PERFIL DE RESISTÊNCIA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

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PERFIL DE RESISTÊNCIA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS
Aline de Oliveira Lázaro1
Daniel Oliveira Freire2
IFAR – Brasília/PUC- GO
[email protected]
1
Farmacêutica. Aluna de Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Pontifícia Universidade Católica de
Goiás/IFAR.
2
Biólogo-Microbiologista Clínico, pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto- CERES-SP.
Resumo
O primeiro antibiótico comercializado já possui mais de meio século. No Brasil, o uso indiscriminado de
antimicrobianos leva a situações cada vez mais preocupantes. É notório o alto índice de uso destas drogas
com finalidade profilática ou terapêutica em hospitais e na comunidade. O perfil de resistência de
microrganismos em infecções comunitárias aponta para dados alarmantes. Em alguns anos pode não haver
medicamentos eficazes para tratar algumas infecções, devido ao mau uso destes medicamentos. A literatura
descreve inúmeros mecanismos de resistência já detectados em microrganismos. Com o objetivo de conter a
velocidade de desenvolvimento de resistência aos atuais antimicrobianos disponíveis, a ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) publicou em 2010 a RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) 44, a fim de
requerer melhores critérios na prescrição e dispensação de antimicrobianos.
Palavras-chave: Infecção comunitária. Infecção urinária. Mecanismos de resistência. Infecção
respiratória. Agentes etiológicos.
PROFILE OF RESISTANCE IN COMMUNITY INFECTIONS
Abstract
The first antimicrobial has already sold over half a century. In Brazil, the indiscriminate use of antimicrobial
leads to situations of increasing concern. It is noticeable that the high use of these drugs with prophylactical
or therapeutical use in hospitals and on the community. The resistance profile of microorganisms
in community-acquired infections points to some alarming data. In some years there may be no effective
drugs to treat certain infections, due to the misuse of these drugs. The literature describes numerous
resistance mechanisms that have been detected in microorganisms. In order to contain the speed of
development of resistance to current antimicrobial available, the ANVISA (National Agency of Sanitary
Surveillance) published in 2010, RDC (Resolution of Collegiate Board) 44, to require better criteria in
medical prescriptions and dispensing of antimicrobial.
Keywords: Community infection. Urinary tract infection. Resistance mechanism. Respiratory infection.
Etiologic agents.
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INTRODUÇÃO
O Ministério da Saúde (MS), por meio da Portaria MS 2.616/98, define dois tipos
de infecções: infecções comunitárias e hospitalares.
Infecção comunitária é aquela que já está presente ou em período de incubação no
momento de entrada do paciente num hospital, desde que não esteja relacionada com uma
internação anterior no mesmo hospital. Diferentemente da infecção comunitária, a infecção
hospitalar é aquela adquirida dentro de um ambiente hospitalar, isto é, após a admissão do
paciente e cuja manifestação ocorreu durante a internação ou após a alta, podendo ser
relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).
Os tratamentos das infecções comunitárias de maneira inadequada têm gerado
significativa resistência bacteriana, uma vez que os antimicrobianos usados de forma
empírica, sem resultados de culturas e antibiograma, podem selecionar bactérias resistentes
ou induzir a expressão de um fenótipo de resistência. Quando as bactérias resistentes
causarem uma infecção, os antimicrobianos que frequentemente são utilizados, não surtirão
efeito e será necessário utilizar antimicrobianos cada vez mais tóxicos. Outro fator
importante remete ao uso de antimicrobianos em infecções virais devido à dificuldade
clínica em definir a etiologia ou de forma preventiva (BERQUÓ et al., 2004).
A necessidade de uma política para estabelecer o uso racional de antimicrobianos
objetiva romper o ciclo que seleciona bactérias cada vez menos sensíveis a estas drogas
(TORROBA et al. 2000).
As infecções comunitárias estão relacionadas ao alto índice de uso de
antimicrobianos de maneira aleatória, tratamentos empíricos incorretos e a prática de
abandono da terapia, o que tem contribuído para o surgimento de resistências microbianas
mais elaboradas de maior espectro (BERQUÓ et al., 2004).
