Avaliação das Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes

ISSN - 1519-0501
DOI: 10.4034/PBOCI.2013.133.09
Avaliação das Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes
Internos em um Hospital Submetidos à Terapia Antineoplásica
Oral Manifestations in Hospitalized Children and Adolescents Subjected to
Antineoplastic Therapy
1
2
3
Patrícia Batista Lopes do NASCIMENTO , Luiz Carlos Oliveira dos SANTOS , Camila Nunes CARVALHO ,
4
5
6
Carolina Argolo Lôbo ALVES , Suzana Marinho LIMA , Marcella Maria Santos CABRAL
1
Professora Adjunta de Odontologia Infantil da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió/AL, Brasil
2
Professor Adjunto de Estomatologia da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió/AL, Brasil
3
Mestranda em Clínica Integrada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil
4
Cirurgiã-Dentista, Maceió/AL, Brasil
5
Médica Oncologista Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Maceió/AL, Brasil.
6
Especializanda em Pacientes Especiais pelo Centro Odontológico de Estudos e Pesquisa (COESP), João Pessoa/PB, Brasil
RESUMO
Objetivo: Identificar a prevalência das alterações bucais decorrentes do
tratamento antineoplásico e sua correlação com o hemograma em
crianças e adolescentes internos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em
um hospital em Maceió-AL.
Método: Estudo transversal realizado na enfermaria da Oncologia
Pediátrica de um hospital em Maceió-AL, com uma amostra de 40
pacientes oncológicos em terapia antineoplásica, com idade entre 1 e
17 anos, de ambos os gêneros, atendidos no período de fevereiro à
setembro de 2011. Foi preenchido um prontuário com dados
referentes à história médica, a doença atual, odontológica e nutricional,
hábitos de higiene oral, hemogramas realizados, incluindo
hematócritos, hemoglobina, plaquetas e leucócitos, bem como exame
extra e intra-oral uma ou mais vezes. Foi realizada análise estatística
descritiva e utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney com
nível de significância de 5%.
Resultados: Houve maior prevalência no gênero masculino (57,5%) e
dos tumores sólidos (45%). Em 80% houve alguma alteração oral, com
predominância de petéquias (40%), seguida de mucosite (35,5%), boca
seca (17,5%), úlcera (15%), sangramento gengival (15%), candidíase
(10%), gengivite ulcerativa necrosante (10%) e palidez da mucosa (5%).
Houve 15% dos internamentos por alterações orais. Houve relação
positiva entre plaquetas e leucócitos e a presença de petéquias
(p<0,05). Para sangramento gengival houve relação positiva entre todas
as variáveis do hemograma (p<0,05). Para pacientes com mucosite grau
III e IV houve relação positiva entre leucócitos e plaquetas. Houve
diferença significativa entre as distribuições de idade dos pacientes
com gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e sem GUN (p<0,05).
Conclusão: Houve alta ocorrência de alterações orais, significância para
as variáveis do exame hematológico analisadas e a ocorrência de
complicações orais e ocorrência de GUN nos adolescentes da pesquisa.
DESCRITORES
Manifestações bucais; Quimioterapia; Criança; Adolescente.
ABSTRACT
Objective: To identify the prevalence of oral manifestations subsequent
to antineoplastic therapy and its correlation with complete blood count
in children and adolescents admitted in a public hospital in the city of
Maceió, AL, Brazil.
Method: This cross-sectional study was undertaken in the Pediatric
Oncology outpatient service of a hospital located in Maceió, AL, Brazil.
Forty male and female 1-17-year-old oncologic patients subjected to
antineoplastic therapy between February and September 2011 were
enrolled. A clinical chart was filled out containing data on the medical
history, the current disease, dental and nutritional history, oral hygiene
habits, results of complete blood counts, including hematocrit,
hemoglobin, platelet and leukocyte counts, as well as extra- and
intraoral examination performed once or more times. Descriptive
statistical analysis was performed using the non-parametric MannWhitney test with a significance level of 5%.
Results: There was prevalence of males (57.5%) and solid tumors (45%).
Eighty percent of the patients presented some type of oral alteration
with predominance of petechiae (40%), followed by mucositis (35.5%),
dry mouth (17.5%), ulcers (15%), gingival bleeding (15%), candidiasis
(10%), necrotizing ulcer gingivitis (NUG) (10%) and pale mucosa (5%).
