Doença de Crohn na síndrome de Down: um - BVS SMS-SP

Relato de Caso
Doença de Crohn na síndrome de Down: um enfoque multidisciplinar
Crohn’s disease and Down syndrome: a multidisciplinary approach
Alfredo Soares Cabral Jr1, Valeria Campos Caivano2, José Ozório O. Lira3, Roseli Oselka Sarni4, Abílio Barros Filho5, Rubens Wolf Lipinski6
Resumo
Abstract
Objetivo: Apresentar um caso raro de doença de Crohn
em um adolescente com síndrome de Down.
Relato do caso: Paciente de 15 anos, masculino, branco,
portador de síndrome de Down, com retardo mental acentuado
e afasia, atendido no Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital
do Servidor Público Municipal com queixa de dor abdominal
intensa, em cólica, há três dias, acompanhada de sudorese, palidez cutâneo-mucosa, febre e sangramento intestinal. A mãe
adotiva relatou história de internações anteriores por episódios
semelhantes há três meses. Ao exame físico, encontrava-se pálido, febril, desnutrido (31 kg), com abdome distendido, tenso,
doloroso à palpação profunda, apresentando massa palpável
em hipocôndrio esquerdo. Durante a internação, realizou-se:
trânsito intestinal que evidenciou estreitamento retosigmoideano (10 cm) e outro, de menor extensão, na altura do ângulo
esplênico; colonoscopia com resultado inconclusivo; laparotomia exploradora que comprovou a presença das estenoses.
A cecostomia descompressiva com biópsia das três camadas
foi compatível com doença de Crohn. Colocou-se sonda de
Foley, que possibilitou a realização de enema retrógrado com
hidrocortisona durante 30 dias; colonoscopia do colo excluído,
que mostrou estenose em duas regiões, no ângulo esplênico
e no reto; endoscopia peroral alta que evidenciou pangastrite
intensa e bulboduodenite leve. Administrou-se ciprofloxacina,
metronidazol, azatioprina, mesalazina, omeprazol e hidrolisado
protéico com recuperação clínica eficaz, havendo aumento de
peso (10 kg) após alta.
Comentários: Este relato chama a atenção do pediatra para
a associação entre doença de Crohn e síndrome de Down.
Objective: To present a rare case of Crohn’s disease in
a male adolescent with Down syndrome.
Case report: A 15 years old white male adolescent with
Crohn’s disease and Down syndrome presenting aphasia and
severe mental retardation was assisted at the Pediatric Surgery
Service of the Servidor Público Municipal Hospital. The patient
presented a three-day high intensity colic pain complaint,
sudoresis, pallor, fever, and intestinal bleeding. The adoptive
mother reported that three months earlier he had had similar
complaints and was submitted to a clinical intervention. At
physical examination, the patient was pale, malnourished
(weight: 31kg), had abdominal distension and a high-intensity tenderness in the abdominal wall with a mass in the left
hypochondric region. During the hospital stay, the following
features occurred: narrowing of two colonic segments detected
by radiology, with a 10 cm retosigmoid stenosis and a splenic
flexure stenosis; colonoscopic examination was inconclusive;
laparotomy with cecostomy derivation approach was done
and a three layers cecum biopsy was performed to confirm the
diagnosis of Crohn’s disease. Also, a reverse hydrocortisone
enema was performed through a Foley’s tube during 30 days.
Laparotomy findings were confirmed by colonoscopy and upper
endoscopy showed intensive pangastritis and mild duodenitis.
Clinical treatment consisted of ciprofloxacine, metronidazole,
azathioprine, mesalazine, omeprazol and protein hydrolysate
with successful clinical recovery. An increase of 10 kg in patient’s
weight was observed after hospital discharge.
Comments: Pediatricians should pay attention to the
association of Crohn’s disease and Down syndrome.
Palavra-chave: Doença de Crohn, síndrome de Down,
cecostomia, equipe de assistência ao paciente.
Key-words: Crohn’s disease, Down syndrome, cecostomy,
patient care team.
