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ISSN: 2238-1945
Práticas de enfermagem que podem minimizar a ocorrência
de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva em
Unidade de Terapia Intensiva
Trabalho apresentado ao Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, requisito
para obtenção de Título de Bacharel em Enfermagem
FERREIRA, Alexandra Belisário*, COTOSCK, Pamela*, MOREIRA, Simone Vitória*,
SILVA, Karla Rona**
RESUMO:
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Invasiva (PAVMI) é um dos eventos
adversos mais temidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Contudo são escassos
os estudos nacionais que abordam sua incidência, fato este que pode ser justificado pela
falta de registros sistematizados. O Enfermeiro deve trabalhar estratégias que visem à
minimização dessa infecção. Sendo assim, este estudo torna-se relevante, pois contribui
com reflexões sobre os cuidados de enfermagem na prevenção da PAVMI. O objetivo
deste trabalho foi descrever os principais cuidados de enfermagem que podem
contribuir para minimização da PAVMI nas UTIs, a partir de uma revisão de literatura.
Foi realizada uma revisão de literatura, do mês de agosto de 2011 a abril de 2012, tendo
como base materiais já elaborados, constituído principalmente por artigos científicos
localizados pela consulta na Biblioteca Virtual de Saúde nas bases de dados: SCIELO e
Google Acadêmico; utilizou-se também portaria e manual do Ministério da Saúde.
Através dessa pesquisa foi possível responder a seguinte pergunta: quais os principais
cuidados de enfermagem na prevenção das pneumonias que acometem pacientes em
ventilação mecânica invasiva nas UTIs? Com base nos estudos analisados, percebemos
que os quatro principais cuidados de enfermagem referem-se a: higienização das mãos,
higienização oral, elevação da cabeceira e aspiração traqueal asséptica, cuidados esses
realizados pela equipe de enfermagem. Assim, entendemos que o Enfermeiro como
líder de uma equipe deve implementar estratégias como, a maior utilização e estímulo à
adesão da educação permanente, que visem a minimização da PAVMI, uma vez que
maior parte dessas medidas estão relacionadas às práticas de enfermagem.
Palavras- chaves: infecção hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica,
cuidados de enfermagem.
*Acadêmicas de enfermagem do 8º período do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
**Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. Especialista em Urgência e Atendimento pré-hospitalar
Móvel. Docente do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais. E mail para correspondência: [email protected]
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INTRODUÇÃO:
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um mecanismo de suporte respiratório
artificial, utilizada em associação a uma via aérea artificial, eleita quando o paciente
necessita de uma máquina conhecida como ventilador mecânico. Esse é conectado
através de um tubo inserido na cavidade nasal, oral ou através de uma incisão na região
da traquéia, chamada de traqueotomia, auxiliando o paciente na sua oxigenação (CDC
2010).
Apesar de ser um avanço no tratamento de doenças respiratórias, a VMI, apresenta
efeitos indesejáveis como: instabilidade hemodinâmica, lesão de mucosa e infecções
respiratórias (CARVALHO, 2006). Esta tem seu uso de forma primordial nas unidades
de terapia intensivas (UTIs), onde de acordo com a portaria 3432 do Ministério da
Saúde deve dispor de tecnologias destinadas aos diagnósticos terapêuticos,
equipamentos específicos e assistência médica e de enfermagem ininterruptas (BRASIL,
1998).
Dentre as principais complicações relacionadas à VMI, a pneumonia é a mais frequente
causa de infecção hospitalar, podendo ser justificada pela redução dos mecanismos de
defesa das vias aéreas devido à presença de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou
cânula traqueal) (CARVALHO, 2006).
Tal infecção surge entre 48 a 72 horas após a intubação traqueal e início da VMI, como
também até 48 horas após a retirada do tubo. Sua classificação se divide em precoce e
tardia, sendo precoce a que se manifestam até o quarto dia de intubação e tardia após o
quinto dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2009).
A PAVMI é hoje considerada um dos eventos adversos mais temidos nas UTIs, por ser
a mais frequente causa de infecção nestes centros. Sua incidência no Estado de São
Paulo em 2008 foi de 16,25 casos a cada 1.000 internações nas UTIs adulto,
aumentando para 21,6 casos em UTIs coronarianas. Nos Estados Unidos, neste mesmo
ano, esta incidência foi de 2,3 casos a cada 1.000 internações em UTIs adulto e 1,2
casos nas UTIs coronarianas. Essa incidência leva a um aumento nos dias de internação,
em média de 12 dias, e aumenta os custos em torno de 40.000 dólares por episódio.