Em 2011, a OMS (Organização Mundial de Saúde) elegeu o tema da resistência aos
antimicrobianos para que todo o mundo faça uma reflexão sobre os efeitos da resistência
aos antimicrobianos no tratamento das doenças infecciosas e suas consequências para a
saúde mundial. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Este estudo teve como objetivo identificar as infecções comunitárias mais comuns e
seus respectivos agentes etiológicos, ademais do
perfil de sensibilidade aos
antimicrobianos geralmente ministrados e dos mecanismos de resistência.
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METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio de um estudo descritivo.
Para a fundamentação do arcabouço teórico, foi feita uma revisão da literatura disponível
nos últimos 10 anos sobre infecções comunitárias e seus agentes etiológicos mais comuns,
ademais do perfil de resistência microbiana. Realizou-se um busca sistemática da
bibliografia publicada nas bases de dados Medline e na literatura Latinoamerica e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
As palavras chaves utilizadas para busca na base de dados da Bireme, por meio dos
serviços da Medline (Medical Literatura Analysis and Retrieval System), Scielo (Scientific
Electronic Library Online) e Lilacs foram: infecção comunitária; infecção urinária;
mecanismos de resistência; infecção respiratória; agentes etiológicos.
DISCUSSÃO
1. Tipos de Infecções Comunitárias
1.1 Infecções Respiratórias
As infecções respiratórias estão entre as principais causas de consultas médicas,
ademais de estar entre as três primeiras causas de morte entre crianças de cinco anos,
motivo pelo qual é considerado um problema de saúde pública. Ganham também destaque
a faringoamigdalite aguda, amigdalite e rinofaringite (ALVAREZ CASTELLO et al.,
2008).
Tanto o diagnóstico errado como o uso da terapia antimicrobiana em afecções
respiratórias de origem viral são as principais causas que levam ao abuso da prescrição de
antibióticos nas infecções do trato respiratório (BANTAR et al., 2011).
A faringoamigdalite aguda apresenta diversos agentes etiológicos. Embora, a
maioria seja de origem viral (Influenza A e B, Adenovírus, Rinovírus, Coronavírus,
Enterovírus, dentre outros), várias bactérias (Streptococcus pyogenes, Corynebacterium
diphtheriae,
Yersinia
enterocolitica,
Arcanobacterium
haemolyticum,
Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium ulcerans, Treponema pallidum, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, dentre outras) também podem ser o agente causal da
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faringoamigdalite. O agente bacteriano presente em mais de 15% das faringoamigdalites é
o Streptococcus pyogenes. A conduta terapêutica depende da etiologia da síndrome.
Quando o agente causador é o S. pyogenes, a antibioticoterapia é indicada. A terapia de
escolha para faringite estreptocócica pode ser a penicilina G benzatina, penicilina V ou a
amoxicilina. Todas são efetivas contra S. pyogenes, no entanto, deve-se considerar que a
amoxicilina apresenta melhor absorção, com conseqüente aumento do nível plasmático,
ademais de maior aderência ao tratamento por ter uma melhor palatabilidade. Em
contrapartida, a penicilina V apresenta poucos efeitos adversos e um estreito espectro de
ação. A penicilina G benzatina é preferível diante da impossibilidade de se completar o
período da antibioticoterapia oral (MATOS et al., 2006).
Em caso de pacientes alérgicos à penicilina, a droga de escolha é a eritromicina.
Estudos demonstram o aumento dos índices de resistência do S. pyogenes aos macrolídeos,
motivo pelo qual tem sido condenado o uso inadequado e indiscriminado destas drogas
(MATOS et al., 2006).
Uma das infecções mais sérias que acometem os pacientes ambulatoriais é a
pneumonia adquirida na comunidade, com índices significativos de morbi-mortalidade.
Nos casos de pneumonia adquirida na comunidade em que foi realizado um diagnóstico
etiológico do agente predominou o S. pneumoniae, seguido por Haemophilus influenzae e
Moraxella catarrhalis. A ampla variedade de agentes etiológicos responsáveis pela afecção
dificulta o tratamento de escolha (BANTAR et al., 2011).
