno.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
Constituem indicações para Radioterapia óssea as seguintes situações:
. Alívio da Dor
. Prevenção da Fractura Patológica
. Compressão Medular
Sendo estas as indicações e os objectivos deve-se, para cada um deles,
procurar aquele que será o melhor fraccionamento em termos de dose diária
e total, a área a irradiar e, no caso da compressão medular, ter a plena
consciência de que a paraplegia pode demorar apenas 6h a estabelecer-se e
que, uma vez instalada, a finalidade da irradiação mudou e passou apenas a
de ser antálgica pois já não consegue suster o processo de compressão.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
As técnicas empregues na irradiação das metástases ósseas recorrem à RT
tridimensional ( 3D-CRT ) na qual, após se ter realizado uma TC de
planeamento, se delimitam as áreas a irradiar.
Para se determinar a área a irradiar é
indispensável que o Radioterapeuta
tenha acesso às imagens de RX, TC de
diagnóstico , cintigrafias ósseas e PET-TC.
As 2 técnicas de RT actualmente empregues
no tratamento das metástases ósseas são:
- a 3D-CRT ( RT tridimensional conformal )
- a SBRT ( a RT estereotáxica corporal )
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
A 3D-CRT é a técnica
mais empregue nos
fraccionamentos
clássicos.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
A SBRT ( Stereotactic Body RadioTherapy ) é a técnica empregue quando se
recorre a fraccionamentos únicos ou muito elevados o que exige um muito
maior rigor de imobilização do doente ( porque qualquer movimento poderá ser
muito prejudicial ) e exige diferentes constrangimentos de dose dos orgãos
normais adjacentes ( pois a tolerância é menor a fracções de dose maiores ).
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
Os resultados da Radioterapia dependem de vários parâmetros e a sua eficácia
depende não apenas da dose diária e total mas também da própria área
sujeita a irradiação.
Num estudo publicado em 1989, Arcangeli, havia constatado um alívio da dor
em:
75% dos doentes com metástases na coluna
88% dos doentes com metástases nos membros
67% dos doentes das metástases pélvicas
75% dos doentes com metástases noutras partes do esqueleto.
Dados os vários esquemas de Radioterapia e doses distintas a Sociedade
Americana de Radioterapia ( ASTRO ) realizou, em 2011, um exaustivo
levantamento e publicou uma série de orientações/recomendações.
As recomendações reportam-se a 25 ensaios randomizados, 20 estudos
prospectivos com um só ramo e 4 revisões/meta-análises publicados entre
1998 e 2009.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
1 – Que esquemas de fraccionamento mostraram ser mais
eficazes no tratamento das metástases dolorosas e/ou
prevenção de morbilidade nas metástases ósseas periféricas ?
Vários estudos prospectivos demonstraram que existe um alívio equivalente
da dor para diversos esquemas de RT de metástases nunca irradiadas:
30Gy = 10 x 3 Gy - 24 Gy = 6 x 4 Gy – 20 Gy = 5 x 4 Gy – 8 Gy em 1 sessão.
Contudo, concluiram que, a recaída da dor com necessidade de retratamento
do mesmo local, existia:
em 20% ( 1 em 5 doentes ) dos esquemas mais curtos ( ainda que mais
convenientes para o doente )
MAS APENAS
em 8% ( menos de 1 em 10 ) dos esquemas mais longos.
20% RETRATAMENTOS NOS FRACCIONAMENTOS CURTOS
8% RETRATAMENTOS NOS FRACCIONAMENTOS LONGOS
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
De salientar a complexidade de uma análise relativa apenas ao alívio da dor.
Um estudo realizado pelo RTOG em 1982 havia concluído que, para
metástases únicas ou múltiplas, o alívio da dor e a sua recaída era
relativamente similar entre os diversos fracionamentos:
- para metástases solitárias: 40,5 Gy = 15 x 2,7 Gy vs 20 Gy = 5 x 4 Gy
- para metástases múltiplas: 30 Gy = 10 x 3 Gy vs 15 Gy = 5 x 3 Gy vs
20 Gy = 5 x 4 Gy vs 25 Gy = 5 x 5 Gy
83% de alívio parcial
53% de alívio completo
57% de recidiva dolorosa.
Contudo quando reanalisaram os mesmos doentes em 1985, modificando
apenas a definição de alívio completo da dor ( ausência de dor e fim da toma
de narcóticos ), obtiveram resultados diferentes.
