abordagem fisioterapêutica na insuficiência venosa crônica

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR E TERAPIA INTENSIVA
ELCIVANE APARECIDA DOS REIS
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INSUFICIÊNCIA VENOSA
CRÔNICA - REVISÃO
Goiânia
2013
ELCIVANE APARECIDA DOS REIS
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INSUFICIÊNCIA VENOSA
CRÔNICA - REVISÃO
Artigo apresentado ao curso de Especialização em
Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva do Centro
de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado
pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Profª. Ms. Andrea Tufanin Thomazine
Goiânia
2013
2
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INSUFICIÊNCIA VENOSA
CRÔNICA - REVISÃO
Approach physiotherapeutic in chronic venous insufficiency – review
Elcivane Aparecida dos Reis
Fisioterapeuta
[email protected]
Andréa Tufanin Thomazine
Mestrado em Medicina (Pneumologia) pela Universidade Federal de São Paulo, Brasil (2012)
Professora do Ceafi Pós-Graduação , Brasil
[email protected]
RESUMO
A insuficiência venosa crônica dos membros inferiores é a incapacidade de manutenção do
equilíbrio entre o fluxo de sangue arterial, que chega ao membro inferior e o fluxo venoso,
que retorna ao átrio direito, decorrente da incompetência do sistema venoso superficial e/ou
profundo. Esta incapacidade acarreta um regime de hipertensão venosa crônica e que
tardiamente leva as alterações na pele sendo então, uma das características da insuficiência
venosa crônica. A terapia física complexa e os exercícios aquáticos são de auxílio nas
doenças vasculares, sendo uma forma de tratamento e prevenção, promovendo maior
mobilidade corporal e menor morbidade. Este estudo teve como objetivo realizar um
levantamento bibliográfico referente à atuação fisioterapêutica na insuficiência venosa
crônica, demonstrando a importância desta terapêutica nestes pacientes.Trata-se de um
estudo descritivo, para a confecção de uma revisão biblíografica na língua portuguesa nos
últimos vinte anos. A fisioterapia demonstra sua eficácia através de uma abordagem global
do paciente com melhora da mobilidade, do edema, da dor, da postura e consequentemente
das atividades funcionais.
Palavras-chave: Insuficiência venosa crônica, terapia física complexa, exercícios aquáticos.
ABSTRACT
Chronic venous insufficiency of the lower limbs is the inability to maintain balance between the
arterial blood flow that reaches the lower limb and the venous flow, which returns to the right atrium,
due to the incompetence of the superficial venous system and / or deep. This inability leads to a regime
of chronic venous hypertension and leads to late changes in the skin and then, one of the
characteristics of chronic venous insufficiency. The complex physical therapy and aquatic exercise are
of help in vascular diseases, being a form of treatment and prevention, promoting greater mobility and
less morbidity body. This study aimed to conduct a literature related to physical therapy in chronic
venous insufficiency, demonstrating the importance of this therapy in these patients. Physical therapy
demonstrates its effectiveness through a comprehensive approach to improving patient mobility,
edema, pain, posture and consequently functional activities.
Keywords: Chronic venous insufficiency, complex physical therapy, aquatic exercise.
3
INTRODUÇÃO
A insuficiência venosa crônica é definida como uma anormalidade no funcionamento
do sistema venoso causada por uma deficiência valvular, estando ou não relacionada a
obstrução do fluxo sanguíneo.
A doença geralmente afeta membros inferiores sendo que estes podem apresentar as
seguintes alterações: edema, hiperpigmentação, eczema, erisipela e lipodermatosclerose. A
insuficiência venosa também causa rigidez articular e dificuldade na deambulação devido à
diminuição da bomba muscular da panturrilha.
O diagnóstico é basicamente clínico e através do exame físico, que deve ser realizado
em ambiente bem iluminado, em que serão observadas as alterações na pele, descamações, se
há presença de úlceras, sintomas de dor, sensibilidade aumentada ou diminuída e ainda
presença de edema bilateral ou unilateral.