Mestre em Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental pela Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Assistente do Serviço
de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Servidor Público Municipal de São
Paulo
2
Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo
3
Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo
4
Mestra e doutora em Nutrologia pela Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina. Chefe do Serviço de Nutrição do Hospital
do Servidor Público Municipal de São Paulo
5
1
180
Assistente do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital do
Servidor Público Municipal de São Paulo
6
Chefe do Serviço de Pediatria do Hospital do Servidor Público Municipal
de São Paulo
Endereço para correspondência:
Alfredo Soares Cabral Junior
Rua Manuel Pereira Guimarães, 350
CEP 04722-030 – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
Recebido em: 23/9/2005
Aceito em: 2/3/2006
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):180-4.
Alfredo Soares Cabral Jr et al.
Introdução
A doença de Crohn, uma doença inflamatória inespecífica
do intestino, pode ocorrer em todo sistema digestório, da
boca até o ânus. Envolve todas as camadas de maneira descontínua, atinge os linfonodos e o mesentério, sendo uma
de suas manifestações clínicas a diarréia sanguinolenta. Foi
descrita originalmente por Crohn, Ginsbert e Oppenheimer,
em 1932, como doença do íleo, uma ileite regional(1). Reconheceu-se, entretanto, que o processo inflamatório também
envolvia o colo e, com o conhecimento da doença, observou-se
que todo o trato digestório pode estar comprometido.
A terapia nutricional da doença de Crohn é fundamental
durante as crises agudas. As perdas de sangue, proteínas
e sais biliares, causadas pela enteropatia, além da desnutrição,
agravam o quadro, com atrofia vilositária do intestino delgado
e espessamento desordenado da mucosa do intestino grosso.
O objetivo deste trabalho é apresentar um caso raro de um
adolescente de 15 anos, portador de síndrome de Down e doença
de Crohn, cujo achado principal foi uma estenose de retosigmóide. O tratamento cirúrgico realizado foi uma cecostomia
descompressiva provisória ainda não descrita na literatura,
associada com tratamento clínico e suporte nutricional.
Relato de Caso
Adolescente de 15 anos de idade, sexo masculino, cor branca,
portador de síndrome de Down, com retardo mental acentuado
e afasia. Procurou o Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital
do Servidor Público Municipal com queixa de dor abdominal
em cólica, de forte intensidade, há três dias, acompanhada de
sudorese, palidez cutâneo-mucosa, febre e sangramento intestinal. A mãe adotiva relatou história de internações anteriores
de curta duração devido a episódios semelhantes.
Ao exame, tratava-se de um paciente dispnéico, febril,
com sudorese e palidez cutâneo-mucosa, abdome distendido e tenso, doloroso à palpação superficial e profunda, com
massa palpável em hipocôndrio esquerdo, ruídos hidroaéreos
aumentados em intensidade e freqüência. O adolescente
encontrava-se desnutrido (P=31 kg, abaixo do percentil
5)(2) e foi mantido em jejum, em nutrição parenteral, com
oferta hídrica de 114 mL/kg, oferta calórica de 63,5 Kcal/kg,
relação nitrogênio/calorias não protéicas de 1:110.
Durante o período de internação de 81 dias, foram realizados, em princípio, os seguintes procedimentos e condutas:
• Trânsito intestinal: edema de alças do delgado, com distensão gasosa generalizada e estreitamentos de dois segmentos
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cólicos, um retosigmoideano de aproximadamente 10 cm
de extensão e outro menor, na altura do ângulo esplênico.
• Colonoscopia: a biópsia do reto mostrou mucosa com
atividade inflamatória recente, tecido de granulação, mas
o resultado foi inconclusivo por material insuficiente.
Iniciou-se o tratamento baseado nos achados clínicos: jejum,
antibióticos de amplo espectro (oxacilina, ceftriaxone, metronidazol), nutrição parenteral prolongada (NPP) e sulfasalazina.
Apesar da terapêutica instituída, o paciente evoluiu com choque
séptico em duas ocasiões, sendo o último com parada respiratória após injeção intravenosa de metade da dose de midazolam,
sendo então internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Nas duas ocasiões em que o paciente apresentou choque séptico,
distensão abdominal importante e sub-oclusão intestinal, foram
introduzidas sondas nasogástrica e retal, calibre 22.