Grupo
Fraccionamento
Dose
equivalente
Resposta
Completa
p
Metástases
Solitárias
40,5 Gy = 15 x 2,7 Gy
42,9 Gy
55%
<0,0003
20 Gy = 5 x 4 Gy
23,3 Gy
37%
Metástases
múltiplas
30 Gy = 10 x 3 Gy
32,5 Gy
46 %
15 Gy = 5 x 3 Gy
16,2 Gy
36 %
20 Gy = 5 x 4 Gy
23,3 Gy
40 %
25 Gy = 5 x 5 Gy
31,5 Gy
28 %
<0,0003
A importância deste estudo foi a demonstração de que bastava modificar a
definição de alívio da dor para que os resultados mostrassem uma outra
leitura na qual sobressai que os esquemas que recorrem a doses maiores e
mais fraccionados são mais bem sucedidos e por um período de tempo
mais longo.
Este facto impõe a maior cautela ao interpretar os diversos ensaios que não
partilharam entre si as mesmas definições de resposta ao tratamento…
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
2 – Existem efeitos a longo prazo que limitem o uso de fracções
únicas ?
Não parecem existir toxicidades a longo prazo quando se utilizam fracções de 8
Gy quando comparadas com esquemas com fracções diárias menores e, por
isso, mais longos.
Esse facto permitiria pensar que seria
indistinto optar por um outro esquema
sendo que o mais lógico seria a adopção
dos esquemas mais curtos.
Obviamente que a dimensão das áreas a
irradiar não permite esta simples
extrapolação !
Contudo, e à medida que vamos possuindo maiores follow-up, começam a
surgir complicações como fracturas subsequentes com compressão.
O conhecimento de algumas complicações a médio-longo prazo, quando são
empregues dose únicas muito elevadas, tem temperado o seu uso rotineiro e
por isso o seu emprego deverá ser realizado num contexto de ensaio clínico.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
3 – Qual o lugar da SBRT ( Stereotactic Body RT ) no tratamento
das metástases ósseas dolorosas ?
A SBRT é uma tecnologia que permite libertar doses elevadas na doença óssea
metastática espinhal e, simultaneamente, conseguir um gradiente de dose tal
que permita uma grande redução de dose nas estruturas neurais adjacentes,
incluindo a espinhal medula e a cauda equina.
Os dados publicados relativos à eficácia e segurança da SBRT são, na sua
maioria, estudos retrospectivos de uma só instituição, e a medição dos seus
objectivos (endpoints) têm sido diferentes dos que são empregues para avaliar
outros tipos de tratamentos.
Este facto significa que existe uma real dificuldade em avaliar correctamente, e
de um modo comparativo, os resultados entre a prática actual e estas novas
modalidades.
Os esquemas de
fraccionamento
empregues em SBRT
são muito díspares
mas os controlos
locais são muito
entusiasmantes:
84-97%.
Contudo os resultados não são iguais, dependendo da histologia, da dose
libertada, do tempo decorrido entre a ocasião do diagnóstico e a metástase
óssea bem como da performance status ( KPS ) do doente e da sua idade.
Os resultados por histologia, alcançados com a SBRT, são mais bem visíveis
quando se comparam sobrevivências e não apenas o controlo local.
Nasceu assim a necessidade de compreender quem seriam os candidatos
mais adequados a uma SBRT. Isso conduziu à elaboração de um modelo
preditivo ( RPA Index ) que incorpora, principalmente, o tempo decorrido
entre o diagnostico do tumor primário e a metástases ( TPD = Time from
Primary Diagnosis: < 30 meses ou > 30 meses ), a Idade ( < 70 anos e > 70
anos ) e o Performance Status ( KPS: < 70 e > 70 ).
Indíce de RPA ( Recursive Partitioning Analysis )
Grupo 1
TPD > 30 meses + KPS > 70
Grupo 2
TPD > 30 meses + KPS < 70
TPD < 30 meses + Idade < 70
Grupo 3
TPD < 30 meses + Idade > 70
OS por RPA
Grupo 1
21,1 meses
Grupo 2
8,7 meses
Grupo 3
2,4 meses
Na actualidade existem critérios de inclusão e de exclusão, ligados às
características radiológicas das lesões, ao doente, ao tumor e à existência de
tratamentos prévios e que deverão ser seguidos na selecção dos doentes para
tratamento com esta técnica que a Task Force da ASTRO recomenda
fortemente que sejam incluídos num ensaio clínico considerando que a SBRT
NÃO deve seve ser o tratamento primário em vértebras ósseas que estejam a
provocar compressão medular.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
4 – Cirurgia e RTE na compressão medular.
A CIRURGIA, se exequível numa compressão medular, NÃO ELIMINA A
NECESSIDADE DE RT PÓS-OPERATÓRIA.
Ainda que possam ser empregues muitos esquemas considera-se que devem
ser usados esquemas mais longos ( tipo 30 Gy = 10 x 3 Gy ) pois o objectivo é
erradicar a doença microscópica residual mais do que o mero alívio
sintomático que recorre a esquemas mais paliativos.
Não existem estudos publicados relativos ao uso de fracções únicas paliativas
de RT num contexto pós-operatório.
A recomendação da ASTRO é a que os doentes com compressão medular
devem ser tratados com esquemas fraccionados de radioterapia.
