Dor Torácica
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DOR TORÁCICA AGUDA / PROTOCOLO PS - HUOP Erwin Soliva Junior Diego Henrique Andrade de Oliveira Fernando Spencer Netto - A queixa de dor torácica na sala de emergência representa um grande desafio para o médico plantonista. Além de ser um sintoma frequente no pronto atendimento, compreende uma variedade de causas, com implicações clínicas diversas (tabela 1). Neste contexto, é importante o rápido reconhecimento e manejo de situações potencialmente graves e fatais, tais como síndromes coronarianas agudas, dissecção aguda de aorta, embolia pulmonar, etc. - Avaliação clínica inicial: Todo paciente com dor torácica aguda deve ser prontamente atendido. A avaliação inicial inclui história clínica, exame físico e realização do eletrocardiograma. Neste momento é muito importante identificar se estamos diante de uma provável ou possível síndrome coronariana aguda (SCA). Logo, uma boa anamnese permite classificar a dor quanto a probabilidade de dor isquêmica ou anginosa: Definitivamente Anginosa: Dor em aperto ou queimação, em repouso, ou desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. Provavelmente Anginosa: Características da dor fazem da insuficiência coronária (Ico) a principal hipótese, porém são necessários exames complementares para a definição diagnóstica. Possivelmente Anginosa: Dor torácica cujas características não fazem da ICo (atípica) a principal hipótese, porém são necessários exames complementares para excluí-la. Definitivamente Não-anginosa: Dor atípica, cujas características não incluem a ICo aguda no diagnóstico diferencial. Tabela 1. Principais causas de dor torácica aguda identificadas no Pronto Socorro. Causas Musculoesqueléticas Lesões em costelas Nervos sensitivos (Herpes-zóster) Costocondrite Fibromialgia Síndromes radiculares Dores musculares inespecíficas Causas Cardíacas Síndromes coronarianas agudas Causas gastroesofágicas e abdominais Refluxo gastroesofágico Espasmo esofagiano Ulcera péptica/Gastrite Ruptura esofágica (Boerhaave) Pancreatite / Colecistite Abscesso subfrênico Causas Pulmonares Pneumotórax Dissecção aguda de aorta Pericardite Estenose aórtica Cardiomiopatia hipertrófica Causas Vasculares Dissecção de aorta Aneurisma de aorta Embolia Pulmonar Pleurite Hipertensão Pulmonar Transtornos Psiquiátricos Transtorno do Pânico Transtorno de Ansiedade Generalizada Depressão Transtornos somáticos - Exame físico: Na maioria das vezes o exame físico dos pacientes com SCA é normal ou inespecífico, mas é muito útil no diagnóstico diferencial da dor torácica aguda no pronto atendimento. Alguns dos achados “alterados” e sua correlação diagnóstica estão resumidos na tabela 2. Tabela 2. Achados do exame físico e sua correlação diagnóstica. Achado do exame físico Hipotensão Pulsos assimétricos Sopro diastólico em foco aórtico Enfisema subcutâneo Crepitações pulmonares, edema, B3 Desbobramento B2, com hiperfonese Melhora da dor com posição sentada Hipótese diagnóstica / Comentário Embolia pulmonar (EP), pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, dissecção de aorta, SCA Dissecção de aorta Insuficiência aórtica/dissecção de aorta Pneumotórax, ruptura de esôfago Insuficiência cardíaca Hipertensão pulmonar / EP Pericardite - Exames complementares: Após a suspeita diagnóstica com base na história clínica e exames físico podemos lançar mão dos exames complementares para confirmação diagnóstica e/ou estratificação do risco cardiovascular: - Eletrocardiograma (ECG): O ECG é sem dúvida o exame mais importante na investigação de dor torácica no pronto atendimento. O ECG deve ser realizado e avaliado em até 10 minutos da admissão. Recomenda-se repeti-lo em até 4 horas ou conforme a necessidade. A presença do supradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1mm em derivações contíguas, com exceção às derivações precordiais direitas (V2, V3), onde o supradesnivelamento deve ser maior ou igual a 2mm faz o diagnóstico de Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) e implica em tratamento específico (vide adiante). A presença do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) “novo” ou “presumivelmente novo” na presença de sintomas típicos também deve interpretada como corrente de lesão miocárdica ou IAMCSST. Dentro ainda do contexto de síndrome coronariana aguda, o ECG pode mostrar alterações isquêmicas, como o infradenivelamento dinâmico do segmento ST e/ou inversão da onda T, que implicariam em risco aumentado de complicações cardiovasculares. Ademais, o ECG pode ser útil no diagnóstico diferencial das causas cardíacas de dor torácica, como o achado de supradesnivelamento difuso do segmento ST na pericardite, baixa voltagem no derrame pericárdico e a taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga ventricular direita do tromboembolismo pulmonar. Deve-se ressaltar que um ECG normal não descarta a possibilidade de etiologia cardiogênica da dor torácica, como síndrome coronariana aguda por exemplo, situação em que o quadro clínico deve sempre prevalecer. - Marcadores de necrose do miocárdio: As troponinas T e I são os marcadores laboratoriais mais sensíveis e específicos de lesão miocárdica. Em