In 15% of the cases, oral alterations resulted in hospitalizations. There
was positive correlation between platelet and leukocyte counts and the
presence of petechiae (p<0.05). Gingival bleeding had positive
correlation with all complete blood count variables. Patients with grade
III and IV mucositis presented positive correlation between leukocytes
and platelets. There was a statistically significant difference between
the age distribution of patients with or without NUG (p<0.05).
Conclusion: There was high incidence of oral alterations, significance
between the hematological exam variables and occurrence oral
complications and NUG in the adolescents in this study.
KEY-WORDS
Oral manifestations; Drug therapy; Child; Adolescent.
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 13(3):279-85, jul./set., 2013
279
Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
17
INTRODUÇÃO
Apesar do câncer ser considerado raro na
infância, sua incidência tem crescido em média 1% ao
ano, sendo atualmente a principal causa de morte por
1,2
doença em crianças com idade entre 1 e 14 anos .
Atualmente, entre 70% e 75% das crianças acometidas
por câncer podem ser curadas se diagnosticadas
3,4
precocemente e tratadas em centros especializados . A
leucemia linfóide aguda é a neoplasia mais frequente em
crianças (24%), seguida de tumores do sistema nervoso
2,4-8
central (22%) e sarcomas .
Idealmente, o agente quimioterápico deveria
destruir somente células malignas. Porém, os
medicamentos
antineoplásicos
também
podem
provocar, inevitavelmente, alguma destruição aos
tecidos normais, particularmente naqueles sítios em que
4há uma rápida divisão celular, entre eles a mucosa oral
7,9
.
As complicações orais são reconhecidas como
um efeito adverso comum da terapia antineoplásica na
infância,
podendo
acarretar
comprometimento
10,11
nutricional, dor e morbidade a longo prazo
. A
incidência de complicações orais devido à terapia
citotóxica varia consideravelmente na literatura e se
3,12
estende entre 30% e 100% . As crianças são
frequentemente reportadas por serem de alto risco a
desenvolverem manifestações orais quando comparadas
a adultos devido aos seus altos índices de mitoses na
3
mucosa oral .
A severidade das lesões orais depende de vários
fatores, que incluem idade, tipo de malignidade,
condição da cavidade oral anterior ao tratamento e nível
de cuidado oral durante a terapia antineoplásica. O
aparecimento dessas lesões também depende do tipo e
modo do tratamento, tipo de agentes quimioterápicos,
duração e outras modalidades de terapia, como
1radioterapia usada concomitantemente à quimioterapia
5,13
. Mudanças no meio ambiente oral associadas à
terapia medicamentosa e hospitalização alteram o
padrão de colonização microbiana bucal. Essa
substituição pode levar a um super crescimento de
organismos não indígenas na cavidade oral. Além disso, a
flora oral pode ser ainda mais afetada com o uso de
6,8,14,15
antibióticos de largo espectro
. Medicamentos
administrados sistemicamente e localmente são
secretados pela saliva e pelo fluido gengival, os quais
15
promovem a seleção de organismos multirresistentes .
Entre os efeitos adversos da quimioterapia na
mucosa oral reportados estão a mucosite, desconforto
oral, dor, sangramento espontâneo, petéquias,
hipofunção das glândulas salivares e boca seca,
alterações no paladar, maior suscetibilidade à infecções
por bactérias, fungos e vírus, além de mudanças da
microflora oral, que se torna potencialmente mais
2,4,9,13,15,16
patogênica
. Gengivite aguda e gengivite
ulcerativa necrosante (GUN) podem ser mais freqüentes
ou severas em pacientes em tratamento quimioterápico
do que em pacientes saudáveis. A quimioterapia pode,
280
ainda, causar exacerbação da gengivite aguda .
Uma vez que a literatura é escassa de trabalhos
que avaliem a prevalência dessas alterações em crianças
internas e a relação dos exames hematológicos com
essas alterações orais, o objetivo do presente estudo foi
identificar a prevalência das alterações bucais
decorrentes do tratamento antineoplásico e sua
correlação com o hemograma e motivo de internamento
de crianças e adolescentes internos pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) em um hospital em Maceió-AL.
METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada na enfermaria do SUS da
Oncologia Pediátrica de um hospital em Maceió-AL. A
amostra foi obtida por conveniência, uma vez que
dependia da internação do paciente no hospital e na
possibilidade de execução do exame intraoral. O total de
pacientes foi de 40 pacientes internos, na faixa etária de
1 a 17 anos, de ambos os gêneros, atendidos no período
de fevereiro a setembro de 2011 nos quais foram
realizados 100 exames intraorais. Foram incluídos os
pacientes com diagnóstico conclusivo de neoplasia
maligna e que estavam em terapia antineoplásica em
diferentes fases do tratamento. Contudo, aqueles cujos
responsáveis não consentiram a participação ou não
estavam em condições de saúde que possibilitasse a
realização do exame foram excluídos da pesquisa.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas, com
número de protocolo 009430/2011-07. Os objetivos do
presente estudo foram apresentados aos responsáveis
pelas crianças e adolescentes, em linguagem clara e
acessível, por meio de Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), fundamentado na resolução nº
196/96-IV do Conselho Nacional de Saúde.
Foi realizada análise dos prontuários
hospitalares dos pacientes e anamnese com os
responsáveis. Para cada paciente foi preenchido um
prontuário (previamente elaborado e validado para esse
estudo), onde foram anotados dados referentes à
história médica, da doença atual, odontológica e
nutricional, hábitos de higiene oral, hemogramas
realizados, incluindo hematócritos, hemoglobina,
plaquetas e leucócitos.
Após preenchimento do prontuário, foi
realizado exame extra e intraoral, sob iluminação
artificial com o auxílio de espátula de madeira e gaze,
levando-se em consideração as medidas de
biossegurança, por um único examinador devidamente
calibrado. A mucosa oral foi avaliada pelo exame clínico,
por meio de inspeção visual e palpação obedecendo a
seguinte ordem: vermelhão e mucosa do lábio superior e
inferior, mucosa jugal, língua, assoalho oral, palato duro,
18
palato mole, vestíbulos e gengivas . Cada paciente foi
examinado uma ou mais vezes, e os dados foram
registrados na ficha clínica com sua data correspondente.
O diagnóstico de mucosite foi estabelecido
19
mediante escala definida por critério pré-estabelecido ,
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 13(3):279-85, jul./set., 2013
Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
como também as demais lesões e alterações do padrão
18
de normalidade da cavidade oral . O tratamento da
doença de base e os exames hematológicos realizados
foram de responsabilidade dos médicos oncologistas de
cada paciente.
Após o exame, informações relevantes foram
comunicadas e discutidas com o médico assistente, bem
como, quando necessário, foi realizada laserterapia de
baixa intensidade e encaminhamento para tratamento
odontológico ambulatorial.
Foi realizada análise estatística descritiva levandose em consideração a amostra total de 40 pacientes, ao
passo que foi utilizado o teste não paramétrico de MannWhitney com nível de significância de 5% considerandose 100 exames realizados nos pacientes.
RESULTADOS
No total foram avaliados 40 pacientes, sendo 23
(57,5%) do gênero masculino e 17 (42,5%) do gênero
feminino. A idade dos pacientes variou de 1 a 17 anos
(9,37±5,0).
Dentre as neoplasias malignas encontradas, os
tumores sólidos foram diagnosticados em 18 (45%)
pacientes, enquanto que os linfomas e as leucemias
igualmente em 11 (27,5%) pacientes cada um.
Quanto à presença de alterações 32 (80%)
pacientes apresentaram algum tipo de alteração, ao
passo que apenas 8 (20%) pacientes não apresentaram
nenhuma. Ressalta-se que o mesmo paciente pode ter
sido examinado mais de uma vez, podendo apresentar
diferentes alterações simultaneamente, as quais estão
distribuídas na Tabela 1.
Em relação ao motivo do internamento, em 15%
dos casos alguma alteração oral foi mencionada (Tabela
2).
Para as tabelas a seguir, foram considerados os
100 exames realizados. Na Tabela 3 destacou-se a
relação positiva entre o número de plaquetas e
leucócitos e a presença de petéquias, pois houve
diferença significativa (p<0,05) entre eles, o que não
ocorreu para as distribuições de hemoglobina e
hematócrito (p>0,05).
Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual dos pacientes de
acordo com o motivo do internamento (Maceió-AL, 2011).
Motivo do internamento
N
%
Alterações orais
6
15,0
Outros motivos
Total
34
40
85,0
100,0
Os pacientes acometidos com petéquias
apresentaram média de leucócitos de 2641,9/mm3,
enquanto aqueles sem petéquia obtiveram média de
5649,3/mm3. Com relação às plaquetas, os pacientes
que apresentaram petéquias tiveram valores médios de
34.790,3 mm3, enquanto aqueles que não apresentaram
petéquias tiveram média de 226.749 mm3.
Com relação aos pacientes que apresentaram
sangramento gengival (Tabela 4), houve diferença
significativa entre as distribuições de todas as variáveis
do hemograma. Os indivíduos com sangramento gengival
apresentaram valores médios inferiores aos que não
tinham sangramento.