Infelizmente não há dados nacionais atuais sobre este fenômeno, fato este, que pode ser
justificado pela falta de uma coleta sistematizada e padronizada em todos os estados.
Contudo, os dados de São Paulo, sugerem que a incidência nacional é muito maior que a
desejada (ANVISA, 2009).
Dentre os profissionais da equipe multidisciplinar das UTIs o Enfermeiro tem um papel
de destaque na prevenção da PAVMI, pois lidera uma equipe que permanece 24 horas
por dia, na assistência direta aos pacientes. Este tem a função de atuar frente à
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, embasando-se nos preceitos legais e
éticos, devendo promover, estimular e criar condições de aperfeiçoamento técnicocientífico à sua equipe (COREN, 2009).
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Nessa perspectiva pressupõe-se que a assistência de enfermagem de forma
sistematizada, aliada à educação permanente, proporcionará condutas de excelência de
forma a otimizar a prevenção da PAVMI, garantindo uma assistência mais segura e de
qualidade aos pacientes.
Este estudo apresenta-se como um instrumento de grande relevância ao meio científico,
uma vez que poderá contribuir com reflexões que objetivam a prevenção de infecções
pulmonares, utilizando para isso os principais cuidados de enfermagem e trazendo por
meio de uma revisão de literatura, ações que podem minimizar os impactos da PAVMI
nas UTIs.
Assim o presente trabalho tem o objetivo de descrever os principais cuidados de
enfermagem que podem contribuir para minimização da PAVMI nas UTIs, a partir de
uma revisão de literatura.
MATERIAL E MÉTODOS:
Trata-se de um trabalho de conclusão de curso, realizado a partir de revisão de
literatura, que analisou principalmente artigos científicos publicados no período de 2006
a 2012 vinculados ao tema, com o intuito de responder a seguinte pergunta: quais os
principais cuidados de enfermagem que podem contribuir para minimização da PAVMI
nas UTIs?
A pesquisa foi realizada utilizando a base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), tendo como base os periódicos da Scientific Eletronic Library Online (Scielo),
Google Acadêmico, portarias e manuais de circulação nacional e com subsídio
científico. Os descritores selecionados nas bases de dados foram: infecção hospitalar,
pneumonia associada à ventilação mecânica, cuidados de enfermagem. A busca ocorreu
dentre o mês de agosto de 2011 a março de 2012.
Foram utilizados como critérios de inclusão, artigos pertinentes ao tema com textos
completos, que abordavam pacientes com idade superior a 18 anos e com ano de
publicação entre 2006 e 2012, portanto os critérios de exclusão foram artigos que
abordavam a ventilação mecânica não invasiva, pacientes com idade inferior a 18 anos e
estudos com publicação inferior ao ano de 2006.
Foram encontrados 71 títulos na base de dados Scielo e 1.960 no Google Acadêmico.
Seguindo os critérios estabelecidos, selecionamos 106 artigos que abordavam a temática
relativa aos principais cuidados de enfermagem destinados à minimização de
ocorrências de PAVMI.
Após esta fase realizou-se a leitura do material, com o objetivo de se obter o panorama
geral de informações. Em seguida fez-se uma leitura exploratória desde a introdução até
a conclusão objetivando, verificar a viabilidade do artigo. Ao final dessa etapa foram
selecionados 26 artigos e posteriormente, procedemos à leitura analítica, resultando num
total de 15 artigos escolhidos que compõem essa revisão de literatura.
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A escassez de estudos nacionais relativos ao tema foi fator limitante para ampliação do
referencial teórico. Corroborando com tal reflexão, Guilherme (2011), afirma que
apesar da grande importância do tema, o quantitativo das pesquisas ainda é pequeno no
meio eletrônico, faltando um trabalho sistematizado e padronizado.
Utilizou-se também uma tese de doutorado e uma dissertação de mestrado disponível no
Google Acadêmico, uma portaria e um manual da ANVISA disponíveis no site do
Ministério da Saúde, um livro de normalização científica disponível no acervo literário
do Instituto Metodista Izabela Hendrix, um manual de legislação do Conselho Regional
de Enfermagem (COREN), e uma Diretriz Brasileira para o Tratamento de Pneumonia,
sendo todos estes relacionados à temática e relevante para a elaboração deste estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
O cuidado de enfermagem é um encontro de seres humanos que interagem baseados em
atitudes que envolvem consciência, solidariedade e amor, promulgando um feito
baseado na ciência, ética e estética, relacionadas às necessidades do indivíduo como um
todo (VALE, 2011).