1.2 Infecções Urinárias
A infecção do trato urinário (ITU) está entre as mais comuns doenças infecciosas
diagnosticadas, perdendo em freqüência somente para as infecções respiratórias. É uma
patologia frequente que ocorre em todas as idades. O alto índice de infecções do trato
urinário na comunidade é, em parte, responsável pelo elevado consumo de antibióticos e
consequentemente, pelo impacto sócio-econômico na saúde pública, uma vez que, na
maioria das vezes, a terapia é empírica. O custo de uma terapia fracassada onera
grandiosamente o sistema de saúde, pois a resistência microbiana ocasiona novas
consultas, novos exames diagnósticos e nova prescrição (MACEDO et al., 2005).
A ITU pode se caracterizar em infecção do trato urinário “baixo” (cistite)
caracterizada por presença de bactérias na bexiga; “alto” (pielonefrite aguda) oriundo de
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um processo inflamatório agudo nas estruturas renais; bacteriúria de baixa contagem
reflexo de uma ITU precoce ou diluição da urina em virtude da alta ingestão de líquidos
(HEILBERG; SCHOR, 2003).
A ITU é frequente na infância. Em crianças maiores o quadro de uma ITU
apresenta sintomas clássicos como disúria, aumento da frequencia urinária, urgência
miccional, mudanças na cor e odor da urina, mas em lactentes o quadro geralmente é
inespecífico, apresentando muitas vezes, apenas estado febril. O retardo no diagnóstico em
lactantes aumenta o risco de lesão do parênquima renal e pode ocasionar sequelas graves
(insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica) (LO et.al, 2010). Por isso, devem-se
conhecer os agentes etiológicos destas infecções e o perfil da sensibilidade antimicrobiana
para a terapia inicial, a fim de se obter um espectro adequado aos prováveis agentes e baixa
toxicidade (SEIJA et.al, 2010).
1.3 Infecções Cutâneas
As infecções cutâneas são bastantes presentes na comunidade e comumente
relacionados à quebra da barreira de proteção da pele, deixando oportunidade para os
microrganismos habituais da pele se desenvolver de forma patogênica. (GELATTI et al.,
2009).
O Staphylococcus aureus é uma bactéria que está intimamente relacionada às
afecções cutâneas, uma vez que é frequentemente encontrada na pele de pessoas saudáveis.
No entanto, a colonização assintomática é muito mais frequente que a infecção clínica.
Cerca de 25 a 50% da população saudável em geral apresenta colonização por este
microorganismo com alto índice entre os profissionais de saúde. (BREZZO et al.,2006).
Responsável por infecções simples como espinhas e furúnculos e por infecções de
maiores repercursões (pneumonias, meningites, septicemias e outras). Esta bactéria é um
dos agentes etiológicos de maior significância nas infecções cutâneas comunitárias devido
a sua grande capacidade de resistência aos agentes antimicrobianos e de adaptação ao
ambiente (SANTOS et.al, 2007).
2. Agentes etiológicos e Perfil de sensibilidade
2.1 Agentes etiológicos relacionados às infecções respiratórias
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Muitas das infecções respiratórias agudas são causadas pela bactéria Streptococcus
pneumoniae, todavia ela não é o único agente causador (VANINA et al., 2009).
As faringoamigdalites podem ser de origem estreptococa ou não. Os agentes
causadores podem ser: enterovírus, adenovírus, vírus influenza, dentre outros (ROSSI;
COSTA, 2010).
A rinofaringite tem predominantemente etiologia viral (enterovírus, influenza A,
entre outros), podendo encontrar ocasionalmente agentes bacterianos nos casos de
complicação. Os agentes mais importantes na rinofaringite são os rinovírus (ROSSI;
COSTA, 2010).
Adenoidite pode ser causada por vírus (rinovirus, coranovirus, adenovirus) ou
bactérias (pneumococo, estreptococo, H.influenza) (ALVAREZ CASTELLO et al., 2008).
Estudos de vigilância microbiológica de diferentes regiões, inclusive na América
Latina, apresentaram uma redução na sensibilidade de cepas de S.pneumoniae à penicilina,
variando entre menos de 10% e mais de 50% e à macrolídeos com índices que variam de
10 a 39%. A literatura mostra uma clara correlação entre a o amplo uso de macrolídeos e a
frequência de cepas de S.pneumoniae resistentes a este fármaco (BANTAR et al.,2011).
