Tratamento da lesão aguda do ligamento cruzado anterior

TRATAMENTO DA LESÃO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Tratamento da lesão aguda do
ligamento cruzado anterior*
GILBERTO LUÍS CAMANHO1, ROGÉRIO OLIVI2, LUÍS FELIPE CAMANHO3,
MARCELO DE AZEVEDO E SOUZA MUNHOZ4, MAURO CUBAS MOURA2
RESUMO
INTRODUÇÃO
Os autores estudaram a evolução de 73 pacientes com
lesão do ligamento cruzado anterior submetidos a reconstrução por duas técnicas distintas. Quarenta e seis foram
operados pela técnica que utiliza o terço médio do tendão
patelar como enxerto e 27 pela técnica que utiliza o tendão do músculo semitendíneo triplo. Os resultados quanto ao retorno às atividades que antecederam o trauma
foram bons na maioria dos casos, independente da técnica empregada. A análise do período de reabilitação demonstrou que os pacientes operados pela técnica que utiliza o terço médio do tendão patelar apresentaram maior
número de problemas.
O entorse do joelho é um trauma muito freqüente e pode,
em alguns casos, significar uma lesão do ligamento cruzado
anterior. Esta lesão favorece o aparecimento de lesões meniscais e processos degenerativos da cartilagem articular,
antecipando o processo de artrose.
O objetivo do presente trabalho é estudar a reconstrução
do ligamento cruzado anterior em pacientes portadores de
lesão aguda, verificar os resultados e estudar as eventuais
complicações de duas técnicas operatórias. Ambas utilizam
enxertos tendinosos na substituição do ligamento lesado; a
primeira utiliza o terço médio do ligamento patelar e a outra
o tendão do músculo semitendíneo dobrado duas vezes, de
forma a ficar triplo.
SUMMARY
Treatment of the acute lesion of the anterior cruciate ligament
The authors studied the clinical outcome of 73 patients
with anterior cruciate ligament tear submitted to reconstruction by two different techniques. Forty-six patients were operated with the technique that employs the mid-third portion
of the patellar tendon and 27 with the technique that employs the triple semitendinous tendon. The results in terms of
return to normal activities were good in the majority of the
cases. The analyses of the patients during the rehabilitation
period demonstrated that those operated by the patellar tendon technique presented more complications.
* Trab. realiz. no Inst. Ortopédico Camanho (IOC)/Hospital Santa Catarina.
1. Prof. Livre-Doc. da Fac. de Med. da USP.
2. Méd. Assist.-Mestre do Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da
Fac. de Med. da USP.
3. Médico do IOC.
4. Estag. do IOC.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
CASUÍSTICA E MÉTODO
Estudamos 73 pacientes com lesão do ligamento cruzado
anterior (LCA), diagnosticada pela manobra de Lachman,
jerk test e sinal da gaveta anterior, operados nos primeiros
60 dias após o trauma que provocou a lesão.
Todos os pacientes foram operados por via artroscópica
pelo autor principal, utilizando duas técnicas:
– Reconstrução do LCA com enxerto do terço médio do
ligamento patelar fixado com parafuso de interferência do
túnel femoral e amarria com fio de aço duplo número 2 a um
parafuso esponjoso na tíbia;
– Reconstrução do LCA com enxerto do tendão do músculo semitendíneo, retirado por incisão única na região da
pata de ganso, dobrado duas vezes de forma a dar uma conformação tripla e fixado ao fêmur com fio de Ethibond número 5 amarrado a um Endobutton. Na tíbia a amarria foi
feita com fio de Ethibond número 5 a um parafuso esponjoso.
Foram 46 pacientes operados com enxerto do ligamento
patelar (TP) e 27 com semitendíneo triplo (3ST).
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G.L. CAMANHO, R. OLIVI, L.F. CAMANHO, M.A.S. MUNHOZ & M.C. MOURA
Quarenta e nove pacientes eram do sexo masculino e o
lado direito foi acometido 34 vezes. Nove foram considerados atletas, por praticarem uma atividade esportiva regularmente com características competitivas.
A idade dos pacientes teve a seguinte distribuição: com
menos de 20 anos, 11 casos; entre 20 e 30 anos, 29 casos;
entre 30 e 40 anos, 19 casos; com mais de 40 anos, 14 casos.
Ao exame inicial todos os pacientes fizeram uma radiografia simples de joelho nas posições de frente e de perfil e
as hipóteses diagnósticas, referentes a lesões intrínsecas, foram anotadas para serem avaliadas durante a artroscopia.
