Estudo comparativo entre biopsias renais guiadas por ultrassom
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I Paulo Ramos Botelho Antunes Estudo comparativo entre biopsias renais guiadas por ultrassom realizadas com agulhas de calibres 16G e 18G. Tese apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG para obtenção do título de Mestrado em Medicina e Biomedicina. Área de concentração: Procedimentos Minimamente Invasivos Orientadores: Prof. Dr. René Berindoague e Prof. Dr. Geraldo Magela Gomes da Cruz Belo Horizonte 2013 Agradecimentos A Deus, Maria e Jesus Aos meus pais Aos meus irmãos Aos familiares A minha noiva Agradeço a vocês cuja importância supera os limites de uma simples descrição. Amo vocês de forma indescritível e intensidade infinita, vocês são a minha base. II Agradecimentos Ao Orientador Prof. Dr. René Berindoague, exemplo profissional de dedicação ao ensino e à pesquisa. Incansável na busca do conhecimento. Profissional a frente do seu tempo. III Agradecimentos À Dra. Maria Carolina Barbosa Álvares, professora, cúmplice e amiga, grande responsável pela execução do projeto. Exemplo de pessoa caridosa e profissional dedicada. Marcante em minha formação profissional. Essa vitória é sua, Carol! Tenho muita sorte de ter cruzado com seu caminho. Obrigado por existir em minha vida, Morena. IV Agradecimentos Ao professor e mestre Dr. Willon Garcia de Carvalho, exemplo de profissional e professor, dedicado aos seus alunos, sempre incentivador e amigo. Eternizado pelo seu profundo conhecimento, um sacerdote da sabedoria. Ao professor e amigo Dr. Fabiano Franco Monteiro Prado, grande professor e amigo, tão jovem, já detentor de profundo conhecimento. Responsável pelo tema desta tese de mestrado, foi quem primeiro me incentivou na busca pelo conhecimento através da pesquisa cientifica. Ao grande professor e amigo Dr. Edson Batista de Lima, exemplo de profissional competente, incrível disseminador do conhecimento, conselheiro e mentor profissional. Ao professor e amigo Dr. Luciano Giacon, profissional competente, revisor da tese, fundamental neste minha atual fase profissional. V Agradecimentos Aos amigos da residência médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG, pelo apoio e cumplicidade, notadamente Felipe Sacud, Juliana Bibi e Thiago Fort. Aos Professores da Residência médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG e do Programa de Pós-Graduação e Pesquisa do IEP. Aos funcionários da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG, notadamente Elvis, Guilherme, Nerinha, Jana e Elisângela. Aos funcionários do IEP, notadamente as senhoras Zélia e Shirley. VI ÍNDICE 1.0 Introdução pag. 01 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 1.1 Insuficiência Renal Crônica pag. 01 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 1.2 Estadiamento da doença renal crônica pag. 04 1.3 Transplante Renal pag. 06 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 1.4 Biopsia renal pag. 07 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 1.5 Complicações da biópsia renal pag. 09 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 1.6 Diretrizes gerais de tratamento pag. 11 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 2.0 Justificativa do estudo pag. 12 Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt 3.0 Objetivos pag. 13 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 4.0 Metodologia pag. 13 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 4.1 Tipo de estudo pag. 13 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 4.2 Local pag. 13 4.3 Amostra pag. 13 Formatado: Fonte: 12 pt 4.4 Critérios de inclusão pag. 14 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 4.5 Critérios de exclusão pag. 14 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 4.6 Consentimento livre e esclarecido pag. 15 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt VII 4.7 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa pag. 15 4.8 Parâmetros pré biopsia pag. 15 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 4.9 Biopsia renal – Aspectos técnicos Formatado: Fonte: 12 pt pag. 18 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 4.10 Parâmetros após biopsia pag. 19 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 5.0 Análise estatística pag. 21 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 6.0 Resultados pag. 22 Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt 7.0 Discussão pag. 30 Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt 8.0 Conclusão pag. 44 9.0 Referências bibliográficas pag. 45 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt 10.0 Cronograma pag. 50 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 11.0 Anexos pag. 51 Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt 11.1 Orçamento financeiro pag. 51 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito Formatado: Fonte: 12 pt 11.2 Consentimento Informado pag. 52 Formatado: Fonte: 12 pt Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito 11.3 Filha do protocolo aplicado pag. 53 11.4 Recomendações ao paciente pós biopsia renal pag. 55 Formatado: Fonte: 12 pt VIII Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12 pt, Negrito LISTA DE TABELAS Tabela 1. Taxa de mortalidade por lista de morbidades e ano de processamento no período de janeiro/2008 a junho/2012 – pag. 11 Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática Tabela 2. Dias de permanência hospitalar por doenças do aparelho urinário, no SUS, no período de janeiro/2008 a junho/2012 – pag. 11 Tabela 3. Pacientes segundo calibres das agulhas de biopsia utilizadas e grupo de transplantados e não transplantados renais – pag. 29 Tabela 4. Pacientes segundo calibres das agulhas de biopsia utilizadas, gênero e grupo de transplantados e não transplantados renais – pag. 30 Tabela 5. Amostragem de pacientes não transplantados renais classificados por grupo etário – pag. 30 Tabela 6. Amostragem de pacientes transplantados renais classificados por grupo etário – pag. 31 Tabela 7. Amostragem de pacientes por grupos baseados nos estágios da doença renal – pag. 32 Tabela 8. Discriminação dos pacientes que desenvolveram complicações após biopsia renal de acordo com calibres das agulhas – pag. 33 Tabela 9. Formação de FAV e coágulo intravesical de acordo por calibres das agulhas utilizadas – pag. 34 Tabela 1012. Estatística de pacientes por grupos, com agulhas de diferentes calibres – pag. 35 Tabela 11. Quantidade de glomérulos por fragmento em material adquirido com agulhas de diferentes calibres por grupos de pacientes transplantados e não transplantados renais – pag. 36 IX Formatado: Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Tabela 12. Estatística por média de hematoma e tempo de evolução em pacientes que apresentaram complicação de acordo com calibres de agulhas utilizadas – pag. 37 Tabela 13. Estatística por média de hematoma e tempo de evolução em pacientes que não apresentaram complicação de acordo com calibres de agulhas utilizadas – pag. 37 Tabela 14. Volume de hematoma formado após a biopsia renal de acordo com tempo de evolução – pag. 37 Tabela 15. Estatística, por grupos de fase da doença renal, baseada no clearence versus complicação – pag. 38 Tabela 16. Amostragem, por número de inserções realizadas, em cada biopsia renal – pag. 39 X Formatado: Fonte: 12 pt LISTA DE SIGLAS SCMBH - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG DRC - Doença renal Crônica IRC - Insuficiência renal crônica TFG - Taxa de filtração glomerular IRA - Insuficiência renal aguda BRGUS - Biopsia renal guiada por ultrassom TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido CEP - Comitê de ética em pesquisa US - Ultrassonografia FAV - Fistula arterio-venosa HAS - Hipertensão arterial sistêmica DM - Diabetes mellitus Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12 pt, Negrito XI RESUMO Introdução: O estudo da função renal e de seus diversos processos patológicos têm sido motivoe de diversas pesquisas, despertando grande interesse no desenvolvimento de exames propedêuticos que auxiliem estabelecer um diagnóstico precoce da doença de base.. A doença renal crônica consiste na perda progressiva e irreversível das funções glomerular, tubular e endócrina. Detecção precoce e condutas terapêuticas apropriadas podem minimizar sua progressão e assim reduzir o sofrimento do paciente, além de amenizar custos financeiros inerentes. A biopsia renal é o método chave nesta avaliação, pois . mas nenhum delespermite de forma rápida, segura, disponível e econômica, efetividade e resolutividade dos exames histológicos e imuno-histoquímicos. Relevância/Objetivo: Este estudo busca mostrar que medidas simples e pontuais nos protocolos de realização do procedimento de biopsia renal, como por exemplo, a utilização de agulhas com menores calibres, podem promover maior segurança e conforto ao paciente. Tem como principal objetivo avaliar as complicações da biopsia renal guiada por ultrassonografia, comparando agulhas de dois diferentes calibres de(16G e 18G). , e também relacionado-as com baseado em parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem.Secundariamente, visa avaliar a associação de parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem com as complicações ocorridas após a biopsia renal. Logo, torna-se importante estabelecer o perfil dos pacientes renais crônicos que serão submetidos à Bx renal, com particular atenção para uma avaliação criteriosa dos fatores de risco XII modificáveis, bem como dos possíveis efeitos destes sobre o desenvolvimento das complica Casuística/Metodologia: Este estudo consistiu em um ensaio clínico intervencionista com amostragem de 238 pacientes submetidos a biopsia renal guiada por ultrassom randomicamente distribuídos em dois grupos, baseados nos calibres das agulhas utilizadas (16G ou 18G). Todos os pacientes foram inseridos em protocolo pré-estabelecido com registro em fichas apropriadas. Receberam acompanhamento clínico e imaginológico. Foram analisados fatores como índices de complicações, qualidade histopatológica do material extraído e associações clínicos/laboratoriais e imaginológicas. Resultados/Conclusões: O presente estudo mostrou índice de 11,3% de complicações consideradas como maiores. O grupo com agulha 16G apresentou índice de complicação de 17% contra 3,8% do grupo com agulha 18G, com o primeiro grupo apresentando 2,9% de complicações maiores e 14,1% de complicações menores; o segundo grupo apresentou apenas 1,0% de complicações maiores e 2,8% de complicações menores. Foi constatado que os calibres das agulhas utilizadas, se 16G ou 18G, não apresentaram diferenças na qualidade do material com relação ao número de glomérulos identificados por fragmento biopsiado. Verificou-se também que pacientes com volumes maiores que 40ml de hematomas perirrenais formados imediatamente após procedimento parecem apresentar alta probabilidade de desenvolver complicações maiores. Após a análise dos dados clínicos, laboratoriais, imaginológicos e epidemiológicos referentes ao presente estudo, foi possível concluir que as XIII biopsias realizadas com agulhas de 18G oferecem material para análise histológica de qualidade semelhante aos realizados com agulha de 16G, porém com menores índices de complicaçõesão. SUMÁRIO 1 – Introdução......................................................................... 1.1 - IRC....................................................................................... 1.2 - Biopsia Renal......................................................................... 2. Relevância.................................................................. 2 - Objetivos............................................................................. 