Semelhantemente aos macrolídeos, as tetraciclinas também apresentam redução no
perfil de sensibilidade diante de cepas de S.pneumoniae na América Latina, com índices de
resistência maiores que 20% (BANTAR et al., 2011).
Haemophilus influenzae, outro agente etiológico das pneumonias comunitárias,
também apresentam uma relevante resistência adquirida à aminopenicilina devido a
produção de betalactamases, que provocam a hidrólise do anel beta-lactâmico, destruindo a
atividade antibiótica. Este mecanismo de resistência é contornado com a associação de
clavulanato ou sulbactam às citadas aminopenicilinas. O mecanismo de resistência
encontrado nas cepas de Haemophilus influenzae são semelhantes às de Moraxella
catarrhalis e todavia, pode se superado de igual modo (BANTAR et al.., 2011).
Na América Latina, estudos microbiológicos demonstraram um crescimento nos
índices de resistência de Haemophilus influenzae , chegando a 25% em alguns países.
Embora o clavulanato ou sulbactam não possuam significativa ação antibiótica, mas
quando associado a um antibiótico beta-lactâmico, possui a propriedade de ligar-se à
enzima
betalactamases, que degrada os beta-lactamicos, existente em alguns
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microorganismos, estes inibidores inativam a enzima, e , consequentemente, favorecendo a
ação do antibiótico beta-lactâmico (FERREIRA; RAPOPORT; SAKANO, 2006).
Pneumonia adquirida na comunidade, cujo agente etiológico seja Moraxella
catarrhalis, apresentam resultado satisfatório com terapias que envolvam macrolídeos,
azalídeos, tetraciclinas ou fluorquinolonas, inclusive ciprofloxacino, pois estas cepas
permanencem suscetíveis a estes fármacos (BANTAR et al., 2011).
Os antimicrobianos mais utilizados para tratar pacientes com pneumonias
adquiridas na comunidade são as penicilinas, pois apresentam o menor custo-beneficio,
ademais de segurança e eficácia documentada neste tipo de infecção. Embora existam
outros agentes etiológicos relacionados a esta infecção, o S.pneumoniae é o principal
patógeno. Pacientes alérgicos a penicilina têm como alternativa a terapira com macrolídeos
(BANTAR et al., 2011).
As quinolonas são uma das opções terapêuticas nos casos de pneumonia adquirida
na comunidade, pois são ativas contra as cepas de S. pneumoniae produtoras ou não de
beta-lactamases. No entanto, deve-se evitar o uso de quinolonas antigas, tais como
ciprofloxacino e ofloxacino como tratamento inicial da pneumonia comunitária, visto que
observou-se um caso de infecção do trato respiratório inferior por uma linhagem de S.
pneumoniae
resistente
a
novas fluorquinolonas (gatifloxacino,
levofloxacino
e
moxifloxacino) na América do Norte. Estudiosos no assunto de resistência microbiana
apontou a necessidade de cautela no uso de novas quinolonas a fim de limitar a emergência
de cepas resistentes (BANTAR et al., 2011).
Um plasmídeo especificado QNR foi associado a diminuição da suscetibilidade às
fluorquinolonas, devido a um mecanismo de proteção da DNAgirase e topoisomerase IV,
da ação do fármaco. Isoladamente, o plasmídeo que confere apenas baixo nível de
resistência às fluorquinolonas. Todavia, esta resistência pode ser aumentada se conjugada
com outros mecanismos (ALEKSHUN; LEVY,2007).
2.2 Agentes etiológicos relacionados às infecções urinárias
As infecções do trato urinário são uma das afecções mais comuns na clínica
médica, sendo as bactérias Gram-negativas seu principal agente. As infecções do trato
urinário apresentam um papel importante no processo de resistência bacteriana, visto que, a
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escolha do antimicrobiano no início do tratamento ou para o tratamento completo
geralmente é empírica. (ESMERINO; GONÇALVES; SCHELESKY, 2003).