média, a troponina T tem sensibilidade de 96,9% e especificidade de 94,5% para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). A CK-MB massa pode ser uma alternativa às troponinas quando da não disponibilidade destas ou para o diagnóstico de reinfarto, devido sua normalização mais precoce (Tabela 3). Esses marcadores devem ser prontamente solicitados em todos os pacientes com suspeita de SCA e repetidos entre 6 e 12 horas. A elevação de tais marcadores não é exclusiva dos casos de IAM, mas também pode estar presente nas situações que cursam com lesão miocárdica de outra natureza, tais como taquiarritmias, miocardite, insuficiência cardíaca, pós desfibrilação ou reanimação cardíaca, trauma torácico, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, etc. Tabela 3. Cinética dos marcadores de necrose miocárdica. Marcadores Elevação inicial Pico Normalização CKMB 3 - 12 horas 20 – 24 horas 48 – 72 horas Troponina T 3 – 12 horas 24 – 48 horas 7 – 14 dias - Radiografia de tórax: tem sua maior utilidade no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêmica, como pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, etc. Pode sugerir ainda: derrame pericárdico, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, etc. - TC de tórax: exame mais sensível e mais específico que a radiografia de tórax para diagnóstico de doenças pleurais, do parênquima e vasculatura pulmonar, com maior utilidade nos diagnósticos de embolia pulmonar e dissecção aguda de aorta (angio TC de tórax). - Ecocardiograma: Exame com boa indicação nos pacientes com suspeita de derrame pericárdico, valvopatias, cardiomiopatia hipertrófica, dissecção de aorta, embolia pulmonar e hipertensão pulmonar. Tem pouca validade na emergência nos pacientes com síndrome coronariana aguda, exceto em situações em que o ECG é interpretável (bloqueio de ramo esquerdo ou ritmo de marcapasso), quando a alteração da mobilidade segmentar miocárdica “nova” pode sugerir IAM atual. - Teste ergométrico ou teste de esforço (TE): O TE pode ser realizado nos pacientes com dor torácica possivelmente anginosa, ou mesmo nos pacientes com SCA estratificados inicialmente como de baixo risco, cujo resultado normal confere um risco muito baixo de eventos cardiovasculares em 1 ano. Entretanto, para a sua realização devem ser afastadas as situações de risco moderado a alto, doenças agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e pericardite. Entre as condições necessárias para a realização do exame incluem: ausência de sintomas e alterações eletrocardiográficas sugestivos de isquemia miocárdica nas últimas 24 horas, presença de ao menos duas amostras seriadas de marcadores de necrose miocárdica negativas. Algoritmo de Atendimento 1 ração daíntimaeredirecionar o fluxo desangueparadentro daluzverdadeiraaos ramossupra-aórticoseàaortadescendente.8-10 Ao contrário, nasdissecçõesdo Tipo B, aevolução ébem maisfavorável com o tratamento clínico, com mortalidadede10%em trintadias, enquanto nospacientesoperadosa mortalidadeémaior (31%), com risco deparaplegia variando de3 a18% nacirurgiaconvencional.11 Umavez feito o diagnóstico o paciente deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização da frequência cardíaca eda pressão arterial. Tratamento com bloqueadoresenitroprussiato desódio deveser iniciado imediatamente, assim como analgesia.7 Resultadospreliminaresapontam queo emprego deendoprótesesparatratamento dasdissecçõesTipo Bcomplicadasresultam em riscosmenoresquando realizadosviaartériafemoral em relação ao implantedestaspelo arco aórtico em paradacirculatóriaedo quecom acirurgiaconvencional.12-14 Considera-secomplicação aruptura, insuficiênciarenal, oclusão arterial agudaeextensão dadissecção demonstradapor método deimagem apesar detratamento clínico adequado. Pode-seconsiderar quecom osadventosdosprocedimentosendovascularespercutâneoshouveumaverdadeirarevolução no tratamento dasdoençasdaaortatorácica descendente(Figuras6, 7 e8).14 O papel do tratamento endovascular no tratamento dasdissecçõesdo Tipo Bnão complicadasaindanão estádefinido. No Algoritmo 1 está representado o manejo atual dasdissecçõesagudasde aorta. O hematomaintramural deaortadeveseguir o mesmo protocolo deinvestigação emanejo dadissecção clássica, jáqueoshematomasqueenvolvem aaorta DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA Tipo A Tipo B não complicado Tipo B complicado e anatomia favorável Tipo B complicado e anatomia desfavorável Tratamento clínico Endoprótese Algoritmo 1. Manejo da dissecção aguda da aorta. EMBOLIA PULMONAR - An coagulação: - Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12/12 horas ou - Heparina Não-fracionada: Bolus de 80 mg/Kg EV (máx de 4000 UI), seguido de 18 U/Kg/h em bomba de infusão con nua (manter TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o controle), ou 15 mg vo 12/12 horas por 3 senanas, seguido de 20 mg vo /dia Trombólise: - Reservado aos pacientes de alto risco, com instabilidade hemodinâmica - Estreptoquinase: 1.500.000 U EV em 2 horas ou rTPA: 100 mg EV em 2 horas - Janela terapêu ca de até 14 dias, com bene cio maior nas primeiras 72 horas C ir u r g ia C a p 0 6 .in d dRivoraxabana 7 - 7 /6 /1 02 :4 6 :3 2 P M