2.1 - Objetivo geral ....................................................................... 2.2 - Objetivos específicos............................................................. 3 - Metodologia ...................................................................... 3.1 - Tipo de Estudo ...................................................................... XIV 3.2 - Local ..................................................................................... 3.3 - Amostra ................................................................................. 3.4 - Critérios de Inclusão ............................................................... 3.5 - Critérios de Exclusão .............................................................. 3.6 - Consentimento Livre e Esclarecido............................................ 3.7 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ............................ 3.8 - Número de Pacientes do estudo.............................................. 3.9 - Procedimentos e variáveis....................................................... 3.10 - Dos Parâmetros pré Biopsia:.................................................. 3.11 - Dos Parametros da Bx............................................................ 3.12 - Dos Parametros pós Bx .......................................................... 4 - Análise Estatística........................................................................ 5 - Discussão.................................................................................... 6 – Resultados.................................................................................. XV 7 - Conclusão.................................................................................. 8 - Referencias Bibliográficas..................................................... 9 - Orçamento FinaceiroAnexos........................................................... 10 -Cronograma....................................................................... XVI LISTA DE TABELAS Tabela 00. Pág. 06 e 07 - Morbidade Hospitalar hospitalar do SUS e Internações internações relativo apor Doenças doenças do Aparelho aparelho Genitourináriogenitourinário...... pag 6 Tabela 01. pág 20 – Distribuição de pacientes segundo agulha de biopsia e grupo....pag 20 Tabela 02. pág 20 – Distribuição de pacientes segundo agulha de biopsia, sexo e grupo. Tabela 03. pág 21 – Distribuição da amostragem por grupo etário........ pag 21 Tabela 04. pág 21 – Distribuição da amostragem por grupo etário em transplantados renais. Tabela 05. pág 21 – Distribuição por estágio da doença renal. Tabela 06. pág 23 – Distribuição por grupos etários e fase da doença renal em pacientes transplantados renais. Tabela 07. pág 23 – Distribuição por grupos etários e fase da doença renal. XVII Tabela 08. pág 30 – Distribuição da amostragem por numero de inserções. Tabela 09. pág 25 – Distribuição da amostragem por tamanho e ecogenicidade renal. Tabela 10. pág 25 – Distribuição por justificativa de procedimento e resultado anatomopatológico. Tabela 11. pág 26 – Distribuição do volume do hematoma formado após biopsia .renal. Tabela 12. pág 24 – Estatistica Estatística por grupos com agulhas de diferentes calibres. Tabela 13. pág 21 – Estatisticas por grupos baseados no clearence de creatinina. Tabela 14. pág 25 – Estatisca por tamanho e ecogenicidade renal. Tabela 15. pág 31 – Estatistica regressão linear hematoma x nuúmero inserções. Tabela 16A. pág 26 – Estatistica hematoma x complicação no grupo geral (Agulha 16F x Agulha 18F). Tabela 16B. pág 27 – Estatistica hematoma x complicação no grupo agulha 16F. Tabela 16C. pág 29 – Estatistica hematoma x complicação no grupo agulha 18F. XVIII Tabela 17. pág 30 – Estatistica hematoma imediato e 4horas pós biopsia x complicação no grupo geral. Tabela 18. pág 31 – Estatistica hematoma x ecogenicidade renal em pacientes que complicaram. Tabela 19. pág 32 – Distribuição de formação de fistulas AV e coagulo coágulo intravesical por agulhas. Tabela 20. pág ** – Distruibuição por número de glomérulos por cm2 e relação entre agulhas. XIX 1 Formatado: Recuo: Primeira linha: 0 cm, Espaçamento entre linhas: Duplo Formatado: Esquerda: 3,75 cm, Início da seção: Página ímpar, Cabeçalho diferente na primeira página 1.0 INTRODUÇÃO Os rins exercem múltiplas funções que podem ser classificadas como de filtração, reabsorção, homeostase, endocrinológica e metabólica. Entretanto, sua função primordial é a manutenção da homeostasia, regulando o meio interno, predominantemente pela reabsorção de substâncias e íons filtrados nos glomérulos, além da excreção de outras substâncias. A fisiologia renal apresenta dados marcantes desde a filtração até a formação final da urina. A cada minuto, esses órgãos filtram cerca de 1.200 a 1.500 ml de sangue e geram 180 ml/minuto de um líquido praticamente livre de células e proteínas. Os túbulos proximais e distais, a alça de Henle e o ducto coletor se encarregam de reabsorver e secretar íons e outras substâncias, garantindo, assim, o equilíbrio homeostático. Tudo isso regulado por uma série de hormônios, destacando-se o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético, além de outras substâncias, como o óxido nítrico1. O estudo da função renal e de seus diversos processos patológicos têm sido motivoe de diversas pesquisas, despertando grande interesse no desenvolvimento de exames propedêuticos que auxiliem estabelecer um diagnóstico precoce da doença de base, obter um prognóstico seguro e monitorar a terapêutica medicamentosa2,3. 1.1 Insuficiência renal crônica (IRC) A doença renal crônica (DRC) consiste na perda progressiva e irreversível de suas funções glomerular, tubular e endócrina. Em sua fase mais avançada, chamada fase terminal da IRC, os rins já não conseguem manter a homeostase do paciente. Atualmente, a DRC constitui importante problema na saúde pública mundial. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. Em 1994,De 24.000 pacientes eram mantidos em programa dialítico, enquanto, em 2004, esse número ultrapassou os em 1994, 59.000153 pacientes em 2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano. Dados recentes do Ministério da Saúde mostram que o gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhão de reais ao ano4. Tabela 1 - TAXA DE MORTALIDADE POR LISTA DE MORBIDADES E ANO DE PROCESSAMENTO NO PERÍODO DE JANEIRO/2008 A JUNHO/2012 Lista Morb CID-10 Doenças do aparelho geniturinário 2008 2009 2010 2011 2012 2 Doenças do aparelho geniturinário 1,61 1,8 1,9 2,07 2,2 Síndrome nefrítica aguda e rapid. progressiva 0,38 0,29 0,41 0,42 0,25 Outras doenças glomerulares 0,54 0,49 0,64 0,55 0,46 Doenças renais túbulo-intersticiais 1,12 1,19 1,31 1,26 1,37 Insuficiência renal 11,26 11,59 11,6 12,06 11,94 Outras doenças do aparelho urinário 1,32 1,46 1,65 1,82 1,97 Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). / Taxa por 100.000 habitantes Nota: rapid. = rapidamente Tabela 2 - DIAS DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR POR DOENÇAS DO APARELHO URINÁRIO NO SUS NO PERÍODO DE JANEIRO/2008 A JUNHO/2012 Lista de morbidade CID-10 Doenças do ap. geniturinário Síndrome nefrítica aguda e rapidamente progressiva Outras doenças glomerulares Doenças renais túbulos-intersticiais Insuficiência renal Outras doenças do aparelho urinário 2008 2009 2010 2011 2012 2758662 2988388 3095683 3105204 1514420 34886 38335 37597 41697 16551 95043 94179 87187 89299 40158 495490 486872 462209 427537 203917 646147 740466 763157 811685 403056 542400 677194 761307 792242 406552 Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) Nota: ap. = aparelho A taxa de mortalidade por insuficiência renal apresenta uma média de 11 óbitos por 100.000 habitantes, mantendo estabilidade desde o ano de 2008 (Tabela 1 e 2). Representa a principal causa de óbito no grupo de doenças do aparelho geniturinário, sendo responsável por longos períodos de permanência hospitalar. Atualmente, a IRC é a principal causa de internação de pacientes com doenças do aparelho geniturinário, representando 23% dos dias de internação desse grupo de pacientes. Segundo a projeção de dados norte-americanos, para cada paciente mantido em um programa de diálise crônica, existem cerca de 20 a 25 pacientes com algum grau de disfunção renal. Portanto, com esse dado, pode-se estimar a existência de aproximadamente 1,2 a 1,5 milhão de brasileiros com doença renal crônica4. Pacientes portadores de hipertensão arterial, diabetes mellitus ou história familiar positiva para DRC têm maior probabilidade de desenvolver 3 IRC. Em hipertensos com idade entre 35 a 47 anos, a incidência de DRC é de cerca de 156 casos por milhão de habitantes4,5Ref. ? . O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2 4. No Brasil, o “Programa HiperDia do Ministério da Saúde” mostrou que, dentre 2.467.812 pacientes com HAS e/ou DM cadastrados , a frequência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos)4Ref . Estágios avançados da doença renal podem culminar em insuficiência renal sintomática e consequente necessitando de diálise. Em ambos os casos, é evidente uma piora significativa da qualidade de vida do paciente, quer. sSeja pelos mais diversos sintomas urêmicos ou pela rotina desgastante das sessões de diálise. Acrescentamm-se ainda a este cenário, filas intermináveis de pacientes dialíticos aguardando a oportunidade de transplante renal. Portanto, detecção precoce da DRC e condutas terapêuticas apropriadas para minimizar sua progressão podem reduzir o sofrimento de muitos pacientes, além diminuirem os custos financeiros inerentes, que envolvem a DRC. 1.2 Estadiamento da DRC Em geral, os exames laboratoriais que avaliam a função renal visam estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), que é, definida como o volume plasmático de uma substância que pode ser completamente filtrada pelos 4 rins em uma determinada unidade de tempo. A TFG é uma das mais importantes ferramentas na análise da função renal, sendo também um indicador do número de néfrons funcionais. Como medida fisiológica, ela já provou ser o mais sensível e específico marcador de mudanças na função renal 6. Existem ainda outros marcadores que avaliam a função renal, porém com acurácia inferior a TFG. São eles: uréia, creatinina, cistatina C, proteinúria, dismorfismo eritrocitário, microalbuminúria e fração hepática das proteínas ligadas a ácidos graxos. Formatado: Recuo: Primeira linha: 1 cm, Espaçamento entre linhas: Duplo Nos pacientes com DRC o estágio da doença deve ser determinado com base no nível da função renal, independentemente do diagnóstico causal. Tal determinação tem como objetivo inicial direcionar o paciente aos diversos estratos da doença, apontando assim reais necessidades propedêuticas, terapêuticas e de acompanhamentos específicos, servindo ainda como base de referência na avaliação da progressão da doença. Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC pode ser classificada em seis estágios funcionais, de acordo com os graus de função renal do paciente6: Fase de função renal normal sem lesão renal (Estágio 0)importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da DRC (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc.), que ainda não desenvolveram lesão renal. 5 Fase de lesão com função renal normal (Estágio I) - corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, com ritmo de filtração glomerular acima de 90 ml/min./1,73m2. Fase de insuficiência renal funcional ou leve (Estágio II) - ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função renal (métodos de depuração, por exemplo) detectam estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min./1,73m2. Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada (Estágio III) embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente se mantém bem, clinicamente. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lúpus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação laboratorial simples já mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular entre 30 e 59 ml/min./1,73m2. A National Kidney Foundation, através do KDOQI/KDIGO5 subdivide o estágio III em estágio IIIA (pacientes com ritmo de filtração glomerular entre 45 e 59 ml/min./1,73m2 ) e estágio IIIB (pacientes com ritmo de filtração 6 glomerular entre 30 e 44 ml/min./1,73m2 ). Tal subdivisão busca melhor distribuir os pacientes em subgrupos mais homogêneos, já que este grupo possui maior amplitude de taxa de filtração e diversidade de achados referentes às alterações fisiopatológicas. Fase de insuficiência renal clínica ou severa (Estágio IV) - O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta acentuados sinais e sintomas de uremia. Dentre estes, anemia, hipertensão arterial, edema, fraqueza muscular, mal estar e sintomas digestivos são precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min./1,73m2. Fase terminal de insuficiência renal crônica (Estágio V) - como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático e as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise), ou mesmo o transplante renal. Compreende um ritmo de filtração glomerular Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) inferior a 15 ml/min./1,73m2. Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) 1.3 Transplante renal O transplante renal é, atualmente, a melhor forma de tratamento para o portador de insuficiência renal crônica avançada, tanto do ponto de vista Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) médico quanto social e/ou econômico. Ele está indicado na presença de Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) uma IRC em fase terminal, estando o doente em diálise ou mesmo em fase Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) pré-dialítica7. Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) O rim a ser transplantado pode ser proveniente ou não de um familiar Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) (irmãos, filhos ou pais), ou até mesmo de um cadáver com órgão viável Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) 7 para o transplante. A vantagem do doador ser um parente é a melhor Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) sobrevida do enxerto, uma vez que existe uma semelhança imunológica ou Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) compatibilidade entre o doador e o receptor. Por outro lado, o doador Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) cadáver pode ser considerado um doador ideal. Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Para se realizar o transplante renal, os rins do doente não precisam ser retirados, exceto em casos especiais. O local mais adequado para se implantar o órgão é a cavidade abdominal inferior, próximo a uma das cristas ilíacas, no espaço retroperitoneal. Todo indivíduo submetido a este procedimento necessita receber, de forma continuada, Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) drogas Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) imunossupressoras. Esta medicação tem como objetivo modular a resposta Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) imunológica do receptor. Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Como resultado, o indivíduo transplantado tem uma melhor qualidade Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) de vida, não necessitando de afastamento do ambiente social. Entretanto, Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) por ser usuário de drogas imunossupressoras, ele deve ser mantido sob Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) contínua observação. Sinais de alarme, como redução da diurese, proteinúria ou aumento das escórias renais são indicativos de uma imediata propedêutica do rim transplantado. Nestes casos, ocupa local de destaque a análise histopatológica e imunohistoquímica do rim transplantado8, 9. Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) 1.4 DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da 8 doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal. O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber: • Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC) • Identificação precoce da disfunção renal (diagnóstico da DRC) • Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal • Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal) • Definição e estadiamento da disfunção renal • Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal crônica • Prevenir complicações da doença renal crônica • Modificar comorbidades comuns a estes pacientes • Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR). 1.4 Biopsia renal Nas últimas décadas, numerosos avanços têm sido feitos no desenvolvimento de marcadores laboratoriais de função e lesão renal com objetivo de quantificar a funçãoaõ renal ou detectaor precocemente uma lesão. Muitos destes testes já foram validados e estão sendo empregados, amplamente, no auxílio de diagnóstico, monitoramento terapêutico, análise de progressão das doenças renais, e prognóstico destas e de outras doenças. Outros métodos se encontram em fase inicial de desenvolvimento e,, nos próximos anos, deverão estar disponíveis como novas ferramentas clínicas e propedêuticas. 9 Apesar de tudo, muito há de ser feito ainda nesse campo, pois nenhum desses exames consegueir fornecer, por si só, todas as informações médicas necessárias. A biopsia renal é o método chave nesta avaliação, pois . mas nenhum delespermite de forma rápida, disponível e econômica, efetividade e resolutividade dos exames histológicos e imuno-histoquímicos, além de Formatado sua praticidade e segurança. Atualmente, a biopsia renal constitui instrumento fundamental para o diagnóstico, prognóstico e acompanhamento de diversas doenças nefrológicas e sistêmicas2. Historicamente, as primeiras observações sistemáticas de histologia renal “in vivo” foram realizadas no início do século XX, em fragmentos recolhidos durante operações renais, notadamente na então preconizada capsulotomia renal.. Na década de cinquenta, a mesma técnica de biopsia percutânea, utilizada para obter tecido hepático, passou também a ser usada na biopsia renal. . Inicialmente, todos os tipos de doença renal foram investigados por biopsia, desde a pielonefrite aguda à glicosúria renal. Os conhecimentos adquiridos com esse procedimento permitiram identificar as doenças cujos diagnósticos necessitam de biopsia renal3. A sistematização das lesões histopatológicas renais elementares e o seu agrupamento em diversas nefropatias, foram efetuadas por Jean Hamburger e Renée Habib2 . A doença glomerular pode ser encontrada em 80% das biopsias renais sendo: 57,3% por doença glomerular primária, 10 9,7% secundária e 1,5% hereditária; 2,1% de doença renal tubulointersticial, 0,6% doença renal vascular e 0,5% renal terminal10. Somada a esta sistematização, a importante contribuição dos estudos de imunohistoquimica. As principais indicações de biopsia renal são: síndrome nefrótica em pacientes menores de um ano e maiores que dez anos de idade, insuficiência renal aguda de etiologia desconhecida, hematúria e proteinúria persistentes, e IRC com rins de dimensões conservadas. Outra indicação se faz nos pacientes com rim transplantado quando se necessita avaliar estágios de rejeição, infecção e/ou esclerose. São poucas as contra-indicações para a realização de BRGPUS. Dentre essas, estão a falta de acesso adequado, rins de tamanho muito reduzido, alterações nas provas de coagulação e obesidade mórbida. Neste último caso, a tomografia computadorizada está indicada11. 1.5 Complicações da biópsia renal Entretanto, porA hipertensão arterial aumenta significativamente as complicações hemorrágicas. Parrish demonstrou que a redução dos valores tensionais para valores inferiores a 140/90 mmHg diminui de forma significativa o risco dessas complicações . ser um método invasivo, a biopsia renal não é isenta de complicações.., apresentando, contudo, taxa atual considerada reduzida, grande parte devido ao O uso de dispositivos automáticos de propulsão para biópsia, a ecografia em tempo real e aos novos conhecimentos em agregação têm contribuído para reduzir as taxas de complicação.. 11 Sabe-se que o benefício obtido com a realização da biópsia renal não é uniforme, sendo discutível o seu valor em diferentes situações clínicas, entretanto, é inegável que o resultado da biópsia renal altera a conduta médica em cerca de 40% dos doentes (3). A literatura mostra índices variáveis de complicações. Burstein et al relataram complicações pós biopsia em 14,3% dos pacientes, sendo 6,6% delas consideradas como menores (macrohematúria sem necessidade de hemotransfusão), e outras 7,7% consideradas maiores (hemorragias necessitando hemotransfusão ou outras abordagens)12. Outros autores mostram índices de complicações entre 5% e 16%, hematúria macroscópica entre 3% e 9% e suporte transfusional entre 0,1% e 3,0% dos casos. A punção acidental de outros órgãos ou vísceras é relativamente infrequente13, 14,15,16,17 . Nos últimos anos, o uso de dispositivos automáticos de propulsão da agulha para biopsia, a ecografia em tempo real e a experiência acumulada têm contribuído para reduzir as taxas de complicação. Na biopsia renal percutânea clássica utiliza-se a agulha Tru-Cut ou Vim SilvermanR. Porém, ultimamente tem predominado a utilização de sistemas automáticos que utilizam pistolas com agulhas descartáveis ou sistemas completamente descartáveis de agulhas semi-automáticas, pois demonstraram ser mais eficazes e seguros. Não existe qualquer indicação formal que aponte preferência para biopsiar o rim direito ou o esquerdo. No entanto, essa escolha deve ser individualizada em função do contexto e morfologia renal2. Sabe-se que o benefício obtido com a realização da biopsia renal não é uniforme, sendo 12 discutível o seu valor em diferentes situações clínicas. Segundo Márcia, Queiroz, Geraldo et al, o resultado da biopsia renal pode alterar a conduta médica em cerca de 40% dos doentes11. Formatado: Cor da fonte: Automática Com a evolução da Medicina, os procedimentos minimamente invasivos têm encontrado vasto campo de aplicabilidade. Tem-se apostado, cada vez mais, no desenvolvimento destes procedimentos, quer sejam como método propedêutico querou terapêutico, mas tambémapresentando relações e protocolos economicamente viáveis à saúde pública. Procedimentos minimamente invasivos guiados por imagem, notadamente a biopsia guiada por ultrassom, são extremamente precisos e limpos, trazem o mínimo de dano ao organismo/órgão e o máximo de benefícios ao seu propósito. Ou seja, fornecer material direcionado e superseletivo, sem comprometimento de reservas fisiológicas, possibilitando assim, maior eficácia no diagnostico e tratamento. Na prática diária, a biopsia renal é ferramenta fundamental na propedêutica e acompanhamento de pacientes com DRC, fornecendo informações precisas, sejam elas, citológicas, histopatológicas, histoquímicos, bioquímicas ou microbiológicas. Considerada um procedimento minimamente invasivo, a biopsia renal veio ampliar o arsenal médico no combate ao desconhecimento fisiopatológico e limitação do corpo humano em suportar grandes e, às vezes, evitáveis intervenções. Por ser ainda ciência relativamente nova, que abriga técnica não completamente exaurida em seu estudo, vislumbra-se a necessidade do 13 aprimoramento constante, ratificando a biopsia renal como um procedimento de inquestionável benefício e segurança. Sem dúvida, o diferencial de um método está na sua capacidade de geração de benefícios com o mínimo de prejuízo ao paciente e ao sistema coletivo. 