Um estudo realizado em 2003 com 402 pacientes com infecção do trato urinário
adquirida na comunidade detectou que o agente mais freqüente foi a Escherichia coli,
resultado semelhante a outros estudos. Nesse estudo E.coli foi responsável por mais da
metade dos casos. Seguida por Klebsiella sp e Enterococcus sp (MACEDO et al., 2005).
Vários estudos comprovaram a baixa sensibilidade da E. coli à ampicilina e
sulfametoxazol-trimetoprim nas infecções urinárias. Por isso, estas não são drogas de
escolha para a terapia inicial. O principal agente causador das infecções urinárias da
comunidade, E. coli, demonstrou alta sensibilidade às cefalosporinas de segunda e terceira
geração, aos aminoglicosídeos, ácido nalidíxico, nitrofurantoína e quinolonas (LO et.al,
2010).
2.3 Agentes etiológicos relacionadas às infecções cutâneas
S. aureus é o agente responsável por uma grande variedade de doenças infecciosas.
Embora esteja mais comumente relacionado às afecções cutâneas, também podem estar
envolvidos na sepse, meningites, endocardites, pneumonias, infecções pós-cirúrgicas,
bacteremias e pneumonia necrosante. Este microrganismo apresenta alta recorrência em
infecções comunitárias e nosocomias, pois está presente na flora natural do ser humano.
Em situações de desequilíbrio, como baixa imunidade ou rompimento da barreira da pele
ele pode se tornar patogênico. Os traumas que comprometem a integridade da barreira
cutânea constituem-se na principal causa de mudança de comportamento desse
microrganismo para agente etiológico mais comum de infecções cutâneas (GELATTI et
al., 2009).
No princípio, a terapia antimicrobiana com penicilina apresentava um resultado
satisfatório nas infecções causadas por S. aureus. Todavia, logo começaram a aparecer
cepas multirresistentes, tornando o tratamento com este antimicrobiano ineficaz
(ALEKSHUN; LEVY, 2007).
A evolução da resistência aos microbianos em isolados de S. aureus tem crescido
de forma preocupante. A partir da década de 40 observa-se um elevado fenômeno de
resistência em cepas de S. aureus resistente a penicilinas, o primeiro antimicrobiano eficaz
contra esses microrganismos. Para contornar os casos de resistência à penicilina, surge um
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beta-lactâmico sintético, a meticilina. O uso indiscriminado e inadequado, também
contribuiu para casos de multiresistência, em âmbito hospitalar, com ênfase a partir da
década de 80. Desde o fim da década de 90 encontrou-se um significativo aumento de
resistência de S. aureus resistente à meticilina na comunidade. Estas infecções têm sido
relatadas em indivíduos na comunidade, fora do ambiente hospitalar, e são denominadas
CA-MRSA (Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina Associada à Comunidade)
(LOPES, 2005).
O fenômeno de pressão seletiva tem gerado uma crescente freqüência de isolados
resistentes à meticilina na comunidade, que também são resistentes a todos os
antimicrobianos beta-lactâmicos (LUNA et al., 2011).
Gelatti (2009), caracterizou o fenômeno de resistência de S. aureus na comunidade,
analisando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos em isolados de CA-MRSA, que
apresentou perfil de resistência a cefoxitina e oxacilina.
Terapias inadequadas contra este microorganismo têm exercido uma pressão
seletiva, responsável, em parte, pelo aumento de subpopulações resistentes à
antimicrobianos anteriormente eficazes contra estas cepas, resultando em falhas nas
terapias antimicrobianas contra este agente (TENOVER, 2006).
As cepas de MRSA na comunidade têm gerado grande preocupação na saúde
pública, uma vez que além de apresentarem uma tendência crescente, a terapia
antimicrobiana de várias infecções comunitárias de pele e tecidos moles serem
frequentemente
realizadas
com
antimicrobianos
beta-lactâmicos
(CARVALHO;
MAMIZUKA; GONTIJO FILHO, 2010).
A incidência de MRSA na comunidade tem levado ao maior uso de glicopeptídeos
ocasionado impacto sobre o custo das terapias e geração de resistência também a esta
classe de antimicrobianos. A ocorrência de casos de S.aureus com sensibilidade
intermediária aos glicopeptídeos (GISA) é conseqüência da pressão seletiva advinda do
uso indiscriminado e inadequado de antimicrobianos (BREZZO et al., 2006).