Este é caracterizado como a relação formada entre o cuidador e o ser cuidado,
abrangendo conhecimentos e atitudes práticas. Conclui-se que o cuidado de
enfermagem se baseia de uma forma subjetiva e criativa com a intuição de cuidar de
outro ser (SCHAURICH, 2008).
O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional
e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a
proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo
competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações
holísticas.
Para isso pode-se utilizar da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que
é uma atividade privativa do Enfermeiro, onde o mesmo utiliza de estratégias de
trabalho científico na identificação das situações de saúde e doença, buscando promover
ações de assistência voltadas para prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do
indivíduo, família e comunidade (COREN, 2009).
A SAE é uma importante ferramenta de trabalho do Enfermeiro onde o processo de
enfermagem surge como norteador na atuação de suas atividades diárias, visando à
melhoria da qualidade assistencial prestada, trabalhando a promoção, prevenção e
recuperação de saúde, medidas essas que auxiliam na redução da PAVMI. Esta se
baseia em uma teoria fundamentada em evidências científicas comprovadas,
denominada atualmente como Enfermagem Baseada em Evidências (EBE).
A EBE é o emprego da pesquisa na assistência à saúde, associando pesquisa cientifica à
prática clínica, surgiu na década de 1990, sob influência da medicina baseada em
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evidência (MENDES, 2008). Esta se torna importante, pois, busca condutas mais
seguras para o paciente, e com custo adequado.
A EBE vem nortear a assistência de enfermagem, pois facilita o planejamento e a
organização das atividades cotidianas, associando as pesquisas científicas às práticas
diárias de forma efetiva sem perder o enfoque que é o paciente. Para que esse trabalho
não se perca, o Enfermeiro dentre suas várias atribuições deve realizar a educação
permanente, de forma a acompanhar e instruir sua equipe e consequentemente, poderá
auxiliar na sua atualização permanente.
Educação permanente é entendida como a identificação de problemas em situações no
cotidiano do trabalho que permite aprender e ensinar, compreender e modificar. É
destinada a equipe multiprofissional, levando em consideração a experiência da equipe,
objetivando transformações das práticas técnicas e sociais (BRASIL, 2007).
Esta poderá ser uma ferramenta singular no manejo e controle de ações que visam à
minimização das causas de infecção. Percebe-se que é possível estabelecer medidas de
prevenção adotando estratégias de controle, padronização e treinamento da equipe para
assistência à pacientes de risco.
O sucesso dessas estratégias depende do envolvimento de toda equipe sendo
fundamental educar os profissionais envolvidos, principalmente a equipe de
enfermagem, uma vez que estes estão diariamente prestando cuidados a esses pacientes
(FREIRE, 2006). Assim, a educação permanente tem sido uma forma do Enfermeiro
articular o processo do cuidar com subsídio científico de excelência.
O papel do Enfermeiro dentro de uma instituição vai além do cuidado assistencial, ele
tem também a função de gestor e educador devendo assumir o papel de líder,
conquistando a confiança de seus liderados e influenciando-os de forma a entusiasmálos em prol de um objetivo comum (GARCIA, 2009).
São algumas ações privativas do Enfermeiro, prevenção e controle de infecções
nosocomiais, prevenção e controle de danos relacionados à assistência, cuidados a
pacientes graves e cuidados que exijam conhecimento científico e tomada de decisões
rápidas, dentre outras (COREN-MG, 2009).
Este precisa de conhecimentos teóricos assistenciais, conhecimentos gerenciais e de
liderança, onde deve trabalhar conciliando as necessidades da instituição com as
necessidades de sua equipe, fortalecendo assim a relação interpessoal, tornando-os
colaboradores participativos na assistência.
Liderança é entendida como a capacidade de influenciar outras pessoas e o líder pode
ser eleito pelo próprio grupo ou se fazer referência no ato de liderar (SILVA, 2009).
O Enfermeiro deve se fazer líder em uma equipe, respondendo pelos atos da mesma e
sendo referência, de forma a ser o primeiro a defender e implantar a educação
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permanente, para que todos sejam capazes de reconhecer os problemas e por meio de
diálogo, elaborar planos para definir uma melhor solução. Dessa forma todos se tornam
co-responsáveis pelo cuidado, tornando-o mais seguro para o paciente e para quem a
oferta.