1.6 Diretrizes gerais de tratamento A avaliação e o tratamento de pacientes com DRC requer a compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da doença, condições mórbidas associadas e terapia de substituição renal. O tratamento dos portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber: • Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC) • Identificação precoce da disfunção renal (diagnóstico da DRC) • Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal • Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal) • Definição e estadiamento da disfunção renal • Instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC • Prevenção das complicações da DRC • Avaliação das morbidades associadas a portadores de DRC • Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR). 2.0 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Logo, torna-se importante estabelecer o perfil dos pacientes renais crônicos que serão submetidos à Bx renal, com particular atenção para 14 uma avaliação criteriosa dos fatores de risco modificáveis, bem como dos possíveis efeitos destes sobre o desenvolvimento das complicações. UmO maior conhecimento sobre as reaisl condiçõesão destes pacientesdos pacientes renais crônicos, , no que se refere aos diversos aspectos associados à biopsia renal no paciente renal crônico, poderá nortear no estabelecimento de novos protocolos de acompanhamento,, e assim culminandor na adoção de medidas coadjuvantes eficazes no controle e na terapêutica das complicações. Este estudo busca mostrar que medidas simples e pontuais nos protocolos de realização de biopsia renal, como por exemplo, a utilização de agulhas com menores calibres pode promover maior segurança e conforto ao paciente. 3.0 OBJETIVOS O presente estudo tem como objetivo principal avaliar as complicações da BRGUS, comparando dois diferentes calibres de agulhas e, , e também relacionado-as com baseado em parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagsecundariamente, avaliar a associação de parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem com as complicações ocorridas após a biopsia renal. 15 4 METODOLOGIA 43.1 Tipo de estudo Ensaio clínico intervencionista. 43.2 Local O presente estudo foi realizado . em um período de 21 meses (fevereiro de 2010 a outubro de 2011) nono Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais. 43.3 Amostra Neste estudo foram incluídos pacientes portadores de DRC (transplantados renais ou não), nefropatasencaminhados pelo Serviço de 16 Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, para realização de biopsia renal. Esses pacientes foram randomicamente separados em dois grupos de acordo com o calibre da agulha usada na biopsia renal. Um grupo foi submetido a este procedimento utilizando-se uma agulha de calibre 16G enquanto no outro grupo utilizou-se uma agulha com calibre 18G (Figura 1). Além de analisar cada grupo de pacientes classificado de acordo com o mesmo calibre de agulha, realizou-se outra subclassificação onde se considerou a presença ou não de transplante renal. Tal medida foi adotada, já que estes grupos apresentam diferenças clínico/fisiológicas, assim como variação técnica na execução do procedimento de biopsia renal. Figura 1. ORGANOGRAMA DOS GRUPOS E SUBGRUPOS DA AMOSTRAGEM 17 43.4 Critérios de inclusão Pacientes com indicação de biopsia renal e com TCLE assinado. 43.5 Critérios de exclusão Foram excluídos pacientes com: Distúrbios de coagulação caracterizados por atividade de protrombina menor que 60%, RNI maior que 1,3 ou plaquetas com contagem inferior a 60.000/mm3; Ausência de acesso adequado para realizar a biopsia; Idade abaixo de 12 anos; Ectopias Renais; Displasias Congênitas; Insuficiência renal aguda sem componente crônico Rins Policísticos Nível de pressão arterial superior a 160x100 mmHg Glicemia superior a 126mg/dL DPOC não controlada ou incapacitante 43.6 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) Todos os participantes, ou seus responsáveis legais, assinaram e dataram o TCLE em duas vias, conservando uma das vias em seu poder (Anexo 11.2). Esclarecimentos necessários foram dados antes da assinatura desse formulário, enfatizando que a participação neste projeto de pesquisa era de caráter voluntário, e no caso de recusa de participar do mesmo, não adviria qualquer alteração na relação médico – paciente ou no procedimento a ser ministrado. 18 43.7 Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais, registro número 029/10. Semestralmente, os relatórios com resultados da pesquisa foram enviados ao CEP da SCBH, com objetivo de validar ou não o seguimento do trabalho. 43.810 Dos parâmetros pré biopsia A Ficha Clínica de cada paciente consistia em uma anamnese direcionada, exame físico, avaliação dos exames laboratoriais e radiográficos relacionados ao estudo. Esta ficha foi preenchida no momento da avaliação inicial e também no decorrer do período de observação do paciente após biopsia. (Anexo 11.3) 43.810.1 Informações demográficas Foram obtidas informações do participante e confirmadas através do Registro Hospitalar ou documento de identidade: gênero e idade. 43.810.2 História da moléstia atual Os dados foram obtidos por meio de relato do participante ou do seu familiar. Questionou-se sobre a presença de diabetes mellitus, HAS, DPOC e cardiopatia/vasculopatia. 43.810.3 Critérios de exclusão A presença de qualquer dos critérios de exclusão foi verificada através da história, exames clínicos e/ou de imagem. 43.810.4 Exame físico O exame físico incluiu: a. Frequência cardíaca 19 b. Pressão arterial c. Exame sumário geral 43.810.5 Avaliação dos fatores de risco Hipertensão arterial: considerou-se como níveis sistólicos iguais ou superiores a 140 mmHg e diastólicos maior que 90 mmHg, ou paciente já diagnosticado em uso de medicação anti-hipertensiva 5,18. - Contra-indicar o procedimento em pacientes com pressão arterial acima 160/100 mmHg. pacientes Diabetes: níveis séricos de glicose superiores a 126mg/dl ou já diagnosticados e em uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes 5,18. - Correlacionar controle ou descontrole da diabetes. - Contra-indicar procedimento se diabetes descompensada. Coagulopatia: fatores de inclusão: 1 - Plaquetas acima de 60.000/mm3 e atividade plaquetária normal (avaliado pelo tempo de sangramento). 2 – RNI até 1,3 ou atividade de protombina maior que 60%. 3 – TPPa dentro dos limites de normalidade 4 - Não atendido o item 2, porém administrado plasma fresco congelado previamente. 5 – Não atendido o item 1, porém administrado concentrado de plaquetas. 6 – Suspender antiplaquetários e/ou anticoagulantes por via oral uma semana antes do procedimento e suspender heparina no dia anterior. 20 DPOC: paciente portador de enfisema pulmonar incapacitante ou bronquite crônica já diagnosticada, confirmada por exame de espirometria ou receituário médico evidenciando tratamento específico. Vasculopatia: história recente de angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica. Correlacionar ausência ou presença do fator. Diálise: se dialítico, anotar intervalo da última sessão e há quanto tempo dialítico. - Correlacionar tempo da ultima sessão e cronicidade 43.911 Biopsia renal – Aspecto técnico Todos os pacientes foram submetidos a uma técnica semelhante, utilizando-se o dispositivo de biopsia - Automatic Spring-Loaded Biopsy (Bard Magnum®, Bard Inc., Covington, USA) - em um mesmo aparelho de imagem (Toshiba ultra-som Xario XG).. Os procedimentos de imagem e biopsia foram realizados por apenas dois profissionais médicos (M.C.B.A. e P.R.B.A.) Todas as biopsias renais foram realizadas pela mesma radiologista, cabendo ao outro profissional o acompanhamento ultrassonográfico dos pacientes. OsO pacientes não transplantados renais foram posicionados em decúbito ventral na mesa de exames, com marcação cutânea, por ecografia, do polo renal inferior esquerdo. Já os pacientes transplantados renais eram posicionados em decúbito dorsal com marcação do polo renal superior. Procedeu-se à , foi realizada anti-sepsia da área cutânea a ser puncionada com povidine iodo a 10% e álcool iodado. Em seguida, 21 Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Itálico, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) administrou-se anestésico local (lidocaína a 2%) por meio de botão anestésico subcutâneo, seguido de infiltração dos planos profundos no trajeto da agulha de biopsia. A escolha do calibre da agulha a ser utilizada era previamente decidida a cada procedimento e de forma randômica. A agulha foi introduzida em angulação de 65° à cápsula renal, alvejando-se o polo renal. Os fragmentos retirados (no mínimo dois fragmentos por exame) foram enviados para estudo histopatológico e imunohistoquímico no Departamento de Anatomia Patológica da SCBH, cujo pedido não identificava a Sndo-setécnica de extração utilizada no procedimento. 4.9.1 Parâmetros analisados Qualidade do material com base no calibre da agulha utilizada (16G versus 18G); Índice de complicações versus calibre da agulha (16G versus 18G); Número de investidas com a agulha versus índices de complicações; 43.911.2 Amostras bioquímicas 22 Forami colhidas amostras de urina para exame de urina rotina antes da realização da biopsia e nova amostra 3 horas após a realização do procedimento. Forami colhidas amostras de sangue para realização do exame de eritrograma antes da realização da biopsia e nova amostra após 12 horas. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de creatinina, através do qual foi calculada uma estimativa da taxa de filtração glomerular. Utilizou-se a formula de Cockcroft-Gault: Outros exames laboratoriais foram solicitados conforme evolução e necessidade individuais para o acompanhamento de cada caso. 43.102 Dos parâmetros pós biopsia 43.102.1 Ultrassonografia 23 Todos os pacientes realizaram uma ultrassonografia instantes antes da biopsia renal. Imediatamente após a biopsia, o paciente era novamente avaliado. Após l.tTrês e horas após Bx Renal, quando, então,, foi novamente submetido a novo outro US. Outras ultrasonografias foram realizadas às doze horas1 repetiu-se a ecografia. E finalmente, uma semana depois do procedimento, uma ultrassonografia era obtido. Três horas após o US, o paciente era liberado para seu domicílio, tão logo reunia condições clinicas para tal, recebendo orientação para repouso domiciliar absoluto até 12 horas após o exame e e relativo porapós essas uma semana12horas. Todos os pacientes recebiam orientações por escrito relativo à medicação indicada, comportamento e conduta geral após procedimento (Anexo 11.4) O US prévioinicial tinha como objetivo excluir participantes, demonstrando alterações renais prévias, ou correlacionar complicações a alterações morfológicas já existentesprévias, tais como tamanho e ecogenicidade renal. OJá os US realizados posteriormente à biopsia tiveram como objetivo diagnosticar complicaçõess pós Bx. Foram consideradaos como alterações após biopsia os seguintes achados: hematomas, coleções, alterações na ecogenicidade e no exame Doppler. novas identifica Aa ecografia após biopsia teve como obejetivo avaliar: 24 Formatado: Recuo: Primeira linha: 1 cm, Espaçamento entre linhas: Duplo Tamanho e ecogenicidade renal versus índices de complicações (parâmetro pré-biopsia) Grupos de estratificação versus evolução das complicações Volume do hematoma perirrenal versus índices de complicações. 