3. Origem da resistência bacteriana
Os antimicrobianos são classificados segundo seu principal mecanismo de ação.
Estes fármacos atuam através da inibição de processos essenciais a sobrevivência e
replicação da célula bacteriana. Estes processos podem alterar a permeabilidade da
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membrana citoplasmática, gerando a ruptura da estrutura bacteriana como as polimixinas;
interferir na síntese de parede celular, como os beta-lactâmicos; interromper a de síntese
protéica como os macrolídeos e tetraciclinas; interferir na síntese de ácidos nucléicos como
os fluorquinolonas, ou ainda inibir vias metabólicas como trimetroprima-sulfametoxazol
(TENOVER, 2006).
Algumas bactérias possuem uma grande capacidade de resistência a diversos
fármacos antimicrobianos. Essa resistência pode ser natural, também chamada de
intrínseca em função da presença de genes de resistência presentes no cromossomo original
dos microrganismos. Logo, esta característica faz parte de sua herança genética, sendo
transmitida verticalmente aos descendentes. Uma bactéria pode ser intrinsecamente
resistente a mais de uma classe de agente antimicrobianos A resistência adquirida surge
através de mutações, recombinações genéticas ou aquisição de genes de resistência de
outros organismos. (TENOVER, 2006). Neste quesito, os plasmídeos são elementos
importantes, uma vez que podem se inserir no cromossomo bacteriano trazendo novos
genes de resistência. (GARCIA, 2011).
A resistência adquirida ocorre quando há o aparecimento de resistência em uma
espécie bacteriana anteriormente sensível à droga, resultante da mutação de genes,
rearranjos de segmentos de DNA (ácido desoxirribonucléico) através de inversões,
duplicações, inserções ou transposições de um sítio a outro do cromossomo bacteriano,
aquisição de genes de resistência veiculados por plasmídeos ou transposons (MARTIN,
2002). Plasmídeos contém genes de resistência e muitas outras características, eles podem
se replicar independentemente do cromossomo do hospedeiro e são diferenciados segundo
sua origem de replicação. Os transposons são elementos genéticos móveis (ALEKSHUN;
LEVY, 2007).
A aquisição de genes pode capacitar o microrganismo a produzir enzimas que
degradam os antimicrobianos; expressar bombas de efluxo a fim de diminuir a
concentração intracelular de drogas, modificar os alvos de ação ou desenvolver vias
metabólicas alternativas que ignorem a ação da droga (TENOVER, 2006).
O fenômeno de resistência possui diversas causas e é o responsável por gerar
linhagens capazes de se multiplicarem mesmo na presença de concentrações maiores que
aquelas utilizadas em doses terapêuticas. Existem diversos fatores que favorecem a
resistência bacteriana: fatores relacionados ao fármaco, ao paciente e ao microorganismo.
A dose utilizada, a via de administração e a duração da terapia estão intrinsecamente
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relacionadas ao fenômeno da resistência, seja desenvolvendo ou selecionando este
processo. A procedência do paciente (ambulatorial ou hospitalar), localização da infecção,
idade e tipo de microorganismos também são fatores que devem ser considerados, ademais
da origem do fenômeno, isto é, se intrínseca ou adquirida (GARCIA, 2011).
Os indicadores mostram que o nível de resistência do Streptococcus pneumoniae, o
principal agente etiológico das infecções aéreas, aumentou mais de 10% em relação aos
derivados penicilínicos (DEL FIOL et al., 2010).
O fracasso da terapia antimicrobiana, o aumento da morbi-mortalidade e os
elevados custos dos tratamentos são conseqüências do fenômeno de resistência (GARCIA,
2011).
4. Mecanismos de Resistência
Existem vários mecanismos pelos quais os microrganismos impedem a ação dos
antimicrobianos. Dentre estes, cita-se:
4.1 Produção de Betalactamases
O mecanismo de resistência mais freqüente das bactérias aos beta-lactâmicos,
ocorre com a produção de betalactamases. Estas enzimas são responsáveis pela hidrólise
dos anéis beta-lactâmicos que por sua vez são essenciais para sua atividade antibacteriana.