A recomendação da ASTRO é a que os doentes com compressão medular
devem ser tratados com esquemas fraccionados de radioterapia.
Entrementes a ASTRO estabeleceu critérios para conseguir determinar quais
seriam os doentes que mais beneficiariam com a intervenção de cirurgia + RT
pós-op.
Contudo é sempre bom permanecer com os pés na terra e conhecer bem o real
grau de resposta dos diversos Serviços de Neurocirurgia e Radioterapia no nosso
País!
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
5 – O uso de bifosfonatos obvia a necessidade de RTE para as
metástases ósseas dolorosas ?
A Task Force da ASTRO acredita que o uso de bifosfonatos NÃO obvia a
necessidade de RTE no caso de metástases ósseas dolorosas.
Vários estudos prospectivos sugerem que o uso concomitante de RTE e
bifosfonatos conseguem uma paliação bem sucedida da dor óssea e que
promovem a re-ossificação do osso danificado.
Apesar de não ter sido demonstrado que a combinação é superior à RTE
isolada, a Task Force recomenda fortemente a realização de grandes estudos
prospectivos, randomizados que consigam determinar qual o melhor
fraccionamento de RT e seu modo de libertação ( RTE vs radiofármacos ), a
dose e duração da terapia com os bifosfonatos e qual o melhor esquema de
combinação entre estas terapêuticas.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
5 – Vertebroplastia e RTE
Não existem estudos disponíveis que sugiram que a realização de
vertebroplastia torna desnecessária a realização de RTE na conduta
terapêutica das metástases ósseas dolorosas.
O uso da vertebroplastia tem sido apontada como mais adequada em
metástases que provoquem a instabilidade dos corpos vertebrais mas a falta
de estudos prospectivos completos ( que incluam vertebroplastia e RTE )
limitam o seu uso standard.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
A Radioterapia Externa tem sido e continua a ser a terapêutica principal no
controlo das metástases ósseas dolorosas.
Existem vários esquemas de fraccionamento ( 30 Gy = 10 x 3 Gy, 24 Gy = 6 x 4
Gy, 20 Gy = 5 x 4 Gy, 8 Gy em uma só fracção ) que proporcionam excelente
controlo da dor e efeitos secundários mínimos.
Contudo os esquemas mais longos conseguem uma maior duração da
resposta e uma menor incidência de re-tratamentos no mesmo local,
enquanto que as fracções únicas, apesar de mais cómodas para o doente,
possuem necessidade de mais re-tratamentos.
A re-irradiação com RTE pode ser segura e eficaz.
No respeitante ao emprego de SBRT, existem mais dificuldades e que estão
associadas à extensão das lesões ósseas, ao valor de dose equivalente ou à
junção dos campos.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
A SBRT pode ser útil no tratamento de novas metástases ou em tumores
recurrentes na coluna espinhal ou áreas para-espinhais.
Contudo a Task Force da ASTRO sugere que deve ser reservada para os
doentes que cumpram os critérios de inclusão/exclusão e, preferencialmente,
deverão estar integrados num ensaio clínico.
A descompressão cirúrgica e a estabilização seguida de radioterapia pósoperatória deve ser considerada num grupo seleccionado de doentes com
compressão medular ou instabilidade espinhal, a menos que os doentes
tenham uma expectativa de vida mais curta.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
Contudo, a maior parte dos doentes com compressão acaba, na realidade, por
realizar apenas radioterapia sendo absolutamente necessário recordar que:
A compressão medular É UMA EMERGÊNCIA ( pois a paraplegia pode
demorar apenas 6 h a instalar-se ) PELO QUE NÃO É NECESSÁRIO EXISTIR
HISTOLOGIA PARA SE INICIAR DE IMEDIATO A IRRADIAÇÃO.
É obrigatória a instituição IMEDIATA DE CORTICOTERAPIA DE ALTA DOSE
( 10-100 mg IV de Dexamatasona seguida de 16-96 mg/dia de Dexamatasona
PO e progressiva diminuição durante 10-14 dias após a melhoria
ou irreversibilidade ) E INÍCIO IMEDIATO DA RADIOTERAPIA.
A Dexametasona é indispensável pois diminui o edema ( que comprime ainda
mais a medula; e a radioterapia aumenta ainda mais o edema ), alivia a dor,
tem um efeito oncolítico para além de que pode prevenir temporariamente o
início da isquemia medular.
Depois da paraplegia estabelecida já não é possível revertê-la com a
Radioterapia, que passa a só ter interesse antálgico.
Introdução – Indicações – Técnicas – Resultados – Conclusões
Deste modo a Radioterapia tem grande eficácia nas seguintes situações:
ALÍVIO ÁLGICO
SUSPENSÃO DA COMPRESSÃO MEDULAR
PREVENÇÃO DA FRACTURA PATOLÓGICA