43.102.2 Amostras clínicas Durante o acompanhamento dos pacientes, foram realizados exames sumários baseados nos seguintes critérios: Avaliação subjetiva da dor (quantificação de 0 a 10) e avaliação da capacidade funcional. Monitoramento da pressão arterial e da frequência Monitoramento da temperatura corporal (temperatura Pacientes com quadro de dor intensa, hipertermia, cardíaca axilar) hipertensão ou hipotensão, foram submetidos à exames complementares (hematócrito, PCR, exame de urina rotina, ultrassonografia, Ect). 5.04 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para a análise estatística foi empregado o software Epi-Info 2000 e Excel 2010. Os dados foram submetidos a uma análise descritiva para a obtenção de médias e desvio-padrão. Utilizaram-se testes de hipóteses para avaliar a significância da associação entre as complicações após Biopsia renal e as demais variáveis. 25 Formatado: Recuo: À esquerda: 0 cm, Primeira linha: 2 cm, Espaçamento entre linhas: Duplo, Com marcadores + Nível: 1 + Alinhado em: 1,39 cm + Recuar em: 2,02 cm Para avaliar a associação com variáveis qualitativas, usou-se o Teste Qui-Quadrado e o Teste exato de Fisher. No caso do teste indicar associação significativa, usou-se a Razão de Chances (com intervalo de 95% de confiança) para descrever a associação. Para avaliar a associação com variáveis quantitativas, foi utilizado o Teste t para comparação de médias/medianas de grupos independentes paramétricos (paramétricos e com variância homogênea) e o Teste de Mann-Whitney/Wilconxon para comparação de médias/medianas de grupos independentes não paramétricos (não paramétricos e com variância heterogênea). Previamente ao Teste t, aplicou-se o Teste de Levene para verificar a igualdade de variâncias entre os dois grupos. Nos casos em que o Teste t e o Teste de Mann-Whitney/Wilconxon indicaram associação significativa, foram construídos intervalos de confiança de 95% para a diferença média da variável nos grupos. 6.05 RESULTADOS 65.1 Análise descritiva A amostra do presente estudo foi composta por 238 pacientes, sendo que 134 (56,3%) foram submetidos a biopsia renal com agulha 16G e os outros 104 (43,7%) submetidos a biopsia renal com agulha 18G (Tab.3). A amostragem total, referente aos 238 pacientes, representa todos os pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão previamente estabelecidos e que participaram integralmente de todas as etapas do estudo. O grupo da agulha 16G apresentou 110 pacientes não transplantados(82%) e 24 pacientes transplantados renais(18%). Já o grupo da agulha 18G apresentou 64 pacientes não transplantados(62%) e 26 40 pacientes não transplantados(38%) (Tab.3). Tabela 3- PACIENTES SEGUNDO CALIBRE DA AGULHA DE BIOPSIA UTILIZADA E GRUPO DE TRANSPLANTADOS E NÃO TRANSPLANTADOS Calibre da Agulha / Grupo Agulha 16G Agulha 18G Total Não transplantados 110 64 174 Transplantados renais 24 40 64 Total 134 104 238 Os resultados apresentados na Tabela 241 mostram a distribuição dos grupos de acordo com o calibre da agulha utilizada, grupo transplantado e não transplantado renal e gênero. Tabela 4- PACIENTES SEGUNDO CALIBRE DA AGULHA DE BIOPSIA UTILIZADA, SEXO E GRUPO DE TRANSPLANTADOS E NÃO TRANSPLANTADOS Calibre da Agulha / Grupo Agulha 16G Agulha 18G TOTAL Masc Fem Masc Fem Não transplantados 48 62 33 31 174 Transplantados renais 17 7 25 15 64 TOTAL 65 69 58 46 238 TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO AGULHA DE BIOPSIA, SEXO E GRUPO, NO PERÍODO DE 2010/2011 16 RTX 18 RTX AGULHA 16F AGULHA 18F MAS FE GRUPO MASC FEM MASC FEM C FEM MASC M IRC 26 22 13 8 12 5 12 7 NORMAL 22 40 20 23 5 2 13 8 TOTAL 48 62 33 31 17 7 25 15 TOTAL 105 133 238 IRC = Pacientes com clearence de creatinica menor que 45. Normal = Pacientes com clearence de creatinica maior que 45. A faixa etária de pacientes com mais de 61 anos foi responsável por 11,4% dos pacientes da amostragem de pacientes não transplantados renais, a faixa etária de pacientes com menos que 30 anos foi responsável 27 Formatado: Fonte: 8 pt, Negrito, Cor da fonte: Automática, Português (Brasil) por 32% dos pacientes, enquanto a faixa etária de 31 a 60 anos representou 56,2% da amostragem (Tabela 5). Tabela 5- AMOSTRAGEM DE PACIENTES NÃO TRANSPLANTADOS RENAIS DISTRIBUIDO POR GRUPO ETÁRIO. GRUPO ETÁRIO 12. - 20 21. - 30 31. - 40 41. - 50 51. - 60 61. - 70 71. - + TOTAL Total Número 30 26 33 35 30 18 2 174 % 17,2 14,8 19 20,1 17,1 10,3 1,1 100 A faixa etária de pacientes transplantados renais com mais de 61 anos foi responsável por 9,4% dos pacientes da amostragem, a faixa etária de pacientes com menos que 30 anos foi responsável por 20,3% dos pacientes, enquanto a faixa etária de 31 a 60 anos representou 70,3% da amostragem (Tabela 6). Tabela 6 - AMOSTRAGEM DE PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS DIVIDIDO POR GRUPO ETÁRIO Grupo Etário 12. - 20 21. - 30 31. - 40 41. - 50 51. - 60 61. - 70 71. - + TOTAL TOTAL Número 4 9 17 18 10 4 2 64 % 6,3 14 26,6 28,1 15,6 6,3 3,1 100 Observaram-se 161 pacientes da amostragem total (67,4% do total) tinham função renal com clearence abaixo de 60ml/min. (equivalente aos estágios 3 , 4 e 5). Por outro lado, 77 pacientes da amostragem total (32,6% do total) tinham função renal com clearence maior que 60ml/min 28 (Tabela 7). Tabela 7 – AMOSTRAGEM POR GRUPOS BASEADOS NOS ESTÁGIO DA DOENÇA RENAL Grupos por estágio da doença 1 2 3 4 5 TOTAL Número de pacientes 36 41 54 48 59 238 % 15,1 17,2 22,7 20,2 24,8 100 Na Tabela 5 encontramos a distribuição da amostragem segundo o estágio da doença renal crônica do paciente, com 32,3% da amostra nos estágios 1 e 2; 22,7% no estágio 3 e 45% nos estágios 4 e 5. 65.2 Análise geral As complicações ocorridas após a biopsia renal foram classificadas como maiores ou menores, conforme mostram as tabelas 8 e 9. Considerou-se como complicações maiores a ocorrência de dor incapacitante refratária a analgesia simples e a presença de instabilidade hemodinâamica. Como complicações menores, foram considerados a hematúria macroscópica, a formação de fistulas arteriovenosas e o hematoma perirrenal. Hematúria microscópica não foi considerada complicação, uma vez que ocorrem em todos os pacientes. Considerou-se hematoma qualquer acúmulo de material perirrenal situado no local da punção que não foi previamente identificado no exame ultrassonográfico. (Tabela 19) O estudo apresentou índice geral de 11,3% de complicações maiores, sendo que 2,1% dos pacientes necessitaram de hemotransfusão e acompanhamento intensivo. Observaram-se 23 dos 27 pacientes (85,2%) que apresentaram complicações eram do grupo de pacientes submetidos a procedimento com 29 agulha 16G. “Dor intensa Incapacitante” foi observada em 22 dos 27 pacientes que apresentaram alguma complicação, representando 81,4% das complicações no grupo total (Tabela 8). O grupo com agulha 16G apresentou índice de complicação total de 17% contra 3,8% do grupo com agulha 18G. Percebe-se que o grupo com agulha 18G apresentou apenas 1,0% de complicações graves, contra 2,9% do grupo com agulha 16G. Todos os pacientes que apresentaram complicações foram internados e estabilizados, recebendo alta hospitalar em boas condições de saúde. Não houve óbito. Tabela 8 - DISCRIMINAÇÃO DOS PACIENTES QUE COMPLICARAM APÓS BIOPSIA RENAL POR CALIBRE DA AGULHA UTILIZADA Total Complicações Dor Intensa Incapacitante Instabilidade Hemodinâmica c/ Hemotransfusão Hemotransfusão com Embolização TOTAL Agulha 16G (238 pacientes) Agulha 18G (134 pacientes) (104 pacientes) n (%) 22 (9,2) n % n % 19 14,1 3 2,8 4 (1,7) 1 (0,4) 3 1 2,2 0,7 1 0 1,0 0,0 27 (11,3) 23 17% 4 3,8 Pela avaliação ultrassonográfica com Doppler após uma semana do procedimento foram encontrados 8 casos de fístula arteriovenosa no local da punção, representando 3,4% do total de casos, sendo 5 em pacientes submetidos a biopsia com agulha 16G (3,7% das biopsias com agulha 16G) e 3 em pacientes submetidos a biopsia com agulha 18G (2,8% das biopsias com agulha 18G). (p=0,70). Observaram-se 15 pacientes apresentaram coágulo intravesical sintomático, o que representa 6,3% dos pacientes submetidos a biopsia renal, sendo que destes 15 pacientes, seis casos eram do grupo de 30 pacientes biopsiados com agulha 18G (4,4% do total das biopsias com agulha 18G) e nove casos do grupo de pacientes biopsiados com agulha 16G (8,6% do total das biopsias com agulha 16G) (p=0,76) (Tabela 9).Burstein et al (28) observou, em seus trabalhos, 4,4% de hematuria franca. Tabela 9 - FORMAÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA E COAGULO INTRAVESICAL DIVIDIDO POR CALIBRE DA AGULHA UTILIZADA. * Alteração Agulha 16G (134 pacientes) Agulha 18G (104 pacientes) Total Fístula Arteriovenosa 5 (3,7%) 3 (2,9%) 8 (3,4%) Coagulo Intravesical 9 (6,7%) 6 (5,8%) 15 * (6,3%) 11 não transplantados, 4 transplantados 65.2.13 Análise das agulhas Pacientes submetidos a biopsias renais com agulha 16G ,no geral, apresentaram maior chance de complicar do que pacientes submetidos a biopsias com agulha 18G (OR de 5,1 / p=0,001) (Tabela 10). No subgrupo de transplantados renais, os pacientes submetidos a biopsias com agulha 16G também apresentaram maiores índices de complicações se comparados a pacientes submetidos a biopsias com agulha 18G (OR de 5,5). Entretanto, nestes casos o teste de Fisher não se mostrou significativo (p=0,14). Por outro lado, no subgrupo de não transplantados renais, houve tendência de maiores índices de complicações em pacientes submetidos a biopsia com agulha 16G em relação a pacientes submetidos a biopsia com agulha 18G (OR de 4,5 / p=0,01) Tabela 1012 – COMPARAÇÃO ESTATISTICA POR GRUPOS COM AGULHAS DE DIFERENTES CALIBRES Relação entre Agulhas 16G e 18G Razão de Chances Intervalo de Confiança 5,1 5,5 4,5 1,7 (i) e 15,4 (s) 0,5 (i) e 56,9 (s) 1,3 (i) e 15,8 (s) Grupo Geral Grupo Transplantado Grupo Não transplantado Grupo Geral = Levado em consideração o total da amostragem Grupo Transplantado = Levado em consideração apenas os transplantados renais 31 p 0,001 0,1 0,01 Grupo Não Transplantado = Levado em consideração apenas os não transplantados renais A quantidade de glomérulos por fragmento da amostra biopsiada enviada apresentou valores relativamente semelhantes entre os procedimentos realizados com agulha 16G e com agulha 18G (Tabela 11). No grupo de pacientes submetidos à biopsia com agulha 16G percebemos que 95,5% dos fragmentos obtidos apresentaram mais de cinco glomérulos por fragmento, enquanto que no grupo de pacientes submetidos a biopsia com agulha 18G este valor foi de 88,8%. (p = 0,01) Os procedimentos realizados com agulha 16G apresentaram média de 22,1 glomérulos, mediana de 22,5, variância de 117,6 e desvio padrão de 10,8 contrapondo media de 17,5 glomérulos, mediana de 17, variância de 89,4 e desvio padrão de 9,4 nos procedimentos realizados com agulha 18G. Tais achados apresentaram um Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 6,3393 (H0 < 7) e um p = 0,01. Tabela 11 - QUANTIDADE DE GLOMERULOS POR CAMPO EM FRAGMENTOS ADQUIRIDOS COM DIFERENTES CALIBRES DS AGULHA POR GRUPO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS E NÃO TRANPLANTADOS RENAIS GLOMERULOS POR CAMPO 16 G TX 16G TOTAL 16G % 18 G TX 18G TOTAL 18G Menor 5 Glomerulos 2 1 3 4,8 4 5 9 6 a 10 2 4 6 9,7 5 6 11 32 % 11, 2 13, 8 11 a 15 7 1 8 16 a 20 8 1 9 21 a 25 17 3 20 Mais de 25 15 1 16 12, 9 14, 5 32, 3 25, 8 Total 51 11 62 100 9 7 16 20 17, 5 7 7 14 9 7 16 8 6 14 20 17, 5 42 38 80 100 Nota: 16G = Pacientes não transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 16G 18G = Pacientes não transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 18G TX 16G = Pacientes transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 16G TX 18G = Pacientes transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 18G 65.2.25 Análise do hematoma O volume do hematoma perirrenal formado após a realização da biopsia parece estar relacionado ao risco de complicações pósprocedimento (Tabelas 12, 13 e 14). A média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal geral (pacientes agulha 16G + pacientes agulha 18G), em pacientes que apresentaram complicação, foi de 44ml, com mediana de 30ml (Dp de 56,1) contra 5,9ml e mediana de 4ml (Dp de 6,6) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann- whitney/Wilconxon = 53,3, p = 0,0000) (Tabelas 12 e 13). A média do volume do hematoma formado 4horas após biopsia renal, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 71ml, com mediana de 39ml (Dp de 120 e Variancia de 14630) contra 6,7ml e mediana de 5ml (Dp de 7 e Variancia de 49) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 53,4, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 12horas após biopsia renal, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 86ml, com mediana de 44ml (Dp de 153 e Variância de 23701) contra 7ml e mediana 33 de 5ml (Dp de 6,8 e Variância de 47) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 62,7, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia renal, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 103ml, com mediana de 45ml (Dp de 174 e Variância de 30511) contra 6,7ml e mediana de 5ml (Dp de 6,7 e Variância de 45) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 65,3, p = 0,0000). 