Todos os pacientes foram argüidos sobre a ocorrência de hemartrose; 17 informaram de forma irrefutável que tiveram
hemartrose.
Após a avaliação inicial, os pacientes que procuraram o
Instituto, antes de 21 dias depois do trauma, foram orientados segundo o protocolo PRICE: proteção com muletas, repouso, ice (gelo) 20 minutos quatro a seis vezes ao dia, compressão com enfaixamento e exercícios isométricos para flexores e extensores. Todos os casos foram operados, pelo
menos 21 dias, após o trauma inicial.
A artroscopia foi feita em todos os casos após a retirada
do enxerto. Iniciou-se pelo diagnóstico e correção das eventuais lesões intrínsecas.
Encontramos as seguintes lesões intrínsecas associadas a
lesão do LCA: 31 lesões meniscais – 19 mediais, oito laterais e quatro lesões duplas (mediais e laterais); duas lesões
osteocondrais.
Após o diagnóstico e tratamento das lesões intrínsecas,
determinamos o ponto de inserção tibial com guia apropriado. Um fio de Kirschner foi introduzido e a seguir uma broca
canulada perfurou o túnel tibial, que foi dimensionado de
acordo com a espessura do enxerto retirado. Através do túnel
tibial, um fio de Kirschner foi introduzido no ponto de inserção femoral do LCA. A mesma broca canulada foi introduzida, na face interna do côndilo femoral lateral, na profundidade de 2,5 a 3cm para inserção do fragmento ósseo do TP
ou da extremidade do 3ST.
A fixação foi feita inicialmente no fêmur, por parafuso de
interferência nos casos de TP e por Endobutton, nos casos de
3ST e por amarria na tíbia.
Os pacientes tiveram seus joelhos enfaixados, com enfaixamento compressivo e imobilizados com imobilizador removível. No terceiro dia, o enfaixamento foi retirado e os
pacientes foram estimulados a movimentar a articulação sempre que não estivessem apoiados. A marcha foi permitida
imediatamente após a alta hospitalar, que foi dada 36 horas
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após a cirurgia, e protegida por imobilizador removível por
21 dias após a operação.
Após o 21º dia, o imobilizador foi retirado e todos os pacientes fizeram o mesmo programa de reabilitação no mesmo local e orientados pela mesma fisioterapeuta.
No terceiro mês, em média, fizemos uma radiografia de
controle e caso o paciente tivesse recuperado a flexo-extensão normal, era liberado para correr, nadar e andar de bicicleta.
No sexto mês, após mais um controle radiográfico, era
dada alta para aqueles que tivessem recuperado todo o movimento articular e o trofismo muscular. Para os pacientes considerados como atletas, o período de reabilitação entre o terceiro e o sexto mês foi orientado já na sua atividade esportiva base e a liberação para atividade competitiva só foi dada
após uma avaliação em equipamento isocinético que demonstrasse recuperação muscular do membro operado em torno
de 80%, em relação ao normal.
Acompanhamos os pacientes por: um ano após a cirurgia,
26 casos; dois anos após a cirurgia, 18 casos; tempo maior
que dois anos, 29 casos.
RESULTADOS
Inicialmente avaliamos a acurácia do nosso diagnóstico
clínico, confrontando-o com os achados na artroscopia.
Verificamos que o diagnóstico clínico das lesões intrínsecas foi confirmado em apenas 44 casos, ou seja, 60%.
Para análise de nossos resultados, consideramos inicialmente duas fases na evolução dos pacientes: a primeira foi a
fase pós-operatória, na qual observamos queixas e problemas que ocorreram nos primeiros 21 dias, ou nos primeiros
três meses ou nos últimos três meses, ou durante a evolução
após seis meses; a segunda foi ao final do tempo de seguimento.
Para a avaliação final consideramos três níveis de resultados: bom – retorno à atividade que antecedeu o trauma seis
meses após a operação; regular – retorno à atividade que
antecedeu o trauma em tempo maior que seis meses, ou após
algum procedimento terapêutico diferente da cirurgia inicial;
mau – falha da cirurgia ou complicação que impediu o retorno à atividade que antecedeu a operação.
Resultado na fase pós-operatória – Nos primeiros 21 dias:
um caso de dor na face medial da coxa: paciente submetido a
3ST; evoluiu bem sem problemas na seqüência de tratamento.