A produção destas enzimas pode dar-se por plasmídeos ou por origem cromossomal
(MARTIN, 2002).
Em algumas espécies de bactérias destaca-se a produção de Betalactamases de
Espectro Estendido (ESBL). Trata-se de uma potente enzima mediada por genes
localizados em plasmídeos, e, portanto, facilmente transmitidos a outro organismo
(MACEDO et al., 2005).
Modificações em um aminoácido destas enzimas produzem uma mudança no ponto
isoelétrico gerando betalactamases de espectro estendido capazes de hidrolisar mesmo as
cefalosporinas de terceira geração e aztreonam. A presença de betalactamases de espectro
estendido confere resistência a todos beta-lactâmicos, embora sejam suscetíveis in vitro
(GARCIA, 2011).
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4.2 Modificação do alvo
Mudanças estruturais nas Proteínas Ligadoras de Penicilina (PBPs) são um tipo de
mecanismo de resistência ocasionado por modificação do alvo. Neste mecanismo, as
bactérias tornam-se resistentes através de substituições de aminoácidos nas PBPs tornandoas menos susceptível a ligação com o agente antimicrobiano. A modificação dos
aminoácidos pode ocorrer por aquisição de novas PBPs; presença de proteínas
provenientes da recombinação entre genes codificadores de PBPs associadas a expressão
de susceptibilidade ou devido a hiperprodução da proteína, gerando aumento do nível de
resistência aos antibióticos beta-lactâmicos (MARTIN, 2002).
A resistência à meticilina foi relacionada à aquisição de um gene para proteínas
ligadoras de penicilina alteradas. A PBP alterada foi chamada de PBP2a e é especificada
pelo mecA e transportado por um elemento genético móvel (ALEKSHUN; LEVY, 2007).
As cepas de S. aureus resistentes à meticilina, atuam através da produção de uma
proteína de parede celular adicional (PBP2a) a qual assume as funções das demais
proteínas de parede quando estas são bloqueadas por beta-lactâmicos, permitindo a
sobrevivência do microrganismo em concentrações de antibióticos que na ausência da
referida PBP2a adicional seriam letais para o S. aureus (TORROBA et al., 2000).
Os mecanismos de resistências encontrados em S. aureus resistente à meticilina na
comunidade apresentam características moleculares intrínsecas, tais como a presença de
genes que codificam fatores de virulência. As infecções comunitárias causadas por estas
cepas estão associadas à presença da toxina leucocidina Panton-Valentine, conhecida como
PVL. Esta toxina causa uma resposta inflamatória no hospedeiro através da destruição de
células de defesa (GÓMEZ et al., 2009).
4.3 Aumento do efluxo ou redução do influxo por uma bomba protéica de
transporte ativo
A bomba de efluxo é um mecanismo de resistência que atua através da diminuição
da concentração do antimicrobiano no interior da célula bacteriana. A proteína da bomba é
codificada por um plasmídeo e pode ser transmitida por transdução ou conjugação
(MARTIN, 2002). Este é o mecanismo pelo qual cepas de E.coli apresentam resistência às
tetraciclinas.
5. Importância do controle
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Observa-se que o uso irracional e indiscriminado de antibióticos tem proporcionado
o aumento da resistênia bacteriana gerando um problema de saúde pública. Os antibióticos
fazem parte dos grupo de medicamentos utilizados com maior frequência de maneira
inadequada, além de serem os medicamentos mais utilizados na prática clínica
(MACHADO-ALBA; GONZALEZ-SANTOS, 2009).
Até outubro do ano passado, mais precisamente 28 de outubro de 2010 a população
brasileira tinha livre acesso ao uso de antibióticos em virtude da ausência de leis que
regulassem a venda com prescrição. (MACHADO-ALBA; GONZALEZ-SANTOS, 2009).