A fisioterapia envolvida auxiliada pela técnica de terapia física complexa inclui um
tratamento global do paciente onde este requer disponibilidade de horários e provimento de
recursos financeiro no caso de tratamento aquático; é uma terapêutica, que envolve as
propriedades físicas da água, com finalidade terapêutica e vem sendo alvo de grandes estudos
quando se diz a respeito da insuficiência venosa crônica, se utiliza das diferentes propriedades
do meio aquático que proporcionam flutuabilidade reduzindo o peso corporal, diminuindo o
gasto energético desnecessário e além do efeito que a água proporciona no retorno venoso, os
exercícios de bomba muscular que envolve principalmente o grupo de músculos flexores
plantares auxiliam no fortalecimento muscular e o melhor retorno venoso. Já a drenagem
linfática manual juntamente com a compressão elástica compreendem na redução do edema
causado pela deficiência valvular presente nos membros inferiores.
Para a fisioterapia é importante ter subsídios para a escolha da intervenção, que irá
promover a melhora rápida e efetiva do paciente. As pesquisas relacionadas ao tratamento
poderão contribuir com a melhor forma de tratamento onde o paciente poderá ter melhora do
quadro clínico. A contribuição da fisioterapia está relacionada à pesquisa científica, a prática
clínica e através de novos protocolos de atendimentos, dentre outros.
Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico referente à
atuação fisioterapêutica na insuficiência venosa crônica, demonstrando a importância desta
terapêutica nestes pacientes.
4
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura como estudo descritivo e exploratório, cujo
material bibliográfico para a realização do presente trabalho foi obtido através de pesquisas às
bases de dados em captações de publicações em língua portuguesa, em artigos científicos,
dissertações, teses e livros obtidos através dos sistemas Bireme, Lilacs, Medline, Scielo,
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Vascular, Pubmed e Biblioteca Central da PUCUniversidade Católica, pertinentes ao tema. A busca foi realizada sem período prédeterminado e de maneira circunstancial.
Foram realizadas pesquisas inicialmente que continham as seguintes palavras chaves;
insuficiência venosa crônica, terapia física complexa, exercícios aquáticos. Como criterios de
exclusão foram os textos não pertinentes ao tema proposto e as referências nas quais a
terapêutica era realizada em qualquer outra doença sem origem cardiovascular que não fosse à
insuficiência venosa crônica.
REVISÃO DA LITERATURA
O conjunto de alterações que ocorrem na pele e subcutâneo recebe o nome de
insuficiência venosa crônica, sendo que isso decorre de uma hipertensão venosa de longa
duração, causada por insuficiência valvular ou mesmo por uma obstrução venosa1.
A insuficiência venosa crônica (IVC) é caracterizada por uma anormalidade do
funcionamento do sistema venoso, sendo como principal causa a incompetência valvular que
pode estar ou não associada à obstrução do fluxo venoso2.
As veias quando dilatadas, aumentadas e tortuosas muitas vezes está associada ao
enfraquecimento das paredes e válvulas determinadas por problemas genéticos e/ou
congênitos. Tais veias são incapazes de carregar com eficiência o sangue na direção do
coração, permitindo desta forma que o sangue se acumule nos membros inferiores quando o
individuo se encontra em posição ortostática. Outras varicosidades podem ser causadas por
pressões sobre as veias tais como as que ocorrem durante a gravidez, obesidade ou um tumor
abdominal. Nos casos mais severos, as veias varicosas podem interferir no retorno do sangue
ao ponto de produzir câimbras3.
O sistema venoso funciona como reservatório sanguíneo tendo como função carrear
o sangue desoxigenado de volta ao coração. As veias da panturrilha associadas com os tecidos
5
circundantes formam, uma unidade funcional conhecida como coração periférico ou bomba
muscular, que atua na drenagem do sangue venoso durante o exercício11.
O início da insuficiência venosa crônica ocorre devido a recanalização das veias
trombosadas restaurando a perviedade, ou seja, a passagem, mas há perda da competência
valvular no local, devido a isto a função das válvulas começa a falhar e a válvula perde a
capacidade de fechar corretamente12.