Atualmente existe uma preocupação relacionada às ações de melhoria na qualidade
assistencial e na promoção da segurança do paciente com a intenção de reduzir efeitos
adversos como os ocasionados pela PAVMI. Uma das formas para minimizar estes
efeitos é a criação de protocolos assistenciais (VIEIRA, 2009).
Para tanto, é entendido como segurança do paciente a minimização de atos inseguros na
prática assistencial; uso adequado dos recursos disponíveis no contexto em que a
assistência foi realizada, com o objetivo de alcançar os melhores resultados possíveis
para o paciente (OMS, 2009).
Esta ainda se mostra um tema desafiador para a equipe de enfermagem, uma vez que
necessita de um trabalho de equipe integrado e coeso, de forma a articular saber teórico
e prático para a sua efetividade. É preciso implementar medidas, promover a
participação dos profissionais da assistência e fazer um programa anual de avaliação
sobre a funcionalidade das estratégias (MENEZES, 2009).
Com isso, para se garantir a segurança do paciente frente à minimização dos fatores que
predispõe a ocorrência da PAVMI, citaremos a posteriori alguns cuidados consensuais
em diversos estudos, para efetividade deste processo.
A prática de maior recorrência nos estudos investigados, esta relacionado à adesão à
higienização das mãos com água e sabão, prática que deve ser realizada em qualquer
cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada (SBPT, 2007;
ANVISA, 2009; FREIRE, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). São preconizados
cinco momentos em que esta medida deve acontecer: antes do contato com o paciente,
antes de realização de procedimento asséptico; após risco a exposição de secreções;
após contato com o paciente e após contato com mobílias e objetos próximos ao
paciente (ANVISA, 2007).
Esta é uma das mais antigas e simples medida utilizada no controle de infecções. Porém
há uma resistência quanto à realização desta prática, sendo de extrema importância, que
o Enfermeiro como líder eduque e incentive a adesão dos profissionais de saúde.
Outro cuidado refere-se à elevação da cabeceira 30 a 45º, se não for contraindicado,
com o objetivo de reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e
nasofaringe (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Esta medida é preconizada em muitos países, sendo utilizada uma marcação nas
cabeceiras das camas com o intuito de se perceber se a posição da cama está adequada.
É de fundamental importância que os profissionais de saúde não se esqueçam de
reposicionar o paciente após a realização do procedimento.
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Higienização oral com clorexidina 0,2%, que é um antisséptico bucal, disponível na
forma de gel, solução ou creme dental, tendo como finalidade reduzir a colonização de
bactérias da orofaríngea, este é um cuidado eficaz e essencial (SBPT, 2007;
BERALDO, 2008; ANVISA 2009; VIEIRA 2009; SILVEIRA, 2010).
A concentração deste antisséptico, com esta indicação, ainda não é consensual, uma vez
que, existem dados controversos, sendo citado na concentração de 0,12%,0,2% e 2%
(SILVEIRA, 2010). A higiene oral é um cuidado realizado pela equipe de enfermagem,
entretanto, infelizmente nem sempre há adesão a este. Com isso, cabe ao Enfermeiro
educar a equipe quanto à importância dessa prática principalmente na prevenção da
PAVMI.
Cabe contemplar também, a importância do monitoramento do paciente quando na
interrupção diária da sedação a fim de verificar possível extubação, reduzindo o tempo
de ventilação mecânica (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009).
A interrupção da sedação diariamente torna possível avaliar o paciente e verificar se o
mesmo pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de VMI e consequentemente o
risco de PAVMI, neste contexto à enfermagem cabe comunicar com o médico quando
será suspensa a sedação e ficar atenta às reações do paciente, devendo ainda monitorar
para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca.
Investigando um pouco mais, percebe-se que é essencial a monitorização da pressão do
cuff do balonete entre 15 a 25 mmHg, evitando micro aspiração de conteúdo
orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o (SBPT, 2007;
ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
O Enfermeiro deve estar atento à pressão empregada no balonete, pois uma pressão
acima da preconizada poderá provocar lesão na traquéia, enquanto uma pressão abaixo
poderá predispor à micro aspiração e possível pneumonia. A aspiração traqueal é outra
prática que pode diminuir a incidência de PAVMI, pois remove secreções, mantendo a
via aérea pérvia. Essa deve ser realizada sempre que necessário e de forma asséptica.