Nos primeiros três meses de evolução pós-operatória – Dois
casos de derrame articular: pacientes submetidos a TP; um
caso de dores no joelho: paciente submetido a TP; um caso
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Fig. 2 – Radiografia de frente demonstrando a fixação femoral com Endobutton e a tibial com amarria a um parafuso de esponjosa
Fig. 1 – Radiografias de frente e perfil demonstrando a fixação femoral
com parafuso de interferência e a tibial com amarria de aço a um parafuso
de esponjosa
de entorse com lesão meniscal medial: paciente submetido a
TP inicialmente; foi realizada artroscopia para correção da
lesão do menisco medial, que constatou a integridade do enxerto TP.
No período de três a seis meses – Um caso de tendinite do
tendão patelar: paciente submetido a TP; um caso de falha
do enxerto após queda do paciente; paciente submetido a
revisão da cirurgia, que demonstrou rotura do enxerto de TP;
a revisão foi feita com 3ST; um caso de dores no joelho:
paciente submetido a 3ST.
Após período de seis meses – Um caso de dor e patela
baixa: paciente submetido a TP; dois casos de dor no local
do parafuso: pacientes submetidos a TP, foi feita a retirada
do parafuso em ambos os casos.
Resultado no final do tempo de seguimento – 70 bons resultados; dois resultados regulares; um mau resultado.
Resultados quanto à técnica empregada – Casos operados
com enxerto do ligamento patelar: 43 bons; dois regulares;
um mau. Casos operados com enxerto triplo do semitendíneo – 27 bons.
Resultados quanto ao tempo de seguimento – Com um ano
de evolução: 70 bons; dois regulares; um mau. Os resultados
mantiveram-se estáveis ao longo do período de seguimento.
Resultados segundo as lesões associadas – com lesão associada: 30 bons; um regular. Sem lesão associada: 40 bons;
um regular; um mau.
Análise dos resultados regulares – Tivemos um paciente
que sofreu entorse de joelho com lesão do menisco medial.
Após a artroscopia para a meniscectomia, constatamos a integridade do enxerto, que se confirmou ao longo do período
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de seguimento, que foi de dois anos. O segundo paciente,
cujo resultado consideramos como regular, apresentou retarde no tempo de reabilitação, que perdurou por nove meses.
Este paciente foi acompanhado por três anos e apresentavase bem, realizando as atividades que antecederam sua lesão.
O exame clínico demonstrava a patela baixa em relação ao
outro lado. Os dois pacientes foram submetidos a reconstrução do LCA com enxerto do terço médio do ligamento patelar.
Análise do mau resultado – O paciente sofreu entorse do
qual resultou rotura do enxerto de ligamento patelar, no quarto
mês de evolução da reconstrução do ligamento. Ao realizarmos a artroscopia, observamos a rotura completa do enxerto.
DISCUSSÃO
Os pacientes portadores de lesão aguda do LCA são orientados segundo um protocolo no nosso grupo. Aqueles que
apresentam sinais clínicos de instabilidade ao exame físico
feito com manobras clássicas (Lachman, gaveta anterior e
jerk test) são encaminhados para o tratamento cirúrgico. Os
pacientes com suspeita clínica de lesão de LCA, mesmo com
ressonância magnética demonstrando a lesão, porém sem sinais clínicos de instabilidade, são acompanhados quanto à
evolução para instabilidade anterior.
A indicação cirúrgica na presença de sinais clínicos de
instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações
secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais
e os processos degenerativos articulares.
Marcacci et al.(15) verificaram melhores resultados nos
pacientes portadores de lesões do LCA operados precocemente, do que naqueles operados tardiamente. Casteleyn &
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Handelberg(10) acompanharam por dois a 12 anos 228 pacientes portadores de lesão do LCA que não foram operados e
verificaram que 23% tiveram evolução muito boa e 50%,
evolução boa no período de seguimento.
O tratamento cirúrgico oferece índices de resultados melhores que os obtidos pelos autores, porém a opção de tratamento conservador poderá ser considerada dentro dos limites de resultados descritos.
Tecnicamente o tratamento das lesões agudas do LCA passou por diversas fases, sendo que atualmente é quase um consenso a reconstrução com enxerto tendinoso. A sutura com
reinserção do LCA, embora tenha sido defendida no passado, hoje não encontra nenhum suporte bibliográfico.