A IVC pode ser dividida em quatro formas clínicas sendo: as varizes primárias ou
essenciais, a síndrome pós trombótica, as varizes por angiodisplasias congênitas (Síndrome de
Klippel-Trenaunay, síndrome de Parkes-Weber, síndrome de Bockenheimer) e as varizes por
fístulas arteriovenosas adquiridas. Considera-se hoje que as varizes da gravidez constituem,
também, um grupo à parte, que possui características etiopatogênicas e fisiopatológicas
próprias1.
A hipertensão venosa possui dois mecanismos onde, o primeiro ocorre através da
pressão hidrostática, relacionado à pressão da coluna de sangue do átrio direito. O fluxo
quando normal passa do sistema venoso superficial para o profundo, através de veias
comunicantes com válvulas competentes, que não permitem que o sangue retorne para as
veias superficiais. Essa incompetência valvular do sistema venoso profundo e comunicante e
o refluxo resultante causam a hipertensão venosa11.
Em pacientes que tiveram trombose venosa profunda, a obstrução venosa tende à
recanalização em um período que pode variar de três a seis meses. E logo após esse processo
ocorre a lesão das cúspides das válvulas venosas pelo processo trombótico e o conseqüente
refluxo venoso. Estando presente o refluxo no inicio do quadro, a musculatura da panturrilha
tenta compensar a sobrecarga de volume das veias insuficientes, que ejetam um volume de
sangue maior. Com o comprometimento do refluxo venoso, a bomba muscular da panturrilha
torna-se insuficiente para promover uma redução cíclica da pressão de 100mmHg para níveis
de 0 a 30mmHg. Dessa forma instala-se ao quadro de hipertensão venosa crônica permanente
que leva aos sinais e sintomas da insuficiência venosa crônica11.
O segundo mecanismo depende do desempenho da musculatura da panturrilha que
exerce papel importante no retorno venoso. Essa musculatura quando funcionando bem
comprime as veias profundas da panturrilha durante sua contração. A válvula distal da veia
profunda e as válvulas das veias perfurantes fecham-se, e o sangue é ejetado em direção ao
coração13.
Quando essa musculatura está relaxada é produzida uma queda de pressão nas veias
profundas, que pode chegar a atingir pressões negativas; fecha-se então, a válvula proximal do
6
eixo profundo. O resultado disso é que a pressão venosa da rede superficial torna-se mais
elevada do que a dos eixos profundos, e o sangue é aspirado em profundidade através das
veias perfurantes. Ocorre uma redução da pressão hidrostática venosa de um indivíduo
durante a deambulação que ocorre devido à ação aspirante e compressora da musculatura,
sendo que a pressão de 100mmHg reduz de 0 a 30 mmHg11.
Considera-se que a ulceração seja provocada por lesão capilar; sendo que ocorre pela
adesão de leucócitos às células endoteliais capilares provocando uma liberação de radicais
livres, catabólitos e substancias vaso-ativas14.
A estes processos segue-se a formação de tecido de granulação, proliferação de
capilares e fibroblastos e, finalmente a cicatrização das feridas15.
Este processo leva a lipodermatosclerose, que atrofia e na forma mais grave, leva a
ulcerações onde os mecanismos compensatórios não são capazes de reparar a lesão1.
Foram propostas duas teorias para explicar as mudanças que ocorrem em pacientes
com insuficiência venosa crônica. Sendo que a primeira argumenta que a pressão venosa
elevada causa um aumento do tamanho do leito capilar e o alargamento dos poros intersticiais,
permitindo um extravasamento de fibrinogênio através dos poros, o qual é transformado em
fibrina. O depósito de fibrina predispõe a formação de úlceras16,17.
Uma segunda teoria, afirmou que os leucócitos seriam seqüestrados na parede
endotelial no leito capilar, exposto à pressão venosa elevada. Os leucócitos entrariam em
contato com moléculas de adesão no interior das células na parede capilar. Assim as células
seriam ativadas e ocorreria a liberação de citoquinas e radicais livres no leito venoso, e isso
geraria uma reação inflamatória predispondo à uma ulceração18.
No mundo, aproximadamente cerca de 10 a 20 % possui veias varicosas ou algum
grau de insuficiência venosa superficial ou profunda dos membros inferiores4.
A incidência mais alta da insuficiência venosa crônica é a partir dos 30 anos de vida,
atingindo o ser humano em plena maturidade e sendo mais comum nas mulheres com
aproximadamente 50% e nos homens com apenas 30%1.