(SBPT, 2007; VIEIRA, 2009).
É necessário que a equipe fique atenta à presença de secreções, pois pacientes em uso de
ventilação mecânica invasiva, tem mecanismos de defesa prejudicados devido à
presença do tubo. Essa secreção deve ser retirada sempre que necessário e torna-se
imprescindível que seja realizada na técnica asséptica para se evitar a ocorrência de
infecções pulmonares.
Manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou sujidades para evitar
contaminação, também é descrita como mais uma estratégia de cuidado do paciente em
VMI (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Sugere-se que a equipe de enfermagem observe e retire os líquidos presentes no
circuito, que poderá também fluir através do tubo até o pulmão do paciente. No caso de
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sujidade propõe-se que seja realizada a troca do circuito, pois este pode vir a ser meio
de cultura de micro-organismos.
A sonda enteral e a gástrica, merecem igual atenção nos cuidados de enfermagem,
sendo necessário avaliar sua posição para evitar o refluxo gastresofágico que poderá
levar à aspiração de conteúdo colonizado (CARRILHO, 2006; SBPT, 2007; ANVISA,
2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Toda a equipe de enfermagem deve ser treinada a verificar o posicionamento da sonda
nasoentérica através da ausculta e verificação de estase antes de administrar
medicamentos, de iniciar ou realizar a troca de dieta. Isso acarreta maior segurança para
o paciente, pois se a sonda deslocar será percebido prontamente.
Vale ponderar ainda, que o Enfermeiro precisa estar atento quanto ao local de escolha
para implantação do dispositivo que permitirá a ventilação invasiva. Assim, é
importante estimular e refletir junto à equipe médica, sobre a intubação orotraqueal,
pois a nasotraqueal aumenta o risco de sinusite aumentando o risco de PAVMI
(GUIMARÃES, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009; MENEZES,
2009).
O conhecimento dos profissionais de saúde sobre definição, riscos e prevenção da
PAVMI é regular, sendo a educação a melhor forma de se melhorar este conhecimento.
O Enfermeiro deve criar protocolos e treinar a equipe, avaliando a adesão às
recomendações (POMBO, 2010; SILVEIRA, 2010).
O Enfermeiro como gerenciador do setor deve estar atento e propor condutas que
melhor atendam ao paciente, evitando assim que o mesmo corra riscos desnecessários.
Deve-se buscar a associação destas práticas visando melhor qualidade e uma assistência
mais eficaz e segura ao paciente. Faz-se importante ressaltar a alta relevância de se
documentar com rigor de detalhes as ações acima descritas após sua realização e qual a
resposta do paciente ao fenômeno.
O registro de enfermagem ou anotação de enfermagem faz parte da comunicação
escrita, sendo indispensável no cuidar. Tem como objetivo documentar e melhorar a
comunicação constante dentro da equipe, com fins de planejamento, pesquisa, auditorias
e processos legais dentre outros (MATSUDA, 2006).
As informações fornecidas pelo paciente e a observação feita pela a equipe de
enfermagem devem ser registradas no prontuário do mesmo, de forma que toda a equipe
tenha acesso promovendo assim um cuidado de forma integral, além de respaldo legal.
Assim, conclui-se que o Enfermeiro é um profissional singular nesta cadeia de
minimização de danos ao paciente, uma vez que o este está totalmente confiante naquele
que cuida.
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No quadro 1 Informações contidas nos principais artigos utilizados para a realização da
revisão de literatura.
O cuidado de enfermagem é um encontro de seres humanos que interagem baseados em
atitudes que envolvem consciência, solidariedade e amor, promulgando um feito
baseado na ciência, ética e estética, relacionadas às necessidades do indivíduo como um
todo (VALE, 2011).
Este é caracterizado como a relação formada entre o cuidador e o ser cuidado,
abrangendo conhecimentos e atitudes práticas. Conclui-se que o cuidado de
enfermagem se baseia de uma forma subjetiva e criativa com a intuição de cuidar de
outro ser (SCHAURICH, 2008).
O cuidado de enfermagem é um ato onde deve existir uma interação entre o profissional
e o paciente, de uma forma harmoniosa e sensível para que este seja feito de forma a
proporcionar seu bem-estar. Para isso, é essencial a organização do processo, definindo
competências e padronizando o fazer singular e integral, com objetivo de se obter ações
holísticas.