Quanto à mucosite grau I e II (Tabela 5), não
houve diferença significativa entre as distribuições de
nenhuma das variáveis do hemograma (p>0,05).
A Tabela 6 descreve a relação das variáveis
hematológicas com a presença ou ausência de mucosite
grau III e IV em que não houve diferença significativa
entre as distribuições de hemoglobina e hematócritos
(p>0,05). Houve, porém, diferença significativa entre
leucócitos e plaquetas (p<0,05), com os pacientes
acometidos apresentando média de 1.000,0/mm3 de
leucócitos, enquanto aqueles sem mucosite grau III e IV
apresentaram média de 4996,8/mm3. Em relação às
plaquetas, aqueles que apresentaram mucosite grau III e
IV obtiveram valor médio de 34.857,1 mm3, enquanto
Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual das alterações orais decorrentes do tratamento antineoplásico, por
paciente (Maceió-AL, 2011).
Alterações Orais
Presença
Ausência
Total
N
%
N
%
N
%
Petéquia
16
40%
24
60%
40
100%
Mucosite
13
33%
27
68%
40
100%
Língua despapilada
8
20%
32
80%
40
100%
Boca seca
7
18%
33
83%
40
100%
Úlcera
6
15%
34
85%
40
100%
Sangramento gengival
6
15%
34
85%
40
100%
Candidíase
4
10%
36
90%
40
100%
Gengivite ulcerativa necrosante (GUN)
4
10%
36
90%
40
100%
Herpes
Palidez da mucosa
4
2
10%
5%
36
38
90%
95%
40
40
100%
100%
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Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
aqueles sem mucosite apresentaram média de
203.741,9/mm3.
Dos pacientes que apresentaram GUN (Tabela
7), a idade foi de 14,25±4,94 anos, enquanto que os que
não apresentaram GUN tiveram média de idade de
8,56±4,94 anos. Houve diferença significativa entre as
distribuições de idade dos pacientes com e sem GUN
(p<0,05).
Tabela 3. Relação entre as variáveis hematológicas e a presença ou ausência de petéquias, considerando 100
exames (Maceió-AL, 2011).
Presença (n=31)
Hemograma
Hemoglobina
Hematócritos
Ausência (n=69)
Média
Desv.
Padrão
Média
Desv. Padrão
8,5
2,1
9,4
1,7
Valor de p***
0,110*
25,5
6,1
28,5
4,8
Leucócitos
2641,9
3246,1
5649,3
5070,6
0,002**
0,081*
Plaquetas
34790,3
66648,8
262514,5
226749,7
0,000**
*Não apresentou significância (p>0,05);
**Apresentou significância (p<0,05);
***Obtido por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Tabela 4. Relação das variáveis hematológicas quanto à presença ou ausência de sangramento gengival,
considerando 100 exames (Maceió-AL, 2011).
Presença (n=7)
Hemograma
Hemoglobina
Hematócritos
Ausência (n=93)
Média
Desv.
Padrão
Média
Desv. Padrão
7,3
1,8
9,3
1,8
0,006*
Valor de p**
22,4
5,5
28,0
5,2
0,010*
Leucócitos
2057,1
3189,5
4917,2
4827,0
0,043*
Plaquetas
14857,1
7798,0
205247,3
221222,3
0,003*
*Apresentou significância (p<0,05);
**Obtido por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Tabela 5. Relação entre as variáveis hematológicas quanto à presença ou ausência de mucosite grau I e II,
considerando 100 exames (Maceió-AL, 2011).
Presença (n=7)
Ausência (n=93)
Média
Desv.
Padrão
Média
Desv. Padrão
Hemoglobina
9,1
1,8
9,1
1,9
0,824*
Hematócritos
27,6
4,5
27,6
5,5
0,871*
Hemograma
Leucócitos
Plaquetas
Valor de p**
6400,0
3725,6
4590,3
4837,9
0,154*
217428,6
248564,5
190000,0
217774,2
0,495*
*Não apresentou significância (p>0,05);
**Obtido por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Tabela 6. Estatística das variáveis hematológicas quanto à presença ou ausência de mucosite grau III e IV,
considerando 100 exames (Maceió-AL, 2011).
Presença (n=7)
Ausência (n=93)
Média
Desv.