De 2 a 7 % da população é
acometida pela insuficiência venosa crônica, com presença de ulcera de perna presente em
torno de 0,5 a 2% da mesma4.
A insuficiência venosa crônica vem aumentando na população devido à idade. Uma
pesquisa realizada na Europa apontou que adultos de 30 a 70 anos de 5 a 15% apresentaram a
doença sendo que 1% apresentou úlcera varicosa. Nos Estados Unidos aproximadamente 7
milhões de pessoas têm a IVC, sendo a maior causa de úlcera nos membros inferiores5,6.
7
A importância socioeconômica da insuficiência venosa crônica, no Brasil somente
teve grande consideração pelo governo nos últimos anos, o que tem levado a um grande
interesse crescente no conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa
doença1.
A ulceração afeta a produtividade diária o que gera aposentadorias por invalidez,
além da restrição das atividades de vida diária e lazer7.
A trombose venosa iliofemoral é apontada como a principal causa de insuficiência
venosa. Aproximadamente 85% dos pacientes que apresentam trombose venosa profunda
podem desenvolver úlcera venosa nos próximos 10 anos8.
Para compreender a origem da insuficiência venosa crônica nomeamos alguns dos
possíveis fatores que predispõem, sendo eles: as úlceras, os traumas e a trombose venosa
profunda9,10.
Existem alguns fatores que tem maior predisposição a desenvolver a IVC, com base
nesta informação estão relacionados abaixo alguns fatores com maior incidência: a idade é o
primeiro fator que predispõe a IVC sendo que a maior frequência de faixa etária está entre 30
e 50 anos. O sexo também apresenta influência, sendo que normalmente é mais comum em
mulheres. A postura pode estar ligada aos fatores que predispõe ao desenvolvimento da
insuficiência venosa crônica, sendo que a posição ortostática quando se permanece mais
tempo de pé e parada aumenta a pressão venosa ao nível maleolar. A questão de sapatos
também pode influenciar a diminuição do retorno venoso. O tabagismo pode formar
microtrombos nas paredes das veias, sendo neste caso criado uma obstrução venosa1.
Devido à necessidade de maior especificidade e uniformidade na avaliação da doença
venosa, foi criada a classificação CEAP (Clinical Signs; Etiology; Anatomic Distribution;
Pathophyiology), que é descrita através de sinais clínicos visíveis e sintomatologia do
paciente: classe 0 assintomática aquela que não apresentação nenhum sintoma; classe 1 a
insuficiência venosa de grau leve, edema moderado, dor discreta e dilatação local ou
generalizada de veias subcutâneas; classe 2 insuficiência venosa moderada, edema moderado
a severo, varizes, dor em peso, hiperpigmentação e lipodermatosclerose; classe 3 insuficiência
venosa crônica severa, edema severo, varizes calibrosas, anormalidades tróficas acentuadas e
úlcera7.
Quanto à classificação a mais utilizada é a chamada CEAP. É mais completa e
aborda, além do critério clínico e anatômico, o etiológico e o fisiopatológico e, através de um
sistema de pontuação, classifica a gravidade clínica e a incapacidade para o trabalho. No
entanto é a mais complexa19.
8
O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é altamente clínico sendo realizado
através da anamnese e do exame físico. Na anamnese devem ser considerados: a queixa
principal e a duração dos sintomas, que vão ser caracterizados por doenças prévias;
traumatismos anteriores dos MMII e a existência de doença varicosa. A sensação de peso e a
dor nos membros inferiores são sintomas que surgem ao final do dia, sendo que alguns
pacientes ainda relatam possíveis pruridos10.
É importantíssimo, que este exame seja realizado em uma sala com boa iluminação,
o paciente deve estar em pé, após alguns minutos nesta posição10,20.
A avaliação física pode revelar a presença de insuficiência venosa crônica, mas não é
suficiente para localizar e quantificar onde estão os defeitos funcionais e anatômicos. Tornase necessária a utilização de exames subsidiários4.