Para isso pode-se utilizar da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que
é uma atividade privativa do Enfermeiro, onde o mesmo utiliza de estratégias de
trabalho científico na identificação das situações de saúde e doença, buscando promover
ações de assistência voltadas para prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do
indivíduo, família e comunidade (COREN, 2009).
A SAE é uma importante ferramenta de trabalho do Enfermeiro onde o processo de
enfermagem surge como norteador na atuação de suas atividades diárias, visando à
melhoria da qualidade assistencial prestada, trabalhando a promoção, prevenção e
recuperação de saúde, medidas essas que auxiliam na redução da PAVMI. Esta se
baseia em uma teoria fundamentada em evidências científicas comprovadas,
denominada atualmente como Enfermagem Baseada em Evidências (EBE).
A EBE é o emprego da pesquisa na assistência à saúde, associando pesquisa cientifica à
prática clínica, surgiu na década de 1990, sob influência da medicina baseada em
evidência (MENDES, 2008). Esta se torna importante, pois, busca condutas mais
seguras para o paciente, e com custo adequado.
A EBE vem nortear a assistência de enfermagem, pois facilita o planejamento e a
organização das atividades cotidianas, associando as pesquisas científicas às práticas
diárias de forma efetiva sem perder o enfoque que é o paciente. Para que esse trabalho
não se perca, o Enfermeiro dentre suas várias atribuições deve realizar a educação
permanente, de forma a acompanhar e instruir sua equipe e consequentemente, poderá
auxiliar na sua atualização permanente.
Educação permanente é entendida como a identificação de problemas em situações no
cotidiano do trabalho que permite aprender e ensinar, compreender e modificar. É
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destinada a equipe multiprofissional, levando em consideração a experiência da equipe,
objetivando transformações das práticas técnicas e sociais (BRASIL, 2007).
Esta poderá ser uma ferramenta singular no manejo e controle de ações que visam à
minimização das causas de infecção. Percebe-se que é possível estabelecer medidas de
prevenção adotando estratégias de controle, padronização e treinamento da equipe para
assistência à pacientes de risco.
O sucesso dessas estratégias depende do envolvimento de toda equipe sendo
fundamental educar os profissionais envolvidos, principalmente a equipe de
enfermagem, uma vez que estes estão diariamente prestando cuidados a esses pacientes
(FREIRE, 2006). Assim, a educação permanente tem sido uma forma do Enfermeiro
articular o processo do cuidar com subsídio científico de excelência.
O papel do Enfermeiro dentro de uma instituição vai além do cuidado assistencial, ele
tem também a função de gestor e educador devendo assumir o papel de líder,
conquistando a confiança de seus liderados e influenciando-os de forma a entusiasmálos em prol de um objetivo comum (GARCIA, 2009).
São algumas ações privativas do Enfermeiro, prevenção e controle de infecções
nosocomiais, prevenção e controle de danos relacionados à assistência, cuidados a
pacientes graves e cuidados que exijam conhecimento científico e tomada de decisões
rápidas, dentre outras (COREN-MG, 2009).
Este precisa de conhecimentos teóricos assistenciais, conhecimentos gerenciais e de
liderança, onde deve trabalhar conciliando as necessidades da instituição com as
necessidades de sua equipe, fortalecendo assim a relação interpessoal, tornando-os
colaboradores participativos na assistência.
Liderança é entendida como a capacidade de influenciar outras pessoas e o líder pode
ser eleito pelo próprio grupo ou se fazer referência no ato de liderar (SILVA, 2009). O
Enfermeiro deve se fazer líder em uma equipe, respondendo pelos atos da mesma e
sendo referência, de forma a ser o primeiro a defender e implantar a educação
permanente, para que todos sejam capazes de reconhecer os problemas e por meio de
diálogo, elaborar planos para definir uma melhor solução. Dessa forma todos se tornam
co-responsáveis pelo cuidado, tornando-o mais seguro para o paciente e para quem a
oferta.
Atualmente existe uma preocupação relacionada às ações de melhoria na qualidade
assistencial e na promoção da segurança do paciente com a intenção de reduzir efeitos
adversos como os ocasionados pela PAVMI. Uma das formas para minimizar estes
efeitos é a criação de protocolos assistenciais (VIEIRA, 2009). Para tanto, é entendido
como segurança do paciente a minimização de atos inseguros na prática assistencial; uso
adequado dos recursos disponíveis no contexto em que a assistência foi realizada, com o
objetivo de alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente (OMS, 2009).