Devido ao agravamento do quadro clínico, optou-se pela
execução da laparotomia exploradora, sendo o achado cirúrgico:
reação inflamatória extensa em grande omento, mesentério
e linfonodos, com presença de intestino grosso de calibre
aumentado, estenoses localizadas no colo após ângulo esplênico e de 15 cm no retosigmóide; ceco distendido de aspecto
granulomatoso, friável e intestino delgado normal, inclusive
íleo terminal. Optou-se por cecostomia descompressiva e
realização de biópsia circular de pequeno diâmetro, envolvendo as três camadas em fragmento único. A mucosa estava
espessada e, à microscopia, observou-se doença inflamatória
com granulomas não caseosos, histiocitários, sem indícios de
malignidade, compatíveis com doença de Crohn. Foi colocada
sonda de Foley na cecostomia, o que possibilitou a lavagem
com soro fisiológico do colo excluído, removendo-se o muco
esverdeado sedimentado. Este, após o terceiro dia, tornou-se
mais claro, porém sanguinolento. A partir daí, a introdução
da hidrocortisona, na forma de enema retrógrado durante
30 dias, tornou-se viável, notando-se melhora geral progressiva
até a retirada definitiva da sonda de Foley. Aos medicamentos
acima citados, foi adicionada prednisona oral.
A colonoscopia do colo excluído foi efetuada, com biópsia na
região do ângulo esplênico e reto. No ângulo esplênico, havia
discreta colite inespecífica e úlcera linear recoberta com fibrina.
No reto, observou-se retite crônica inespecífica, ulcerada, com
formação de tecido de granulação (Figura 1). A endoscopia alta
revelou pangastrite petequial erosiva intensa, bulboduodenite
erosiva leve, sendo a pesquisa de Helicobacter pylori negativa.
Com a comprovação da hipótese diagnóstica de doença
de Crohn, o esquema terapêutico foi modificado para ciprofloxacina (500 mg, duas vezes/dia), metronidazol (250 mg,
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três vezes/dia), azatioprina (50 mg/dia), mesalazina (400 mg,
três vezes/dia), omeprazol (20 mg/dia) e hidrolisado protéico
(1,2 Kcal/mL) com isenção de proteínas lácteas intactas na
dieta, havendo melhora do quadro clínico.
Após a alta hospitalar, o paciente foi acompanhado no ambulatório e mantido com a mesma dieta e medicação, observando-se
aumento de peso de 10 kg. Sete meses depois, o adolescente
voltou a apresentar diarréia sem sangue e muco, mas com dor
abdominal (quatro a cinco vezes/dia). Após oito dias, evoluiu
com sangue vivo nas fezes e vômitos. Na segunda internação
(120 dias), apresentou quadro septicêmico, com presença de
icterícia cuja etiologia foi uma infecção por citomegalovirus.
Este paciente, após dois anos de remissão completa das
estenoses pós-ângulo esplênico e retosigmoideana, está com
60 kg de peso. Entretanto, persiste com uma zona de estenose
retal cicatricial com pequena ulceração (Figura 2).
As doenças inflamatórias do intestino são doenças crônicas,
de etiologia desconhecida, capazes de desencadear reação
inflamatória na mucosa digestória de natureza imunológica,
ocasionando déficit de crescimento. As três doenças inflamatórias mais comuns são a retocolite ulcerativa inespecífica
(RCUI), a doença de Crohn e a colite indeterminada(3). Tais
doenças inflamatórias podem se associar a diferentes entidades mórbidas, inclusive a síndrome de Down, como no
paciente em foco. Neste caso, as dificuldades de comunicação
entre mãe/filho afásico retardaram o diagnóstico.
Como complicações, o paciente apresentou duas estenoses
de cerca de 15 cm de extensão no retosigmóide e a do ângulo esplênico menor, o que dificultou a colonoscopia, sendo
também responsáveis pelo megacolo tóxico. O tratamento
inicial deve ser clínico.
A indicação do tratamento cirúrgico depende da localização
e, principalmente, das complicações decorrentes da evolução da
doença, como a obstrução intestinal e a presença de fístulas internas ou externas(4-6). É preciso preservar as áreas não lesadas do
intestino e as cirurgias indicadas variam de conservadoras até
as mais radicais: drenagem, debridamento perianal, ressecção
do íleo distal e anastomose ileocolotransverso, proctocolectomia com ileocutaneostomia e ileostomia. As reoperações por
recorrências clínicas são muito freqüentes(4,5). A colectomia
total com ileocutaneoanastomose definitiva pode ser a cirurgia
de escolha para a doença de Crohn(4).