Devem ser observados os seguintes sinais no exame físico: a lipodermatosclerose
alteração devido à substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose,
hiperpigmentação onde a hemoglobina transforma-se em hemossiderina, que caracteriza a
coloração da pele castanha, edema aumentado na perna sintomática, presença de veias
varicosas, aumento do comprimento do membro e varizes bem localizadas e sem
irregularidades. O edema da insuficiência venosa e o edema da insuficiência cardíaca têm
como característica a hiperpigmentação da pele devido ao extravasamento das hemácias para
os espaços celulares12.
O sinal mais precoce que ocorre na insuficiência venosa crônica é o edema.
Normalmente alguns testes são capazes de diagnosticar e quantificar os resultados das
medidas através da circunferência dos membros inferiores e ainda pode ser realizado um teste
que tem como princípio a volumetria pelo deslocamento da água sendo denominado por
pletismografia à água14.
Os exames clínicos subsidiários podem ser divididos em não invasivos e invasivos:
O sonar de efeito Doppler portátil é um exame de fácil realização que pode completar o
exame físico, servindo também para a triagem ambulatorial. Podem ser diagnosticados 90%
dos casos. O mapeamento Dúplex (MD) ou Eco-Doppler este exame fornece informações
quanto ao fluxo normal e o refluxo em veias especificas, como no caso da femoral, poplítea e
veias perfurantes. A fotopletismografia venosa é um exame que realiza a medida da variação
do volume do membro através do enchimento venoso, onde é colocada uma célula fotoelétrica
na pele da região que pretende verificar21.
Os exames clínicos invasivos são divididos em dois sendo: a medida da pressão
venosa ambulatorial direta é de grande importância para o diagnóstico da insuficiência venosa
9
crônica, sendo útil para o seguimento dos procedimentos de reconstrução do sistema venoso
profundo. Sendo obtidas pressões em repouso na posição supina de repouso, na posição
ortostática e após um exercício. A flebografia é um exame considerado o padrão ouro para o
diagnóstico da IVC, sendo que é um exame fundamental para a absoluta indicação do
tratamento. Para a realização da flebografia ascendente o paciente deve estar deitado
horizontal ou ainda à 60º onde é injetada uma substância conhecida como contraste no
sistema venoso por meio da punção de uma veia dorsal do pé sendo necessário um garrotear
do tornozelo. Já a flebografia descendente o contraste é injetado por meio de um cateter
colocado na veia femoral ou por meio da punção venosa simples da veia femoral4.
O tratamento farmacológico visa aliviar as manifestações clinicas evitando e
controlando as complicações. Utilizam-se, medicamentos dos tipos cardiotônicos, diuréticos;
esses quase sempre não tão indicados, flavonóides, hidrossolúveis e sais de cálcio22.
Os medicamentos vasoativos são os mais utilizados, pois eles possuem diversos
efeitos nos variados sintomas da insuficiência venosa crônica. Alguns medicamentos como a
diosmina, a rutina, o dobesilato de cálcio, os rutosídeos e o estrato de castanha da índia
proporcionam redução considerável do edema. Não é aconselhável substituir o tratamento
compressivo pelas drogas, mesmo que os hábitos de vida melhorem20, 23.
O tratamento da insuficiência venosa crônica é norteado pelo tratamento clínico,
onde requer medidas gerais e farmacológicas17. Tornando-se necessário uma correta
orientação sobre as medidas gerais higienodietéticas; onde vários fatores devem ser evitados e
reduzidos, como a redução no consumo de gorduras, sal e álcool para tratar a obesidade;
realização de exercícios físicos moderadamente (caminhadas, natação, bicicleta ergométrica e
ainda pode ser feita a drenagem linfática manual) a realização de tratamento das doenças
associadas; evitar a exposição ao calor ambiental ou as fontes diretas de calor, sobretudo se
estiver em ortostatismo ou sentado por longos períodos; controlar a circulação de retorno
quando gestante; utilização de suporte elástico, este sendo utilizado por toda a vida pela
maioria dos pacientes. As meias compressivas, quando utilizadas de forma correta previnem
algumas conseqüências tardias da hipertensão venosa e aliviam os sinais e sintomas4.