Esta ainda se mostra um tema desafiador para a equipe de enfermagem, uma vez que
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necessita de um trabalho de equipe integrado e coeso, de forma a articular saber teórico
e prático para a sua efetividade.
É preciso implementar medidas, promover a participação dos profissionais da
assistência e fazer um programa anual de avaliação sobre a funcionalidade das
estratégias (MENEZES, 2009). Com isso, para se garantir a segurança do paciente
frente à minimização dos fatores que predispõe a ocorrência da PAVMI, citaremos a
posteriori alguns cuidados consensuais em diversos estudos, para efetividade deste
processo.
A prática de maior recorrência nos estudos investigados, esta relacionado à adesão à
higienização das mãos com água e sabão, prática que deve ser realizada em qualquer
cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada (SBPT, 2007;
ANVISA, 2009; FREIRE, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009). São preconizados
cinco momentos em que esta medida deve acontecer: antes do contato com o paciente,
antes de realização de procedimento asséptico; após risco a exposição de secreções;
após contato com o paciente e após contato com mobílias e objetos próximos ao
paciente (ANVISA, 2007).
Esta é uma das mais antigas e simples medida utilizada no controle de infecções. Porém
há uma resistência quanto à realização desta prática, sendo de extrema importância, que
o Enfermeiro como líder eduque e incentive a adesão dos profissionais de saúde.
Outro cuidado refere-se à elevação da cabeceira 30 a 45º, se não for contraindicado,
com o objetivo de reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e
nasofaringe (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Esta medida é preconizada em muitos países, sendo utilizada uma marcação nas
cabeceiras das camas com o intuito de se perceber se a posição da cama está adequada.
É de fundamental importância que os profissionais de saúde não se esqueçam de
reposicionar o paciente após a realização do procedimento.
Higienização oral com clorexidina 0,2%, que é um antisséptico bucal, disponível na
forma de gel, solução ou creme dental, tendo como finalidade reduzir a colonização de
bactérias da orofaríngea, este é um cuidado eficaz e essencial (SBPT, 2007;
BERALDO, 2008; ANVISA 2009; VIEIRA 2009; SILVEIRA, 2010).
A concentração deste antisséptico, com esta indicação, ainda não é consensual, uma vez
que, existem dados controversos, sendo citado na concentração de 0,12%,0,2% e 2%
(SILVEIRA, 2010). A higiene oral é um cuidado realizado pela equipe de enfermagem,
entretanto, infelizmente nem sempre há adesão a este. Com isso, cabe ao Enfermeiro
educar a equipe quanto à importância dessa prática principalmente na prevenção da
PAVMI.
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Cabe contemplar também, a importância do monitoramento do paciente quando na
interrupção diária da sedação a fim de verificar possível extubação, reduzindo o tempo
de ventilação mecânica (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009).
A interrupção da sedação diariamente torna possível avaliar o paciente e verificar se o
mesmo pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de VMI e consequentemente o
risco de PAVMI, neste contexto à enfermagem cabe comunicar com o médico quando
será suspensa a sedação e ficar atenta às reações do paciente, devendo ainda monitorar
para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca.
Investigando um pouco mais, percebe-se que é essencial a monitorização da pressão do
cuff do balonete entre 15 a 25 mmHg, evitando micro aspiração de conteúdo
orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o (SBPT, 2007;
ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
O Enfermeiro deve estar atento à pressão empregada no balonete, pois uma pressão
acima da preconizada poderá provocar lesão na traquéia, enquanto uma pressão abaixo
poderá predispor à micro aspiração e possível pneumonia.
A aspiração traqueal é outra prática que pode diminuir a incidência de PAVMI, pois
remove secreções, mantendo a via aérea pérvia. Essa deve ser realizada sempre que
necessário e de forma asséptica. (SBPT, 2007; VIEIRA, 2009). É necessário que a
equipe fique atenta à presença de secreções, pois pacientes em uso de ventilação
mecânica invasiva, tem mecanismos de defesa prejudicados devido à presença do tubo.
Essa secreção deve ser retirada sempre que necessário e torna-se imprescindível que
seja realizada na técnica asséptica para se evitar a ocorrência de infecções pulmonares.
Manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou sujidades para evitar
contaminação, também é descrita como mais uma estratégia de cuidado do paciente em
VMI (SBPT, 2007; ANVISA, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Sugere-se que a equipe de enfermagem observe e retire os líquidos presentes no
circuito, que poderá também fluir através do tubo até o pulmão do paciente. No caso de
sujidade propõe-se que seja realizada a troca do circuito, pois este pode vir a ser meio
de cultura de micro-organismos.
