Instruções para Solicitação de Tratamento

Governo do Estado da Bahia
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologias em Saúde
Diretoria de Assistência Farmacêutica
Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia
INSTRUÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA
Os processos de solicitação de tratamento com análogos de insulina seguem as diretrizes do Protocolo
Técnico para a Dispensação de Análogos de insulina de Ação Basal e Ultrarrápida, regulamentado
através da Portaria Nº 1603 de 14 de novembro de 2012.
 Todos os formulários (FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE
INSULINA; FORMULÁRIO PARA CONTINUAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA;
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA USO DE ANÁLOGOS DE INSULINA) deverão ser
entregues no original, devidamente preenchido em todos os seus campos, sem rasuras, com as
devidas assinaturas e carimbos;
 Os documentos pessoais e exames solicitados deverão ser apresentados no original e Xerox ou
Xerox autenticada;
 As solicitações de tratamento deverão ser entregues ao CEDEBA/CEDAI (Central de Dispensação de
Análogos de Insulina), através de formulário-padrão (FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE
TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA);
 A comissão técnica a que couber a análise do processo é reservado o direito de solicitar a presença
do paciente para avaliação clínica e/ou laboratorial complementar;
 A dispensação dos análogos de insulina será feita no CEDEBA diretamente ao paciente ou
responsável legal;
 Os pedidos para continuação de tratamento, devidamente preenchido pelo médico assistente,
deverão ser entregues semestralmente ao CEDEBA/CEDAI, através de formulário-padrão
simplificado (FORMULÁRIO PARA CONTINUAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA);
 Para abertura de processo deverão ser apresentados os seguintes documentos:
1. Documentos pessoais do paciente:
1.1 Identidade e CPF (original e cópia);
1.2 Comprovante de residência – preferencialmente telefone, água ou luz em nome do paciente
ou responsável (original e cópia ou xerox autenticada);
1.3 Cartão Nacional de Saúde - CNS (cópia);
1.4 Termo de Consentimento Informado com os campos destinados ao paciente preenchidos e
assinado;
CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência ao Diabetes e Endocrinologia da Bahia
End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP: 40.275-350 Telefax: (71) 33543164 – 32705699 – Email: [email protected]
INSTRUÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA: 2ª REVISÃO. PUBLICADO EM 15//07/2015
Governo do Estado da Bahia
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologias em Saúde
Diretoria de Assistência Farmacêutica
Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia
1.5 Resultado dos exames exigidos e constantes do FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE
TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA (glicemia e HbA1c) sendo o último com até 90
(noventa) dias (original e cópia ou xerox autenticada);
2. Documentos preenchidos pelo médico assistente:
2.1 Formulário para Solicitação de Tratamento com Análogos de Insulina;
2.2 Termo de Consentimento Informado com os campos destinados ao médico preenchido,
assinado e carimbado;
2.3 Receita médica com nome genérico em 02 (duas) vias;
2.4 Relatório médico no caso de pacientes acamados e/ou com limitações físicas ou mentais, que
comprove tal limitação e indique a necessidade de responsável legal para representá-lo junto
ao CEDEBA/CEDAI;
2.5 Relatório médico complementar caso o profissional considere necessárias informações
adicionais não contempladas no FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM
ANÁLOGOS DE INSULINA, em papel timbrado, datado, assinado e carimbado.
 Para processo de continuação de tratamento deverão ser apresentados os seguintes documentos:
1. Documentos pessoais do paciente:
1.1 Comprovante de residência – preferencialmente telefone, água ou luz em nome do paciente
ou responsável (original e cópia), quando houver mudança;
1.2 Resultado dos exames constantes do Formulário (glicemia e HbA1c) sendo o último com até 30
(trinta) dias (original e cópia ou xerox autenticada);
2. Documentos preenchidos pelo médico assistente:
2.1 Formulário para Continuação de Tratamento com Análogos de Insulina;
2.2 Receita médica com nome genérico em 02 (duas) vias;
2.3 Relatório médico no caso de pacientes acamados e/ou com limitações físicas ou mentais, que
comprove tal limitação e indique a necessidade de responsável legal para representá-lo junto
ao CEDEBA;
OBS: NÃO SERAM ACEITOS FORMULÁRIOS, TERMO DE CONSENTIMENTO E
DOCUMENTOS INCOMPLETOS, SEM ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO.
CEDEBA – Centro de Referência Estadual para Assistência ao Diabetes e Endocrinologia da Bahia
End.: AV. ACM S/N – IGUATEMI, Salvador – BA CEP: 40.275-350 Telefax: (71) 33543164 – 32705699 – Email: [email protected]
INSTRUÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM ANÁLOGOS DE INSULINA: 2ª REVISÃO. PUBLICADO EM 15//07/2015