No caso apresentado, optou-se por cecostomia descompressiva pelos seguintes motivos: doente grave (duas internações
na UTI), em choque séptico com pouca chance de sobreviver
a uma cirurgia radical, além da dificuldade de diagnóstico
com duas tentativas de biópsia por colonoscopia, sem sucesso, e da necessidade de exclusão do colo para tratamento
do megacolo tóxico e instituição de clister retrógrado com
corticóide. Tudo isto no contexto de não piorar a qualidade de
vida de um adolescente limitado pela síndrome de Down.
Figura 1 – Retite crônica ulcerada
Figura 2 – Estenose retal cicatricial
Comentários
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Alfredo Soares Cabral Jr et al.
Alguns autores relatam outras formas de tratamento para
a doença de Crohn. Nixon, em 1978, descreveu um caso
de doença de Crohn envolvendo sigmóide num lactente de
três meses de idade tratado exclusivamente com enema de
corticóide em período de três anos, com evolução favorável,
sem necessidade de cirurgia(6).
Além da conduta clínica e cirúrgica o suporte nutricional
é fundamental para o sucesso do tratamento. Escher et al, em
uma revisão clínica baseada em evidência publicada em 2003,
discutem o papel da terapia nutricional para manter a remissão
da doença de Crohn e promover o crescimento linear. Os autores
salientam a importância da introdução precoce dos imunossupressores (azotioprina e 6-mercaptopurina), além dos convencionais aminosalicilatos e corticosteróides. Uma nova estratégia
de tratamento pode ser oferecida pelo infliximab, um anticorpo
monoclonal anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)(7).
Yamamoto et al, em 2002, publicam a descrição de um
paciente do sexo feminino com síndrome de Down e que
apresentou doença de Crohn aos seis anos de idade. A colonoscopia mostrou fissura e ulceração da mucosa na região
ileocecal e o enema com bário evidenciou estenose no colo
transverso. Os autores concordam que a associação destas duas
entidades no início da adolescência deve ser mais freqüente
do que os raros casos descritos até hoje e valorizam o retardo
do desenvolvimento pôndero-estatural, a elevação da proteína
C reativa e da velocidade de hemossedimentação(8).
Persic et al, em 2001, relataram um caso desta associação
em adolescente de 14 anos que apresentou complicação grave
intestinal, com eliminação de massas fecais pela urina. A uretrocistografia miccional confirmou a presença de ampla fístula
ileovesical e uma fistulografia revelou também a presença de
fístula retolabial. Foi planejada cirurgia para remoção distal do
colo, mas os pais recusaram tratamento cirúrgico. Optou-se por
tratamento conservador, com melhora clínica após dois anos e,
aos 21 anos, recebe manutenção com corticóide(9).
Kaushik et al, em 2000, relataram dois casos de síndrome
de Down com diferentes doenças auto-imunes. Um homem
de 39 anos apresentava doença de Crohn associada à síndrome de Down e evoluiu com colangite esclerosante, com
icterícia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
evidenciou ductos intra-hepáticos anormais. O outro caso,
uma mulher de 33 anos com início tardio de manifestação
clínica de icterícia, mostrava biópsia hepática compatível
com hepatite auto-imune. Os autores salientam a importância da associação da síndrome de Down com doenças
auto-imunes, o que encontra consenso na literatura(10). Vajro
et al, em 1998, também apresentaram um caso de colangite
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primária esclerosante precedendo a doença de Crohn em uma
criança portadora de síndrome de Down(11).
Na análise da literatura, a maioria dos autores concorda que,
na doença de Crohn, a nutrição parenteral associada a repouso
intestinal contribui significativamente para a remissão dos sintomas. No paciente aqui relatado, o uso da nutrição parenteral
foi benéfico nas crises de reagudização e no período de preparo
para a cirurgia, situações nas quais a alimentação enteral não
é tolerada no jejuno proximal. As dietas monoméricas - semi
ou elementares - propiciam nutrientes e estímulo trófico nesse
segmento, mantendo o intestino delgado distal e o colo em
repouso. Quando há segmentos estenóticos, como no presente
caso, a proliferação bacteriana agrava o quadro diarréico por
cursar com utilização bacteriana de nutrientes e piorar a reação
inflamatória desencadeada por ácidos biliares desconjugados
e metabólitos tóxicos(12).