5.2.5.3 Análise de biopsias exclusivamente com agulha 16G A média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal com agulha 16G, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 46 ml, com mediana de 33 ml (Dp de 60,3) contra 7,6 ml e mediana de 5ml (Dp de 7,7) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,4, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 4 horas após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 54ml, com mediana de 39ml (Dp de 63,4 e Variância de 4030) contra 8,5ml e mediana de 6ml (Dp de 8,0 e Variância de 65) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,9, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 12 horas após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 62ml, com mediana de 44ml (Dp de 62,3 e Variancia de 3884) contra 8,9ml e mediana de 7ml (Dp de 7,7 e Variancia de 60) nos pacientes que não 34 apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 46, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 78ml, com mediana de 45ml (Dp de 76,7 e Variância de 5882) contra 8,5ml e mediana de 7ml (Dp de 7,8 e Variância de 61) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 49, p = 0,0000). 5.2.5.4 Análise de biopsias exclusivamente com agulha 18G A média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal com agulha 18G, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 29ml, com mediana de 22ml (Dp de 16,5) contra 4,1ml e mediana de 3ml (Dp de 4,2) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11, p = 0,0008). 5.2.5.1 - Análise Desc Tabela 12 - ESTATISTICA POR MÉDIA DE HEMATOMA E TEMPO DE EVOLUÇÃO EM PACIENTES QUE APRESENTARAM COMPLICAÇÃO DISTRIBUIDO POR CALIBRE DE AGULHA UTILIZADO Hematoma p Agulha 16G Agulha 18G 16G + 18G Média (ml) Média (ml) Média (ml) PÓS 12HORAS 46 54 62 29 59 75 44 55 64 0,0008 0,0008 0,0008 PÓS 1 SEMANA 78 100 81 0,0007 IMEDIATO PÓS 4HORAS Tabela 13 - ESTATISTICA POR MÉDIA DE HEMATOMA E TEMPO DE EVOLUÇÃO EM PACIENTES QUE NÃO APRESENTARAM COMPLICAÇÃO DISTRIBUIDO POR CALIBRE DE AGULHA UTILIZADO HEMATOMA Agulha 16G Agulha 18G 16G + 18G Média (ml) Média (ml) Média (ml) 35 p PÓS 12HORAS 7,6 8,5 8,9 4,1 4,7 5,1 5,9 6,7 7,1 0,0008 0,0008 0,0008 PÓS 1 SEMANA 8,6 4,8 6,7 0,0007 IMEDIATO PÓS 4HORAS Tabela 14 - VOLUME DE HEMATOMA FORMADO APÓS A BIOPSIA RENAL DISTRIBUIDO POR TEMPO DE EVOLUÇÃO HEMATOMA ml 0 1. - 10 11. - 20 21. - 30 31. - 40 41. - 50 51. - 100 > 100 TOTAL IMEDIATO N 30 151 31 12 4 4 4 2 238 % 12,7 63,4 13 5 1,7 1,7 1,7 0,8 100 APÓS 4 HORAS N 33 141 34 13 5 6 3 3 238 APÓS 12 HORAS % 13,9 59,2 14,3 5,5 2,1 2,5 1,26 1,26 100 N 29 139 36 15 3 6 6 4 238 % 12,2 58,4 15,1 6,3 1,3 2,5 2,5 1,7 100 APÓS 1 SEMANA N 35 130 38 13 5 5 8 4 238 % 14,7 54,6 16 5,5 2,1 2,1 3,3 1,7 100 A relação entre complicações pós biopsia e os diversos estágios da doença renal, baseando-se no clearence de creatinina calculado (Formula de Cockcroft-Gault), não apresentou-se estatisticamente significativo (Tabela 15). A média do volume do hematoma formado 4 horas após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 171ml, com mediana de 32ml (Dp de 285 e Variância de 81672) contra 4,7ml e mediana de 4ml (Dp de 4,9 e Variância de 24) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,2, p = 0,0008). A média do volume do hematoma formado 12 horas após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 225ml, com mediana de 37ml (Dp de 383 e Variância de 147016) contra 5ml e mediana de 4ml (Dp de 5,0 e Variancia de 25) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,4, p = 0,0007). A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 251ml, com mediana de 40ml (Dp de 432 e Variância de 187172) contra 4,7ml e mediana de 4ml (Dp de 4,5 e Variância de 21) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,4, p = 0,0007). Tabela 15 - ESTATISTICA POR GRUPOS DE FASE DA DOENÇA RENAL BASEADOS NO CLEARENCE X COMPLICACAO Grupo IRC Leve Razão de Chances 0,86 36 p 0,72 IRC Média IRC Grave 1,42 1,26 0,39 0,58 IRC Leve = Clearence de creatinina grupo I e 2 IRC Media = Clearence de creatinina grupo 3 IRC Grave = Clearence de creatinina grupo 4 e 5 O procedimento foi realizado utilizando-se quatro inserções da agulha em 56,7% dos pacientes e cinco inserções em 24,8% dos pacientes, ou seja, 81,5% das biopsias foram realizadas utilizando-se quatro ou cinco inserções da agulha. A associação entre o número de inserções da agulha durante o procedimento de biopsia e os índices de complicações não se mostraram estatisticamente significativo, com p=0,73. Também não houve correlação estatisticamente significativa entre o número de inserções da agulha e o tamanho do hematoma formado imediatamente, as 3 horas, 12 horas e 1 semana pós procedimento (p= 0,12 a 0,17) (Tabela 16). Tabela 16- AMOSTRAGEM POR NÚMERO DE INSERÇÕES REALIZADAS EM CADA BIOPSIA RENAL Inserções por Biopsia 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL Número 11 8 135 59 15 8 2 238 % 4,6 3,4 56,7 24,8 6,3 3,4 0,8 100 7.06 DISCUSSÃO 7.1 Aspectos gerais A biopsia renal tem papel fundamental na elucidação de diversas doenças renais. Procedimento seguro, simples e econômico, permite obtenção de fragmentos para exame histológico, instrumento para orientação diagnóstica e terapêutica. É considerado um procedimento minimamente invasivo, apresentando vantagem por ser de 37 rápida realização e baixa complexidade e podendo ser feito ambulatorialmente. Utiliza anestesia local, facilita o diagnóstico, apresenta riscos muito baixos, não necessita de estruturas físicas complexas, com poucas contraindicações. O presente estudo avaliou fatores envolvidos com o risco de complicação após biopsia renal. Oito Quatro grupos (pacientes submetidos a biopsia com agulhas calibres 16G/18G e subdivididos em pacientes transplantados e não transplantados) foram criteriosamente selecionados, todos sequencialmente extraídos da rotina de procedimentos realizados no Departamento de Radiologia da SCBH, com características semelhantes com relação à idade, estágio da doença renal, marcadores laboratoriais e patologias pregressas. Os grupos foram randomizados por calibre da agulha 16G e 18G. Dados clínicos e laboratoriais foram obtidos e em seguida registrados em fichas de protocolo, com o intuito de evitar erros pré-analíticos e possíveis infterências pessoais. Os critérios de inclusão e de exclusão e o protocolo de pesquisa foram rigorosamente aplicados. Quanto à distribuição dos pacientes com relação a função renal, houve 15,1% dos pacientes no grupo IRC 1 e 24,8% no grupo IRC 5, valores estes representando extremos e amplitude de distribuição da amostragem total (Tabela 7). Houve uma homogeneidade na distribuição dos pacientes dentro dos grupos no tocando ao grau da função renal. Não houve discrepâncias na distribuição dos grupos não pareados no tocando ao tamanho da amostra. 38 A relação entre complicações pós biopsia e os diversos estágios da doença renal, baseando-se no clearence de creatinina calculado (Fórmula de Cockcroft-Gault) mostrou uma razão de chances de 0,86 para pacientes com DRC leve; 1,42 para pacientes com DRC media e 1,26 para pacientes com DRC grave (Tabela 15). Tal constatação salienta certa proteção contra complicações em pacientes com DRC leve (grupos do estágio da DRC 1 e 2) quando comparado aos grupos dos estágios da DRC 3, 4 e 5 que têm maior chance de apresentar complicações. Entretanto, esses achados não foram estatisticamente significativos. A associação entre o número de inserções da agulha durante o procedimento de biopsia e os índices de complicação não se mostrou estatisticamente significativo (p=0,73). Também não houve correlação estatisticamente significativa entre o número de inserções da agulha e o tamanho do hematoma formado imediatamente, às 3 horas, 12 horas e 1 semana pós procedimento (p= 0,12 a 0,17). O número de inserções aparentemente não aumentou os índices de complicações nem o volume do hematoma formado após biopsia. Entretanto, estudos futuros devem ser realizados com o intuito de melhor esclarecer estas relações. 7.2 Formação de coágulo intravesical Todos os pacientes submetidos à biopsia renal, independentemente da agulha utilizada, apresentaram hematúria microscópica ao exame de urina rotina coletado após a realização do procedimento. Tal constatação mostra que independente da agulha utilizada, da posição renal ou características clínico/fisiológicas do paciente (transplantado ou não transplantado), a hematúria microscópica é achado universal, o que 39 evidencia a provável lesão do sistema coletor/glomerular no trajeto da agulha. Entretanto, como observado, apenas 15 pacientes (6,3% do total de pacientes submetidos à biopsia com agulha) submetidos à biopsia apresentaram formação de coágulo intravesical sintomático, representando 4,4% dos pacientes submetidos à biopsia com agulhas 16G e 8,6% dos pacientes submetidos à biopsia com agulha 18G, o que sugere que apesar da lesão do sistema coletor/glomerular no trajeto da agulha, apenas uma porcentagem muito pequena de pacientes apresenta repercussão significativa. Apesar da maior porcentagem de pacientes com formação de coágulo intravesical no grupo de pacientes submetidos a agulha 16G se comparado ao grupo dos pacientes submetidos a agulha 18G, estes não tiveram significância estatística. Burstein et al relataram complicações após biopsia em 14,3% dos pacientes, sendo 6,6% destas complicações menores como macrohematúria sem necessidade de hemotransfusão 12. Outros autores demonstram índices de hematúria macroscópica entre 3% e 9% 13,14,15,16,17 . Como o presente estudo teve a preocupação de não apenas registrar a presença de hematúria macro e microscópica, mas também buscar achados associados, foi percebido que todos os pacientes com hematúria macroscópica sintomáticas eram detentores de coágulos intravesicais à ultrassonografia, enquanto os portadores de hematúria assintomática, não. A maioria dos trabalhos não subdivide os pacientes que apresentaram hematúria macroscópica após procedimento em pacientes com hematúria macroscópica assintomática (conduta 40 conservadora) e hematuria macroscópica sintomática (aqueles que necessitaram de alguma abordagem médica)6,9,10,13,15,16,17. Assim, o pareamento de informações a respeito da formação do coágulo intravesical e sua análise ficam prejudicados, já que não há padronização de informações. A hematúria macroscópica é tratada de forma generalizada, sem uma abordagem específica. Pacientes que apresentaram coágulo intravesical após realização de biopsia renal foram tratados em tópico especifico, não sendo incluídos, a principio, em complicações. Tal posição foi adotada baseando-se no fato da formação do coágulo intravesical depender diretamente do estado de hidratação do paciente e conseguente produção de urina, variáveis importantes na produção de vícios, já que no grupo de pacientes com IRC há desde pacientes com produção normal de urina a até pacientes com restrição hídrica e/ou anúricos. Assim, todos os casos com formação de coágulo intravesical sintomático foram prontamente resolvidos com sondagem vesical e lavagem comlavagem com soro. Nenhum paciente precisou ficar além do tempo necessário para realização da irrigação vesical. Considerou-se coágulo intravesical sintomático todo coágulo que por qualquer motivo causasse sintomas, sejam eles irritativos e/ou por obstrução uretral. 