Diante dos altos índices de resistências bacterianas graves e da dificuldade em
manter controle da disseminação dos mecanismos de resistência, a ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) decidiu por meio da Resolução da Diretoria Colegiada
(RDC) 44 regular a venda de antimicrobianos a fim de diminuir a automedicação e a
dispensação sem prescrição médica. A experiência internacional revela que um conjunto de
medidas de promoção e prevenção da saúde podem alcançar um dimuição significativa de
infecções resistentes e suas complicações, principalmente nos grupos de riscos, tais como
crianças, idosos, imunodeprimidos (ALVAREZ CASTELLO et al., 2008).
A regulação da venda de agentes antimicrobianos é reconhecida como uma
importante medida para evitar o uso e abusos destes medicamentos (GARCIA, 2011).
Dados apontam que, no Brasil, o consumo “por conta própria” de antibióticos é um
grande entrave para deter o avanço das resistências microbianas. Grande parte do problema
reside ainda na dificuldade do acesso da população brasileira aos serviços de saúde, seja
público ou privado (BRASIL, 2004).
Dados da Anvisa informam que os antibióticos representam mais do total das
vendas de medicamentos nas farmácias em todo o Brasil em um mercado que movimentou
no ano de 2010 cerca de 36 bilhões de reais e coloca-se entre os oito maiores mercados do
mundo em faturamento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
O conhecimento da etiologia, patogenia e evolução é fundamental para poder
formular um diagnóstico correto que permita também um tratamento coerente (ALVAREZ
CASTELLO et al., 2008).
As informações a respeito da segurança e eficácia dos fármacos associados ao
conhecimento dos ponteciais patógenos regionais e aos índices de resistência bacteriana
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são fundamentais para a seleção do antimicrobiano empírico inicial (BANTAR et al.,
2011).
Segundo Ladd (2005), citado por Del Fiol et al., (2010) cerca de 55% das infecções
de etiologia viral são utilizados antibióticos como profilaxia e terapêutica. O manejo
inadequado de antimicrobianos tem ocasionado índices alarmantes de resistência
bacteriana. A fim de se obter sucesso na terapia antimicrobiana deve-se fazer o diagnóstico
adequado e eleger um esquema posológico e tempo de terapêutica que alcance resultados
satisfatórios. Além de considerar o perfil de sensibilidade do agente etiológico para a
escolha do fármaco.
Diante das infecções que acometiam a sociedade as empresas farmacêuticas
esforçaram-se para identificar novas drogas antimicrobianas cada vez mais eficazes e de
espectro ampliado. O sucesso fora alcançado, todavia, todo esse trabalho está sendo
comprometido com os diversos mecanismos que os microrganismo encontraram para
burlar as ações dos antimicrobianos, comprometendo os esquemas terapêuticos disponíveis
(ALEKSHUN; LEVY, 2007).
Multirresistência é um problema mundial que não obedece aos limites fronteiriços
internacionais e que pode afetar de maneira indiscriminada todas as classes
socioeconômicas. Por isso, para enfrentar esse problema crítico deve se conscientizar sobre
a pressão seletiva que o uso indiscriminado e irracional de antimicrobianos exerce sobre a
genética microbiana. Além de obter consideração pela descoberta de novos agentes
necessários para curar doenças infecciosas (ALEKSHUN; LEVY, 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A importância dos programas de controle é gerar o uso racional de antibióticos, visto
que a resistência é inevitável com o uso irracional. A implementação de tratamentos
antibióticos e a falta de adequação ao esquema geram a emergência de patógenos
multirresistentes. O uso adequado de antibióticos é uma das melhores estratégias para
reduzir a pressão de seleção de cepas multirresitentes.
A resistência microbiana constitui um problema mundial visto que, tem aumentado de
forma incontrolável devido o mau uso desses agentes. A velocidade de descoberta de novas
drogas antimicrobianas fica muito aquém da velocidade do surgimento de resistência, pois
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os antibióticos além de fazerem parte dos medicamentos mais utilizados também estão
incluídos entre os mais frequentemente empregados de maneira inadequada.
Cabe aos profissionais de saúde e usuários respeitar os critérios impostos pelos órgãos
sanitários reguladores, de modo a garantir que as próximas gerações de seres humanos não
sofram as consequências de mais doenças infecciosas letais por falta de terapia eficaz em
virtude da má utilização de antimicrobianos nos dias de hoje.
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