A metanálise realizada com 15 estudos randomizados
mostrou associação negativa entre os índices de remissão e a
oferta de triglicérides de cadeia longa, ressaltando os benefícios da utilização de dietas pré-digeridas e personalizadas,
que contêm, também, triglicérides de cadeia média como
fonte lipídica(13). Há estudos que demonstram os benefícios
de dietas específicas, ricas em TGF-β2, representados pela
melhora macroscópica, histológica e redução de produção de
interleucinas pró-inflamatórias pela mucosa intestinal.
O TGF-β2 é uma citocina presente no leite materno e de
vaca que possui propriedades antiinflamatórias, regula o crescimento, a resposta imune e inibe a expressão das proteínas
do complexo de histocompatibilidade principal da classe II
- inibição da atividade do interferon-gama(14). Entretanto,
no paciente aqui apresentado, não foi observada resposta
satisfatória nas duas tentativas de introdução do TGF-β2,
pois houve sangramento intestinal, talvez pela sensibilização
às proteínas do produto lácteo. Por se tratar de portador de
doença de Crohn em colo com potencial de malignização
para câncer, permanece com controle clínico e endoscópico
preventivo ambulatorial(15).
Para concluir, este trabalho chama a atenção do pediatra
para a associação entre doença de Crohn e síndrome de Down,
e mostra as dificuldades no diagnóstico, a evolução clínica, as
complicações, as alternativas cirúrgicas e, principalmente, o
suporte nutricional a ser usado nesta grave doença.
Agradecimentos
Os autores agradecem à professora Dorina Barbieri pelas críticas e sugestões apresentadas à versão original deste artigo.
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Referências bibligráficas
1. Fazio VW, Aufses AH Jr. Evolution of surgery for Crohn’s disease: a century
of progress. Dis Colon Rectum 1999;42:979-88.
2. Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E, Pickens G et al.
Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years. Pediatrics
1988;81:102-10.
3. Barbieri D. Doenças inflamatórias intestinais. J Pediatr (Rio J) 2000;76:
S173-80.
4. Fonkalsrud EW. Inflammatory bowel disease. In: Ashcraft KW, Holder TM,
editors. Pediatric Surgery. St Louis: Saunders; 1993, p. 440-52.
5. Rowe MI. Crohn’s disease. In: Rowe MI, O’Neill JA Jr, Grosfeld JL, Fonkalsrud
EW, Coran AG, editors. Essentials of Pediatric Surgery. 1st ed. St. Louis: Mosby;
1995, p. 545-51.
6. Nixon HH. Surgical conditions in Paediatrics. 1 st ed. London: Butterworths; 1978.
7. Escher JC, Taminiau JA, Nieuwenhuis EE, Büller HA, Grand RJ. Treatment
of inflammatory bowel disease in childhood: best available evidence. Inflamm
Bowel Dis 2003;9:34-58.
8. Yamamoto M, Abo W, Hori T, Nakada T, Tachibana N, Hatada Y et al. Crohn’s
disease in a child with Down syndrome. Pediatr Int 2002;44:537-9.
184
9. Persic M, Dessardo S, Subat-Dezulovic M, Ahel V, Rozmanic V. Down
syndrome and Crohn’s disease: a extremely rare association. Pediatr Int
2001;43:519-21.
10.Kaushik SP, Kaye G, Clarke AC. Autoimmune hepatobiliary disease in trisomy
21. J Clinic Gastroenterol 2000;30:330-2.
11.Vajro P, Cucchiara S, Vegnente A, Iorio R, de Silva C, Cipolletta L et al. Primary sclerosing cholangitis preceding Crohn’s disease in a child with Down
syndrome. Dig Dis Sci 1998;43:116-9.
12.Sitrin MD. Nutrition support in inflammatory disease. Nutr Clin Pract
1992;7:53-60.
13.Middleton SJ, Ricker JT, Kirby GA, Riordan AM, Hunter JO. Long-chain tryglicerides reduce the efficacy of enteral feeds in patients with active Crohn’s
disease. Clin Nutr 1995;14:229-36.
14.Donnet-Hughes A, Schiffrin EJ, Huggett AC. Expression of MHC antigens by
intestinal epithelial cells. Effect of transforming growth factor-2 (TGF-β2). Clin
Exp Immunol 1995;99:240-4.
15.Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer. Falando sobre câncer
do intestino, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Rio de Janeiro: Inca; 2003.
Rev Paul Pediatria 2006;24(2):180-4.