Padrão
Média
Desv. Padrão
Hemoglobina
8,3
1,8
9,2
1,8
0,160**
Hematócritos
25,0
4,3
27,8
5,5
0,108**
Hemograma
Valor de p***
Leucócitos
1000,0
1070,8
4996,8
4830,9
0,004*
Plaquetas
34857,1
36730,7
203741,9
222265,6
0,034*
*Não apresentou significância (p>0,05);
**Apresentou significância (p<0,05);
***Obtido por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
282
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Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
Tabela 7. Média de idade e desvio padrão dos pacientes com
gengivite ulcerativa necrosante (GUN), considerando 100
exames (Maceió-AL, 2011).
GUN
IDADE
Presença (n=4)
Ausência n=36)
Desv. Méd
Desv.
Média
Padrão
ia
Padrão
14,25
1,708
8,56
4,942
Valor de
p**
0,049*
*Apresentou significância (p<0,05);
**Obtido por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney
DISCUSSÃO
Na amostra dos pacientes pediátricos estudada
verificou-se uma maior prevalência de neoplasias no
gênero masculino (57,5%), o que corrobora com a
10
literatura . Os tumores sólidos, no entanto, foram a
maioria (45%), enquanto que a leucemia, a malignidade
2,4-8,10,32
mais comum na infância
ocorreu em 27,5% do
total de pacientes, porém concordando com estudo que
20
também avaliou pacientes internos .
Em relação à idade, a maior incidência do câncer
na infância ocorre na faixa etária a partir de 1 ano de
7,10
idade , o que está em acordo com o encontrado no
presente estudo.
No que concerne aos motivos de internação
observou-se que 15% esteve relacionado com
manifestações orais. Se for levado em consideração que
nem todos os internamentos são por complicações e que
os motivos de internação, de uma maneira geral,
também são para realização de quimioterapia, exames
ou cirurgias, os 15% tornam-se relevantes. Dessa forma,
enfatiza-se ainda mais a importância do cirurgiãodentista na equipe multidisciplinar hospitalar em
instituições que fornecem tratamento antineoplásico a
crianças e adolescentes devido ao grande risco de
5,9,21
desenvolvimento de complicações orais
.
Dos 40 pacientes examinados, foi constatado
que 80% apresentaram alguma manifestação oral, o que
está em acordo com a literatura, que relata que a
incidência de manifestações orais pode variar entre 30%
3,12
e 100% em pacientes pediátricos oncológicos .
Com relação à incidência das alterações orais, as
manifestações encontradas no presente estudo também
2,4,15
foram citadas como sendo comuns de ocorrerem
,à
exceção da gengivite ulcerativa necrosante.
A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) é
caracterizada pela necrose da gengiva interdental,
comumente descrita como inversão da papila,
sangramento gengival e dor. O surgimento da GUN está
associado ao stress, infiltrado fusoespiroquetário, má
22,23
nutrição e má higiene oral , sendo uma condição que
ocorre em pacientes com sistema imune suprimido e
22
comprometido . Em pacientes em tratamento
antineoplásico
há
uma
mielossupressão
e
14,16
imunossupressão , o que pode tornar essa
17
manifestação mais severa nesse tipo de paciente .
Durante a quimioterapia, há um aumento no
número e proporção de algumas bactérias associadas a
doenças periodontais, especialmente a Fusobacterium
nucleatum. Membros do gênero Porphyromonas e
Prevotella têm sido mostrados em predominância para
15
abscessos periodontais em pacientes mielossuprimidos .
No presente estudo observou-se GUN em 4
pacientes, com média de idade de 14,25 anos (p<0,05),
que está de acordo com a literatura para indivíduos não
imunodeprimidos, a qual relata que a GUN ocorre em
23
adultos jovens e raramente antes da adolescência . Por
se tratar de uma patologia que se inicia na papila
gengival, a escovação e o uso de fio dental por pacientes
oncológicos durante o tratamento antineoplásico devem
ser incentivados.
Observou-se, neste estudo, uma correlação
estatisticamente significante entre o número de
plaquetas e leucócitos e a presença de petéquias
(p<0,05), não ocorrendo o mesmo para as distribuições
de hemoglobina e hematócrito. Os pacientes que
apresentaram petéquias obtiveram valores médios de
3
plaquetas de 34.790 mm , que ainda foi próximo, porém
ainda menor do que dado anterior da literatura de valor
3 21
médio de plaqueta de 40.400 mm . Enquanto que,
aqueles que não apresentaram essa manifestação oral
3
tiveram média de 226.749 mm , o que também concorda
21
com a literatura . Sabe-se que as petéquias podem se
desenvolver em decorrência do decréscimo da contagem
5
de plaquetas (trombocitopenia) . Esses achados podem
ser justificados, tanto pela própria trombocitopenia,
quanto pelo próprio tratamento antineoplásico, que
afeta a proliferação das células epiteliais, o que resulta
em atrofia do epitélio tornando-o, consequentemente,
6,21
suscetível a traumas .