Indicamos a cirurgia sempre 21 dias após o trauma, pois
acreditamos que as cirurgias imediatas ou feitas no período
menor de 21 dias propiciariam uma cicatrização mais exuberante no pós-operatório e, conseqüentemente, uma artrofibrose.
Majors & Woodfin(14), estudando um grupo de pacientes
submetidos a reconstrução do LCA em fase aguda, não observaram maior incidência de artrofibrose nos casos operados nos primeiros 14 dias. Murakami et al.(16) consideram
que é melhor aguardar o estágio de sinovite aguda para realizar a reconstrução. Os autores concordam com nossa preocupação em evitar artrofibrose.
Shelbourne et al.(19) afirmam que a incidência de artrofibrose é maior em cirurgias realizadas antes de 21 dias.
Fizemos todas as cirurgias por via artroscópica. A técnica
cirúrgica por via artroscópica é menos traumática e possibilita
um programa de reabilitação mais precoce, porém é tecnicamente mais difícil, trazendo freqüentemente dificuldades intra-operatórias. Arciero et al.(4), comparando um grupo de pacientes muito semelhante ao nosso, submetidos a reconstrução
do LCA com o terço médio do ligamento patelar via artroscópica e via aberta, verificaram que os resultados finais são superponíveis, porém as complicações intra-operatórias foram
mais freqüentes nos pacientes operados por via artroscópica.
Os casos de lesões intrínsecas diagnosticados pela artroscopia, se comparados com o diagnóstico clínico, demonstram que, além do aspecto técnico-cirúrgico, a artroscopia
foi muito importante.
Fizemos o diagnóstico clínico correto e completo em 60%
dos casos. O diagnóstico clínico no joelho agudo é muito
falho, necessitando sempre de uma complementação. Bollen
& Scott(6) citam que apenas 9,8% dos pacientes portadores
de lesões agudas do LCA tiveram o diagnóstico clínico das
lesões completo e correto.
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A hemartrose que sabidamente, quando presente, indica
lesão do LCA(1,17), pode estar ausente. Encontramos hemartrose ou referência a ela em apenas 23% dos nossos pacientes.
Não examinamos a maioria dos pacientes na fase aguda;
tivemos a informação do momento agudo na maioria dos
casos; portanto, pode ter ocorrido hemartrose sem que o paciente observasse, porém podemos afirmar que percentagem
significativa de pacientes com lesão aguda de LCA não apresenta hemartrose.
A artroscopia, além de possibilitar complementar o diagnóstico, permite o tratamento da lesão intrínseca com maior
precisão. A nosso ver, é muito difícil visibilizar e tratar uma
lesão do corno posterior do menisco interno pela incisão de
abordagem e tratamento das lesões do LCA. Nos casos de
lesões do menisco lateral, e nas fraturas osteocondrais do
côndilo lateral e de indicação de sutura meniscal, a abordagem por via de acesso pararrotuliana medial é insuficiente,
no nosso ponto de vista.
A concomitância de lesões meniscais foi semelhante à da
literatura e não interferiu nos resultados finais no período de
evolução analisado. Anderson & Gillquist(3) verificaram 52
lesões meniscais em 107 casos de lesão aguda do LCA.
Observamos que a ocorrência de lesão meniscal nos casos
agudos é menor que nos casos crônicos, fato que nos permite
supor que a lesão do LCA é um fator gerador de lesão meniscal. Warren(20) também considera a lesão do LCA como importante causadora da lesão meniscal e sugere a reconstrução como medida preventiva.
Esta observação é um dos fatores importantes para, no
nosso protocolo, indicarmos, nos pacientes com lesão ligamentar do LCA aguda e manifestação clínica de instabilidade, a reconstrução precoce do ligamento.
Consideramos apenas as lesões osteocondrais visíveis à
artroscopia; foram em número de dois. Não pudemos demonstrar a alta incidência de lesões osteocondrais descritas por
Kokron(12), porém acreditamos que a ocorrência destas lesões e sua gravidade são muito importantes no prognóstico
das lesões do LCA.
A escolha do tipo de enxerto tendinoso, nos casos agudos,
em nosso grupo, passou por dois períodos distintos:
Na primeira fase, todas as reconstruções foram feitas com
enxerto do terço médio do ligamento patelar, técnica consagrada e utilizada por nós na reconstrução dos pacientes com
instabilidade anterior crônica.