As meias compressivas que vão até os joelhos são eficazes no tratamento da IVC,
pois a ação muscular no retorno venoso ocorre ao nível das panturilhas. A compressão
elástica diminui o diâmetro do vaso, ou seja, ocorre uma regressão parcial das alterações da
parede venosa24.
O tratamento cirúrgico é indicado para aqueles pacientes que não melhoram com a
terapia clinica ou que desenvolveram complicações recorrentes (úlceras infectadas,
10
hidrolipodistrofia ginóide (celulites) ou tromboses). No caso da obstrução venosa a cirurgia de
derivação em ponte, com ou sem fístula arteriovenosa; para o refluxo deve ser realizada a
cirurgia de transplante ou interposição de segmentos venosos valvulados e para o refluxo e a
obstrução associados deve ser realizada a cirurgia valvular direta ou valvuloplastias internas e
externas. O tratamento cirúrgico é reservado para aqueles pacientes que são portadores de
doenças graves, casos em que o tratamento conservador não teve resultados satisfatórios4.
A avaliação realizada pela equipe de fisioterapia é importante para a progressão do
tratamento fisioterapêutico correto; tanto antes do tratamento quanto após, pois é a partir deste
que se torna possível traçar os objetivos para a realização das condutas e ainda para verificar
os resultados obtidos e correlacionar as possíveis diferenças entre os dois tipos de tratamento
realizados. Esta avaliação constará de: inspeção (grau e localização do edema, perfusão
periférica, aparência e coloração da pele), palpação (textura, temperatura da pele,
sensibilidade, existência de dor, contraturas musculares, extensão do edema com ou sem o
sinal de cacifo); medidas de circunferência e medidas volumétricas. No decorrer do
tratamento, a avaliação deve ser repetida para verificar resultados25.
A observação é a parte inicial sendo realizada através da observação da própria
paciente, observando então qualquer sinal de edema ou celulite e documentando a presença de
descolorações e manchas de hemossiderina. Sendo ainda importante observar a perda de pelo,
cianose ou palidez. A circunferência deve ser realizada nos dois membros sendo essências
para identificar e monitorar a extensão do edema documentando as suas alterações12.
O tratamento fisioterapêutico para doenças vasculares é dirigido à pacientes e seus
familiares, desenvolvido por uma equipe especializada, onde se propõe um atendimento
individualizado ou em pequenos grupos, designado a otimizar a performance física e
minimizar os sintomas apresentados pela doença, promovendo a autonomia funcional e
funcional do paciente com doença vascular periférica26.
A hidroterapia é um recurso da fisioterapia que possibilita inúmeros benefícios tais
como: benefícios psicológicos, melhora do condicionamento físico, diminuição da fadiga,
auxilia na realização dos alongamentos musculares, aumenta ou auxilia na manutenção das
ADM´s e melhora a atividade funcional da marcha27.
Na terapêutica da insuficiência venosa crônica evidência como componente principal
a drenagem linfática manual; estando bastante indicada pelos médicos angiológistas. A
drenagem linfática manual objetiva a redução do edema através da redução de proteínas
plasmáticas do interstício celular em consequência desse processo ocorre então um equilíbrio
entre o transporte linfático e a carga do filtrado microvascular. A drenagem linfática manual
11
demonstrada por sua técnica é baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos,
associando basicamente duas manobras: sendo uma delas a captação ou reabsorção e
manobras de evacuação ou de demanda e a técnica de evacuação ou demanda, os dedos
desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no
sentido proximal ao longo da manobra28,29,3031.
Algumas das técnicas aplicadas na terapia física complexa aos pacientes foram
inspiradas nas técnicas de Földi. Seguindo essa teoria elas consistem na orientação do líquido
do espaço intersticial para os pontos em que se encontram os gânglios linfáticos, então
mediante isso as manobras cinésicas especializadas recebem como nomeação drenagem
linfática manual. Técnicas como a bandagem multiextrato e exercícios metabólicos
personalizados também são aplicadas; em seguida, pode ainda indicar ao paciente as meias de
compressão graduada para a manutenção do tratamento31.