Com relação à incidência de sangramento
gengival, observou-se essa manifestação em 15% dos
pacientes. Quando foram relacionados os dados do
hemograma com o sangramento gengival, foi obtida
diferença significativa entre as distribuições de todas as
variáveis relacionadas ao hemograma. Os pacientes com
sangramento gengival apresentaram valores médios
inferiores aos obtidos pelos que não apresentaram
sangramento. Os estados trombocitopénicos provocados
por neoplasias malignas, a quimioterapia e/ou
radioterapia, dentre as possíveis causas, é a principal,
que pode conduzir a eventos de sangramento oral
1,2,5,14
espontâneo
. A diminuição do número de plaquetas
(trombocitopenia) pode levar ao sangramento oral
espontâneo quando a contagem de plaquetas está
3 5
abaixo de 20.000 mm
o que concordou com o
resultado da presente pesquisa, cujo valor médio de
plaquetas em pacientes que apresentaram sangramento
3
gengival foi de 14.857,1mm .
A mucosite apresentou-se em 32,5% dos
pacientes examinados; se considerarmos o grau das
mucosites, para grau I e II tivemos 17,5% dos casos, e
para grau III e IV houve 15% de incidência. O dado
encontrado aproxima-se da incidência mostrada na
literatura, a qual cita que a mucosite oral induzida por
quimioterápicos tem sido encontrada na faixa de 35 a
5,8,16,24-26,31
75% dos pacientes oncológicos pediátricos
. A
dose dos quimioterápicos e o emprego de múltiplos
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 13(3):279-85, jul./set., 2013
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Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
agentes utilizados também podem interferir na
probabilidade dos pacientes pediátricos com câncer
4,27
desenvolverem mucosite . Outros fatores relacionados
ao paciente ou ao tratamento como o gênero, idade,
status nutricional, meio oral microbiano e função salivar
têm sido associados tanto ao aumento como à
24
diminuição da severidade da mucosite oral . A mucosite
oral representa a complicação não hematológica mais
importante da citotoxicidade da quimioterapia, associada
à morbidade significante, dor, disfagia, digeusia e
4-6,26,31
subsequente desidratação e má nutrição
.
Com relação à mucosite grau I e II, não houve
diferença significativa entre as distribuições de nenhuma
das variáveis do hemograma (p>0,05). Porém, vale
salientar que os pacientes que tiveram mucosite grau I e
II mantiveram os níveis normais de leucócitos
3
3
(6400/mm ) e plaquetas (248.564,5 mm ), já nos casos
de mucosite grau III e IV, houve diferença significante
(p<0,05) para as variáveis leucócitos e plaquetas, as quais
3
3
apresentaram valores de 1000/mm e 34.857 mm ,
respectivamente. Isso evidencia o efeito do tratamento
antineoplásico sobre as células do sangue, sendo a
mielossupressão (leucocitopenia e trombocitopenia) um
28
de seus maiores efeitos adversos . No caso da mucosite
grau III e IV ocorre a perda da integridade epitelial, que
aumenta marcadamente o risco de bacteremia, fungemia
e sepse, pois a flora bacteriana oral é ampla, podendo os
pacientes com baixa higiene oral e taxa de leucócitos
3
5,21
inferior a 1000/mm virem a óbito .
No presente estudo, obteve-se incidência de
20% dos pacientes com língua despapilada, o que
demonstrou ser uma das manifestações mais frequentes
durante o tratamento antineoplásico, uma vez que causa
14,21
atrofia do epitélio .
Entre os pacientes examinados, observou-se
hipossalivação em 17,5%. Essa condição é resultado de
um dano aos ácinos das glândulas salivares, que mudam
suas consistências e volume da saliva na boca, podendo
ser causada tanto pela quimioterapia quanto pela
4,11
radioterapia de cabeça e pescoço .
Úlceras também foram encontradas em 15% dos
29
pacientes, o que concorda com a literatura . O
aparecimento das úlceras pode ser justificado pelo
tratamento antineoplásico, que resulta em atrofia do
21
epitélio .