Fizemo-las por via artroscópica e fixando o enxerto no
fêmur com parafuso de interferência. Não observamos, no
presente material, nenhum problema com o posicionamento
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TRATAMENTO DA LESÃO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
do enxerto, embora Brodie et al.(7) citem uma divergência
significante do enxerto e do parafuso, nos casos fixados no
fêmur, como descrevemos. A fixação tibial foi feita por amarria do enxerto a um parafuso de esponjosa.
Estimulados pela tendência ao ressurgimento das reconstruções com tendões flexores, demos início à segunda fase.
Motivados pelos novos métodos de fixação, que permitiram
utilizar todo o tecido tendinoso intratúneis ósseos, sem desperdiçá-los em fixações extratúneis, iniciamos a utilização
do enxerto com o tendão do músculo semitendíneo dobrado
de forma tripla e fixado com Endobutton ao fêmur, como
descrevemos(9). Não fizemos modificação na fixação tibial.
Os estudos biomecânicos demonstram que a resistência
do tendão do semitendíneo triplo é suficiente para substituir
o LCA(18) e os estudos clínicos demonstraram que a fixação é
eficiente(5).
Maeda et al.(13) publicaram experiência com o tendão do
semitendíneo triplo, em período concomitante ao do nosso
trabalho, descrevendo-o como excelente substituto para o
LCA.
Yasuda et al.(21) estudaram um grupo de 65 pacientes que
se submeteram à reconstrução do LCA com enxerto de tendões flexores, retirados do mesmo joelho ou do joelho contralateral. Verificaram que o déficit muscular do quadríceps
foi mínimo em ambos os casos e que a força dos flexores foi
totalmente restabelecida nove meses após a retirada dos enxertos tendinosos.
O pós-operatório foi semelhante nos dois grupos e baseouse no fato de que os métodos de fixação permitem um programa agressivo quanto a restabelecer graus de movimento
articular normal e retorno da força muscular. Fu & Schulte(11) consideraram em 1996 a reabilitação precoce o maior
avanço na cirurgia reconstrutiva do LCA.
Pudemos neste grupo de pacientes, bastante semelhante,
analisar o comportamento dos dois tipos de enxerto no final
da evolução e durante o período de reabilitação.
No que se refere ao retorno às atividades que antecederam
o trauma, os dois tipos de reconstrução deram resultado muito semelhante, sendo considerado bom na maioria dos casos.
É importante observarmos que o perfil de pacientes tratados
é de indivíduos que, na sua maioria, são esportistas recreacionais, pois tivemos apenas nove pacientes considerados
atletas e 45% tinham idade superior a 30 anos.
Aglietti et al.(2), estudando pacientes submetidos a reconstrução com enxerto de ligamento patelar e tendões flexores,
após 20 meses de seguimento, observaram resultados iguais
quanto à instabilidade.
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Tendo em conta as pequenas complicações ocorridas durante o período de seis meses, que consideramos a reabilitação, verificamos uma incidência maior de problemas nos pacientes operados pela técnica que utiliza o terço médio do
ligamento patelar. Sete pacientes apresentaram queixas, que
julgamos decorrentes da técnica cirúrgica empregada. Apenas o caso do paciente que apresentou patela baixa poderá
trazer problemas futuros; os outros pacientes tiveram queixas temporárias.
Callway et al.(8), embora tenham verificado resultados
iguais quanto à instabilidade, observaram maiores problemas na reabilitação dos pacientes submetidos a reconstrução
com enxerto do terço médio do ligamento patelar, comparados com aqueles submetidos à mesma reconstrução com enxerto do semitendíneo.
Não foi a intenção dos autores comparar os métodos de
tratamento, pois para tal necessitaríamos randomizar a amostra, o que não foi feito. A falha que determinou o resultado
considerado mau não pode ser atribuída à técnica empregada, pois o paciente sofreu grave entorse antes da alta. Apenas em um dos casos considerados como com resultados regulares, pode ser atribuído à técnica empregada o maior tempo
necessário para retorno à atividade que antecedeu o trauma.
Os resultados são estáveis; não verificamos incidência
maior de problemas em pacientes com tempo de seguimento
mais longo.
CONCLUSÃO
– A reconstrução do LCA, nos casos de lesões agudas em
pacientes com atividade física recreacional, quando feita com
enxertos tendinosos, propicia alta percentagem de bons resultados.
– A técnica que utiliza o enxerto do músculo semitendíneo triplo apresenta resultados semelhantes aos da que utiliza o terço médio do ligamento patelar, com número menor
de complicações no programa de reabilitação.
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