7.3 Formação de fístulas arteriovenosas (FAV) Uma semana após o procedimento de biopsia renal foram encontrados oito casos de FAV no local da punção, representando 3,4% do total de casos, sendo cinco em pacientes submetidos à biopsia com agulha 16G (3,7% das biopsias com agulha 16G) e 3 em pacientes submetidos à 41 Formatado: Fonte: Negrito, Cor da fonte: Automática biopsia com agulha 18G (2,9% das biopsias com agulha 18G). Tal constatação ratifica a presença de dano renal no trajeto da agulha. A FAV é formada pela criação de pertuitos antes inexistentes entre uma artéria e uma veia no parênquima renal. Esses novos pertuitos, geralmente assintomáticos e temporários, são, na imensa maioria dos casos, de resolução espontânea e muito raramente trazem repercussões desfavoráveis. Geralmente diagnosticadas pelo Duplex Scan ou pela arteriografia, as FAV são passíveis de conduta terapêutica conservadora, indicando tratamento por embolização intra-arterial para os raros casos de FAV sintomáticas persistentes 1,19. A incidencia de FAV após realização de biopsia renal é variavel entre 9 e 15% 19, 20 . Estudos angiográficos após a realização de biopsia renal demonstram a formação de FAV em 9 a 11% dos casos, enquanto o estudo dopplerfluxometrico demonstra formação em 5% dos casos. No seguimento dos pacientes com FAV, 95% apresentaram resolução espontânea 21,22. No presente estudo, os pacientes que apresentaram FAV após realização de biopsia renal foram inseridos e abordadostratados em tópico específico, não sendo consideradas, a princíipio, como complicação. Tal posição foi adotada baseada em dados da literatura, que relatam resolução completa e espontânea da maioria das FAV formadas, e também no fato do controle ultrassonográfico final dos pacientes submetidos à biopsia renal ser realizado uma semana após procedimento, tempo insuficiente para o acompanhamento resolutivo das FAV formadas 6,22. 42 Assim, a abordagem dos pacientes com FAV ficou restrita ao seu diagnóstico, já que todos os pacientes encontravam-se assintomáticos e não foram submetidos a segmento imaginológico após um semana 76.42 Análise das agulhas Aspectos gerais Prevaleceu a tendêencia de procedimentos realizados com agulhas de menores calibres apresentarem índices mais elevados de complicações. Tal fato foi observado, tanto no grupo geral (p=0,001) quanto nos grupos, de pacientes transplantados ou não. Em meta-análise envolvendo 34 estudos e 9.474 biopsias renais, Corapi et al encontraram 3,5% de hematúria macroscópica, sendo que 0,9% dos pacientes necessitaram hemotransfusão. O uso de agulha com calibre 14G acarretou maiores índices de complicações em relação às agulhas de menores calibres (2.1% vs 0.5%; P = 0.009) 17 . Estudos mostram que procedimentos realizados com agulhas calibre 16G estãoa associados, significativamente, a maismais a dor após procedimento que osa procedimentos realizados com aagulha de calibre 18G 23. O presente estudo mostrou 11,3% de complicações consideradas como maiores, sendo 2,1% o índice referente a pacientes que necessitaram de hemotransfusão e acompanhamento intensivo; e de 9,2% o índice referente a pacientes que apresentaram dor incapacitante. Trabalhos na literatura mostram índices de complicações variáveis. Burstein et al 12 relataram complicações após biopsia em 14,3% dos pacientes, sendo 6,6% destas consideradas complicações menores, como macrohematúria sem necessidade de hemotransfusão; 43 e 7,7% destas complicações consideradas maiores, como hemorragias que necessitaram de hemotransfusão e/ou outras abordagens. Ou seja, valores acima dos encontrados neste estudo, notadamente os índices referentes a complicações graves. Outros autores mostram índices de complicações entre 5% e 16%, com necessidade de suporte transfusional em 0,1% a 3,0% dos casos 13,14,15,16,17 . Jamison e Coward encontraram índice de complicação geral de 8,1%, sendo que 1,4% dos pacientes apresentaram hematomas perirrenais sintomáticos 14. Tais constatações apontam índices semelhantes entre a literatura geral e este estudo. Entretanto, ao se dicotomizar o estudo, comparando índices de complicações em biopsias realizadas com diferentes calibres de agulha, há discrepâncias. Percebe-se, também, a não padronização referente à precisa caracterização do que seria uma complicação e em como seriam subdivididas essas complicações, no caso complicações maiores e menores. Kolb e Velosal 24 encontraram índices de complicação de 16% em pacientes submetidos à biopsia com agulha 14G contra 10,5% em pacientes submetidos à biopsia com agulha 18G. Esse estudo, apesar de empregar técnica diferente da realizada neste trabalho (técnica de biopsia guiada por tomografia e não por ultrassonografia), mostrou índices bem elevados nos casos de biopsias realizadas com agulha de calibre maior (14G) quando comparadas as biopsias realizadas com agulha de calibre menor (18G). 44 Por outro lado, há descrito na literatura superioridade das biopsias hepáticas guiadas por tomografia computadorizada realizadas com agulha 16G em detrimento das biopsias realizadas com agulha 18G. Afirmam que a agulha 16G promove maior acurácia em relação a agulha 18G 25 . O presente estudo mostrou que o grupo com agulha 16G teve índice de complicação de 17% contra 3,8% do grupo com agulha 18G, com o primeiro grupo apresentando 2,9% de complicações graves e 14,1% de complicações menores e o segundo grupo apresentando apenas 1,0% de complicações graves e 2,8% de complicações menores. Assim, fica claro que o grupo submetido a procedimentos com agulha de calibre maior (16G) além de apresentarem índices maiores de complicação, também tiveram complicações mais graves. 7.5 Pacientes transplantados renais Analisando a distribuição da amostragem por faixas etárias, percebese uma nítida discrepância na distribuição de grupos com relação aos grupos de pacientes transplantados renais e não transplantados renais. Como observado, o grupo de pacientes transplantados renais apresentou 70,3% dos seus integrantes na faixa de 31 a 60 anos contra 56,2% do grupo de pacientes não transplantados renais. O grupo dos transplantados apresentou também menos jovens, com o grupo de pacientes com menos de 30 anos represendo 20,3% da amostragem contra 32% do grupo dos não transplantados. Tal achado pode ser o reflexo da cronicidade da doença renal em suas diversas fases de progressão culminando no transplante renal. 45 Outra importante questão a ser levantada é o fato dos pacientes transplantados renais terem índices de complicações muito baixos quando comparados aos pacientes não transplantados renais. Apenas 4,6% dos pacientes transplantados renais apresentaram complicações após procedimento contra 13,8% dos pacientes não transplantados renais (p= 0,04). Tal discrepância pode estar relacionada a diversos fatores anatômicos e/ou fisiopatológicos do transplante. Fatores como a facilidade técnica na realização da biopsia renal no transplantado, o que consiste, basicamente, em uma topografia renal mais superficial (localização retro peritoneal\pélvica) com menos tecido interposto entre o rim e a pele, volume reduzido de tecidos transfixados pela agulha, posicionamento mais confortável do paciente com beneficio na colaboração, formação de tecido fibrocicatricial perirrenal, tempo de isquemia fria do rim transplantado e suas repercussões parenquimatosas, ausência de mecanismos extrínsecos de auto-regulação, entre outros. Macedo Filho CL 9 em trabalho envolvendo 85 transplantados renais mostrou um total de quatro complicações menores (4,7%), não observando complicações maiores que necessitassem de angiografia ou intervenção cirúrgica. Isso mostra que, apesar da discrepância encontrada neste trabalho entre grupos de pacientes transplantados e não transplantados, os achados do grupo dos pacientes transplantados estão em conformidade aos dados da literatura relacionada. 7.6 Formação de hematoma perirrenal A média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal com agulha 18G, em pacientes que apresentaram 46 complicação, foi de 29ml, com mediana de 22ml (Dp de 16,5) contra 4,1ml e mediana de 3ml (Dp de 4,2) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11, p = 0,0008). Já a média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal com agulha 16G, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 46ml, com mediana de 33ml (Dp de 60,3) contra 7,6ml e mediana de 5ml (Dp de 7,7 e Variância de 60) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,4, p = 0,0000). Estes dados mostram que a agulha 16G, além de apresentar maiores índices de complicação, também mostrou hematomas perineais mais volumosos. Fato interessante é a presença da formação de hematoma perirrenal em, virtualmente, todos os pacientes submetidos a biopsia renal. Tal constatação mostra que a simples presença de hematoma perirrenal não constitui fator relevante. Entretanto, seu volume, notadamente nas primeiras horas após procedimento, pode ser determinante na previsão e adequado acompanhamento das complicações. Este estudo mostrou associação, estatisticamente significativa (p = 0,0000), entre índice de complicações versus volume do hematoma perirrenal, ou seja, a formação de volumes maiores de hematoma perirrenal nas primeiras horas após procedimento está relacionada a maiores índices de complicações. Ou seja, o volume do hematoma formado pode ser um fator preditivo no desenvolvimento de alguma complicação após procedimento. Este trabalho mostra, também, que pacientes com volumes maiores que 40ml de hematomas perirrenais formados imediatamente após o 47 procedimento parecem apresentar alta probabilidade de desenvolver complicações maiores. Entretanto, mais estudos devem ser realizados para melhor investigação destes achados. 