Os exercícios de bomba muscular envolvem exercícios simples como subir escadas,
ficar em posição ortostática de frente a uma mesa de suporte firme ou local mais adequado
possível fazendo movimentos de dorsiflexão e flexão plantar ficando então na ponta dos pés;
o mesmo movimento pode ser realizado em decúbito dorsal, com auxílio de colchonetes,
bolas, ou qualquer material que possibilite o movimento. A esteira também é um dos
aparelhos que proporciona o movimento da musculatura da panturrilha sendo que possui
ainda a força de impacto em cada passada de perna32.
O enfaixamento compressivo é extremamente importante tanto no tratamento da
insuficiência venosa quanto para o tratamento do linfedema nos membros inferiores, pois ao
promover um suporte externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução
da ultrafiltração, melhorando assim a eficácia do bombeamento muscular levando a um
aumento do fluxo venoso e linfático e não permite o refluxo causado pela incompetência
valvular. Para este recurso existem algumas contra-indicações, como existência de infecções,
arteriopatia, grandes alterações de sensibilidade e na hipertensão grave. A contenção realizada
através da bandagem manual é feita da região mais distal do membro para proximal com
auxílio de faixas elásticas medidas e ajustadas em cada indivíduo. Os procedimentos são
realizados com os membros elevados para facilitar o retorno venoso e linfático. A compressão
pneumática intermitente é realizada através de um aparelho que insufla uma manga que
envolve o membro edemaciado. Recomenda-se que a pressão aplicada seja distal para
proximal decrescente, sendo sempre as pressões menores que 40mmHg e um dos grandes
benefícios desse tipo de terapia é o aumento do fluxo venoso através do aumento da pressão
12
intersticial, ocorre também aumento da pressão hidrostática, favorecendo a entrada de líquido
nos capilares venosos12,33,34,35.
A atuação da fisioterapia no tratamento da IVC e recente e pouco divulgado, porem
possui resultados positivos devido a melhora do retorno venoso e da qualidade de vida dos
indivíduos com IVC, no entanto a alta prevalência da doença requer atenção de uma equipe
multiprofissional já que o diagnostico precoce e o tratamento correto auxiliam a evitar o
surgimento das complicações.
CONCLUSÃO
Este estudo identificou que o tratamento fisioterapêutico global promove melhora do
quadro clinico dos pacientes com IVC e que este tratamento não só prolonga a vida dos
pacientes, mas promove melhor qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
1. Maffei FH. Insuficiência venosa Crônica: conceito, prevalência, etiopatogenia,
fisiopatologia. Doenças Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro: Medsi; 2001.
2. Porter JM, Moneta GL. An International Consensus Committee on Chronic Venous
Disease. J Vasc Surg. 1995;21:635-45.
3. Powers SK, Howley ET. Fisiologia do exercício-teoria e aplicação ao condicionamento e
ao desempenho. 3. ed. São Paulo: Manole; 2000.
4. Barros JR N Insuficiência venosa crônica. In. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores.
Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
5. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins:
the Framingham study. Am J Prev Med. 1988;4:96-101.
6. Heit JA, Rooke TW, Silverstein MD, et al. Trends in the incidence of venous stasis
syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study. J Vasc Surg. 2001;33:1022-7.
7. França LHG, Tavares V. Insuficiência venosa crônica. Uma atualização. J Vasc Br.
2003;2(4):318-28.
8. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekis S, Clarke H. The
relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg.
1993;17:414-19.
9. Souza GG. Insuficiência venosa crônica. In: Pereira AH. Manual de Cirurgia Vascular. Rio
de Janeiro: Revinter; 1998; 227-233.
10. Muraco Neto B. Estase venosa e cardiopatia – uma associação incômoda. Rev Soc
Cardiol. Estado de São Paulo, 1999;6:930-7.
11. DePalma RG, Bergan JJ. Chronic venous insufficiency. In: Dean RH, Yao JST, Brewster
D. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. 1st ed. Norwalk, CT: Appleton
& Lange; 1995; 365-374.
12. O`sullivan SB, Schimitz TJ. Fisioterapia - Avaliação e Tratamento. Fernando GN
(tradução). 4. ed. São Paulo: Manole; 2004.
13
13. Figueiredo MAM, Diogo Filho A, Cabral ALS. Avaliação do efeito da meia elástica na
hemodinâmica venosa dos membros inferiores de pacientes com insuficiência venosa Crônica.