A sonda enteral e a gástrica, merecem igual atenção nos cuidados de enfermagem,
sendo necessário avaliar sua posição para evitar o refluxo gastresofágico que poderá
levar à aspiração de conteúdo colonizado (CARRILHO, 2006; SBPT, 2007; ANVISA,
2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
Toda a equipe de enfermagem deve ser treinada a verificar o posicionamento da sonda
nasoentérica através da ausculta e verificação de estase antes de administrar
medicamentos, de iniciar ou realizar a troca de dieta. Isso acarreta maior segurança para
o paciente, pois se a sonda deslocar será percebido prontamente.
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Vale ponderar ainda, que o Enfermeiro precisa estar atento quanto ao local de escolha
para implantação do dispositivo que permitirá a ventilação invasiva. Assim, é
importante estimular e refletir junto à equipe médica, sobre a intubação orotraqueal,
pois a nasotraqueal aumenta o risco de sinusite aumentando o risco de PAVMI
(GUIMARÃES, 2006; SBPT, 2007; ANVISA, 2009; VIEIRA, 2009; MENEZES,
2009).
O conhecimento dos profissionais de saúde sobre definição, riscos e prevenção da
PAVMI é regular, sendo a educação a melhor forma de se melhorar este conhecimento.
O Enfermeiro deve criar protocolos e treinar a equipe, avaliando a adesão às
recomendações (POMBO, 2010; SILVEIRA, 2010).
O Enfermeiro como gerenciador do setor deve estar atento e propor condutas que
melhor atendam ao paciente, evitando assim que o mesmo corra riscos desnecessários.
Deve-se buscar a associação destas práticas visando melhor qualidade e uma assistência
mais eficaz e segura ao paciente. Faz-se importante ressaltar a alta relevância de se
documentar com rigor de detalhes as ações acima descritas após sua realização e qual a
resposta do paciente ao fenômeno.
O registro de enfermagem ou anotação de enfermagem faz parte da comunicação
escrita, sendo indispensável no cuidar. Tem como objetivo documentar e melhorar a
comunicação constante dentro da equipe, com fins de planejamento, pesquisa, auditorias
e processos legais dentre outros (MATSUDA, 2006).
As informações fornecidas pelo paciente e a observação feita pela a equipe de
enfermagem devem ser registradas no prontuário do mesmo, de forma que toda a equipe
tenha acesso promovendo assim um cuidado de forma integral, além de respaldo legal.
Assim, conclui-se que o Enfermeiro é um profissional singular nesta cadeia de
minimização de danos ao paciente, uma vez que o este está totalmente confiante naquele
que cuida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta revisão destacou-se o cuidado relativo à minimização da PAVMI relacionandoos com a assistência da enfermagem, buscando descrever de forma sistematizada as
práticas adequadas visando à qualidade do atendimento. Fica notória a escassez de
estudos que enfoquem a temática, assim entende-se que este artigo poderá contribuir
substancialmente para subsidiar as articulações da assistência de enfermagem neste
contexto.
Contudo, percebemos o quanto é relevante que o Enfermeiro como líder de uma equipe
trabalhe a educação permanente colaborando com o aperfeiçoamento e conhecimento da
mesma através de teorias científicas.
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Estas teorias colaboram com o eixo ciência e prática, articulando as concepções da
enfermagem com os saberes científicos, visando uma dialética ímpar a assistência com
eficácia e segurança mútua.
Assim, utiliza-se a SAE como um instrumento para criar estratégias que facilitem as
práticas diárias, tais como os protocolos voltados para a prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo.
Estas práticas ratificam a relevância para um cuidado seguro e de qualidade ao paciente,
sendo de extrema importância que o Enfermeiro atue como gestor, educador e líder,
influenciando toda sua equipe na assistência prestada.
Ademais, esta influência, busca também estimular a coparticipação e responsabilização
de todos os sujeitos envolvidos. Desta forma, a partilha do cuidado, poderá contribuir
para uma maior união dos profissionais, resultando na efetividade do processo de
trabalho em equipe. Com isso, este estudo nos permitiu agregar conhecimentos sobre os
cuidados de enfermagem na ênfase da minimização e prevenção. Prática esta que
sustenta e valoriza as articulações do Enfermeiro, legitimando e reforçando sua
importância no cuidar.
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