Em 10% dos pacientes foi encontrado
candidíase, sendo essa infecção considerada muito
comum em crianças que recebem tratamento
antineoplásico, por possuírem um alto risco para
8,25
infecções fúngicas . Aparecem devido ao uso extenso
de antibióticos de larga escala, quimioterapia, pobre
higiene oral, má nutrição e a pobre higiene geral do
4,5,8,14
paciente
.
Em 40 pacientes examinados 10% apresentaram
herpes, o que corrobora com estudo anterior
25,30
realizado .
O
Herpes
Simplex,
provocado
principalmente pelo HSV-1, destaca-se como um agente
viral relacionado a infecções em pacientes com câncer,
onde o vírus é detectado mais frequentemente em
5,14,25
lesões localizadas na mucosa oral
. Os dados
encontrados estão em acordo com os encontrados no
284
30
estudo de outro autor .
Em 5% dos casos foi encontrada palidez da
mucosa. Esse dado está em concordância com o
21
encontrado em outro estudo , que relatou essa
alteração em 6,3% dos pacientes.
Para o presente estudo epidemiológico,
verificou-se como limitação a dificuldade de examinar
todos os pacientes presentes na enfermaria, uma vez
que o estado momentâneo de saúde impossibilitava o
exame, o que excluiu alguns pacientes da pesquisa.
Entretanto, mesmo com essa dificuldade foi possível
atender aos objetivos determinados.
CONCLUSÃO
A ocorrência de alterações orais foi alta e foi
relevante como motivo do internamento. Houve
correlação estatisticamente significante entre o exame
hematológico e a ocorrência de petéquias, sangramento
gengival e mucosite. A gengivite ulcerativa necrosante
pode ser encontrada em adolescentes em tratamento
antineoplásico.
REFERÊNCIAS
1. El-Housseiny AA, Saleh SM, El-Masry AA, Allam AA.
Assessment of Oral Complications in Children Receinving
Chemotherapy. J Clin Pediatr Dent 2007; 31(4): 267-73
2. Torres EP, Rodríguez MSR, González, FA, Sierra JFH, Guillén
AJP. Oral Manifestations in Pediatric Patients Receiving
Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Pediatr
Dent 2010; 34(3): 275-9
3. Avsar A, Elli M, Darka O, Pinarli G. Long-term effects of
chemotherapy on caries formation, dental development, and
salivary factors in childhood. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2007;104(6):781-9
4. Subramaniam P, Babu KLG, Nagarathna J. Oral
Manifestations In Acute Lymphoblastic Leukemic Children
Under Chemotherapy. J Clin Pediatr Dent 2008; 32(4): 319-24
5. Xavier AM, Hegde AM. Preventive Protocols and Oral
Management in Childhood Leukemia - the Pediatric Specialist’s
Role. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11(1): 39-43
6.Rimulo AL, Ferreira, MC, Abreu, MH, Aguirre-Neto, JC, Paiva,
SM. Chemotherapy-induced oral mucositis in a patient with
acute lymphoblastic leukaemia. Eur Arch Paediatr Dent 2011;
12(2): 124-7
7. Liz, DMB, Jaramilo, VB, Gozález, CG, Sanchez, MES.
Comparación de los efectos de tres enjuagues em el manejo de
la mucositis oral secundaria al tratamento de leucemia
linfoblástica aguda em niños. Rev Fac Odontol Univ Antioq
2009; 20(2): 179-89
8. Soares, AF, Aquino, ARL, Carvalho, CHP, Nonaka, CFW,
Almeida, D, Pinto, LP. Frequency of oral mucositis and
microbiological analysis in children with acute lymphoblastic
leucemia treated with 0,12% chlorexidine gluconate. Braz Dent
J 2011; 22(4): 312-6
9. Eilers, J, Million R. Clinical update: Prevention and
management of oral mucositis in patients with cancer. Semin
Oncol Nurs 2011; 27(4): 1-16
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 13(3):279-85, jul./set., 2013
Santos et al. – Manifestações Orais em Crianças e Adolescentes Submetidos à Terapia Antineoplásica
10. Nasim VS, Shetty YS, Hegde AM. Dental Health Status in
Children with Acute Lymphoblastic Leukemia. J Ped Dent 2007;
31(3): 210-3
11. Brennan MT, Woo SB, Lockhart PB. Dental Treatment
Planning and Management in the Patient Who Has Cancer.