7.7 Exame histopatológico A média do volume do hematoma formado 4 horas após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 54ml, com mediana de 39ml (Dp de 63,4 e Variância de 4030) contra 8,5ml e mediana de 6ml (Dp de 8,0 e Variância de 65) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,9, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 12 horas após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 62ml, com mediana de 44ml (Dp de 62,3 e Variancia de 3884) contra 8,9ml e mediana de 7ml (Dp de 7,7 e Variancia de 60) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 46, p = 0,0000). A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 78ml, com mediana de 45ml (Dp de 76,7 e Variância de 5882) contra 8,5ml e mediana de 7ml (Dp de 7,8 e Variância de 61) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 49, p = 0,0000). , o que podemos ,talvez, associar a representação de hematomas intracapsulares maiores.O perfil do paciente, assim como a justificativa que 48 levou ao procedimento de biopsia renal e também o próprio resultado histopatológico apresentam características próprias e singulares de cada grupo. O calibre da agulha utilizada, se 16G ou 18G, não apresentou diferenças estatísticamente significativas com relação ao número de glomérulos identificados por fragmento biopsiado. Utilizando-se o teste estatístico Kruskal-Wallis H, foi aceito a hipótese nula de que as amostras são similares. Ou seja, os grupos de pacientes submetidos à biopsia com agulha 16G e 18G não apresentaram diferenças significativas quanto ao número de glomérulos por fragmento colhido (p = 0,01). Independentemente da agulha utilizada, a amostragem foi compatível e indiferenciada. A amostragem de 238 pacientes com extração de pelo menos dois fragmentos de cada rim biopsiado e a análise cega dos fragmentos biopsiados pelo radiologista (M.C.B.A.), mostra que a agulha 18G forneceu material similar ao da agulha 16G. Resultados inversos foram mostrados por trabalho realizado por Komal et al (23), que mostrou número de 0 a 30 glomérulos por fragmento biopsiado (media de 9,42+-5,5) obtidos por fragmento com agulha 16G contra de 0 a 19 glomérulos por fragmento (média de 7,7 +-4,4) com agulha 18G. A qualidade dos fragmentos extraídos com agulha 18G foi mais pobre (fragmentados ou macerados) do que os colhidos com agulha 16G. Tais achados podem ser justificados por vícios na execução da técnica, pequeno número da amostragem ou mesmo vícios na interpretação anatomopatológica. 49 Mishra et al 13 mostraram média de 17,5 glomérulos por fragmento biopsiado e 4,6% dos fragmentos com menos de cinco glomérulos em uma amostragem de 81 pacientes biopsiados com agulha de calibre 16G. Outros autores encontraram média do número de glomérulos por fragmento biopsiado de 15, 11 e 9 glomérulos, respectivamente, com o uso de agulhas com calibre de 14G, 16G e 18G 26 . Neste estudo, os pacientes submetidos ao procedimento com agulha 14G apresentaram mais dor. Comparando-se agulhas 14G com 18G, trabalhos mostram que 88,9% dos fragmentos biopsiados com agulha 14G apresentaram 5 ou mais glomérulos contra 82,9% nos pacientes submetidos a agulha 18G. Mas a conclusão diagnóstica foi similar em ambos os grupos 24. Até então, a mais forte argumentação que depunha contra a substituição da agulha 16G pela 18G nos procedimentos de biopsia renal era o suposto prejuízo causado pela inadequada qualidade histopatológica dos fragmentos gerados pela agulha 18G. Tal teoria não manteve qualquer sustentação neste estudo. Claramente, os fragmentos de tecido biopsiados com agulha 18G apresentam características suficientes para uma adequada e definitiva análise histopatológica. Portanto, podemos concluir que os questionamentos levantados ao longo da prática no Serviço de Ultrassonografia do Departamento de Radiologia e Diagnostico por Imagem da SCBH aliados às controvérsias e lacunas existentes na literatura acerca do procedimento de biopsia renal guiada por US, serviram de forte motivação para a viabilização deste estudo que, embora limitado, poderá nortear na condução de estudos adicionais relacionados. 50 Os resultados aqui obtidos indicam padrões modificáveis e correlações previsíveis presentes na dinâmica da extração de fragmentos de tecido renal para análise histopatológica por meio de biopsia guiada por ultra sonografia. Amparando-se nestes conceitos, modificações em protocolos com incorporação efetiva de rotinas, bem como melhor conscientização dos riscos inerentes ao método, são algumas das medidas estratégicas que contribuirão decisivamente para a melhoria e segurança do procedimento. Portanto, acredita-se que o uso da agulha 18G produz material histopatológico de qualidade semelhante ao material produzido pela agulha 16G, com menores índices de complicações. As associações entre o aumento do risco de complicações, o aumento da ecogenicidade renal e a quantificação dos volumes dos hematomas perirrenais formados podem vir a ser ferramentas úteis na antecipação de eventos desfavoráveis, criando, assim, condições ótimas ao suporte e abordagem terapêutica de possíveis complicações inerentes ao método. Estes estudos mostraram-se muito promissores e, desta forma, investigações futuras nesta direção devem ser incentivadas. 8.07 CONCLUSÃO Após a análise dos dados clínicos, laboratoriais, imaginológicos e epidemiológicos referentes ao presente estudo, foi possível concluir que as biopsias renais realizadas por ultrassonografia utilizando agulha com calibre de 18G ofereceram material para análise histológica de qualidade semelhante que os realizados com agulha de 16G, porém com menores índices de complicaçõesão. 51 Como achados secundários temos: -o tamanho do hematoma parece estar relacionado com o índice de complicações. -possivelmente hematomas com volume maior que 40 ml formado imediatamente após a realização da biopsia consiste em um bom marcador prognóstico de complicação. Formatado: Recuo: Primeira linha: 0 cm 98 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Riella, Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Quinta Edição. 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ANÁLISE = Análise dos dados coletados, resultados, discussão e conclusão FINALIZAÇÕES = Ajustes finais 11.0 ANEXOS 11.1 Orçamento financeiro 58 Todos os pacientes tem indicação formal de biopsia renal e estão cobertos pelo Sistema único de Saúde, não havendo custo para realização das biopsias ou seu acompanhamento, em caso de custos adicionais estes serão cobertos pelos pesquisadores. Todas as ultrassonografias pós-biopsia serão realizadas pelo mesmo profissional sem custo adicional para os pacientes ou para o SUS. 59 11.2 Consentimento informado CONSENTIMENTO INFORMADO PARA BIOPSIA RENAL GUIADA POR ULTRASONOGRAFIA Eu,__________________________________________________________ ( ) Autorizo ( ) Não Autorizo O Doutor_______________________________________ e/ou seus assistentes, a realizar a BIOPSIA RENAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA, conforme solicitação do meu médico assistente, doutor _________________________________________________. Estou ciente de que me submeterei a uma biopsia RENAL. A biopsia renal consiste na retirada de um fragmento de um dos rins e será realizada com uma agulha acoplada a um dispositivo automático. Esta agulha será colocada dentro de um dos rins. O objetivo da biopsia é tentar descobrir a doença/patologia que existe neste rim ou sua evolução. A região do rim que será biopsiada será localizada através de ultrassom. Para a realização do procedimento é realizada anestesia tópica (na pele) mas poderá ser necessário o uso de sedação venosa sob supervisão de um anestesista, com possíveis complicações, tais como amnésia anterógrada temporária (perda temporária da memória) e depressão respiratória; sendo assim é necessário que eu esteja acompanhado de pessoa maior de idade e em boas condições de saúde física e mental e nas 24 horas que sucedem o exame não realizarei atividades que necessitem atenção/vigília ou atividades físicas, que possam colocar em risco minha integridade física (por exemplo dirigir, carregar peso, correr . . .). Estou ciente de que com a biopsia podem ocorrer algumas complicações durante e após o procedimento e que incluem: 1) Perda de sangue pela urina, sangramento interno, perda da consciência, tremores, suor, dor. 2) Infecção, dor ao urinar, retenção urinária. 3) Poderei necessitar de hemotransfusão (receber sangue), laparotomia (cirurgia de urgência no abdome), transfusão de plasma fresco congelado (receber parte do sangue) e internação hospitalar. Estou ciente de que não existe total garantia ou segurança dos resultados deste procedimento. Estou ciente de que todos os dados originados deste procedimento poderão ser utilizados para estudos e pesquisa. Estou ciente de que quaisquer tecidos ou partes removidas serão utilizados de acordo com a prática médica para esclarecimento da minha condição clinica. Certifico que o meu médico e os médicos listados acima me esclareceram sobre a natureza e as características do procedimento proposto e dos possíveis riscos atualmente conhecidos, das complicações e dos benefícios envolvidos no procedimento. Estou ciente de que qualquer aspecto deste consentimento informado que por acaso eu não tenha entendido pode ser explicado em maiores detalhes se eu questionar o meu médico ou o médico e seus assistentes responsáveis pela biopsia. Atesto que este formulário foi explicado a mim e que o li(ou que o mesmo foi lido para mim) e que entendi seu conteúdo. DATA: _____/_____/________ HORA: _______:________ Assinatura do paciente ou responsável: _________________________________________ Nome(em letra de forma):_________________________________RG________________ Testemunha:___________________________________________RG________________ OBSERVAÇÃO Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselha-lo, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela e responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação da realização do procedimento recomendado pelo seu médico. 60 11.3 Filha do protocolo aplicado PROJETO PESQUISA BIOPSIA RENAL DATA:____/____/_____ NOME: ___________________________________________________________________ IDADE:________ SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO INSTITUIÇÃO:______________ PESO (kg): ________________ CREATININA:____________________ RNI: ______________ ATIVAÇÃO: ___________ PLAQUETAS:___________ JUSTIFICATIVA: PATOLOGIAS PREGRESSAS ( ) DIABETES ( ) DPOC ( ) HAS ( ) CARDIOPATIAS ( ) DIALISE – ULTIMA: ( ) ATÉ 24H ( ) ATÉ 48H ( ) ATÉ 72H ( ) MAIS DE 72H ( ) 16G AGULHA UTILIZADA ERITROGRAMA PARAMETROS HEMÁCIAS PRÉ BX ( ) PÓS BX (12H) HEMOGLOBINA HEMATOCRITO V.C.M H.C.M C.H.C.M R.D.W EXAME URINA PARAMETROS DENSIDADE pH HEMÁCIAS PIOCITOS NITRITO CILINDROS BILIRUBINA PROTEÍNAS GLICOSE FLORA BACTERIANA MUCO PRÉ BX PÓS BX (3H) 61 18G COMPLICAÇÕES OBSERVADAS PARAMETROS IMEDIATAS ATÉ 3H DE 3H A 12H DE 12H A 24H HIPOTENSÃO HIPERTENSÃO SINCOPE DOR INTENSA NAUSEAS/VÔMITOS FEBRE PLASMA F. CONG. OUTROS ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ______________________________ ACOMPANHAMENTO ULTRASONOGRÁFICO US PRÉ BX VOLUME RIM ESQUERDO ____________________ BORDAS__________________________________ ECOGENICIDADE___________________________ BX Nº FRAGMENTOS ___________________ Nº INSERÇÕES _____________________ PERÍODO PÓS BX ACHADOS AO ULTRASSOM 3H 12H 1 SEMANA MATERIAL DO ANATOMOPATOLÓGICO PARAMETROS Nº FRAGMENTOS BX NEFRONS POR FRAGMENTO PATOLOGIA IDENTIFICADA VALORES / OUTROS OUTROS __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ RESIDENTE RESPONSÁVEL: 62 MAIS DE 24H 11.4 Recomendações ao paciente pós biopsia renal BIOPSIA RENAL ECODIRIGIDA RECOMENDAÇÕES: Após a biopsia pode surgir desconforto ou dor no local. Em caso de dor não usar analgésicos que contenham Aspirina ou derivados. Se necessário, usar Novalgina, Tylenol ou Buscopan. Em caso de dor intensa, sangramento importante ou febre, procurar o serviço de urgência ou posto de saúde. É comum, nos primeiros dias, o aparecimento de sangue na urina. Repouso absoluto nas primeiras 4 horas após a biopsia, permanecendo deitado o máximo de tempo possível sobre o local em que foi realizado o procedimento. Evite esforço físico intenso nas primeiras 24 horas após a biopsia. Alimentação normal. Em caso de complicações relacionadas ao procedimento ou qualquer dúvida, favor entrar em contato com o Dr. Paulo Ramos Botelho Antunes. Tel: (031) 8800-2756. RETORNAR NO DIA __________________ ÀS ________ HORAS PARA CONTROLE ULTRASONOGRÁFICO. E NO DIA __________________ ÀS ________ HORAS PARA NOVO CONTROLE ULTRASONOGRÁFICO. 63