J Vasc Bras. 2004;3(3);231-7.
14. Belczak CEQ, Godoy JMP, Seidel AC, Silva JA, Cavalheri GJr., Belczak SQ. Influência
da atividade diária na volumetria dos membros inferiores medida por perimetria e pela
pletismografia de água. J Vasc Br. 2004;3(4):304-10.
15. Belcaro G, Labropoulos N, Christopoulos D, Vasdekis S, Laurora G, Cesarone MR, et al.
Noninvasive tests in venous insufficiency. J Cardiovasc Surg. 1993;34:3-11.
16. Burnand KG, Whimster I, Naidoo A, Browse NL. Pericapillary fibrin in the ulcer-bearing
skin of the leg: the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. BMJ 1982;285:
1071-2.
17. Herrick SE, Sloan P, McGurk M, Freak L, McCollum CN, Ferguson MW. Sequential
changes in histologic pattern and extracellular matrix deposition during the healing of chronic
venous ulcers. Am J Pathol. 1992;285:1085-95.
18. Thomas PR, Nash GB, Dormandy JA. White cell accumulation in dependent legs of
patients with venous hypertension: a possible mechanism for trophic changes in the skin. Br
Med J (Clin Res Ed). 1988;296(6638):1693-5.
19. Nicolaides AN. Consenso de clasificacion de las enfermedades venosas cronicas. Patol
Vasc. 1994;1(2):75-85.
20. Castro e Silva M, Cabral ALS, Barros N Jr, Castro AA, Santos MERC. Normas de
orientação clínica para o diagnóstico e tratamento da insuficiência venosa crônica. Belo
Horizonte: Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV; 2001.
21. Pereira CAC, Moreira MAF. Plestismografia resistência das vias aéreas. Jornal de
Pneumologia. 2002; 28(3).
22. Fortuny JG, Ramón JB. Venofarmacos em El tratamiento de La insuficiência venosa
crônica. Flebolinfologia. 1994;4:4-7.
23. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1): CD003230.
24. Ramelet AA, Monti M. Phlebology. The guide. Paris: Elsevier; 1999.
25. Ponce GR. A reabilitação da paciente mastectomizada com alterações na cintura
escapulare tronco. Fisioterapia em movimento. 1996;9(1).
26. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional. São Paulo: Manole; 2002.
27. Biasoli MC, Machado CMC. Hidroterapia - Técnicas e aplicabilidades nas disfunções
reumatológicas. Temas de Reumatologia Clínica. 2006;7(3).
28. Godoy JMP, Godoy MFG. Drenagem linfática manual - novo conceito. J Vasc Br.
2004;3(1):77-80.
29. Andrade MF, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA. Tratamento Clínico do linfedema. In:
Maffei FH. 3. ed. São Paulo: Medsi; 2002.
30. Godoy JM. Fisiopatologia do sistema linfático. In: Godoy JM, Belczak CE, Godoy MF.
Reabilitação linfovenosa. Rio de Janeiro: DiLivros; 2005.
31. Leduc A, Leduc Ol. Drenagem Linfática: Teoria e Prática. 2. ed. São Paulo: Ed. Manole;
2000.
32. Lima CM, Santiago L, Moura RMF, Filaretti FAZ, Souza CSA, Evangelista SSM, et al.
Efeitos do fortalecimento muscular da panturrilha na hemodinâmica venosa e na qualidade de
vida em um portador de insuficiência venosa crônica. J Vasc Br. 2002;1(3):219-26.
33. Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ. Diagnóstico do Linfedema: análise dos métodos
empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do
câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. 2004;50(4):311-320.
34. Tingo LVM, Inácio RF. Comparação das técnicas manual e mecânica da drenagem
linfática associada a elevação do membro, bandagem elástica dos exercícios metabólicos, em
14
pacientes pós-mastectomizadas. Monografia [Graduação em Fisioterapia] – Universidade
Estácio de Sá, Campo Grande, MS; 2006.
35. Marcucci FCI. O Papel da Fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer.
Revista Brasileira de Cancerologia 2005;51(1):67-77.