Dent Clin N Am 2008; 52(1): 19-37
12. Hong CH, Fonseca M. Considerations in the Pediatric
Population with Cancer. Dent Clin N Am 2008; 52(1): 155-81
13. Sciubba J, Goldenberg D. Oral complications of
radiotherapy. Lancet Oncol 2006; 7(2): 175-83
14. Epstein JB, Chow AW. Oral complications associated with
imunosupression and cancer therapies. Infect Dis Clin North Am
1999; 13(4) 901-19
15. Sixou JL, Batista ODM, Gandemer V, Mallet MB. The effect
of chemotherapy on the supragingival plaque of pediatric
cancer patients. Oral Oncology 1998; 34(6): 476-83.
16.Cauwels, RGEC, Martens, LC. Low level laser therapy in oral
mucositis: a pilot study. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12(2):
118-23
17. Porter SR. Gingival and periodontal aspects of diseases of
the blood and blood-forming organs malignancy. Periodontol
2000 1998; 18: 102-10
18. Tommasi A. Diagnóstico em Patologia Bucal. São Paulo:
Pancast, 2002. 600p.
19. World Health Organization. Handbook for reporting results
of cancer treatment. Geneva: WHO. 1979. p. 15-22
20. Childers NK, Stinnett EA, Wheeler P, Wright JT, Castleberry
RP, Dasanayake AP, et al. Oral complications in children with
cancer. Oral Surc Oral Med Pathol 1993; 75(1): 41-7
21. Trindade AKF, Biase RCCG, Filho GG, Pereira BC, Sousa EMD,
Queiroga AS. Manifestações orais em pacientes pediátricos
leucêmicos. Arq odontol 2009; 45(1): 22-9
22. Ramos, MPA, Ferreia, SMSF, Silva-Boghossian, CM,
Colombo, AP, Gonçalves LS. Necrotizing periodontal diseases in
HIV-infected Brazilian patients: A clinical microbiologic
descriptive study. Quintessence Int 2012; 43 (1): 71-81
23.Wood, NH, Blignaut, E, Lemmer, J, Meurov, R, Feller, L.
Necrotizing periodontal diseases in a semirural district of South
Africa. AIDS Research and Treatment 2011; 1-5
24. Otmani N, Alami R, Hessissen L, Mokhtari A, Soulaymani A,
Khattab M. Determinants of severe oral mucositis in paediatric
cancer patients: a prospective study. Int J Paediatr Dent 2011;
21(3): 210-6
25. Mendonça RMH, Araújo M, Levy CE, Morari J, Silva RA,
Yunes JA et al. Prospective evaluation of HSV, Candida spp., and
oral bacteria on the severity of oral mucositis in pediatric acute
lymphoblastic leukemia. Support Care Cancer 2011; 20(5):11017
26. Tomlinson D, Ethier MC, Judd P, Doyle J, Gassas A, Naqvi A,
Sung L. Reliability and construct validity of the oral mucositis
daily questionnaire in children with cancer. Eur J Cancer 2011;
47(3): 383-8
27. Cheng KKF, Lee V, Li CH, Goggins W, Thompson DR, Yuen
HL, et al. Incidence and risk factors of oral mucositis in
paediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy.
Oral Oncology 2011; 47(3): 153-62
28. Kalantzis A, Marshman Z, Falconer DT, Morgan PR, Odell
EW. Oral effects of low-dose methotrexate treatment. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(1): 5262
29. Anirudhan D, Bakhshi S, Xess I, Broor S, Arya LS. Etiology
and Outcome of Oral Mucosal Lesions in Children on
Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. Indian
Pediatric 2008; 45(1): 47-51
30. Sepúlveda E, Rojas IG, Brethauer U, Maulén NP, Muñoz M,
Kirsten L, et al. Effect of white cell counts on the presence of
human herpes simplex virus type-1 in saliva of pediatric
oncology patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2008;105(5):583-8
31. Thomaz EB, Mouchrek JC Jr, Silva AQ, Guerra RN, Libério
SA, da Cruz MC, Pereira AL. Longitudinal assessment of
immunological and oral clinical conditions in patients
undergoing anticancer treatment for leukemia. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2013; 77(7): 1088-93;
32. Javed F, Utreja A, Bello Correa, F, Al-Askar M, Hudieb M,
Qayyum F, Al-Rasheed A. Oral health status in children with
acute lymphoblastic leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2012;
83(3): 303-9.
Recebido/Received: 25/07/2012
Revisado/Reviewed: 18/04/2013
Aprovado/Approved: 02/08/2013
Correspondência:
Patrícia Batista Lopes do Nascimento
Dep. José Lages 250/804, Ponta Verde, Maceió/AL
CEP 57035-330
Telefone: (82)93415464
E-mail: [email protected]
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 13(3):279-85, jul./set., 2013
285